RESUME PT LESLIE ARCHI S

TP-FC023

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

Rev.2
RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU
PT. LESLIE ARCHI SELECTION
(1) Identitas LVLK :
a. Nama Lembaga
b. Nomor Akreditasi
c. Alamat
Sleman, Yogyakarta
d. Nomor telepon/faks/E-mail
e. Direktur
f. Standar
g.

Tim Audit

h.Pengambil Keputusan
(2) Identitas Auditee :

a. Nama Pemegang Izin
b. Nomor & Tanggal SK IUI

c.

Alamat kantor dan Pabrik

d.
e.

Nomor telepon/fax/E-mail
Pengurus

: PT. TransTra Permada
: LVLK-009-IDN
: Jl. Magelang Km 4,5 Rogoyudan, Siduadi, Mlati,
: 0274-8529991; 08112652998
: Ir. Tri Madiyono
: Perdirjen BUK No. P.14/VI-BPPHH/2014Tanggal 29
Desember 2014

: Arif Toni Haryanto, S.Hut (Lead Auditor Supervisi)
Anang Riduwandi, S.Hut (Lead Auditor Disupervisi)
Nur Amin, S.T. (Auditor)
:Teguh Yuwono, S.Hut,M.Sc.

: PT. LESLIE ARCHI SELECTION
: Ketetapan/Keputusan Kepala Badan Koordinasi
Penanaman Modal Nomor : 1421/1/IU/PMA/2016
tanggal 3 November 2016.
: Jl. RA Rukmini Ds. Bawu RT 12/3 Kec. Batualet,
Jepara.
:
: Riska Pertiwi

(3) Ringkasan Tahapan :
Tahapan
Aplikasi Penilikan SLK
Permohonan
Pengumuman
Pelaksanaan VLK

Pertemuan Pembukaan

Waktu dan Tempat
Yogyakarta, 4 Desember 2016

Ringkasan Catatan

Pengajuan Aplikasi PT.
LESLIE ARCHI SELECTION
Yogyakarta, 10 Desember2016
Pengajuan
permohonan
pengumunan pelaksanaan
VLK
ke
Kementerian
Kehutanan.
Waktu : 28Desember 2016
Disampaikan susunan Tim
Tempat : Kantor & Pabrik PT. Audit, Tujuan kegiatan

LESLIE ARCHI SELECTION diJl. RA verifikasi, ruang lingkup
Rukmini Ds. Bawu RT 12/3 Kec. sesuai dengan peraturan
terbaru, rencana kerja
Batualet, Jepara
verifikasi,
metodologi,
mekanisme
verifikasi,
kerahasiaan
dan

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman1dari14

TP-FC023

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

Rev.2

Tahapan


Waktu dan Tempat

Ringkasan Catatan

Verifikasi Dokumen dan

Waktu : 28 – 29Desemberl2016

Observasi Lapangan

Tempat :Kantor & Pabrik PT.
LESLIE ARCHI SELECTION di Jl.
RA Rukmini Ds. Bawu RT 12/3
Kec. Batualet, Jepara.

Pertemuan Penutupan

Waktu :29Desember 2016
Tempat :Kantor & Pabrik PT.

LESLIE ARCHI SELECTION di Jl.
RA Rukmini Ds. Bawu RT 12/3
Kec. Batualet, Jepara.

Pengolahan

Data

dan Waktu

Penyusunan Laporan

:

30Desember2016–

14Januari 2017
Tempat : Kantor PT. Transtra
Permada di Yogyakarta


Pengambilan Keputusan

permintaan
wakil dari
manajemen
Dilakukan
pengecekan
dokumen
legalitas
perusahaan,
dokumen
bahan
baku,
proses
produksi
dan
penjualan/ekspor, uji petik
pengukuran bahan baku.
Disampaikan
mengenai

hasil
sementara
hasil
penilaian
lapangan,
konfirmasi temuan hasil
dengan
auditee,
BA
Pertemuan
Pembahasan
dan
pemenuhan
LKS
dari
Auditee, Penyusunan Buku
I dan Buku II

