b. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 38.400
12.672 10.368 15.360
2 Exchange Transfusion 48.000
15.840 12.960 19.200
3 Fototherapi perhari 12.000
3.960 3.240 4.800 4 Incubator perhari
12.000 3.960 3.240
4.800 5 Infant Warmer perhari
12.000 3.960 3.240
4.800 6 Nebulizer tanpa obat hari
9.600 3.168 2.592
3.840 7 Pasang infus hari
12.000 3.960 3.240
4.800 8 Pemasangan Fowley Catheter
9.600 3.168 2.592
3.840 9 Pemasangan C V P
76.800 25.344 20.736
30.720 10 Pemasangan N G T
168.000 55.440 45.360
67.200 11 Pemasangan W S D
96.000 31.680 25.920
38.400 12 Perawatan tali Pusat
7.680 2.534 2.074 3.072
13 Perawatan Tracheostomy hari 24.000
7.920 6.480 9.600
14 Perawatan WSD hari 7.200
2.376 1.944 2.880
15 Punksi Lumbal 62.400
20.592 16.848 24.960 16 Punksi Pleura
46.080 15.206 12.442
18.432 17 Punksi Cranial
46.080 15.206 12.442
18.432 18 Resusitasi
38.400 12.672 10.368
15.360 19 Slyim Suction
12.000 3.960 3.240
4.800 20 Syiringe Pump
7.680 2.534 2.074
3.072 21 Test Alergi
46.080 15.206 12.442
18.432 22 Tindik
7.680 2.534 2.074
3.072 23 Transfusi Darah
14.400 4.752 3.888
5.760 24 Vena Sectie
36.000 11.880 9.720
14.400
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Aplikasi TCA Podofilin 6.000
1.980 1.620 2.400
2 Ekstraksi Komedo milio 6.000
1.980 1.620 2.400
3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 6.000
1.980 1.620 2.400
4 Injeksi Kenakort 6.000
1.980 1.620 2.400
5 Kerokan kulit jamur 6.000
1.980 1.620 2.400
6 Penyemprotan Clroethil 6.000
1.980 1.620 2.400
7 Pengecatan Gram 6.000
1.980 1.620 2.400
d. SMF THT
1 Af tampon Anterior 38.400
12.672 10.368 15.360
2 Irigasi Telinga 38.400
12.672 10.368 15.360
3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 38.400
12.672 10.368 15.360
4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 38.400
12.672 10.368 15.360
5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 38.400 12.672 10.368
15.360 6 Perawatan luka di Poli
38.400 12.672 10.368
15.360 7 Pungsi Abcess
38.400 12.672 10.368
15.360 8 TamponTelinga
38.400 12.672 10.368 15.360
9 Test Audiometri 38.400
12.672 10.368 15.360
10 Toilet hidung 38.400
12.672 10.368 15.360
4. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas II Sarana Pelayanan
A. SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 22.200
7.326 5.994 8.880
2 Ekstraksi AKDR 12.000
3.960 3.240 4.800
3 Ekstraksi Implan 24.000
7.920 6.480 9.600
4 Infertilitas : Hidrotubasi 120.000
39.600 32.400 48.000
5 Insersi AKDR 18.000
5.940 4.860 7.200
6 Insersi Implan 24.000 7.920 6.480
9.600 7 Kauterisasi Serviks
48.000 15.840 12.960
19.200
8 Luka Operasi : rawat luka 6.000
1.980 1.620 2.400
9 PAP Smear 48.000
15.840 12.960 19.200
10 NST CTG 48.000
15.840 12.960 19.200
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
2 Death Conceptus : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
3 Hamil : Partus spontan 120.000
39.600 32.400 48.000
4 Hymen Imperforata : Eksisi 60.000
19.800 16.200 24.000
5 Infus transfusi 12.000
3.960 3.240 4.800
6 Kista abses bartholini ; insis,ekstirpasi 72.000
23.760 19.440 28.800
7 Kontap Wanita : Laparoskop 120.000
39.600 32.400 48.000
8 Kontap wanita : Minilaparoskop 120.000
39.600 32.400 48.000
9 Menometrhoragi : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
10 Missed Abortion : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
11 Polip servixendomerium : ekstirpasi + kuret 102.000
33.660 27.540 40.800
12 Rest Placenta : Manual Placenta 90.000
29.700 24.300 36.000
13 Ruptur Perineum : Repair 42.000
13.860 11.340 16.800
14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 120.000
39.600 32.400 48.000
15 Burst abdomen : jahit situasi 228.000
75.240 61.560 91.200
16 Ekstraksi Forcep 234.000
77.220 63.180 93.600
17 Ekstraksi Vacum 120.000
39.600 32.400 48.000
18 Gemelli : Partus Spontan 180.000
59.400 48.600 72.000
19 KJDR : Eviserasi 228.000
75.240 61.560 91.200
20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 228.000
75.240 61.560 91.200
21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 228.000
75.240 61.560 91.200
22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 180.000
59.400 48.600 72.000
23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 180.000
59.400 48.600 72.000
24 Mola Hidatidosa : kuret 180.000
59.400 48.600 72.000
25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 198.000
