Perbandingan nilai AGDA, Elektrolit dan laktat setelah pemberian ringer asetat malat dengan ringer laktat untuk EGDT pasien sepsis

71

Lampiran 1

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Nama

: dr. Muhammad Fikri

NIM

: 1170410012

Tempat / Lahir

: Medan / 25 Desember 1981

Agama

: Islam


Alamat

: Jl. Budi Pembangunan II no : 14, Medan

Nama Ayah

: H. dr. Ramlis B. Alimin, SpMK

Nama Ibu

:

Status

: Menikah

Nama istri

: dr. Nike Amelia


Nama Anak

: Azka Adfin Hamizan

Hj. Hartati

Riwayat Pendidikan
1989 - 1995

: SD Pertiwi Medan

1995 - 1997

: SMP Pertiwi Medan

1997 - 2000

: SMA Negeri 3 Medan


2001 - 2008

: Fakultas Kedokteran UISU

2012 - Sekarang

: PPDS Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Medan

Riwayat Pekerjaan
2008 – 2011

: Dokter umum

Universitas Sumatera Utara

72

Lampiran 2
JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN PENELITIAN
No.


Tahapan Penelitian

Rencana

1.

Bimbingan proposal

september- oktober 2016

2.

Seminar proposal

November 2016

3.

Perbaikan proposal


November 2016

4.

Komisi etika penelitian

Desember 2016

5.

Pengumpulan data

Desember 2016 – Februari 2017

6.

Pengolahan dan Analisa Data

Februari 2017


7.

Bimbingan Penyusunan laporan

Februari – Maret 2017

8.

Seminar Hasil

8 Maret 2017

9.

Perbaikan laporan seminar hasil

13 Maret 2017

TAHUN 2016 – 2017


Tahapan Penelitian
Oktober

November

Desember

Januari

Februari

Maret

Bimbingan proposal
Seminar proposal
Perbaikan proposal
Komisi etika
penelitian
Pengumpulan data

Pengolahan &
analisa data
Bimbingan
penyusunan laporan
Seminar hasil
Perbaikan Hasil

Universitas Sumatera Utara

73

Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth.
Saya, dr. Muhammad Fikri saat ini sedang menjalani program pendidikan
dokter spesialis anestesiologi dan terapi intensif Fakultas Kedokteran USU dan
akan melaksanakan penelitian sebagai syarat ujian akhir. Adapun penelitian saya
berjudul :
PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT
SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER

LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbaikan nilai AGDA,
elektrolit dan laktat setelah pemberian cairan resusitasi dengan larutan Ringer
Asetat Malat dan larutan Ringer Laktat pada pasien sepsis.
Keluarga

Bapak/Ibu/Saudara/i

sekalian

akan

diambil

sebagai

subjek/pelaku penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah disepakati
sebelumnya. Bila anda setuju untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, maka saya
sangat mengharapkan kerja sama yang baik dan berkenan untuk menandatangani
surat persetujuan ini. Namun apabila anda tidak bersedia kami akan tetap

memberikan pelayanan sebagaimana mestinya.
Untuk lebih jelasnya, saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian
ini, keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai
berikut:
1. Pasien sepsis diberi penatalaksanan sepsis sesuai dengan PPK
RSUP HAM.
2. Masing-masing pasien akan dilakukan pemeriksaan AGDA,
elektrolit dan Laktat.
3. Masing-masing pasien akan mendapatkan 30ml/kgbb pada saat
EGDT dengan menggunakan larutan RL dan RAM selama 3 jam.

Universitas Sumatera Utara

74

4. Selanjutnya setelah 3 jam dilakukan resusitasi cairan dengan RL
dan RAM dilakukan pemeriksaan AGDA, Elektrolit dan laktat
kembali .
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Akan tetapi, apabila terjadi hal-hal

yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh
perlakuan yang dilakukan selama penelitian ini, maka Bapak/Ibu/Saudara/i dapat
menghubungi dr. Muhammad Fikri (Hp. 081396244398) untuk mendapatkan
pertolongan dan konsultasi. Selain dari itu, penelitian ini juga diawasi konsultankonsultan di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, sehingga bila terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan peneliti dapat berkonsultasi dalam hal penanganan kejadian
tersebut.
Kerja sama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan dalam penelitian ini.
Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat
dapat ditanyakan pada peneliti, dr. Muhammad Fikri.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih pada penelitian ini, dapat
mengisi lembaran persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah dijelaskan
sebelumnya.
Medan, ………………… 2016
Peneliti

(dr. Muhammad Fikri)

Universitas Sumatera Utara

75

Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...........................................................................

