Perbandingan nilai AGDA, Elektrolit dan laktat setelah pemberian ringer asetat malat dengan ringer laktat untuk EGDT pasien sepsis Chapter III VI

BAB III
METODOLOGI PENELITIAN

3.1

Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain uji klinis double blind randomized

controlled clinical trial,, nilai AGDA, elektrolit dan laktat setelah pemberian

cairan Ringer asetat malat dengan cairan Ringer Laktat pada pasien sepsis.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
3.2.1 Tempat
Pengumpulan data penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik
Medan.
3.2.2 Waktu
Penelitian dilaksanakan pada bulan Desember 2016 atau setelah
melewati ethical clearance dari komisi etik penelitian bidang kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan komisi etik
penelitian Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, sampai

dengan jumlah sampel terpenuhi.

3.3.

Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi
Populasi yang diikutsertakan dalam penelitian ini adalah pasien
dewasa dengan sepsis yang dirawat di RSUP H. Adam Malik.
3.3.2 Sampel
Sampel penelitian diambil dari seluruh pasien dewasa dengan
sepsis yang dirawat di RSUP H. Adam Malik yang memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi. Semua subjek yang datang dan memenuhi kriteria
inklusi dan eksklusi diikutsertakan dalam penelitian sampai jumlah
subjek yang diperlukan terpenuhi.

43
Universitas Sumatera Utara

44

3.3.3 Perhitungan Besar Sampel
Perhitungan besar sampel minimal dengan menggunakan rumus
besar sampel untuk uji hipotesis terhadap rata-rata dua populasi dalam
dua kelompok independent. :
2

n1

= jumlah sampel RL

n2

= jumlah sampel RAM

Z

= 1,96 (adalah deviat baku pada  0,05)

Z

= 0,842 (adalah deviat baku )

S1

= standar deviasi larutan RL untuk AGDA, elektrolit, laktat

S2

= standar deviasi larutan RAM untuk AGDA, elektrolit, laktat

S

= simpangan baku yang diambil dari kepustakaan 1,4

X1

= selisih rerata AGDA, elektrolit, laktat pada RL yang dianggap
signifikan

X2

= selisih rerata AGDA, elektrolit, laktat pada RAM yang dianggap
signifikan
Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar

sampel: n1= n2= Dengan mempertimbangkan kriteria putus uji 10 % maka
n1= n2= ,sehingga keseluruhan sampel berjumlah 36 orang.
Berdasarkan jumlah sampel, maka penderita dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok penelitian, yaitu :
Kelompok A : Cairan Ringer Asetat Malat
Kelompok B : Cairan Ringer Laktat

3.3.4. Teknik Pengambilan Sampel
a. Sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi secara
random menjadi 2 kelompok intervensi (perlakuan),
b. Randomisasi dilakukan dengan cara randomisasi blok oleh relawan yang
telah dilatih, selanjutnya disebut relawan pertama. Kelompok perlakuan
dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok A dan kelompok B..

Universitas Sumatera Utara

45

Jumlah kombinasi sekuens adalah 2 dapat dilihat di lembar lampiran .
Dengan mata tertutup jatuhkan pena di atas tabel random. Ambil angka
dua digit, angka yang ditunjuk oleh pena tadi merupakan nomor awal
untuk menentukan sekuens. Kemudian pilihlah angka ke arah kanan dari
angka pertama tadi sampai diperoleh jumlah sekuens yang sesuai dengan
besarnya sampel. Kemudian sekuens yang diperoleh disusun secara
berurutan sesuai dengan nomor amplop. Selain itu relawan pertama
bertugas melakukan penentuan jenis larutan.
c. Kemudian relawan kedua yang sudah dilatih mengenai prosedur penelitian
akan mengambil amplop untuk menentukan intervensi apa yang akan
dilakukan dan menyiapkan cairan.

3.4. Kriteria Inklusi dan Eksklusi
3.4.1 Kriteria Inklusi
a.

Pasien dewasa sepsis dengan skor Q SOFA ≥2

3.4.2 Kriteria Eksklusi
a.

Pasien / keluarga pasien tidak bersedia

b.