Yogyakarta,16Januari 2017


(4) Resume Hasil Penilaian :
Prinsip/Kriteria/Indikator/

Nilai

Verifier

Ringkasan Justifikasi

Prinsip 1. Pemegang Izin Usaha Mendukung Terselenggaranya Perdagangan
Kayu Sah
Kriteria 1.1. Unit usaha dalam bentuk :
(a) Industri pengolahan memiliki izin yang sah, dan
(b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah
Indikator 1.1.1. Unit usaha adalah produsen yang memiliki izin yang sah
Verifier1.1.1 (a) Akte Pendirian

Memenuhi

Perusahaan dan/atau

Perubahan Terakhir

1. Akte Perseroan Terbatas PT. LESLIE
ARCHI SELECTION Nomor 15, tanggal 27
Juni 2016 Notaris Nuning Widyawati, SH.
(SK. Menteri Kehakiman Dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia Nomor :
C-1797 HT.03.01-Th. 2002 Tanggal 8
November 2002)
2.Akta Pemindahan dan Penyerahan Hak
Atas Saham-Saham PT. LESLIE ARCHI
SELECTION Nomor 4, tanggal 25 Juli 2016

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman2dari14

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2


Prinsip/Kriteria/Indikator/

Nilai

Verifier

Verifier1.1.1 (b) Surat Izin

Memenuhi

Usaha Perdagangan (SIUP)
atau Izin Perdagangan yang
tercantum dalam Izin Industri

Verifier1.1.1 (c) Izin HO (Izin

Memenuhi

Gangguan Lingkungan Sekitar
Industri)

Verifier1.1.1 (d) Tanda Daftar

Ringkasan Justifikasi
Notaris Nuning Widyawati, SH. (SK.
Menteri Kehakiman Dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia Nomor : C-1797
HT.03.01-Th. 2002 Tanggal 8 November
2002)
Surat Ketetapan/Keputusan Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal Nomor :
1421/1/IU/PMA/2016 Tentang Izin Usaha
Industri
Penanaman
Modal
Asing.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 3
November 2016 ditandatangani a.n.
Menteri Perindustrian Oleh Kepala Badan
Koordinasi Penana man Modal Republik
Indonesia M.M Azhar Lubis
Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman
Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten
Jepara
nomor
:
502.5/IG.ITU/200/2016 tanggal 24 Agustus
2016 Tentang Izin Gangguan (HO) / Tempat
Usaha PT. LESLIE ARCHI SELECTION.

Memenuhi
Dokumen TDP PT. LESLIE ARCHI SELECTION
nomor : 112613100769 tanggal 1 September
2016 dan berlaku sampai dengan 31 Agustus
2021. Diterbitkan oleh Badan Penanaman
Modal Dan Pelayanan Perizinan Terpadu
Pemerintah Kabupaten Jepara..

Perusahaan (TDP)

Verifier1.1.1 (e) Nomor Pokok

Memenuhi
NPWP PT. LESLIE ARCHI SELECTION
nomor : 76.613.06.6-516.000.

Wajib Pajak (NPWP)

Surat Keterangan Terdaftar (SKT) PT.
LESLIE ARCHI SELECTION nomor :
S-7474KT/WPJ.10/KP.1303/2016. Tanggal
28 Juli 2016. Diterbitkan oleh KPP Pratama
Jepara, Kantor Wilayah DJP Jawa Tengah I
Verifier1.1.1

(f)

lingkungan

hidup

Dokumen
(UKL

Memenuhi

-

UPL/SPPL/ DPLH/SIL/DELH/do
kumen lingkungan hidup lain

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman3dari14

Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan
dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UKL &
UPL) PT. LESLIE ARCHI SELECTION sesuai
dengan
Keputusan
Kepala
Badan

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator/

Nilai

Verifier
yang setara.

Verifier 1.1.1 (g) IUIPHHK, Izin

Memenuhi

Usaha Industri (IUI) atau Izin
Usaha Tetap (IUT).

Verifier

1.1.1

Pemenuhan
Industri

(h)

Rencana

Bahan
(RPBBI)

Tidak

Ringkasan Justifikasi
Lingkungan Hidup Kabupaten Jepara, Nomor
660.1/UKL.UPL/32/2016, tanggal 8 Agustus
2016
tentang
Rekomendasi
Upaya
Pengelolaan
Lingkungan
dan
Upaya
Pemantauan Lingkungan PT. LESLIE ARCHI
SELECTION.
Surat Ketetapan/Keputusan Kepala Badan
Koordinasi Penanaman Modal Nomor :
1421/1/IU/PMA/2016 Tentang Izin Usaha
Industri Penanaman Modal Asing PT.
LESLIE ARCHI SELECTION. Ditetapkan di
Jakarta pada tanggal 3 November 2016
ditandatangani a.n. Menteri Perindustrian
Oleh Kepala Badan Koordinasi Penanaman
Modal Republik Indonesia M.M Azhar Lubis
PT. LESLIE ARCHI SELECTION bukan

Baku Diaplikasikan sebagai pemegang ijin IUIPHHK tidak
untuk

diwajibkan menerbitkan dokumen RPBBI

IUIPHHK.
Kriteria 1.2. Importir kayu dan produk kayu
Indikator 1.2.1.Importir adalah importir yang memiliki izin.
Verifier :Dokumen pengakuan/
pengenal sebagai importir.

Tidak
diaplikasi

PT. LESLIE ARCHI SELECTIONtidak
memiliki izin sebagai importir yang tidak
memiliki Angka Pengenal Impor (API).

Indikator 1.2.2. Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence)
Verifier :Panduan/pedoman/pr

Tidak

osedur pelaksanaan dan bukti

diaplikasi

pelaksanaan sistem uji tuntas
(due diligence) importer.

PT. LESLIE ARCHI SELECTION tidak
memiliki izin sebagai importir, tidak pernah
melakukan impor kayu, dan dalam proses
produksinya tidak menggunakan kayu
impor. Pemenuhan bahan bakunya
memakai kayu yang berasal dari dalam
negeri Indonesia, sehingga verifier ini tidak
diaplikasikan.

Kriteria 1.3 Unit usaha dalam bentuk kelompok
Indikator 1.3.1 Kelompok memiliki akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen
pembentukan kelompok

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman4dari14

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator/
Verifier
Verifier

:

Akte

notaris

pembentukan kelompok atau
dokumen
pembentukan
kelompok.

Nilai

Ringkasan Justifikasi

Tidak

PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTION
merupakan industri lanjutan dalam bentuk
perusahaan perseroanyang mengajukan
sertifikasi mandiri, bukan dalam bentuk
kelompok.

diaplikasi

Prinsip/Kriteria/Indikator

Nilai

/Verifier

Ringkasan Justifikasi

Prinsip 2. Unit usaha mempunyai dan menerapkan sistem penelusuran kayu
yang menjamin keterlacakan kayu dari asalnya.
Kriteria 2.1. Keberadaan dan penerapan sistem penelusuran bahan baku (termasuk impor)
dan hasil olahannya.
Indikator 2.1.1. Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal
dari sumber yang sah.
Verifier

2.1.1.(a)

Kontrak

Memenuhi

suplai bahan baku dan/atau
dokumen jual beli.

Verifier 2.1.1.(b) Berita Acara

Tidak

Pemeriksaan yang ditandata-

Diaplikasi

ngani oleh petugas kehutanan
yang

berwenang,

Seluruh penerimaan bahan baku furniture
setengah jadi dilengkapi dengan kontrak
pembelian bahan baku berupa dokumen
purchasing order (PO)kepada pemasok
serta bukti pembayaran kepada pemasok
berupa bukti transfer bank sebagai
dokumen bukti jual beli. Periode September
s/d November 2016 PT. LESLIE ARCHI
SELECTION melakukan pembelian bahan
baku furniture setengah jadi sebesar 664
pcs setara dengan 12.8560 m3 dengan
dilengkapi dokumen yang jelas dan sah.
PT. LESLIE ARCHI SELECTION tidak pernah
menerima kayu bulat dari hutan Negara
sebagai bahan baku industrinya

untuk

penerimaan kayu bulat dari
hutan
negara,
dilengkapi
dengan dokumen angkutan
hasil hutan yang sah.
Verifier
Beritaacaraserah

2.1.1.(c)

Memenuhi

terimakayu

dan/ataubuktiserah
terimakayuselain kayubulatdari
hutannegara,
dilengkapidengan

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman5dari14

Tersedia tanda tangan penerimaan pada
seluruh penerimaan bahan baku oleh
petugas PT. LESLIE ARCHI SELECTION
pada dokumen Nota Penjualan atau pada
Dokumen angkutan yang dikirim oleh
pemasok yang digunakan sebagai bukti
serah terima bahan baku atau sebagai bukti

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator

Nilai

/Verifier
dokumenangkutan

terima penerimaan
dibubuhi stempel.

hasilhutanyangsah
Verifier

Ringkasan Justifikasi

2.1.1.(d)Dokumen

bahan

baku

yang

Memenuhi

Seluruh penerimaan bahan baku kayu dari
PT. LESLIE ARCHI SELECTION didukung
angkutan hasil hutan yang sah.
dengan dokumen angkutan hasil hutan
yang sah berupa surat jalan, hasil uji petik
stock bahan baku di lapangan sesuai antara
fisik kayu (jenis dan ukuran) dengan
dokumen, jumlah barang dan volume di
dalam dokumen angkutan hasil hutan yang
sah sesuai dengan stock /LMK pada periode
yang sama dan
tidak ditemukan
penggunakan bahan baku dari kayu lelang
Verifier 2.1.1.(e) Nota dan
Tidak
PT. LESLIE ARCHI SELECTION tidak
Dokumen Keterangan (Berita Diaplikasikan menggunakan bahan baku kayu bekas/hasil
bongkaran sebagai bahan baku industrinya.
Acara dari petugas kehutanan
kabupaten/kota
atau
dari
Aparat Desa/Kelurahan) yang
dapat menjelaskan asal usul
untuk
kayu
bekas/hasil
bongkaran, serta DKP.
Verifier

2.1.1.(f)

Dokumen

Tidak

PT. LESLIE ARCHI SELECTION tidak
angkutan berupa Nota untuk diaplikasikan menggunakan bahan baku kayu limbah
industri.
kayu limbah industri.
Verifier

2.1.1.(g)

Dokumen

Memenuhi

S-LK/ S-PHPL yang dimiliki
pemasok dan/atau DKP dari
pemasok.

Pemasok PT. LESLIE ARCHI SELECTION
belum memiliki S-LK tetapi telah tersedia
dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok
(DKP) dari seluruh pemasok furniture
setengah jadi PT. LESLIE ARCHI SELECTION.
Tersedia dokumen Prosedur Pengecekan
DKP dari PT. LESLIE ARCHI SELECTION
tanggal 1 Oktober 2016, berisi tentang
Prosedur Pemeriksaan terhadap DKP yang
diterbitkan
oleh
pemasok
dan
ditandatangani oleh Riska Pertiwi sebagai
Direktur.
Tersedia

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman6dari14

dokumen

Surat

Keputusan

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator

Nilai

/Verifier

Ringkasan Justifikasi
Penunjukan Petugas Pengecekan DKP
dengan
Surat
Keputusan
nomor
002/LAS-SK/VI/2016 yang berisi tentang
keputusan dari Direktur PT. LESLIE ARCHI
SELECTION
untuk menunjuk Sdr. Eko
Prasetyo Wibowo dengan jabatan sebagai
Quality Control sebagai pemeriksa DKP.

Tersedia dokumen laporan hasil pemeriksaan
DKP
Verifier
2.1.1.(h)Dokumen
Tidak
 PT. LESLIE ARCHI SELECTION bukan
sebagai pemegang ijin IUIPHHK tidak
pendukung RPBBI.
Diaplikasi
diwajibkan menerbitkan dokumen RPBBI
Indikator 2.1.2. Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari
sumber yang sah.
Verifier2.1.2.(a)Pemberitahuan
Impor Barang (PIB).

Tidak
Diaplikasi

Verifier 2.1.2.(b) Bill of Lading
(B/L)

Diaplikasi

Verifier 2.1.2.(c)Packing List

Tidak

(P/L)

Tidak

Diaplikasi

Verifier 2.1.2.(d)Invoice

Tidak
Diaplikasi

Verifier
Impor

2.1.2.(e)

Deklarasi

Tidak
Diaplikasi

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman7dari14

Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
berasal dari pemasok domestik, tidak ada

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator

Nilai

/Verifier

Ringkasan Justifikasi

yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Verifier 2.1.2.(f) Rekomendasi
Tidak
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
Impor
Diaplikasi
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Verifier
2.1.2.(g)
Bukti
Tidak
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
pembayaran bea masuk (bila Diaplikasi
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
terkena bea masuk)
yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Verifier 2.1.2.(h) Dokumen lain
Tidak
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
yang relevan (diantaranya Diaplikasi
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
CITES) untuk jenis kayu yang
yang berasal dari kayu impor, sehingga
dibatasi perdagangannya.
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Verifier
2.1.2.(i)
Bukti
Tidak
Bahan baku yang digunakan oleh PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONseluruhnya
penggunaan kayu impor
Diaplikasi
berasal dari pemasok domestik, tidak ada
yang berasal dari kayu impor, sehingga
verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Indikator 2.1.3. Unit usaha menerapkan sistem penelusuran kayu
Verifier 2.1.3. (a)Tally sheet

Memenuhi

Tersedia tally sheet/ rekaman/ laporan
produksiyang
dapat memberikan
informasi ketelusuran asal usul bahan baku

Memenuhi

Terdapat Tabel laporan produksi periode
Septemberi–
Desember
2016.Laporan
produksi PT. LESLIE ARCHI SELECTION
sesuai dengan Laporan Mutasi Kayu (LMK).
Berdasarkan catatan penggunaan bahan
baku dan hasil produksi untuk bahan baku
furniture setengah jadi diperoleh rendemen
rata-rata
sebesar
100%.
Besarnya
rendemen tersebut disebabkan proses

penggunaan bahan baku dan
hasil produksi.
Verifier 2.1.3. (b) Laporan
produksi hasil olahan.

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman8dari14

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator

Nilai

/Verifier

Verifier 2.1.3. (c) Produksi
industri
tidak
melebihi
kapasitas
produksi
yang
diizinkan.

Memenuhi

Verifier
2.1.3.
(d) Hasil
produksi yang berasal dari
kayu lelang dipisahkan.

Tidak

Verifier 2.1.3. (e) Dokumen
LMKB/LMKBK/LMHHOK

Diaplikasi

Memenuhi

Ringkasan Justifikasi
produksi
yang
dilakukan
adalah
pengamplasan dan pewarnaan yang tidak
mengalami perubahan bentuk dan volume
produk
Realisasi
produksi
PT. LESLIE ARCHI
SELECTION, selama periode produksi bulan
September s/d November 2016 adalah
sebesar 372 pcs atau setara dengan
7,6622m3.
Kapasitas produksi berdasarkan Izin Usaha
Industri Penanaman Modal Asing PT. LESLIE
ARCHI
SELECTIONberdasar
Surat
Ketetapan/Keputusan
Kepala
Badan
Koordinasi Penanaman Modal Nomor :
1421/1/IU/PMA/2016, ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 November 2016adalah
sebesar 5.600 psc setara dengan 244 m3.
Realisasi tersebut masih di bawah kapasitas
produksi sesuai izin yang tertera dalam
dokumen IUI.
PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONtidak
menggunakan bahan baku dari kayu lelang.
Sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Terdapat Laporan Mutasi Kayu (LMK) PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTION
periode
September s/d November 2016. LMK
tersebut
sesuai
dengan
dokumen
pendukung lainnya seperti dokumen
pembelian bahan baku, laporan produksi
dan laporan penjualan pada periode yang
sama.

Indikator 2.1.4. Proses pengolahan produk melalui jasa dengan pihak lain (industri lain
atau pengrajin/industri rumah tangga).
Verifier 2.1.4. (a) Dokumen
S-LK atau DKP.

Verifier 2.1.4. (b) Kontrak jasa
pengolahan produk antara
auditee dengan pihak penyedia

Tidak
Diaplikasi

Tidak
Diaplikasi

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman9dari14

PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier

Nilai

jasa (pihak lain).
Verifier 2.1.4. (c) Berita acara
serah terima kayu yang
dijasakan.
Verifier
2.1.4.
(d)
Ada
pemisahan
produk
yang
dijasakan pada perusahaan
penyedia jasa.
Verifier 2.1.4. (e) Adanya
pendoku-mentasian
bahan
baku, proses produksi, dan
ekspor
apabila
ekspor
dilakukan melalui
industri
penyedia jasa.

Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier

Tidak
Diaplikasi

Tidak
Diaplikasi

Tidak
Diaplikasi

Ringkasan Justifikasi
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.
PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTIONtidak
menggunakan jasa pihak lain dalam proses
produksinya, semua ditangani / dilakukan
sendiri / mandiri.

Nilai

Ringkasan Justifikasi

Prinsip 3. Keabsahan perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi.
Kriteria 3.1. Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik.
Indikator 3.1.1 Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk
perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan
domestik.
Verifier :Dokumen angkutan
hasil hutan yang sah.

Tidak
Diaplikasikan

Pemasaran produk PT. LESLIE ARCHI
SELECTION
seluruhnya
direncanakan
dilakukan melalui perdagangan ekspor.

Kriteria 3.2 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor
Indikator 3.2.1. Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen
Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB)
Verifier 3.2.1.(a) Produk hasil
Tidak
Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
olahan kayu yang diekspor
Diaplikasikan SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor
i
Verifier3.2.1.(b.)

Pemberita-

huan Ekspor Barang

(P E B)

Tidak
Diaplikasikan

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman10dari14

Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor, sehingga belum pernah menerbitkan
atau menerima dokumen terkait kegiatan
ekspor (PEB, Invoice, Packing List, Bill of
Lading dii), sehingga verifier ini tidak
diaplikasikan. (Not Applicable).

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier
Verifier 3.2.1.(c) Packing List

(P/L)

Nilai

Ringkasan Justifikasi

Tidak
Diaplikasikan

Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor, sehingga belum pernah menerbitkan
atau menerima dokumen terkait kegiatan
ekspor (PEB, Invoice, Packing List, Bill of
Lading dii), sehingga verifier ini tidak
diaplikasikan. (Not Applicable).
Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor, sehingga belum pernah menerbitkan
atau menerima dokumen terkait kegiatan
ekspor (PEB, Invoice, Packing List, Bill of
Lading dii), sehingga verifier ini tidak
diaplikasikan. (Not Applicable).
Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor, sehingga belum pernah menerbitkan
atau menerima dokumen terkait kegiatan
ekspor (PEB, Invoice, Packing List, Bill of
Lading dii), sehingga verifier ini tidak
diaplikasikan. (Not Applicable).
Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor, sehingga belum pernah menerbitkan
atau menerima dokumen terkait kegiatan
ekspor (PEB, Invoice, Packing List, Bill of
Lading dii), sehingga verifier ini tidak
diaplikasikan. (Not Applicable).
Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor, sehingga belum pernah menerbitkan
atau menerima dokumen terkait kegiatan
ekspor (PEB, Invoice, Packing List, Bill of
Lading dii), PT. LESLIE ARCHI SELECTION
hanya memproduksi dan menjual produk
ekspor berupa Furniture.
Produk yang dimaksud adalah produk
industri kehutanan yang tidak termasuk
yang wajib memenuhi kriteria teknis untuk
dilakukan verifikasi teknis oleh surveyor
independen. Hal ini sesuai dengan
Peraturan Menteri Perdagangan RI Nomor
64/M-DAG/PER/10/2012 tanggal 22 Oktober
2012 tentang Ketentuan Ekspor Produk
Industri Kehutanan Pasal 12, maka dapat
disimpulkan bahwa verifier ini tidak

Verifier 3.2.1.(d) Invoice

Tidak
Diaplikasikan

Verifier 3.2.1.(e) Bill of Lading

Tidak
Diaplikasikan

(B/L)

Verifier

3.2.1.(f)

Dokumen

V-Legal untuk produk yang
wajib

dilengkapi

Tidak
Diaplikasikan

dengan

Dokumen V-Legal

Verifier
verifikasi

3.2.1.(g)Hasil
teknis

(Laporan

Tidak
Diaplikasi

Surveyor) untuk produk yang
wajib verifikasi teknis.

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman11dari14

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier

Nilai

Ringkasan Justifikasi
diaplikasikan (Not Applicable).

Verifier 3.2.1. (h) Bukti
pembayaran bea keluar bila

Tidak
Diaplikasi

Dalam kurun data audit PT. LESLIE ARCHI
SELECTION belum melakukan penjualan
ekspor, sehingga belum pernah menerbitkan
terkena bea keluar
atau menerima dokumen terkait kegiatan
ekspor (PEB, Invoice, Packing List, Bill of
Lading dii), PT. LESLIE ARCHI SELECTION
hanya memproduksi dan menjual produk
ekspor berupa Furniture.
Sesuai Lampiran 1 Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 75/PMK.011/2012 tentang
Penetapan Barang Ekspor yang Dikenakan
Bea Keluar dan Tarif Bea Keluar,
bahwasanya produk tersebut tidak termasuk
barang keluar/ekspor yang dikenai bea
keluar, sehingga dapat disimpulkan verifier
ini tidak diaplikasikan (Not Applicable).
Verifier 3.2.1.(i) Dokumen lain
Tidak
Berdasarkan hasil verifikasi, observasi
lapangan dan penelusuran dokumen selama
yang relevan (diantaranya:
Diaplikasi
data audit, PT. LESLIE ARCHI SELECTION
CITES) untuk jenis kayu yang
menggunakan bahan baku kayu jenis
dibatasi perdagangannya
Mahoni, jenis yang tidak termasuk dalam
kategori dibatasi perdagangannya.
Jenis kayu yang tidak masuk dalam
dokumen CITES atau dokumen lain yang
relevan yang dibatasi perdagangannya,
sehingga verifier ini tidak diaplikasikan (Not
Applicable).
Kriteria 3.3. Pemenuhan penggunaan Tanda V-Legal
Indikator 3.3.1. Implementasi Tanda V-Legal
Verifier : Tanda V-Legal yang

Tidak

dibubuhkan sesuai ketentuan.

Diaplikasikan

PT. LESLIE ARCHI SELECTION belum
mempunyai S-LK, sehingga belum bisa
menggunakan atau membubuhkan tanda
V-Legal.
PT. LESLIE ARCHI SELECTION tidak
menggunakan kayu hasil lelang, sitaan atau
rampasan sebagai bahan baku industrinya

Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier

Nilai

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman12dari14

Ringkasan Justifikasi

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

TP-FC023
Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier

Nilai

Ringkasan Justifikasi

Prinsip 4. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan bagi industri
pengolahan.
Kriteria 4.1. Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
Indikator4.1.1. Prosedur dan implementasi K3
Verifier4.1.1.(a)Pedoman/pros

Memenuhi

edur K3.

