Panggilan Matematika SD Atas IN 18..20

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 252/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Selasa - Rabu, 2 - 10 Agustus 2016
: Hotel Neo+ Awana Yogyakarta
Jl. Mayjend Sutoyo No.52, Mantrijeron, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Rabu, 10 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Bu Astuti (08112690051)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 252/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SD Atas IN-18
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

32
33
34
35
36
37
38
39
40

NUPTK
3937749651300022
9459764665300012
5042737639300003
2551742644300033
4434752653300032
3861741644200002
4953737638300002
0442743644300012
2533738640200013

9551756657300002
8139750652300013
5533764665300083
5545759660210112
0549748650300012
4760747649300012
8646748649200002
4247746647300003
5758757659300002
2945752653200002
4234743644200023
2333763664300123
7351744647300023
5646753654200002
8440747650300003
8639746648200002
5938740643300002
8160744647200013
6140736638200033
0040751652300023

4745764666210052
2758744644300002
5442753654200003

8552748651300013
7145766667210053
2739765666300012
3762755656300002

NAMA
ENI MARZUNI
ARINA WINDRARTI
ASRI ATI AINI
SUKIJAH
PURWANTI
SUPARDAL
SAMSIWI
SUMINI
SUBARDI
TITIN WIDYAWATI

JUMIYEM
LIA NOVITASARI
MUSLIHAH DEWI
SRI HARYATI
SUNARTI
JUNI YANTO HANDOKO
MURSIHANA
PUSPITA ISWAHYUNI
SUNARTI ARI PRIYANA
TANTO ARIWIBOWO
TUKIRAN
MARVILINA PUSPARIA ARI SAKTI
NISA SHALIHAH,S.PD.I
MUHINNAH
SUSATYO TRILAKSONO
ELISABETH TITIK SUKANTI
MUHAMMAD SUHANI, A.MD.
SUMI SUBUR
SUWARNA
SUMBONO

AMBAR IKA LESTARI
SUPRIYATI
SRI SURYANI
WINARNO
RIAN ALFIA DEWI
HERLINA DWI NOVITASARI
PANTISARI
SITI KURNIA WATI
WITRI MAWARSIH
HARUMI DWI ASTUTININGSIH

INSTANSI
SD MUH. SAMBENG
SD N GUNUNGSAREN
SD NEGERI BONGGALAN
SD NEGERI WULUHADEG
SD NEGERI ROJONITEN
SD N 2 SANDEN
SD NEGERI SOROBAYAN
SD BECARI

SD NEGERI SOKA
SD MUHAMMADIYAH JOGODAYOH
SD NEGERI GUNTURAN
SD NEGERI GUWOSARI
SD IT AR RAIHAN
SD NEGERI 2 SABDODADI
SD NEGERI SAWAHAN
SDN 2 SUMBERAGUNG
SD NEGERI JETIS
SD NEGERI 1 SUMBERAGUNG
SD MUH BLAWONG II
SD NEGERI BANGO
SD NEGERI BANYUURIP
SD NEGERI 2 SALAKAN
SDIT LUQMAN AL HAKIM INTERNASIONAL
SD NEGERI 1 SEKARSULI
SD MUH BODON
SD NEGERI TAMANAN
SD NEGERI KANGGOTAN
SD NEGERI JEJERAN

SD NEGERI CEGOKAN
SD NEGERI JEJERAN
SD NEGERI KEMBANGSARI
SD NEGERI JOLOSUTRO
SD NEGERI PIYUNGAN
SD BINTARAN
SDN 1 BLUNYAHAN
SD NGOTO
SD NEGERI JARAKAN
SD NEGERI 1 PEDES
SD NEGERI GUNUNGMULYO
SD BUDI MULIA DUA

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

INSTANSI
SD MUHAMMADIYAH GERSO
SD MUH. GUNTURGENI
SD NEGERI BONGGALAN
SDIT ASSALAAM SANDEN
SD MUHAMMADIYAH KALIPAKEM 3
SD MUH KALIPAKEM 3
SD BOPKRI PRANTI I
SD NEGERI PLEBENGAN
SD NEGERI GUNTURAN
SD NEGERI SENDANGSARI
SD KANISIUS MANDING

KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Atas IN-19
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NUPTK
0438760661300033
8449745647300022
7037749651200023
9660759660300042
0134737639200013
5554743644200002
7542759660200002
7854738639300002
2448764664300002
2335764669210003

NAMA
ADHITA NOVIYANTI
SUBARIYAH
AKHIRI
RINA DYAH MARGAWATI
SITI MUNAWAROH
SUGIYO
WAKIDI
JOKO KUNTORO
SUMARNI
NASIATUL HIDAYAH
NUNGKI NUGRAHANI

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

7838757658200002
6959748651300002
0340761662300033
5337764665200003
3361738641300003
5949741642300002
2444738639300062
7861737639200002
3533759660300023
4140748652200003
9637745647200002
3457746647300003
3542752655300003
2359744646300013
6253744646300003
6434751653300043
3949749650300032
3862762663300092
9250759661200003
1560744646200013
2759758660200032
8059744646200003
8349757659300003
1563747650300043
6553742643300003

