Penggunaan antihiperurisemia pada pengobatan kemoterapi anak berdasarkan laju filtrasi glomerulus menurut formula schwartz dan counahan-barratt di RSUP Dr. Sardjito tahun 2010 - USD Repository

  

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PENGGUNAAN ANTIHIPERURISEMIA PADA PENGOBATAN KEMOTERAPI ANAK BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS MENURUT FORMULA SCHWARTZ DAN

COUNAHAN-BARRATT DI RSUP DR. SARDJITO TAHUN 2010 SKRIPSI

  Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.)

  Program Studi Farmasi Oleh:

  Meiryna Harjani NIM : 088114018

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2012

  PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

ANALISIS LAJU FILTRASI GLOMEROLUS PENGGUNAAN

ANTIHIPERURISEMIA PADA PENGOBATAN KEMOTERAPI ANAK

MENGGUNAKAN FORMULA SCHWARTZ DAN COCKCROFT-GAULT

DI RSUP DR. SARDJITOTAHUN 2010

  Skripsi yang diajukan oleh : Meiryna Harjani

  NIM : 088114018 telah disetujui oleh: Pembimbing, Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt Tanggal 3 Januari 2012

  

ii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  iii

KUPERSEMBAHKAN KARYA INI UNTUK

TUHAN YESUS KRISTUS,

PAPA, MAMA, DAN SUAMI TERKASIH,

  iv

  TERIMA KASIH ATAS SEMUA BANTUAN DAN DUKUNGANNYA

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  v PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PRAKATA

  Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, kasih karunia, dan kesempatan yang telah diberikanNya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penulisan skripsi yang berjudul “Penggunaan Antihiperurisemia

  pada Pengobatan Kemoterapi Anak Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerolus Menggunakan Formula Schwartz dan Counahan-Barratt di RSUP dr.

  Sardjito Yogyakarta Tahun 2010” sebagai salah satu syarat untuk memperoleh

  gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) pada Fakultas Farmasi, Sanata Dharma Yogyakarta.

  Penulis mengucapkan terimakasih kepada pihak yang secara langsung maupun

tidak langsung membantu dalam penulisan skripsi ini sampai penulisan skripsi ini dapat

terselesaikan. Ucapan terimakasih penulis terutama kepada:

  1. Direktur RSUP dr. Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian di RSUP dr. Sardjito.

  2. Seluruh Apoteker dan petugas rekam medis di RSUP dr. Sardjito, yang telah membantu selama proses pengambilan data.

  3. Dekan Fakultas Farmasi, USD, Ipang Djunarko, M.Sc., Apt. yang telah

memberikan ijin untuk melakukan penelitian ini sebagai kepentingan penyusunan

skripsi.

  4. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt. selaku dosen pembimbing proyek payung

serta penguji yang dengan sabar membimbing dan memberikan arahan, saran,

kritikan serta dukungan kepada penulis selama proses penelitian skripsi. vi

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  

vii

  

5. Papa, mama, dan suami terkasih atas doa, dukungan semangat, dan bantuan

finansial sehingga skripsi ini dapat terselesaikan.

  

6. Ika lestari, Alexandra Ayu, Fransisca Dian, Ratih Vitaningrum, Yuli Anggreani,

Linda , dan Jefta Willy yang telah bersama-sama mengerjakan penelitian ini

dengan saling menguatkan, memberikan semangat, dan bantuan kepada peneliti.

  

7. Seluruh teman-teman kelas FKK A 2008 yang telah menjalani kuliah bersama-

sama selama tiga setengan tahun dengan penuh tawa dan canda.

  8. Karyawan sekretariat Farmasi yaitu, mas Dwi dan mas Narto yang telah menyediakan waktunya membantu kelancaran dalam pengurusan ijin.

  9. Dan seluruh pihak yang tidak dapat peneliti sebutkan satu persatu yang telah membantu terselesaikannya skripsi ini.

  Penulis menyadari bahwa banyak kekurangan dan kesalahan yang telah dilakukan penulis. Karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran agar skripsi ini dapat menjadi lebih baik.

  Penulis

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  viii

  PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

DAFTAR ISI

  Halaman HALAMAN JUDUL..........................................................................

  I HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING................................. ii HALAMAN PENGESAHAN............................................................ iii HALAMAN PERSEMBAHAN......................................................... iv PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI............................. v PRAKATA.......................................................................................... vi PERNYATAAN KEASLIAN KARYA……..................................... viii DAFTAR ISI....................................................................................... ix DAFTAR TABEL………………………………............................... xii DAFTAR GAMBAR.......................................................................... xiv DAFTAR LAMPIRAN....................................................................... xv

  INTISARI........................................................................................... xvii

  

ABSTRACT .......................................................................................... xviii

BAB I PENGANTAR.........................................................................

  1 A. Latar Belakang.............................................................................

  1 1. Permasalahan..........................................................................

  4 2. Keaslian penelitian..................................................................

  5 3. Manfaat penelitian..................................................................

  6 B. Tujuan Penelitian..........................................................................

  7 1. Tujuan Umum.........................................................................

  7

  

ix

  

x

2. Tujuan Khusus........................................................................

  25

  31

  29

  29

  29

  28

  28

  28

  28

  26

  26

  26

  22

  BAB II PENELAAHAN PUSTAKA………………………............. A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal.......................................... B. Laju Filtrasi Glomerolus……....................................................... C. Pasien Anak................................................................................... D. Sistem Ginjal Pada Anak….......................................................... E. Hiperurisemia dan Antihiperurisemia Dalam Kemoterapi……………………………........................................ F. Kanker Dan Kemoterapi Pada Anak Serta Efek Sampingnya …. G. Keterangan Empiris …………………………………………….. BAB III METODE PENELITIAN..................................................... A. Jenis dan Rancangan Penelitian.................................................... B. Variabel dan Definisi Operasional................................................ C. Bahan atau Materi Penelitian …................................................... D. Alat atau Instrumen Penelitian ..................................................... E. Tata Cara Penelitian......................................................................

  15

  14

  12

  9

  8

  8

  7

  BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN............................................ A. Profil LFG Kasus Berdasarkan Penurunan Fungsi Ginjal ……... B. Penyesuaian Regimen Dosis Obat Antihiperurisemia

  F. Tata Cara Analisis Hasil...............................................................

  3. Pengolahan Data.....................................................................

  2. Pengambilan Data...................................................................

  1. Analisis Situasi........................................................................

  31 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI Berdasarkan LFG……………………………………..................

  34 C. Kesesuaian Dosis Antihiperurisemia dalam Resep dengan Guideline ......................................................................................

  39 D. Obat-obatan Sitostatika yang Menginduksi Hiperurisemia .........

  43 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN.............................................

  46 A. Kesimpulan...................................................................................

  46 B. Saran..............................................................................................

  47 DAFTAR PUSTAKA.........................................................................

  48 LAMPIRAN........................................................................................

  53 BIOGRAFI PENULIS………………………………………………

  69

  

xi

  

xii

DAFTAR TABEL

  

Surface Area (BSA) Terhadap Drug Information

  40

  39

  35

  35

  33

  32

  17

  13

  Tabel IX. Kesesuaian Dosis Antihiperurisemia Berdasarkan Body

  Tabel I. Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) berdasarkan LFG……………………………..………………………… Tabel II. Agen Yang Mempengaruhi Kadar Asam Urat .......................

  Guideline Drug Information Handbook (DIH) di RSUP dr. Sardjito Tahun 2010 ……....................……………...

  Tabel IX. Perubahan Regimen Dosis Berdasarkan BSA menurut

  Tabel VIII. Kesesuaian Dosis Antihiperurisemia Berdasarkan LFG Terhadap Guideline McAuley..…..………….…………..

  Tabel VII. Perubahan Regimen Dosis Berdasarkan LFG dengan Formula Counahan-Barratt dan BSA menurut Guideline McAuley di RSUP dr. Sardjito Tahun 2010.....................

  Tabel VI. Penyesuaian Regimen Dosis Menurut Nilai LFG Formula Counahan-Barratt …………………….………..………...…

  V. Kasus Pengobatan Obat Antihiperurisemia yang Memerlukan Penyesuaian Regimen Dosis ……..……..

  Tabel IV. Data Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan LFG ………… Tabel

  Tabel III. Profil Nilai LFG Kasus Kemoterapi Anak (2-11 tahun) Menggunakan Antihiperurisemia Berdasarkan Formula Schwartz dan Counahan-Barratt………………..…………

  40 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  

xiii

Handbook (DIH) ………………………….………………..

  Tabel XI. Penggunaan Obat yang Menginduksi Hiperurisemia pada Kasus……………………………………………………….

  41

  42 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Letak dan Anatomi Ginjal....................................................

  8 Gambar 2. Sintesis Asam Urat...............................................................

  16 Gambar 3. Mekanisme Penghambatan Allopurinol Terhadap Enzim Xantin Oksidase pada Pembentukan Asam Urat ................

  21 Gambar 4. Persentase Peresepan Kasus Kemoterapi Anak yang Memerlukan Perubahan Regimen Dosis dengan Penggunaan Obat Antihiperurisemia di RSUP dr.

  Sardjito Yogyakarta Tahun 2010………..........................

  36 Gambar

  5. Persentase Diagnosa Kasus Kemoterapi Anak Menggunakan Antihiperurisemia……………………….

  38

  xiv PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

DAFTAR LAMPIRAN

  Lampiran 1. Data Kasus Penggunaan Antihiperurisemia dan Kesesuaian Dosis Berdasarkan LFG dengan Formula Caunahan-Barratt (C-B) dan BSAmenurut guideline McAuley di RSUP DR. Sardjito Tahun 2010………………………………………….............

  53 Lampiran 2. Regimen Dosis Obat Antihiperurisemia (Oral) Dengan Gangguan Fungsi Ginjal Menurut McAuley (www.globalrph.com). .....................................................

  54 Lampiran 3. Data Kasus Penggunaan Antihiperurisemia dan Kesesuaian Dosis Berdasarkan LFG dengan Rumus

  Body Surface Area (BSA) dan Regimen Dosis Anak

  Dengan Hiperurisemia Sekunder Menurut DIH (Drug Information Handbook) di RSUP DR.

  Sardjito Tahun 2010………………………………....

  55 Lampiran

  4. Persentase Kesesuaian Dosis Antihiperurisemia Berdasarkan Profil LFG Formula Caunahan-Barratt (C-B) dan Rumus Body Surface Area (BSA)..........................................................................

  56 Lampiran

  5. Persentase Kesesuaian Dosis Antihiperurisemia Berdasarkan Rumus Body Surface Area (BSA) dan Regimen Dosis Menurut Drug Information

  

xv

  

xvi

Handbook (DIH)……………………….....................