65.340 53.460 79.200
26 Wound Dehiscens 240.000
79.200 64.800 96.000
C. SEDANG
1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam
300.000 99.000 81.000
120.000 2 Letak Sungsang : Manual Aid
180.000 59.400 48.600
72.000 3 Hematokel : Laparotomi
480.000 158.400 129.600
192.000 4 KET : laparotomi
480.000 158.400 129.600
192.000 5 Kista Ovarium : ooforektomi
480.000 158.400 129.600
192.000 6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi
480.000 158.400 129.600
192.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi
480.000 158.400 129.600
192.000
D. BESAR
1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 720.000
237.600 194.400 288.000
anak II tind. Pervaginamparabdominal 2 Kehamilan Abdominal : laparotomi
816.000 269.280 220.320
326.400 3 Mioma Uteri : Histerektomi total
816.000 269.280 220.320
326.400 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal
816.000 269.280 220.320
326.400 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal
816.000 269.280 220.320 326.400
6 Rektokel : Vaginal repair 816.000
269.280 220.320 326.400
7 Ruptur Uteri : histerorapi 816.000
269.280 220.320 326.400
8 Seksio Sesar 816.000 269.280 220.320
326.400 9 Seksio Sesar + MOW
816.000 269.280 220.320
326.400 10 Seksio Sesar + Histerktomi
816.000 269.280 220.320
326.400 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi
720.000 237.600 194.400 288.000
12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi inoperabel
720.000 237.600 194.400
288.000 13 Vesikokel : Vaginal repair
720.000 237.600 194.400
288.000
VI TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS I 1. Tindakan Medis Operatif Terencana Elektif di SMF
Bedah No.
Nama Jenis Tindakan TARIF
BHP J a s a
Jasa KELAS
I Sarana
Pelayanan A SEDERHANA
1 Eksisi 56.000
18.480 15.120 22.400
2 Eksterpasi 84.000
27.720 22.680 33.600
3 Ekstraksi 67.200
22.176 18.144 26.880
4 Incisi 21.000
6.930 5.670 8.400
5 Cross Insisi 28.000
9.240 7.560 11.200
6 Nekratomi kecil 84.000
27.720 22.680 33.600
7 Jahit luka Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000
B KECIL
1 Eksterpasi 140.000
46.200 37.800 56.000
2 Ekstraksi 140.000
46.200 37.800 56.000
3 Keteterisasi dengan Mandrin 140.000
46.200 37.800 56.000
4 Debridment luka kecil pasa Fr. Terbuka 112.000
36.960 30.240 44.800
5 Lypadenektomi 140.000
46.200 37.800 56.000
6 Vena sectie 42.000
13.860 11.340 16.800
7 Nekrotomi sedang 140.000
46.200 37.800 56.000
8 Circumsisi 105.000
34.650 28.350 42.000
9 Amputasi disartikulasi jari 56.000
18.480 15.120 22.400
10 Vasektomi lokal anestesi 140.000
46.200 37.800 56.000
11 Rozerplasty 140.000 46.200 37.800
56.000 12 Pasang skeltal traksi
56.000 18.480 15.120
22.400 13 Tindakan medis operatif sdrh. di rg Ok
140.000 46.200 37.800
56.000 14 Skin Graft sederhana
140.000 46.200 37.800
56.000
C SEDANG
1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 672.000
221.760 181.440 268.800
2 Amputasi disartikulasi jari 672.000
221.760 181.440 268.800
3 Apendektomi 672.000
221.760 181.440 268.800
4 Fissura Ani 672.000
221.760 181.440 268.800
5 Haemoroidektomi 672.000
221.760 181.440 268.800
6 Hernioraphi elektif 840.000 277.200 226.800
336.000 7 Herniotomi elektif
672.000 221.760 181.440
268.800 8 Tumor jinak pembuluh darah
196.000 64.680 52.920
78.400 9 Lymphadenektomi
672.000 221.760 181.440
268.800 10 Ekterpasi tumor kulit di wajah
672.000 221.760 181.440
268.800 11 Eksisi mamae aberans
672.000 221.760 181.440
268.800 12 Tumor jinak payudara
672.000 221.760 181.440
268.800 13 Biopsi genital
672.000 221.760 181.440
268.800 14 Hidrokelektomi
672.000 221.760 181.440
268.800 15 Meatotomi
672.000 221.760 181.440
268.800 16 Eksterpasi carsinoma uretra
672.000 221.760 181.440
268.800 17 Soft tissue tumor jinak
672.000 221.760 181.440
268.800 18 Cystotomi
672.000 221.760 181.440
268.800 19 Vesicolytomi sectio alta
672.000 221.760 181.440 268.800
20 Orchidektomi 672.000
221.760 181.440 268.800
21 Angkat benda asing 672.000
221.760 181.440 268.800
22 Thracheostomy 672.000
221.760 181.440 268.800
23 W S D Water Seal Drainage 162.400
53.592 43.848 64.960
24 Nekrotomi luas 672.000
221.760 181.440 268.800
25 Varicocele 672.000
221.760 181.440 268.800
26 Spermatocele 672.000
221.760 181.440 268.800
27 Vasektomi narcose GA 672.000
221.760 181.440 268.800
28 Vesikulectomy 672.000