DEWI OKTAVIANA
EVRI RACHMAWATI
HANIF KURNIAWAN
WARSINAH
ENTRIN MIMIN KURNIATI
AJI CAHYONO
ISTI EDI LESTARI
SUPARTINAH
KARDINEM
SUHARJONO
SITI ANDEWI RAHAJENG
AGUS SULISTYO
JUMARUDIN
SITI MUHAIMINAH
SUGINAH
EKOWATI PURWANINGSIH
TUMINEM
TRI HARTATI
RASMINAH
NUR MUSLIMAH
AHMAD HABIBUR RAHMAN
ENDAH MURYANI
MUJONO
EKO NURSANTO
PRANOWO SASONGKO
NOOR ANNA OKTAVIANI
ERNI IMMAWATI, S.PD.I.
SURATINEM, S.PD.SD
ADRIANA WIDYASTUTI

SD ISLAM AL-AZHAR 38 BANTUL
SD IT AR RAIHAN
SD MUH PEPE
SD NEGERI 1 BANTUL
SD NEGERI IMOGIRI
SD NEGERI SRIHARJO
SD NEGERI GIRIWUNGU
SD WUKIRSARI
SD NEGERI 2 TEMUWUH
SD NEGERI 2 TERONG
SD NEGERI BANGUNTAPAN
SD NEGERI SINGOSAREN
SD NEGERI BATURETNO
SD MUH WONOKROMO 2
SD MUH BOJONG
SD NEGERI 1 PETIR
SD NEGERI GANDOK
SD AL AMIN SINAR PUTIH
SD NEGERI TIMBULHARJO
SD MUHAMMADIYAH MRISI
SD NEGERI 1 KADIPIRO
SDN KALANGAN
SD KANISIUS KEMBARAN
SD MUH AMBARBINANGUN
SD IT INSAN UTAMA
SD NEGERI 1 SEDAYU
SD IT ANAK SHOLEH
SD NEGERI 1 DINGKIKAN
SD NEGERI 2 SEDAYU

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

INSTANSI
SD KANISIUS GANJURAN
SD NEGERI 3 PANGGANG
SD NEGERI KALIGONDANG
SD NEGERI SINGOSAREN
SD MUH. BANGUNTAPAN
SDN JURUGENTONG
SD NEGERI WIROKERTEN
SD NEGERI 1 JAMBIDAN
SD NEGERI 1 JAMBIDAN
SD NEGERI JURUGENTONG
SD NEGERI 1 GODEGAN
SD MUH. SAMBENG
SD KANISIUS BANTUL
SD IT AR RAIHAN
SD IT AR RAIHAN
SD NEGERI PULUHAN
SD MUH ARGOSARI
SD NEGERI 2 SUNGAPAN
SD 2 PANJANGREJO
SD NEGERI SRUMBUNG
SD NEGERI SEGOROYOSO
SD NEGERI TUNJUNGAN
SD NEGERI CIREN
SD NEGERI BANTULAN
SD MUHAMMADIYAH INSAN KREATIF
KEMBARAN
SD NEGERI TLOGO
SD N 1 SRIBITAN
SD IT SALSABILA
SD NEGERI 1 SUMBERAGUNG
SD NEGERI 3 TEMUWUH
SD NEGERI TANGKIL

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Atas IN-20
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

NUPTK
7853736637300002
7455752653300002
9633744646300002
6259765667110023
6646761663210092

25
26
27
28
29
30
31

0960751653300012
3042738640200013
5449739641200013

2542739641200013
8139734636300003
5540736639200002
9560738639300002
6836754656300032
6059741643200013
8747743643300002
2952759661300012
6560755657300002
0744746648300022
3343749651200003
5433759660300032
5746745646300002
4743737639200022
9433736637200012
2540737639200012
3844740640300002
9539739640300002

6647745648300012
2437762665200003
7648751653200002

NAMA
WARSIRAH
LESTARI MUGIANTARSIH
UMI SUWARSIH
RISKY SEPTYO AJI
AMANAH IBBNI TSALASA
SOBARI
SUPOYO
MUJIATI
SAMSURI
SRI WISMIYATI
NUR ICHASANAH, S.PD
DIWARNO
THERESIA SUNARMI
LINNA PRAMUNINGTIWI
SRI ERDARSIH
INDAR RISTININGSIH
SIGIT SUPRIYANTO
YUDANING LESTARI
MUJIYEM
MUJIYONO
SLAMET
PAINA
DRA. NGADISAH
SUMARNI
ERNANINGTYASTUTI
NGAJIYA
NGADIMAN
ROKANI
MUSINAH
SIGIT FAJAR UDIN
BASUKI RAKHMAT

32
33
34
35
36
37
38
39
40

1352746648200013
7559742646300003
5935762663300032
4535735637200003
6742750652300032
5254761662200003
8035766667210053
4535747651200003
9035737639300003

PARDINO
KAMIDAH
YUNITA TRI PRATIWI
RUKIJA
RISMAH
BURHANUDIN
ISABELA RESITA YULIANTI
SUYUD
TUKINEM

SD SENDANGSARI
SD NEGERI 1 TERONG
SD NEGERI 1 IROYUDAN
SD NEGERI KADIRESA
SD NEGERI 1 IROYUDAN
SD NEGERI 2 CEPOKOJAJAR
SD NEGERI JURUG
SD NEGERI 1 KRETEK
SD NEGERI 2 DONOTIRTO

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu