Lampiran : Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Barat Nomor 7 Tahun 2005 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju
Kabupaten Lombok Barat. --------------------------------------------------------------------------------------------------
I. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
NO. JENIS PELAYANAN
TARIF JASA
SARANA JASA
PELAYANAN AKOMODASI
35 35
30
POLIKLINIK UMUM
1 Karcis a. Dengan Rujukan
3.500 1.225
1.225 1.050
b. Tanpa Rujukan 5.000 1.750
1.750 1.500 c. Rujukan Swasta
7.500 2.625
2.625 2.250
2. Rujukan Antar SMF Staf Medis Fungsional 2.000
700 700
600
II. TARIF PELAYANAN RAWAT DARURAT
NO. JENIS PELAYANAN
TARIF JASA
SARANA JASA
PELAYANAN AKOMODASI
35 35
30 1 Dengan Rujukan
7.000 2.450 2.450 2.100
2 Tanpa Rujukan 10.000 3.500
3.500 3.000
III TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
NO. JENIS PELAYANAN
TARIF JASA
SARANA JASA
PELAYANAN AKOMODASI
PERHARI 30
30 40
1 Kelas III 15.000 4.500
4.500 6.000 2 Kelas II
35.000 10.500 10.500 14.000
3 Kelas I 140.000 42.000
42.000 56.000 4 Kelas Utama
200.000 60.000 60.000 80.000
5 Ruang observasi IGD 35.000 10.500
10.500 14.000 6 Ruang One Day Care
35.000 10.500 10.500 14.000
7 Ruang Perawatan Isolasi 50.000 15.000
15.000 20.000 8 Ruang Perawatan NICU
50.000 15.000 15.000 20.000
9 Ruang Perawatan ICU 75.000 22.500
22.500 30.000 10 Ruang Perawatan Gabung
Tarif Untuk Bayi Lahir Normal di tambah 50 kelas ibunya
IV TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS III
1. Tindakan Medis Operatif Terencana Elektif di SMF Staf Medis Fungsional Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
J a s a Jasa
KELAS III
Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Eksisi 40.000
13.200 10.800 16.000
2 Eksterpasi 60.000
19.800 16.200 24.000
3 Ekstraksi 48.000
15.840 12.960 19.200
4 Incisi 15.000
4.950 4.050 6.000 5 Cross Incisi
20.000 6.600 5.400
8.000 6 Nekrotomi kecil
60.000 19.800 16.200
24.000 7 Jahit luka
Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000
B KECIL
1 Eksterpasi 100.000
33.000 27.000 40.000
2 Ekstraksi 100.000
33.000 27.000 40.000
3 Kateterisasi dengan Mandrin 100.000
33.000 27.000 40.000
4 Debridment luka kecil pasca Fr. Terbuka 80.000
26.400 21.600 32.000
5 Lympadenektomi 100.000
33.000 27.000 40.000
6 Vena sectie 30.000
9.900 8.100 12.000
7 Nekrotomi sedang 100.000
33.000 27.000 40.000
8 Circumsisi 75.000
24.750 20.250 30.000
9 Amputasi disartikulasi jari 40.000
13.200 10.800 16.000
10 Vasektomi lokal anestesi 100.000
33.000 27.000 40.000 11 Rozerplasty
100.000 33.000 27.000
40.000 12 Pasang skeltal traksi
40.000 13.200 10.800
16.000 13 Tindakan medis operatif sdrh. di ruang
operasi 100.000
33.000 27.000 40.000
14 Skin Graft sederhana 100.000
33.000 27.000 40.000
C SEDANG
1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 480.000
158.400 129.600 192.000
2 Amputasi disartikulasi jari 480.000
158.400 129.600 192.000
3 Apendektomi 480.000
158.400 129.600 192.000
4 Fissura Ani 480.000
158.400 129.600 192.000
5 Haemoroidektomi 480.000
158.400 129.600 192.000
6 Hernioraphi elektif 600.000