  58

  67

  65

  64

  60

  61

  60

  59

  57

  Lampiran

  56

  56

  Lampiran 14. Data Uji Statistik Kolmogorov-Smirnov………………. Lampiran 15. Surat Ijin Penelitian RSUP dr. Sardjito Yogyakarta…... Lampiran 16. Sertifikat Penelitian di RSUP dr. Sardjito……………...

  Lampiran 12. Data Normalitas LFG Formula Schwartz……………… Lampiran 13. Data Normalitas LFG Formula Caunahan-Barratt…… Lampiran 14. Data Uji Perbandingan LFG Formula Schwartz dan Formula Caunahan-Barratt………………………….....

  Lampiran 9. Data Normalitas Tinggi Badan………………………… Lampiran 10. Data Normalitas Serum Kreatinin……………………...

  Lampiran 7. Data Normalitas Usia…………………………………… Lampiran 8. Data NormalitasBerat Badan…………………………….

  6. Data Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan LFG…………………...…….....................................

  68 PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  

INTISARI

  Pasien anak dengan pengobatan kemoterapi akan mengalami efek samping seperti penurunan fungsi ginjal dan hiperurisemia. Kondisi ginjal anak dapat ditentukan menggunakan LFG berdasarkan formula Schwartz dan Counahan- Barratt yang selanjutnya digunakan untuk penyesuaian dosis.

  Penelitian ini bertujuan mengetahui profil LFG pasien kemoterapi anak yang mendapat antihiperurisemia, jumlah kasus peresepan yang memerlukan penyesuaian dosis, dan kesesuaian dosis obat allopurinol menurut guideline McAuley serta DIH. Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif bersifat retrospektif menggunakan 171 data pasien dan 26 data kasus. Kriteria inklusi data adalah pasien kemoterapi anak (1-11 tahun) menggunakan antihiperurisemia dengan data serum kreatinin, berat badan, dan tinggi badan. Tata cara analisis hasil dengan membahas data kualitatif yang diperoleh dalam bentuk uraian serta bentuk tabel dan diagram batang.

  Hasil penelitian menggambarkan kasus pengobatan kemoterapi anak menggunakan antihiperurisemia di RSUP dr. Sardjito tahun 2010 menurut formula Schwartz memiliki jumlah nilai LFG terbesar (22 kasus) pada tahap I (fungsi ginjal normal) dan menurut formula C-B memiliki jumlah nilai LFG terbesar (17 kasus) pada tahap II (mengalami sedikit penurunan fungsi ginjal), 2 kasus memerlukan penyesuaian regimen dosis, dan didapat 100% kesesuaian dosis allopurinol.

  Kata kunci: Anak, Antihiperurisemia, LFG, Schwartz, Counahan-Barratt

  

xvii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  ABSTRACT Children with chemotherapy medication will experience side effects such as decreased renal function and hyperuricemia. A child's kidney condition can be determined using a formula based GFR Counahan-Barratt and Schwartz are then used for dose adjustment.

  This study aims to know the profile of LFG in children patients whom received chemotherapy and antihiperurisemia, numbers of prescribing-cases which require dose adjustments, and the suitability of the drug allopurinol dose according to McAuley and DIH guidelines. This is a retrospective descriptive observational research by using data over 171 patients and 26 cases. The criteria for data inclusion, were based upon children (1-11 years) whom received chemotherapy and had been given antihyperuricemia according to their creatinine serum, weight, and height. Qualitative data that we got will be discussed on description and table.

  The results describe that in children’s chemotherapy treatment cases by using antihiperurisemia in RSUP dr. Sardjito on 2010 according to Schwartz formula had the largest LFG value (22 cases) in stage I (normal renal function) and according to the formula CB had the largest LFG value (17 cases) in stage II (slightly decreased kidney function), 2 cases requiring adjustment of dosage regimen, and obtained 100% compliance allopurinol dose.

  Key word: Anak, Antihiperurisemia, LFG, Schwartz, Counahan-Barratt

  

xviii

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

BAB I PENGANTAR A. Latar Belakang Kanker pada anak adalah kejadian yang terus bertambah tiap tahunnya. Di

  dunia, angka kejadian kanker pada anak di bawah umur 18 tahun umumnya adalah 140 penderita baru per satu juta per tahun. Di Jakarta dan sekitarnya dengan jumlah penduduk 12 juta jiwa, diperkirakan terdapat 650 pasien kanker anak per tahun. Sedangkan di seluruh Indonesia, dengan jumlah penduduk 220 juta jiwa diperkirakan terdapat kurang lebih 11.000 kasus baru per tahun (YOAI, 2009).

  Pada pengobatan kanker biasanya dilakukan kemoterapi yang bertujuan untuk menyembuhkan, mengendalikan dan mencegah penyebaran, memperlambat perkembangan, membunuh sel kanker yang menyebar, dan mengurangi ukuran tumor. Banyak pasien takut untuk menjalani kemoterapi karena rasa sakit yang timbul saat proses terapi dan setelahnya. Selain rasa sakit yang muncul, kemoterapi juga memiliki efek samping (Rachmawati, 2009). Salah satu contoh efek samping yang muncul adalah hiperurisemia. Hiperurisemia disebabkan kadar asam urat darah di atas normal (overproduction), pengeluaran asam urat yang berkurang (underexcretion) atau gabungan dari keduanya (Sumariyono, 2007). Hiperurisemia termasuk dalam sindrom lisis tumor yang merupakan komplikasi dari sel leukemik yang mengalami lisis sebagai respon terhadap kemoterapi sitotoksik dan pelepasan kandungan intraselulernya ke dalam darah. Sindrom ini sering terjadi di dalam sel yang memiliki fraksi pertumbuhan yang

  2

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  tinggi (leukemia) (Schwartz, 2004). Jika seseorang menderita hiperurisemia maka kadar urat dalam jaringan penghubung dan dalam ruang interstitial akan tinggi.