Pasien dengan riwayat penyakit hati

c.

Pasien dengan riwayat penyakit ginjal

d.

Pasien dengan luka bakar

e.

Pasien dengan riwayat penyakit kanker paru

f.

Pasien dengan riwayat kanker payudara

g.

Pasien dengan riwayat penyakit diabetes.

3.4.3 Kriteria drop out
a.

b.

Pasien tidak dapat dinilai




Pasien meninggal dunia selama intervensi dan observasi.



mundur dari penelitian/penarikan informed consent

Pasien dalam masa intervensi dan observasi menyatakan

Pasien pindah ke rumah sakit luar.

Pasien mengalami reaksi alergi terhadap bahan perlakuan.

Universitas Sumatera Utara

46

3.5. Informed Consent

Setelah mendapat persetujuan dari komite etik penelitian bidang
kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan RSUP H.

Adam Malik Medan, keluarga pasien mendapatkan penjelasan tentang
prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis kesediaannya
pada lembar informed consent.

3.6. Cara Kerja
1.

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat informed consent dan
disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan komisi etik RSUP
HAM.

2.

Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data pasien sepsis
yang dirawat di RSUP HAM sejak desember 2016 dan diamati
secara prospektif.

3.

Pasien sepsis mendapat perawatan dan pengobatan yang sama, sesuai
dengan pedoman praktik klinis RSUP HAM.

4.

Semua sampel dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

5.

Sampel dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok cairan ringer
laktat dan cairan ringer asetat malat. Kedua kelompok ini . kelompok
A mendapatkan cairan Asetat Malat 30ml/kgbb dan kelompok B
mendapatkan cairan Ringer Laktat 30ml/kgbb setelah dilakukan
resusitasi cairan 3 jam kemudian dilakukan pemeriksaan kadar
AGDA, elektrolit, dan laktat.

6.

Pemeriksaan kadar AGDA, elektrolit dan Laktat terhadap kedua

kelompok dilakukan sebelum dan setelah resusitasi cairan 30ml/kgbb
dengan cairan Ringer Asetat Malat dan cairan Laktat.

7.

Pemeriksaan meliputi vital sign, urine out put penderita dan
pemeriksaan

laboratorium

untuk

mengetahui

kadar

AGDA,

elektrolit, laktat.

Universitas Sumatera Utara

47

8.

Selama pasien menerima perlakuan dinilai toleransi terhadap cairan
dan reaksi alergi yang mungkin terjadi. Toleransi dinilai apakah
pasien toleran atau intoleran.

9.

Pemantauan efek samping yang mungkin timbul akibat pemberian
cairan Asetat malat dan cairan Ringer Laktat berupa reaksi alergi

3.7. Alat dan Bahan Penelitian
3.7.1 Alat
a.

Lembar observasi pasien

b.

Termometer dengan nama dagang omron®

c.

Stethoscope dengan nama dagang littman®

d.

Pengukur panjang badan

e.

Alat tulis

f.

Amplop

g.

Kalkulator

h.

Set infus

i.

Kateter vena no 18 G

j.

Urine kateter

k.

Tensi meter

3.7.2 Bahan
a.

Cairan Ringer Laktat
Dengan nama dagang ringer laktat yang diproduksi oleh PT. B
Braun

b.

Cairan Asetat Malat
Dengan nama dagang ringer fundin yang diproduksi oleh PT. B
Braun

Universitas Sumatera Utara

48

3.8 . Kerangka Konsep

Ringer Asetat Malat

AGDA

Elektrolit

Sepsis

( Na+,K+,Cl-)

Malat
Laktat

Ringer Laktat

Gambar 3.1. Kerangka Konsep

Variabel Bebas

Variabel Tergantung

Universitas Sumatera Utara

49

3.9.

Identifikasi Variabel
3.9.1. Variabel bebas
a.

Cairan ringer asetat malat

b.

Cairan ringer laktat

3.9.2. Variabel tergantung
a.

Kadar AGDA

b.