221.760 181.440 268.800
29 Blepharosplasty 672.000 221.760 181.440
268.800 30 Kontraktur sedang
672.000 221.760 181.440
268.800
31 Labioplasty unilateral 672.000
221.760 181.440 268.800
32 Skin graft sedang 672.000
221.760 181.440 268.800
33 Tumor ekstra cranial 672.000
221.760 181.440 268.800
34 Kolostomi 672.000
221.760 181.440 268.800
35 Amputasi disertikulasi jari narkose GA 672.000
221.760 181.440 268.800
36 Eksisi tumor intra oral mudah 672.000
221.760 181.440 268.800
37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK 672.000
221.760 181.440 268.800
D BESAR
1 Kholedekhotomi 1.960.000 646.800 529.200
784.000 2 Kholesistektomi
1.960.000 646.800 529.200
784.000 3 Lapharotomy eksplorasi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 4 Lapharotomy biopsi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 5 Prosedur By pass
1.400.000 462.000 378.000
560.000 6 Reseksi anastomose usus
1.400.000 462.000 378.000
560.000 7 Splenektomi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 8 Operasi vaskuler
1.960.000 646.800 529.200
784.000 9 Perdarahan karena kerusakan pembl.
darah 1.400.000
462.000 378.000 560.000
10 Shunting arteri vena 1.960.000
646.800 529.200 784.000
11 Lobektomi tyroid 1.960.000
646.800 529.200 784.000
12 Parotidektomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
13 Simple masektomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
14 Wedge reseksi 1.960.000
646.800 529.200 784.000
15 Koreksi priapismus 1.400.000
462.000 378.000 560.000
16 Koreksi chordae 1.400.000
462.000 378.000 560.000
17 Nefrostomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
18 Orchidopexy 1.400.000
462.000 378.000 560.000
19 PenektomiLimfadenektomi Inguinal 1.400.000
462.000 378.000 560.000
20 Torsiotestis 1.400.000
462.000 378.000 560.000
21 Urethrostomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
22 Ureterolithomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
23 Rekronstruksi defek kelainan trauma pd wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra
1.400.000 462.000 378.000
560.000 24 Kontraktur tangan, leher
1.400.000 462.000 378.000
560.000 25 Sumbing bilateral
1.400.000 462.000 378.000
560.000 26 Palatoplasty
1.400.000 462.000 378.000
560.000 27 Reksesi rahang
1.400.000 462.000 378.000
560.000 28 Skin graff luas
1.400.000 462.000 378.000
560.000 29 Debriment luka luas
1.400.000 462.000 378.000
560.000 30 Revisi labioplasty
1.400.000 462.000 378.000
560.000 31 Trepanasi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 32 Fistel enterocutan
1.400.000 462.000 378.000
560.000 33 fistel paraanal
1.400.000 462.000 378.000
560.000 34 Hernia dengan komplikasi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 35 Open reduksipasang wire,nail,platesrew
1.400.000 462.000 378.000
560.000
E KHUSUS
1 Hepato jejunostomi 2.240.000
739.200 604.800 896.000
2 Kholedakho jejunostomi 2.240.000
739.200 604.800 896.000
3 Low anterior resektion 2.240.000
739.200 604.800 896.000
4 Miles 2.240.000
739.200 604.800 896.000
5 Pankreatomi 2.240.000 739.200 604.800
896.000 6 Pankreoatektomi
2.240.000 739.200 604.800
896.000 7 Reseksi gaster
2.240.000 739.200 604.800
896.000 8 Reseksi hepar
2.240.000 739.200 604.800
896.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher
2.240.000 739.200 604.800
896.000 10 Glossektomi
2.128.000 702.240 574.560
851.200 11 Parotidektomi radikal
2.240.000 739.200 604.800
896.000 12 Tiroidektomi total
2.240.000 739.200 604.800
896.000 13 Divertikulektomi
2.128.000 702.240 574.560
851.200 14 Epispadia
2.128.000 702.240 574.560
851.200
15 Hypospadia 2.128.000
702.240 574.560 851.200
16 Internal Urethromi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
17 Pyelo lithotomi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
18 Nefro lithotomi 2.240.000
739.200 604.800 896.000
19 Nefroppeksi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
20 Heminefrektomy 2.128.000
702.240 574.560 851.200
21 Prostatektomi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
22 Rekonstruksi vesika urinaria 2.240.000
739.200 604.800 896.000
23 Ureterolithotomi distal 2.128.000
702.240 574.560 851.200
24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 2.240.000
739.200 604.800 896.000
2. Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
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