Umur

: …………….Tahun

Hubungan keluarga

: ...........................................................................

Nama Pasien

: ...........................................................................

Umur

: …………….Tahun

No. Rekam Medis

: ............................................................................

Pekerjaan

: ...........................................................................

Pendidikan

: ...........................................................................

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami
tentang tujuan, manfaat, dan resiko yang mungkin timbul dalam penelitian
berjudul :

PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT
SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER
LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS
Dan mengetahui serta memahami bahwa subjek dalam penelitian ini
sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, dengan ini
menyatakan ikut serta dalam penelitian dan bersedia berperan serta dengan
mematuhi semua ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penjelasan
mengenai penelitian tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan.

Universitas Sumatera Utara

76

Medan, ……………………. 2016
Mengetahui,

Yang Menyatakan,

Penanggung Jawab Penelitian

Keluarga Peserta Uji Klinik

(dr. Muhammad Fikri)

(_________________)

Saksi,

(_________________)

Universitas Sumatera Utara

77

Lampiran 5
Tabel cSOFA

Universitas Sumatera Utara

78

Lampiran 6
Tabel qSOFA

Universitas Sumatera Utara

79

Lampiran 7
LEMBAR OBSERVASI PASIEN
PERBANDINGAN NILAI AGDA, ELEKTROLIT DAN LAKTAT
SETELAH PEMBERIAN RINGER ASETAT MALAT DENGAN RINGER
LAKTAT UNTUK EGDT PASIEN SEPSIS

Identitas Pasien
Nama Pasien
No. RM
Usia / Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
No. Telp.
Diagnosa
Tindakan
Status Fisik
Tinggi Badan
Berat Badan

: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................
: ................................................................................................

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan

Sebelum Resusitasi
(T0)

Setelah Resusitasi
(T1)

Tekanan darah
(mmHg)
MAP
(mmHg)
Nadi
(kali/menit)
Laju napas
(kali/menit)
Saturasi oksigen
(%)
Suhu (ºC)
Sampel darah
AGDA
PH
PCO3-

Universitas Sumatera Utara

80

PaO2
HCO3BE
SaO2
Laktat
Elektrolit
Natrium
Kalium
Klorida

Universitas Sumatera Utara

81

Lampiran 8
Tabel Random

Cara randomisasi blok
Kelompok Ringer Asetat Malat

:A

Kelompok Ringer Laktat

:B

Besar blok ialah jumlah subyek yang harus terbagi dua sama besar, maka jumlah
kemungkinan kombinasi N!/(N/2)!x(N/2)1=
Nomor

Sekuens

0-17

AABB

18-35

ABBA

36-53

ABAB

54-71

BABA

Universitas Sumatera Utara

82

72-89

BAAB

Pena jatuh pada angka 77, maka angka berikut-nya adalah 28,12,56,86,66,39,06,05,dan
45.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Sekuens
B
A
A
B
A
B
B
A
A
A
B
B
B
A
B
A
B
A
A
B

NO
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

Sekuens
B
A
B
A
A
B
A
B
A
A
B
B
A
A
B
B
A
B
A
B

Universitas Sumatera Utara

83

Lampiran 9
ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian
1. Bahan dan peralatan penelitian
Ringer Laktat

54 fls x Rp,- 8.000

= Rp

432.000,-

Ringer Asetat Malat

54 fls x Rp,-18.000

= Rp

972.000,-

= Rp

500.000,-

Pengadaan literatur
Pemeriksaan AGDA

80 x Rp 136.000

= Rp 13.040.000,-

Pemeriksaan Elektrolit

80 x Rp 60.000

= Rp 4.800.000,-

Pemeriksaan Laktat

80 x Rp 63.000

= Rp 5.040.000,-

Subtotal
5. Biaya tak terduga (10% subtotal)

Perkiraan biaya penelitian

= Rp 24,784.000= Rp 2.055.200 ,-

= Rp 26.839.000,-

Universitas Sumatera Utara

84

Universitas Sumatera Utara