Kadar Elektrolit

c.

Kadar Laktat.

3.10. Definisi Operasional
a.

Ringer Asetat malat adalah cairan yang memiliki kadar elektrolit
yang mendekati kadar elektrolit plasma untuk mencegah terjadinya
gangguan elektrolit dan gangguan metabolisme. Cairan elektrolit
Isotonis, Memiliki base excess potential yang seimbang dan
menjaga konsumsi oksigen rendah.

b.

Ringer laktat adalah cairan yang isotonis dengan darah merupakan
cairan kristaloid. Ringer laktat digunakan diantaranya untuk luka
bakar, syok, dan larutan preload pada operasi. Ringer laktat
merupakan cairan yang memiliki komposisi elektrolit mirip dengan
plasma.

c.

EGDT adalah merupakan penatalaksanaan resusitasi pada pasien
sepsis dan syok septik berguna untuk menurunkan tingkat
mortalitas pada pasien sepsis dalam 6 jam.
3 jam pertama : pemeriksaan laktat, pemeriksaan kultur, pemberian
antibiotic, pemberian cairan kristaloid 30 ml/kgbb.
3 jam berikutnya : pemberian vasopressor jika terdapat hipotensi
persisten ( resusitasi cairan tidak berhasil), pemasangan CVC target
CVP 8 -12 mmHg, pemeriksaan ScVO2, pemerikksaan laktat ulang.

d.

Kadar AGDA adalah suatu pemeriksaan yang mengukur keasaman
( PH ), jumlah oksigen dan karbondioksida dalam darah.

Universitas Sumatera Utara

50

Alat ukur

:

Instrumentation laboratory GEM Premiere

3500
Skala pengukuran : Skala rasio dan interval

e.

pH

: 7,35 – 7,45

PaCO2

: 35 – 45 mmHg

PaO2

: 80 – 100 mmHg

HCO3-

: 22 – 26 mEq/L

TCO2

: 19 – 25 mEq/L

BE

: - 2 s/d 2 mEq/L

SaO2

: 95 – 99 %

Kadar Elektrolit adalah ion ion yang terdapat didalam tubuh yang
menjaga kesimbangan cairan didalam tubuh.
Alat ukur

:

Instrumentation laboratory GEM Premiere

3500
Skala pengukuran : Skala rasio dan interval
Natrium

: 135 – 145 mEq/L

Defisiensi natrium

: ≤ 135 mEq/L

Peningkatan Natrium : ≥ 150 mEq/L
Kalium

: 3,5 - 5,0 mEq//L

Defisiensi Kalium

: ≤ 3,5 mEq/L

Peningkatan Kalium : ≥ 5 mEq/L
Chlorida

: 95 -105 mEq/L

Defisiensi klorida

: ≤ 95 mEq/L

Peningkatan klorida : ≥ 105 mEq/L
f.

Kadar Laktat adalah produksi hasil metabolisme karbohidrat tanpa
menggunakan oksigen ( metabolism anaerob ). Asam laktat
dihasilkan oleh sel otot saat suplai oksigen tidak mencukupi.
Alat ukur

: accutrend plus

Skala pengukuran

: Skala rasio dan interval
Laktat : 2 mmol/L
Peningkatan laktat : ≥ 2 mmol/L

Universitas Sumatera Utara

51

g.

Pasien dewasa dengan sepsis adalah pasien dengan umur 18-60
tahun dengan diagnosa sepsis berdasarkan dengan kriteria qSOFA.
Terdapat 2 dari 3 kriteria qSOFA, diantaranya hipotensi, penurunan
kesadaran, dan peningkatan laju nafas. Dengan tujuan homogenitas
sampel, ditentukan pasien sepsis dengan skor qSOFA.

h.