Tersedia Prosedur Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) PT. LESLIE ARCHI
SELECTION, yang telah disahkan dan
ditandatangani oleh Direktur, Riska
Pertiwi tanggal 1 November 2016.
Tersedia Tim Penanggung Jawab Terhadap
Implementasi K3 Di Lapangan PT. LESLIE
ARCHI SELECTION yang disahkan oleh
Direktur, Riska Pertiwi, dengan susunan
pengurus sebagai berikut :

 Ketua
: M. Rofi’i
 Anggota 1 : Novita Ratna Sari
 Anggota 2 : Nurul Hidayah
 Anggota 3 : Anis Ayu
Suryaningsih

Verifier 4.1.1.(b)Implementasi

Memenuhi

K3

Verifier4.1.1.(c)Catatan

Memenuhi

Kecelakaan Kerja

Tersedia peralatan K3 yang terdiri dari
APAR, APD dan Kotak P3K. Jumlah
peralatan K3 sesuai dengan kebutuhan dan
masih berfungsi dengan baik.
Hasil observasi lapangan juga ditemukan
rambu-rambu K3 seperti larangan merokok,
serta jalur evakuasi dan titik tempat
berkumpul apabila terjadi kondisi darurat.
Tersedia catatan bulanan kecelakaan kerja
dalam
periodeSeptember
sampaidenganNovemebr
2016
secara
lengkap memuat tanggal kejadian, jam
kejadian, nama korban, bagian, uraian
kejadian, uraian penanganan, tindak lanjut.
Pada periode tersebut tidak terdapat
kejadian kecelakaan kerja dan pihak PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTION
telah
mendaftarkan karyawannya pada program
BPJS.

Kriteria 4.2. Pemenuhan Hak-Hak Tenaga Kerja
Indikator4.2.1.Kebebasan Berserikat Bagi Pekerja

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman13dari14

TP-FC023

RESUME HASIL VERIFIKASI LK

Rev.2

Prinsip/Kriteria/Indikator
/Verifier

Nilai

Verifier :Serikat pekerja atau Memenuhi
kebijakan
perusahaan
(auditee) yang membolebkan
untuk membentuk atau terlibat
dalam

kegiatan

serikat

pekerja.

Indikator 4.2.2

Ringkasan Justifikasi
Tidak terdapat serikat pekerja pada PT.
LESLIE ARCHI SELECTIONS
namun
Tersedia Surat Pernyataan Direksi PT.
LESLIE
ARCHI
SELECTION
Nomor
01/LAS-PER/XI/2016
tanggal
1
03
November
2016
tentang
kebijakan
perusahaan yang membolehkan karyawan
untuk membentuk atau terlibat dalam
kegiatan serikat pekerja.

Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan
(PP) yang mengatur hak-hak pekerja untuk IUIPHHK dan IUI yang
mempekerjakan karyawan > 10 orang.

Verifier :Ketersediaan

Memenuhi

Dokumen KKB atau PP yang
mengatur hak-hak pekerja.

Belum
tersedia
Dokumen
Peraturan
Perusahaan PT. LESLIE ARCHI SELECTION.
Tetapi telah mengirim atau menunjukkan
bukti
tanda
penyampaian
dokumen
Peraturan Perusahaan untuk mendapat
pengesahan
dari
Dinsosnakertrans
Kabupaten Jepara yang menayatakan telah
menerima 1 ( satu ) bendel PP ( Peraturan
Perusahaan ) untuk
mendapatkan
pengesahan. Tanda terima ditandatangani
pada tanggal 3 Januari 2017 oleh Kabid
Hubinwasnaker a.n Kepala Dinsosnakertrans
Kabupaten Jepara Bapah Edy Wijayanto, SH,
MH. NIP. 19650529199103 1 004

Indikator 4.2.3. Tidak Mempekerjakan Anak Di bawah Umur (diluar ketentuan).
Verifier : Pekerja yang masih
di bawah Umur

Memenuhi

Terdapat daftar karyawan PT. LESLIE
ARCHI SELECTIONdan perusahaan tidak
memperkerjakan
karyawan/pekerja
di
bawah umur sesuai dengan ketentuan
Yogyakarta,16 Januari 2017

Ir. Tri Madiyono
Direktur

TP-FC023/Rev.2/27.04.2012 Halaman14dari14