198.000 162.000 240.000
7 Herniotomi elektif 480.000
158.400 129.600 192.000
8 Tumor jinak pembuluh darah 140.000
46.200 37.800 56.000
9 Lymphadenektomi 480.000
158.400 129.600 192.000
10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 480.000
158.400 129.600 192.000
11 Eksisi mamae aberans 480.000
158.400 129.600 192.000
12 Tumor jinak payudara 480.000 158.400 129.600
192.000 13 Biopsi genital
480.000 158.400 129.600
192.000 14 Hidrokelektomi
480.000 158.400 129.600
192.000 15 Meatotomi
480.000 158.400 129.600
192.000 16 Eksterpasi carsinoma uretra
480.000 158.400 129.600
192.000 17 Soft tissue tumor jinak
480.000 158.400 129.600
192.000 18 Cystotomi
480.000 158.400 129.600
192.000 19 Vesicolytomi sectio alta
480.000 158.400 129.600
192.000 20 Orchidektomi
480.000 158.400 129.600
192.000 21 Angkat benda asing
480.000 158.400 129.600
192.000 22 Thracheostomy
480.000 158.400 129.600 192.000
23 W S D Water Seal Drainage 116.000
38.280 31.320 46.400
24 Nekrotomi luas 480.000
158.400 129.600 192.000
25 Varicocele 480.000
158.400 129.600 192.000
26 Spermatocele 480.000
158.400 129.600 192.000
27 Vasektomi narcose GA 480.000
158.400 129.600 192.000
28 Vesikulectomy 480.000
158.400 129.600 192.000
29 Blepharosplasty 480.000
158.400 129.600 192.000
30 Kontraktur sedang 480.000
158.400 129.600 192.000
31 Labioplasty unilateral 480.000
158.400 129.600 192.000
32 Skin graft sedang 480.000
158.400 129.600 192.000
33 Tumor ekstra cranial 480.000
158.400 129.600 192.000
34 Kolostomi 480.000
158.400 129.600 192.000
35 Amputasi disertikulasi jari narkose GA 480.000
158.400 129.600 192.000
36 Eksisi tumor intra oral mudah 480.000
158.400 129.600 192.000
37 Tindakan medis operatif kecil di ruang operasi
480.000 158.400 129.600
192.000
D BESAR
1 Kholedekhotomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
2 Kholesistektomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
3 Lapharotomy eksplorasi 1.000.000
330.000 270.000 400.000
4 Lapharotomy biopsi 1.000.000
330.000 270.000 400.000
5 Prosedur By pass 1.000.000
330.000 270.000 400.000
6 Reseksi anastomose usus 1.000.000
330.000 270.000 400.000
7 Splenektomi 1.000.000
330.000 270.000 400.000
8 Operasi vaskuler 1.400.000
462.000 378.000 560.000
9 Perdarahan karena kerusakan pembl. Darah 1.000.000
330.000 270.000 400.000
10 Shunting arteri vena 1.400.000
462.000 378.000 560.000
11 Lobektomi tyroid 1.400.000
462.000 378.000 560.000 12 Parotidektomi
1.000.000 330.000 270.000
400.000 13 Simple masektomi
1.000.000 330.000 270.000
400.000 14 Wedge reseksi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 15 Koreksi priapismus
1.000.000 330.000 270.000
400.000 16 Koreksi chordae
1.000.000 330.000 270.000
400.000 17 Nefrostomi
1.000.000 330.000 270.000
400.000 18 Orchidopexy
1.000.000 330.000 270.000
400.000 19 PenektomiLimfadenektomi Inguinal
1.000.000 330.000 270.000
400.000 20 Torsiotestis
1.000.000 330.000 270.000
400.000 21 Urethrostomi
1.000.000 330.000 270.000
400.000 22 Ureterolithomi
1.000.000 330.000 270.000
400.000 23 Rekronstruksi defek kelainan trauma pd
wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra 1.000.000
330.000 270.000 400.000
24 Kontraktur tangan, leher 1.000.000
330.000 270.000 400.000 25 Sumbing bilateral
1.000.000 330.000 270.000
400.000 26 Palatoplasty
1.000.000 330.000 270.000
400.000 27 Reksesi rahang
1.000.000 330.000 270.000
400.000 28 Skin graff luas
1.000.000 330.000 270.000
400.000 29 Debriment luka luas
1.000.000 330.000 270.000
400.000 30 Revisi labioplasty
1.000.000 330.000 270.000
400.000 31 Trepanasi
1.000.000 330.000 270.000
400.000 32 Fistel enterocutan
1.000.000 330.000 270.000
400.000 33 fistel paraanal
1.000.000 330.000 270.000
400.000 34 Hernia dengan komplikasi
1.000.000 330.000 270.000
400.000 35 Open reduksipasang wire,nail,platesrew
1.000.000 330.000 270.000
400.000
E KHUSUS
1 Hepato jejunostomi 1.600.000
528.000 432.000 640.000
2 Kholedakho jejunostomi 1.600.000
528.000 432.000 640.000
3 Low anterior resektion 1.600.000
528.000 432.000 640.000
4 Miles 1.600.000
528.000 432.000 640.000
5 Pankreatomi 1.600.000
528.000 432.000 640.000
6 Pankreoatektomi 1.600.000
528.000 432.000 640.000 7 Reseksi gaster
1.600.000 528.000 432.000
640.000 8 Reseksi hepar
1.600.000 528.000 432.000
640.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher
1.600.000 528.000 432.000
640.000 10 Glossektomi
1.520.000 501.600 410.400
608.000 11 Parotidektomi radikal
1.600.000 528.000 432.000
640.000 12 Tiroidektomi total
1.600.000 528.000 432.000
640.000 13 Divertikulektomi
1.520.000 501.600 410.400
608.000 14 Epispadia
1.520.000 501.600 410.400
608.000 15 Hypospadia
1.520.000 501.600 410.400
608.000 16 Internal Urethromi
1.520.000 501.600 410.400
608.000 17 Pyelo lithotomi
1.520.000 501.600 410.400
608.000 18 Nefro lithotomi
1.600.000 528.000 432.000
640.000 19 Nefroppeksi
1.520.000 501.600 410.400
608.000 20 Heminefrektomy
1.520.000 501.600 410.400
608.000 21 Prostatektomi
1.520.000 501.600 410.400
608.000
22 Rekonstruksi vesika urinaria 1.600.000
528.000 432.000 640.000
23 Ureterolithotomi distal 1.520.000
501.600 410.400 608.000
24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 1.600.000
528.000 432.000 640.000
2. Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS III Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Ganti balut 4.000
1.320 1.080 1.600
2 Memasang, melepas tampon 10.000
3.300 2.700 4.000
3 Merawat colostomihari 4.000
1.320 1.080 1.600
4 Merawat luka gangren kecilhari 4.000
1.320 1.080 1.600
5 Merawat luka dekubitus 4.000
1.320 1.080 1.600
6 Bersihkan cerumen 4.000
1.320 1.080 1.600
7 Pasang spalk kayu 10.000
3.300 2.700 4.000
8 Perawatandan observasi WSD 4.000
1.320 1.080 1.600
9 Perawatan tracheostomy 10.000
3.300 2.700 4.000
10 Perawatan luka bakar kecilhari 4.000
1.320 1.080 1.600
11 Pasang fiksasi jari 4.000
1.320 1.080 1.600
12 Perawatan skin skeletal traksihari 4.000
1.320 1.080 1.600 13 Pasang ransel perban
10.000 3.300 2.700
4.000 14 Pasang NGT
10.000 3.300 2.700
4.000 15 Cabut cystotomy
7.000 2.310 1.890
2.800
B KECIL
1 Pasang gips 8.000
2.640 2.160 3.200
2 Pasang chateter 10.000
3.300 2.700 4.000