  Hal ini menyebabkan terbentuknya kristal dalam sendi dan jaringan lunak (Kaparang, 2007).

  Pengobatan hiperurisemia perlu mempertimbangkan fungsi ginjal untuk pengaturan dosis. Serum kreatinin merupakan salah satu parameter fungsi ginjal untuk mengetahui adanya penyakit ginjal. Serum kreatinin juga digunakan untuk mengetahui efek obat antikanker. Hanya saja pengukuran serum kreatinin saja tidak cukup untuk mengetahui fungsi ginjal karena serum kreatinin dipengaruhi oleh beberapa faktor, sehingga perlu dilakukan perhitungan nilai LFG. Serum kreatinin dihasilkan oleh metabolisme kreatin dalam otot dan bisa juga didapat dari daging yang dikonsumsi. Kreatinin sebanding dengan massa otot total dan katabolisme otot. Pada anak-anak, perempuan, orang tua pasien malnutrisi, dan pasien kanker, massa otot relatif rendah sehingga serum kreatinin juga relatif rendah (Nankivell, 2001).

  Pada pasien kanker yang mendapatkan kemoterapi dapat mengalami penurunan fungsi ginjal dan mempengaruhi LFG karena efek dari penggunaan obat sitotoksik. Pada fungsi ginjal normal, LFG ginjal adalah 120 mL/menit, tetapi jika terjadi penurunan fungsi ginjal maka LFG dapat turun sampai 60 mL/menit (Greene dan Harris, 2000). Salah satu fungsi ginjal adalah membuang asam urat dalam darah melalui air seni dan jika ginjal mengalami penurunan fungsi maka asam urat darah akan menumpuk (Kertia, 2009). Kerusakan pada

  3

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  ginjal membutuhkan penyesuaian penurunan dosis obat yang dieliminasi melalui ginjal (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, dan Posey, 2005).

  Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakan parameter terbaik untuk mengukur fungsi ginjal dan mengetahui seberapa parah penurunan fungsi ginjal.

  Rumus LFG didasarkan pada tinggi, kreatinin serum, C cistatin, nitrogen urea darah, dan gender. Rumus Schwartz dirancang di tahun 1976 untuk mengestimasi LFG pada anak-anak (Poggio, Nef, Wang, Greene, Lente, Dennis, dkk, 2005). Formula Schwartz dan formula Counahan-Barratt adalah formula yang direkomendasikan untuk mengukur penurunan fungsi ginjal pada anak-anak dibanding dengan formula lain (Mattman, Eintracht, Mock, Schick, Seccombe, Hurle, dkk, 2006).

  Hiperurisemia karena meningkatnya produksi asam urat dikoreksi dengan allopurinol yang merupakan inhibitor bagi enzim xantin oksidase yang berperan dalam degradasi nukleolida purin menjadi asam urat. Xantin oksidase sebagai katalis hidroksilasi hipoxantin menjadi xantin dan hidroksilasi, kemudian xantin akan menjadi asam urat (Marks, Marks, dan Smith 2000). Dosis obat dari antihiperurisemia harus sangat diperhatikan dengan mempertimbangkan keadaan ginjal dari pasien kanker. Dosis yang terlalu tinggi akan memperberat kerja ginjal. Sebaliknya, dosis yang sangat kecil tidak optimal dalam pengobatan hiperurisemia. Masalah ini menjadi tanggung jawab para medis untuk diselesaikan. Dengan demikian perlu dilakukan penelitian mengenai pengobatan hiperurisemia pada anak dan penyesuaian dosis antihiperurisemia yang didasari dengan perhitungan laju filtrasi glomerolus sebagai parameter kondisi ginjal.

  4

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  Penentuan dosis yang tepat akan dilakukan menggunakan formula Schwartz dan Counahan-Barratt dengan survei di RSUP dr. Sardjito. Dasar dari penelitian penyesuaian dosis antihiperurisemia adalah karena menurut surat kabar Republika

  

Yogya tanggal 27 April 2009, kanker leukemia merupakan kasus kanker anak

  terbanyak yang ditangani oleh RSUP dr. Sardjito dan hiperurisemia merupakan sindrom lisis tumor pada leukemia. Pemilihan RSUP dr. Sardjito didasari dengan adanya klinik Tulip yang merupakan unit terpadu untuk pelayanan kanker dan RSUP dr. Sardjito merupakan rujukan rumah sakit di DIY dan Jawa Tengah bagian Selatan.

  Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian payung, “ Analisis Laju Filtrasi Glomerulus pada Pengobatan Kemoterapi dan Penatalaksanaan Kasus Kelainan Hematologi serta Penggunaan Antiemetika Pasien Kanker RSUP dr.

  Sardjito Tahun 2010”.

1. Permasalahan

  a) Bagaimana profil LFG pasien kanker anak yang mendapat antihiperurisemia pada pengobatan kemoterapi menggunakan formula Schwartz dan Counahan- Barratt di RSUP dr. Sardjito tahun 2010?

  b) Berapa persentase kasus peresepan pada pasien kanker anak yang mendapat antihiperurisemia pada pengobatan kemoterapi yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula Schwartz dan Counahan-Barratt serta memerlukan penyesuaian dosis dalam pemberian antihiperurisemia di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010?