Berat badan pasien dihitung dengan predictive body weight (PBW).
Dengan rumus pada laki-laki, 50+2.3 x (panjang badan-60 inchi)
atau 50+0.91 x (panjang badan-152.4 cm). Pada wanita dengan
rumus, 45.5+2.3 x (panjang badan-60 inchi) atau 45.5 + 0.91 x
(panjang badan-152.4 cm)

3.11. Analisis Data
a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, data tersebut diolah
dengan menggunakan perangkat lunak SPSS 23.
b. Data dikatakan berdistribusi normal jika nilai p>0,05 setelah
dianalisa dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk.
c. Membandingkan beda nilai rata-rata antara 2 kelompok dilakukan
dengan uji statistik T-independent jika data terdistribusi normal
dan Mann-Whitney jika data tidak terdistribusi normal.
d. Untuk mengetahui perbedaan rerata sebelum dan sesudah
perlakuan menggunakan uji T- dependent berpasangan jika data
terdistribusi normal dan menggunakan uji wilcoxon bila data tidak
terdistribusi normal.
e. Batas

kemaknaan

yang

diambil

p0,05).
Berdasarkan perubahan nilai parameter analisis gas darah antara sebelum
dan sesudah pemberian cairan sebagian besar menunjukkan peningkatan. Namun,
untuk parameter PaO2 menunjukkan penurunan. Penurunan PaO2 pada kelompok A
adalah sebesar 5,17 dan pada kelompok B sebesar 6,15. Namun, berdasarkan uji
statistik dengan uji T Independent tidak menunjukkan perbedaan rerata yang
signifikan (p=0,950).
Perubahan (delta) nilai parameter analisis gas darah antara kelompok A dan
kelompok B umumnya tidak berbeda signifikan (p>0,05). Hanya delta BE yang
menunjukkan perbedaan rerata yang signifikan (p=0,048). Peningkatan BE yang
lebih besar terjadi pada subyek yang memperoleh ringer asetat malat (kelompok A)
dengan rerata peningkatan sebesar 2,77 (SD=11,66). Sedangkan pada kelompok
subyek yang memperoleh asetat malat (kelompok B) dengan rerata peningkatan
hanya sebesar 0,87 (SD=5,79).

Tabel 4.2.2

Perbedaan Kadar Elektrolit antara Kelompok A dan Kelompok
B Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan
Elektrolit

Natrium, rerata (SD)
T0
T1
Delta Natrium, rerata (SD)
Kalium, rerata (SD)
T0
T1
Delta Kalium, rerata (SD)
Chlorida, rerata (SD)
T0
T1
Delta Chlorida, rerata (SD)
a
T Independent, bMann Whitney

Kelompok A
n = 20

Kelompok B
n = 20

P

134,5 (6,86)
136,55 (5,39)
2,05 (5,31)

135,3 (5,65)
134,25 (5,3)
-1,05 (5,68)

0,690a
0,062b
0,033b

5,87 (9,7)
4 (0,87)
1,87 (9,73)

4,03 (0,93)
3,82 (0,91)
0,21 (0,92)

0,364b
0,527a
0,291b

103,3 (6,9)
104,55 (4,83)
1,25 (6,05)

103,65 (6,18)
104,1 (4,7)
0,45 (9,06)

0,881b
0,175b
0,745a

Universitas Sumatera Utara

56

Dari tabel 4.2.2 menjelaskan bahwa hasil penilaian elektrolit pada dua
kelompok studi antara sebelum dan sesudah pemberian terapi. Tidak ditemukan
perbedaan rerata yang signifikan hasil nilai elektrolit antara kelompok subyek yang
diberikan ringer asetat malat dan ringer laktat pada saat sebelum pemberian terapi
cairan dan sesudah pemberian terapi cairan (p>0,05).

Tabel 4.2.3

Perbedaan Laktat antara Kelompok A dan Kelompok B
Sebelum dan Sesudah Pemberian Cairan

Laktat, rerata (SD)
T0
T1
Delta Laktat, rerata (SD)
*Mann Whitney

Kelompok A
n = 20

Kelompok B
n = 20

p*

4,24 (5,72)
1,94 (1,48)
-2,3 (5,5)

1,78 (0,79)
1,62 (1,09)
-0,16 (0,69)

0,003
0,400