22 Rekonstruksi vesika urinaria 1.600.000
528.000 432.000 640.000
23 Ureterolithotomi distal 1.520.000
501.600 410.400 608.000
24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 1.600.000
528.000 432.000 640.000
2. Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS III Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Ganti balut 4.000
1.320 1.080 1.600
2 Memasang, melepas tampon 10.000
3.300 2.700 4.000
3 Merawat colostomihari 4.000
1.320 1.080 1.600
4 Merawat luka gangren kecilhari 4.000
1.320 1.080 1.600
5 Merawat luka dekubitus 4.000
1.320 1.080 1.600
6 Bersihkan cerumen 4.000
1.320 1.080 1.600
7 Pasang spalk kayu 10.000
3.300 2.700 4.000
8 Perawatandan observasi WSD 4.000
1.320 1.080 1.600
9 Perawatan tracheostomy 10.000
3.300 2.700 4.000
10 Perawatan luka bakar kecilhari 4.000
1.320 1.080 1.600
11 Pasang fiksasi jari 4.000
1.320 1.080 1.600
12 Perawatan skin skeletal traksihari 4.000
1.320 1.080 1.600 13 Pasang ransel perban
10.000 3.300 2.700
4.000 14 Pasang NGT
10.000 3.300 2.700
4.000 15 Cabut cystotomy
7.000 2.310 1.890
2.800
B KECIL
1 Pasang gips 8.000
2.640 2.160 3.200
2 Pasang chateter 10.000
3.300 2.700 4.000
3 Pasang skin traksi 15.000
4.950 4.050 6.000
4 Melepas skin traksi 10.000
3.300 2.700 4.000
5 Reposisi jari tangankaki lokal anestesi 20.000
6.600 5.400 8.000
6 Pasang ET 10.000
3.300 2.700 4.000
7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 35.000
11.550 9.450 14.000
8 Perawatan dekubitus sedang 8.000
2.640 2.160 3.200
9 Klismahari 10.000
3.300 2.700 4.000
10 Corpus alienumhidung,telinga,mata 20.000
6.600 5.400 8.000
11 Pungsi sendi 38.000
12.540 10.260 15.200
C SEDANG
1 Reposisi fraktur 75.000
24.750 20.250 30.000 Ekstremitas atasbawah+ pasang gips
2 Reposisi fraktur 120.000
39.600 32.400 48.000
dengan narkosGA + pasang gips 3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi
75.000 24.750 20.250 30.000
3. Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik
Elektromedik
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS III Sarana Pelayanan
a. SMF PENYAKIT DALAM
1 B M P 40.000
13.200 10.800 16.000
2 F.N.A.B. 38.400
12.672 10.368 15.360
3 Kumbah lambung HM Intoksikasi 68.000
22.440 18.360 27.200
4 NGT kali 14.000
4.620 3.780 5.600
5 Pasang Fowley Catheter 8.000 2.640 2.160
3.200 6 Pemasangan SB Tube
64.000 21.120 17.280
25.600 7 Perawatan Luka Ganggren
90.000 29.700 24.300
36.000 8 Pungsi Acites
38.400 12.672 10.368
15.360 9 Pungsi Sendi
38.400 12.672 10.368
15.360
10 Rektoscopy 50.000
16.500 13.500 20.000
11 Defibrilasi 248.000
81.840 66.960 99.200
12 EKG 20.000
6.600 5.400 8.000 13 Ecocardiografi
60.000 19.800 16.200
24.000 14 Pemasangan Cardiac Monitor
14.000 4.620 3.780
5.600 15 Pemasangan C V P
80.000 26.400 21.600
32.000 16 Perawatan Cardiac Monitor
16.000 5.280 4.320
6.400 17 Punksi Pericard
248.000 81.840 66.960
99.200 18 Resusitasi Jantung
52.000 17.160 14.040
20.800 19 Biopsi Paru
27.200 8.976 7.344
10.880 20 Broncoscopy
120.000 39.600 32.400
48.000 21 Faal Paru
20.000 6.600 5.400
8.000 22 Pasang Infus
10.000 3.300 2.700
4.000 23 Memasukkan Obat Sitostatikaprogram
64.000 21.120 17.280
25.600 24 Matras Anti Dekubitus
6.400 2.112 1.728
2.560 25 Nebulizer tanpa obathari
8.000 2.640 2.160
3.200 26 Pemasangan WSD
80.000 26.400 21.600 32.000
27 Penganbilan Darah Arteri 36.000
11.880 9.720 14.400
28 Perawatan WSDhari 5.600
1.848 1.512 2.240
29 Punksi Pleura 38.400
12.672 10.368 15.360 30 Sitostatikakali
16.000 5.280 4.320
6.400 31 SlemPneumosectionhari
16.000 5.280 4.320
6.400 32 Syringe Pump hari
6.400 2.112 1.728
2.560 33 Test Provokasi Bronchial
10.000 3.300 2.700
4.000 34 Vena Sectie
30.000 9.900 8.100
12.000
b. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 32.000
10.560 8.640 12.800
2 Exchange Transfusion 40.000
13.200 10.800 16.000
3 Fototherapi perhari 10.000
3.300 2.700 4.000
4 Incubator perhari 10.000
3.300 2.700 4.000
5 Infant Warmer perhari 10.000
3.300 2.700 4.000
6 Nebulizer tanpa obat hari 8.000
2.640 2.160 3.200
7 Pasang infus hari 10.000
3.300 2.700 4.000
8 Pemasangan Fowley Catheter 8.000
2.640 2.160 3.200
9 Pemasangan C V P 64.000
21.120 17.280 25.600
10 Pemasangan N G T 140.000
46.200 37.800 56.000
11 Pemasangan W S D 80.000
26.400 21.600 32.000 12 Perawatan tali Pusat
6.400 2.112 1.728
2.560 13 Perawatan Tracheostomy hari
20.000 6.600 5.400
8.000 14 Perawatan WSD hari
6.000 1.980 1.620
2.400 15 Punksi Lumbal
52.000 17.160 14.040
20.800 16 Punksi Pleura
38.400 12.672 10.368
15.360 17 Punksi Cranial
38.400 12.672 10.368
15.360 18 Resusitasi
32.000 10.560 8.640 12.800
19 Slyim Suction 10.000
3.300 2.700 4.000
20 Syiringe Pump 6.400
2.112 1.728 2.560
21 Test Alergi 38.400
12.672 10.368 15.360
22 Tindik 6.400 2.112 1.728
2.560 23 Transfusi Darah
12.000 3.960 3.240
4.800 24 Vena Sectie
30.000 9.900 8.100
12.000
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