  5

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  c) Bagaimana kesesuaian dosis obat antihiperurisemia yang diberikan untuk pasien kanker anak dengan penurunan LFG berdasarkan formula Schwartz dan Counahan-Barratt di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010?

2. Keaslian Penelitian

  Beberapa penelitian yang berhubungan dengan pengobatan obat Antihiperurisemia terhadap penurunan laju filtrasi glomerulus pernah dilakukan, antara lain:

  a.) Faktor-faktor Risiko Hiperurisemia, dengan hasil secara statistik faktor

  risiko hiperurisemia yang signifikan adalah tekanan darah, serum kreatinin, dan HDL, sedangkan yang tidak signifikan adalah jenis kelamin, usia di bawah 60 tahun, pH urin, BMR, LDL, kolesterol, trigliserida, cairan urin dalam 24 jam, gula darah, makanan daging-dagingan dan seafood (Purwaningsih, 2009).

  b.) Analisa Drug Related Problems Pada Pasien Hiperurisemia di Bangsal Rawat Inap dan Rawat Jalan Penyakit Dalam RSUP DR. M. Djamil Padang,

  dengan hasil adanya DRP kategori ketidakpatuhan pasien, efek samping, dan interaksi obat pada poliklinik khusus penyakit dalam serta adanya DRP kategori obat tanpa indikasi, kelebihan dosis obat, efek samping, dan interaksi obat pada bangsal rawat inap penyakit dalam (Anjelin, Arifin, Raveinal, Darwin, 2011).

  c.) Gout dan Hiperurisemia, mengatakan bahwa gout dengan gangguan

  metabolik hiperurisemia tanpa penanganan tepat dapat menyebabkan

  6

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  gangguan fungsi ginjal hingga kondisi gagal ginjal kronik, jantung, dan mata (Hidayat, 2009).

  Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian yang mengevaluasi LFG pasien dan digunakan sebagai dasar pengaturan dosis obat antihiperurisemia pada pasien anak yang mendapat pengobatan kemoterapi di RSUP dr. Sardjito belum pernah diteliti sebelumnya.

3. Manfaat Penelitian

  a) Manfaat Praktis Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi mengenai dosis pengobatan antihiperurisemia pada pasien kanker anak berdasarkan LFG yang dihitung dengan formula Schwartz dan Counahan- Barratt dalam pengambilan keputusan oleh farmasis dan tenaga kesehatan lain dalam mempraktekkan pelayanan kesehatan sehingga dapat mencegah terjadinya pengobatan hiperurisemia pada pasien kanker yang tidak sesuai.

  b) Manfaat Metodologi Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber pertimbangan pemilihan formula yang lebih baik untuk mengetahui fungsi ginjal pasien kanker anak guna menentukan penyesuaian dosis agar tidak terjadi kerusakan ginjal lebih lanjut.

  7

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

B. Tujuan Penelitian

  1. Tujuan Umum

  Mengetahui penggunaan obat antihiperurisemia pada pasien kanker anak berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) menurut formula Schwartz dan Counahan-Barratt (CB) di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010.

  2. Tujuan Khusus

  a) Mengetahui profil LFG pasien kanker anak yang mendapat antihiperurisemia pada pengobatan kemoterapi menggunakan formula Schwartz dan Counahan- Barratt di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010.

  b) Mengetahui persentase pasien kanker anak yang mendapat antihiperurisemia pada pengobatan kemoterapi yang mengalami penurunan fungsi LFG berdasarkan formula Schwartz dan Counahan-Barratt serta memerlukan penyesuaian dosis dalam pemberian antihiperurisemia di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010.

  c) Mengetahui kesesuaian dosis obat hiperurisemia yang diberikan untuk pasien kanker anak dengan penurunan LFG berdasarkan formula Schwartz dan Counahan-Barratt di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010.

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

BAB II PENELAAH PUSTAKA A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal Ginjal manusia berjumlah 2 buah, terletak di pinggang sedikit lebih

  bawah dari tulang rusuk bagian belakang dengan panjang sekitar 7 cm dan tebal sekitar 3 cm yang terbungkus dalam kapsul terbuka ke bawah. Daerah antara ginjal dan kapsul terdapat lemak yang berfungsi membantu melindungi ginjal dari goncangan (Wibowo, 2005). Berikut di bawah ini adalah gambar letak dan anatomi ginjal:

  Gambar 1. Letak dan Anatomi Ginjal (Highleyman, 2008) Ginjal memiliki banyak fungsi penting dalam tubuh, antara lain untuk mengekskresikan produk sisa metabolisme tubuh dari aliran darah, apabila ginjal tidak mengekskresikan zat tersebut, zat itu akan kembali masuk dalam aliran darah dan dapat menimbulkan toksisitas bagi tubuh. Ginjal juga berfungsi dalam mengontrol sekresi tiga hormon penting, yaitu erytropoietin (EPO) yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam pengaturan

  9

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  tekanan darah, dan calcitrol (bentuk aktif vitamin D) yang membantu keseimbangan kimia dalam tubuh serta memelihara kadar kalsium dalam tulang (McClellan and Young, 2009). Fungsi ginjal antara lain sebagai berikut : 1.

  Menyaring dan membuang sampah metabolisme dari darah (seperti urea, kreatinin, asam urat) serta zat kimia asing,

  

2. Menjaga keseimbangan kimia dalam tubuh (homeostasis), termasuk menjaga

  keseimbangan pH (kadar asam) dan garam, ion (Na , K , Cl , HCO3 , kalsium, magnesium, fosfat dan lain-lain)

  3. Memproduksi dan memodifikasi hormon, seperti : erythropoietin untuk

  sintesis darah, vitamin D untuk pengaturan kalsium, angiotensin, vasopressin, dan renin untuk pengaturan tekanan darah (Rodgers, 2009).

B. Laju Filtrasi Glomerulus

  Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi melalui glomerulus dalam tiap menit. Nilai LFG pada individu dewasa mendekati

  2 120-130 mL/min/1,73 m dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia.

  Penurunan LFG merupakan tanda awal dari gagal ginjal, oleh karena itu nilai LFG digunakan untuk mendiagnosa dan menentukan kriteria dari penyakit ginjal kronis (Patel, 2009).

  LFG bervariasi dengan usia dan jenis kelamin karena berkisar pada pria antara 90-140 ml / menit dan pada perempuan antara 80-125 ml / menit. LFG tetap karena sangat konstan untuk mekanisme pengaturan intrarenal. Pada

  10

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  kerusakan glomeruli di sepanjang tubulus, ginjal akan mengalami penurunan fungsi yang mengakibatkan kegagalan ginjal atau stadium akhir penyakit ginjal (ESRD). Dalam hal ini, pemeriksaan laboratorium akan memperlihatkan kenaikan jumlah urea darah dan jumlah plasma dari kreatinin serta terjadi penurunan LFG (Kumar dan Clark, 2004).

  Faktor-faktor yang mempengaruhi Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) antara lain: a. Tekanan arteri

  Apabila tekanan arteri meningkat maka tekanan dalam glomerulus juga meningkat sehingga LFG meningkat.

  b. Efek Konstruksi Arteriol Aferen Konstruksi arteriol aferen akan menurunkan laju aliran darah maka akan menurunkan tekanan glomerulus sehingga LFG menurun.

  c. Efek Konstruksi Arteri Eferen Konstruksi arteri eferen akan meningkatkan hambatan pada aliran darah yang keluar dari glomerulus sehingga akan meningkatkan LFG. Tetapi jika konstruksi terlalu besar sehingga aliran darah menjadi sangat terhalang justru akan membuat LFG menurun.

  d. Efek Aliran Darah Glomerulus Saat arteri aferen dan eferen berkontraksi maka jumlah darah yang mengalir ke dalam glomerulus tiap menitnya akan berkurang sehingga tekanan koloid osmotik plasma dalam glomerulus akan meningkat. Hal ini akan menyebabkan LFG menurun meskipun tekanan glomerulus tinggi (Setiadi, 2007).

  11

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  Deteksi adanya penyakit ginjal kronis kurang dapat dilaksanakan karena tidak adanya definisi umum dari penyakit ginjal kronis dan klasifikasi dalam tahap perkembangannya. Karena itu, pada tahun 2002 National Kidney Foundation (NKF) kemudian mendirikan sebuah kelompok kerja untuk mendefinisikan, mengklasifikasikan, dan mengevaluasi apa yang mereka sekarang disebut dengan penyakit ginjal kronis. Hasil kerja dari kelompok NKF kemudian dipublikasikan sebagai pedoman untuk pengobatan penyakit ginjal kronik. Pedoman pengobatan penyakit ginjal kronik yang dilakukan oleh NKF digunakan untuk anak dan remaja dengan melakukan peneriksaan rutin serum kreatinin untuk mengukur LFG. Hal ini menyebabkan pengembangan konsensus global tentang definisi sederhana dari penyakit ginjal kronis yaitu, kerusakan ginjal terjadi jika nilai LFG <60 mL/min/1.73 m2 untuk 3 bulan atau lebih, tanpa ada gangguan selain kerusakan ginjal (Hogg, Furth, Lemley, Portman, Schwartz, Coresh, 2003).

  Formula yang dapat direkomendasikan untuk menghitung nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dan memprediksi fungsi ginjal pada anak contohnya adalah formula Schwartz dan Counahan-Barratt (CB) (Mattman, dkk., 2006).

  Formula Schwartz dan Counahan-Barratt (CB) adalah 2 (dua) formula yang memerlukan data tinggi badan, usia, jenis kelamin, dan serum creatinin. Data yang diperlukan kadang tidak tercantum dalam rekam medis pasien dan hal ini dapat menjadi kekurangan bagi kedua formula tersebut.

  1. Schwartz LFG = [ tinggi badan (cm) x k ] / serum kreatinin, dimana:

  12

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  nilai k dibedakan berdasarkan usia, untuk bayi (1-52 minggu) = 0,45 ; anak- anak (1-13 tahun) = 0,55; anak remaja (13-21) wanita = 0,55 dan remaja laki-laki = 0,7 (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wells, and Posey, 2008).

  2

  2. Counahan-Barratt (ml/min/1,73m ) = [tinggi badan (cm) x k] / SrCr (mg/dl), dimana nilai k adalah sebesar 0,43 untuk anak usia di bwah 18 tahun (Mattman, dkk, 2006).

  Hasil dari perhitungan menggunakan formula Schwartz dan Counahan- Barratt akan didapat nilai LFG pasien sehingga kondisi ginjal pasien dapat diketahui berdasarkan tahapan dalam Chronic Kidney Disease (CKD) berdasarkan LFG (tabel I.).

