LAMP EVA ADM PRA GIS JL

HASIL EVALUASI KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Kegiatan
Pekerjaan

: Perencanaan dan Pengawasan Jalan dan Jembatan
: Perencanaan Paket 4:
Perencanaan Sistem Informasi Jaringan Jalan Kab. Tanjung Jabung Timur (GIS)
Satuan Kerja
: Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Lokasi
: Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Pagu Anggaran : Rp 600.000.000
Nilai HPS
: Rp 599.940.000
Sumber Dana : APBD.P Kabupaten Tanjung Jabung Timur Tahun Anggaran 2017

SISTEM GUGUR

1. KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

1

1

CV. ZONA ENJINERING KONSULTAN JONATHAN SATRIYUDA, ST

2

PT. SIDLACOM ENGINEER
CONSULTANT

3

CV. MEDIA TEKNIK KONSULTAN

SUPRIYADI, ST
SUGIARTO

4
Jl. Adityawarman Lrg. Taman Arum RT.
16 No. 52 Lt. II Kel. Thehok Kec. Jambi
Selatan Kota Jambi

Jl. H. Adam Malik Beringin IV No. 38
Thehok Jambi
Jl. Kapt. Patimura No. 113 RT 06 Kel.
Kenali Besar Kec. Kota Baru Kota Jambi

HASIL EVALUASI
LULUS
8

9

02.715.018.4331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

01.514.724.2331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

03.074.815.6331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT
TIDAK MEMENUHI SYARAT
(KELENGKAPAN DATA TENAGA AHLI
TIDAK SESUAI DOKUMEN KUALIFIKASI
BAB IV HURUF D.7)

5

7

KETERANGAN

TDK LULUS

AKTE PENDIRIAN/PERUBAHAN
BADAN USAHA
LULUS

TDK LULUS

DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

DATA PERALATAN
TDK LULUS

LULUS

LULUS

TDK LULUS

DATA TENAGA AHLI TETAP BADAN
USAHA
LULUS

TDK LULUS

BUKTI PAJAK
TDK LULUS

IJIN USAHA

6

LULUS

LULUS

TDK LULUS

TDK LULUS

DATA PEMILIK
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

IDENTITAS PERUSAHAAN

KELENGKAPAN DATA DAN IDENTITAS
(COPY IJAZAH, KTP, NPWP, SKA)
LULUS

DATA PENGURUS

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI SESUAI APLIKASI SPSE

PERSONIL

TDK LULUS

FASILITAS PERALATAN/ PERLENGKAPAN JASA
KONSULTANSI
LULUS

TDK LULUS

PENGALAMAN JASA KONSULTANSI KURUN WAKTU 4
TAHUN TERAKHIR
LULUS

TDK LULUS

NPWP DAN SPT TAHUNAN
LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

TDP

SITU/ SURAT DOMISILI

SIUP

SBU Dari LPJK SESUAI BIDANG/SUB
BIDANG
TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

TDK LULUS

LULUS

3

NPWP

TDK LULUS

2

ALAMAT

LULUS

NAMA DIREKTUR UTAMA/
DIREKTUR/ WAKIL
DIREKTUR/ KUASA
DIREKTUR

LULUS

NAMA PERUSAHAAN

TDK LULUS

NO

IUJK JASA KONSULTANSI

IJIN USAHA

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

PERSYARATAN ADMINISTRASI

4

CV. MITRA YENUKO PRATAMA

ERWINSYAH, ST

Jl. Merabu III No. 35 RT. 20 Kel. Lebak
Bandung Kec. Jelutung Kota Jambi

01.514.887.7331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

5

CV. BELTRA MANDIRI

Ir. HERI TAKARINA

Jl. Ir. H. Juanda Villa Kenali Permai Blok
01.655.100.4E No. 01 RT. 19 Kel. Kenali Asam Bawah
331.000
Kec. Kotabaru Kota Jambi

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

6

CV. ELNIWSA KONSULTAN

ISMAIL, S.Kom

Jl. Komplek Villa Kenali Permai Blok P15/38 Kel. Mayang Mangurai Kota
Jambi

03.216.172.1331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(KELENGKAPAN DATA TENAGA AHLI
TIDAK SESUAI DOKUMEN KUALIFIKASI
BAB IV HURUF D.7)

7

PT. FASADE KOBETAMA
INTERNASIONAL

Ir. MOCH. RIZA FIRDAUS

Jl. Sekelimus XIV No. 8 Bandung 40266

66.961.260.8424.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(KELENGKAPAN DATA TENAGA AHLI
TIDAK SESUAI DOKUMEN KUALIFIKASI
BAB IV HURUF D.7)

8

CV. AFTA ENGINEERING
CONSULTANT

AFDHAL, ST

Jl. Kenanga III No. 44 rt. 03 Kel. Simp.
IV Sipin Kec. Telanaipura Kota Jambi

02.652.697.0331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(KELENGKAPAN DATA TENAGA AHLI
TIDAK SESUAI DOKUMEN KUALIFIKASI
BAB IV HURUF D.7)

9

PT. VITA CIPTA KONSULTAN

FENIE TRI DIANA, SP

Jl. Rd Wijaya Lrg. Kopi Gg. Mandiri RT.
01.130.604.025 Kel. Thehok Kec. Jambi Selatan Kota
331.000
Jambi

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(KELENGKAPAN DATA TENAGA AHLI
TIDAK SESUAI DOKUMEN KUALIFIKASI
BAB IV HURUF D.7)

10 CV. BOSCO CONSULTANT

RACHMAT ADILAH, ST

Jl. Kamboja III Rt. 23 Kel. Sungai Putri
Kec. Telanaipura Kota Jambi

01.887.000.6331.000

L

L

L

L

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

L

L

TL

L

L

L

TL

TIDAK MEMENUHI SYARAT
(KELENGKAPAN DATA TENAGA AHLI
TIDAK SESUAI DOKUMEN KUALIFIKASI
BAB IV HURUF D.7)

11 PT. ABATA RENCANA KARYANUSA

RAHMATDILLAH, ST

Jl. Kampar Lama No. 34 Kel. Padang
03.047.589.1Terubum Kec. Senapelan Rt. 0001/002
211.000
Kota Pekanbaru Riau

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

L

LULUS

MEMENUHI SYARAT

keterangan :

L =Lulus
TL =Tidak Lulus

Muara Sabak, 02 Oktober 2017
Pokja 4 Pengadaan Jasa Konsultansi dan Jasa Lainnya
ULP Kabupaten Tanjung Jabung Timur
Tahun Anggaran 2017