C. Pasien Anak

  Pasien anak-anak merupakan kelompok pasien yang berusia 1 hingga 11 tahun. Bidang yang harus menjadi perhatian untuk anak adalah mengidentifikasi dosis optimal. Regimen dosis tidak dapat didasarkan hanya pada berat badan atau luas permukaan tubuh tetapi juga pada bioavailabilitas, farmakokinetik, farmakodinamik, efektivitas, dan efek samping. Dari informasi didapat bahwa efek obat berbeda nyata antara anak, pasien dewasa, dan pasien pediatrik karena adanya perbedaan dalam keadaan usia, fungsi organ tubuh, dan penyakit. Dalam dua dekade ini telah dilakukan pembelajaran dalam bidang farmakokinetik untuk anak, namun pembelajaran tersebut hanya sedikit memiliki korelasi antara farmakokinetik dengan hasil efikasi, efek samping, atau kualitas kehidupan (Dipiro, dkk., 2005).

  13 Tabel I. Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) berdasarkan LFG

Tahap Chronic Disease (CKD) Berdasarkan LFG

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  luas permukaan tubuh 1,73m2

  Observasi dan mengontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular

  atau dialysis (Knott, 2010).

  V < 15 Gagal ginjal tahap akhir Transplantasi

  yang berat Memikirkan rencana untuk mengatasi gagal ginjal tahap akhir

  IV 15-29 Penurunan fungsi renal

  Observasi dan mengontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular

  dalam tahap moderat, dengan atau tanpa tanda kerusakan ginjal lainnya

  IIIb 30-44 Fungsi renal menurun

  dalam tahap moderat, dengan atau tanpa tanda kerusakan ginjal lainnya

  Deskripsi Manajemen

  Tahap LFG dengan

  Observasi dan mengontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular

  II tidak dapat didiagnosa dari LFG saja tapi juga membutuhkan urinalis dan struktur abnormal atau faktor genetik yang mengindikasikan penyakit ginjal)

  menurun(CKD tahap

  II 60-89 Fungsi renal sedikit

  Observasi dan mengontrol tekanan darah

  (tetapi urinalis dan stuktur abnormal atau faktor genetik mengindikasikan penyakit ginjal)

  I 90+ Fungsi renal normal

  IIIa 45-59 Fungsi renal menurun

  14

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  Dosis obat seringkali didasarkan pada berat tubuh, misalnya pada anak- anak, dosis diberikan miligram per kilogram berat badan per hari dan harus diberikan dalam satu atau lebih porsi sehari. Namun untuk obat-obat tertentu, termasuk agen antineoplastik, dapat diberi berdasarkan pada luas permukaan tubuh, misalnya, miligram per meter persegi dalam satu atau lebih dosis sehari. Dalam kedua cara ini, jumlah dosis individu harian berdasarkan berat badan atau luas permukaan tubuh pada pasien pediatrik, terutama anak remaja, tidak boleh melebihi jumlah obat yang diindikasikan pada pasien dewasa (Dipiro, dkk., 2005).

D. Sistem Ginjal pada Anak

  Ginjal berfungsi dalam proses filtrasi, sekresi, dan reabsorpsi, serta endokrin dan fungsi metabolisme. Perubahan dari semua lima fungsi ginjal, apakah menurun atau meningkatkan, berhubungan terutama dengan LFG (Dipiro, dkk., 2008).

  Kreatinin adalah petanda endogen LFG yang disintesis terutama dalam otot skelet dan sebagian kecil disintesis di hati, pankreas, dan ginjal. Sintesis kreatinin relatif konstan tetapi dapat terjadi peningkatan kreatinin pada kerusakan otot.Pada anak, massa otot bertambah secara linier dengan pertumbuhan dan kreatinin berhubungan dengan tinggi badan, massa otot, dan jenis kelamin sehingga akan berpengaruh dalam penilaian fungsi ginjal pada anak. Kadar kreatinin akan meningkat sesuai dengan pertambahan umur. Sebagian kecil kreatinin disekresi pada tubulus. Beberapa obat seperti simetidin, probenesid, dan trimetoprim dapat meningkatkan kreatinin serum. Klirens kreatinin merupakan

  15

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  cara yang lebih baik dapat dipercaya, sehingga kadar kreatinin merupakan pemeriksaan yang sering digunakan untuk menghitung LFG; tetapi pengumpulan urin terutama pada anak membuat pemeriksaan ini tidak mudah (Pardede, 2001).

E. Hiperurisemia dan Antihiperurisemia Dalam Kemoterapi

  Hiperurisemia disebabkan oleh dua faktor utama yaitu meningkatnya produksi asam urat dalam tubuh, hal ini disebabkan karena sintesis atau pembentukan asam urat yang berlebihan. Produksi asam urat yang berlebihan dapat disebabkan karena leukemia atau kanker darah yang mendapat terapi sitostatika. Faktor yang kedua adalah pengeluaran asam urat melalui ginjal kurang (gout renal). Gout renal primer di sebabkan karena ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat, dan gout renal sekunder di sebabkan ginjal yang rusak, misalnya pada glomerulonefritis kronis dan kerusakan ginjal kronis (chronic renal failure) (Junaidi, 2006).

  Kadar asam urat pada tiap individu sangat bervariasi tergantung pada sintesis dan ekskresinya. Hiperurisemia terjadi bila kadar asam urat melebihi daya larutnya dalam plasma yaitu 6,7 mg/dl pada suhu 37°C. Kondisi ini dapat disebabkan karena ketidakseimbangan antara produksi yang berlebihan, penurunan ekskresi atau gabungan keduanya. Produksi yang berlebihan terjadi pada keadaan diet tinggi purin, alkoholisme, turn over nukleotida yang meningkat, obesitas, dan dislipidemia. Sedangkan penurunan ekskresi asam urat terjadi pada penyakit ginjal, hipertensi, penggunaan diuretik, resistensi insulin, dan kadar estrogen yang rendah (Johnson, Kang, Feig, Kivlighn, Kanelis,

  16

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  Watanabe, dkk., 2003; Berry, dan Hare, 2004; Hediger, Johnson, Miyazaki, Endou, 2005).

  Gambar di bawah merupakan jalur metabolisme purin yang hasil akhirnya adalah asam urat, sehingga dengan tingginya jumlah purin maka asam urat sebagai produk akhir juga tinggi.

  Gambar 2. Sintesis Asam Urat (Dedelis, 2007).

  Penggunaan natrium bikarbonat isotonis secara intravena untuk mendorong diuresis alkali mempunyai efek meningkatkan kelarutan asam urat dan mengurangi pengendapan asam urat intratubuler. Penambahan natrium bikarbonat

  2

  40-80 mEq/liter, 100-125 mEq/m atau75-100 mEq/liter cairan hidrasi akan membuat pH urine berkisar antara 7,0-7,5 dan BJ urine tidak lebih dari 1,010

  17

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  sehingga eksresi asam urat menjadi lebih efisien (Permono, Ugrasena, Ratwita, 2006).

  Kadar asam urat dalam darah dapat dipengaruhi oleh makanan dan zat kimia atau obat-obatan tertentu. Tabel II di bawah ini menunjukan beberapa agen yang dapat mempengaruhi kadar asam urat dalam darah.

  Tabel II. Agen Yang Mempengaruhi Kadar Asam Urat Agen yang menaikan kadar asam urat Pengaruh

  Pirazinamid, nikotinat, Laktat, hidroksibutirat, acetoasetat Menstimulasi pembentukan asam urat

  Salisilat (dosis rendah), etambutol Menurunkan ekskresi asam urat di ginjal Diuretik Meningkatkan reabsorbsi tubulus ginjal sehingga menaikan kadar asam urat

  Siklosporin Peningkatan reabsorpsi tubulus ginjal dikaitkan dengan penurunan filtrasi glomerulus, hipertensi, interstisial nephropathy

  Takrolimus Mirip dengan efek ciklosporin

  Agen yang menurunkan kadar asam urat

  Urikosurik: Pprobenesid, sulfinpirazon, benzbromaron, losartan, salisilat (dosis tinggi), fenofibrat

  Menghambat pembentukan asam urat Amlodipin Menaikan ekskresi asam urat dari ginjal Inhibitor xanthine oxidase: Allopurinol, febuxostat Menghambat xanthine oxidase (Hyon, David, dan Anthony, 2005).

  Obat-obatan yang menginduksi hiperurisemia: alkohol, bumetanide, cisplatin, siklosporin, ethambutol, hidroklorotiazid, isotretinoin, levodopa, pentamid, teofilin, vinkristin, amilorid, klortalidon, siklosfosfamid, asam

  18

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

  etakrinik, furosemid, indapamid, ketokonazol, metolazon, fensiklidin, salisilat, dan tiazid (McAuley, 2003).

  Obat-obatan di atas adalah obat yang paling sering menginduksi hiperurisemia. Pada banyak kasus, obat diuretik adalah obat yang paling sering ditemukan sebagai penyebab hiperurisemia. Umumnya kadar asam urat akan kembali normal setelah penggunaan obat yang menyebabkan gangguan fungsi ginjal dihentikan (McAuley, 2003).

  Pencatatan kadar asam di dalam darah dari laboratorium satu ke

laboratorium lain beragam. Tergantung kondisi tubuh si pasien saat melakukan tes

darah. Nilai normal kadar asam urat anak dalam darah: 2,5 – 5,5 mg/dl (Sutedjo,

2008).

  Menurut Putra (cit., Mustafiza, 2010), berdasarkan penyebabnya, hiperurisemia dapat diklasifikasikan menjadi: e. Hiperurisemia primer

Dokumen yang terkait

Penggunaan antibiotik sitostatika pada pengobatan kemoterapi anak berdasarkan laju filtrasi glomerulus menggunakan formula schwartz dan counahan-barratt di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010.

0 0 10

Penggunaan obat sitostatika non antibiotik pada pengobatan kemoterapi anak berdasarkan laju filtrasi glomerulus menggunakan formula schwartz dan counahan-barratt di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010.

0 0 10

Analisis pengobatan antibiotik pada geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus dengan formula Modification of Diet in Renal Disease di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 - USD Repository

0 0 110

Evaluasi penatalaksanaan kasus mual-muntah pada kemoterapi kanker paru-paru di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2008 - USD Repository

0 2 126

Analisis pengobatan antibiotik pada geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus dengan formula Modification of Diet in Renal Disease di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009 - USD Repository

0 0 122

Analisis pengobatan anti inflamasi non steroid pada geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus dengan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 - USD Repository

0 0 118

Analisis pengobatan antihipertensi pada geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus dengan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 - USD Repository

0 1 120

Penggunaan antibiotik sitostatika pada pengobatan kemoterapi geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Cockcroft-Gault (CG) di RSUP Dr. Sardjito tahun 2010 - USD Repository

0 0 113

Penggunaan obat sitostatika non antibiotik pada pengobatan kemoterapi anak berdasarkan laju filtrasi glomerulus menggunakan formula schwartz dan counahan-barratt di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010 - USD Repository

0 0 8

Penggunaan antihiperurisemia pada pengobatan kemoterapi geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Cockcroft-Gault (CG) di RSUP Dr. Sardjito tahun 2010 - USD Repository

0 0 117