3 Pasang skin traksi 15.000
4.950 4.050 6.000
4 Melepas skin traksi 10.000
3.300 2.700 4.000
5 Reposisi jari tangankaki lokal anestesi 20.000
6.600 5.400 8.000
6 Pasang ET 10.000
3.300 2.700 4.000
7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 35.000
11.550 9.450 14.000
8 Perawatan dekubitus sedang 8.000
2.640 2.160 3.200
9 Klismahari 10.000
3.300 2.700 4.000
10 Corpus alienumhidung,telinga,mata 20.000
6.600 5.400 8.000
11 Pungsi sendi 38.000
12.540 10.260 15.200
C SEDANG
1 Reposisi fraktur 75.000
24.750 20.250 30.000 Ekstremitas atasbawah+ pasang gips
2 Reposisi fraktur 120.000
39.600 32.400 48.000
dengan narkosGA + pasang gips 3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi
75.000 24.750 20.250 30.000
3. Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik
Elektromedik
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS III Sarana Pelayanan
a. SMF PENYAKIT DALAM
1 B M P 40.000
13.200 10.800 16.000
2 F.N.A.B. 38.400
12.672 10.368 15.360
3 Kumbah lambung HM Intoksikasi 68.000
22.440 18.360 27.200
4 NGT kali 14.000
4.620 3.780 5.600
5 Pasang Fowley Catheter 8.000 2.640 2.160
3.200 6 Pemasangan SB Tube
64.000 21.120 17.280
25.600 7 Perawatan Luka Ganggren
90.000 29.700 24.300
36.000 8 Pungsi Acites
38.400 12.672 10.368
15.360 9 Pungsi Sendi
38.400 12.672 10.368
15.360
10 Rektoscopy 50.000
16.500 13.500 20.000
11 Defibrilasi 248.000
81.840 66.960 99.200
12 EKG 20.000
6.600 5.400 8.000 13 Ecocardiografi
60.000 19.800 16.200
24.000 14 Pemasangan Cardiac Monitor
14.000 4.620 3.780
5.600 15 Pemasangan C V P
80.000 26.400 21.600
32.000 16 Perawatan Cardiac Monitor
16.000 5.280 4.320
6.400 17 Punksi Pericard
248.000 81.840 66.960
99.200 18 Resusitasi Jantung
52.000 17.160 14.040
20.800 19 Biopsi Paru
27.200 8.976 7.344
10.880 20 Broncoscopy
120.000 39.600 32.400
48.000 21 Faal Paru
20.000 6.600 5.400
8.000 22 Pasang Infus
10.000 3.300 2.700
4.000 23 Memasukkan Obat Sitostatikaprogram
64.000 21.120 17.280
25.600 24 Matras Anti Dekubitus
6.400 2.112 1.728
2.560 25 Nebulizer tanpa obathari
8.000 2.640 2.160
3.200 26 Pemasangan WSD
80.000 26.400 21.600 32.000
27 Penganbilan Darah Arteri 36.000
11.880 9.720 14.400
28 Perawatan WSDhari 5.600
1.848 1.512 2.240
29 Punksi Pleura 38.400
12.672 10.368 15.360 30 Sitostatikakali
16.000 5.280 4.320
6.400 31 SlemPneumosectionhari
16.000 5.280 4.320
6.400 32 Syringe Pump hari
6.400 2.112 1.728
2.560 33 Test Provokasi Bronchial
10.000 3.300 2.700
4.000 34 Vena Sectie
30.000 9.900 8.100
12.000
b. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 32.000
10.560 8.640 12.800
2 Exchange Transfusion 40.000
13.200 10.800 16.000
3 Fototherapi perhari 10.000
3.300 2.700 4.000
4 Incubator perhari 10.000
3.300 2.700 4.000
5 Infant Warmer perhari 10.000
3.300 2.700 4.000
6 Nebulizer tanpa obat hari 8.000
2.640 2.160 3.200
7 Pasang infus hari 10.000
3.300 2.700 4.000
8 Pemasangan Fowley Catheter 8.000
2.640 2.160 3.200
9 Pemasangan C V P 64.000
21.120 17.280 25.600
10 Pemasangan N G T 140.000
46.200 37.800 56.000
11 Pemasangan W S D 80.000
26.400 21.600 32.000 12 Perawatan tali Pusat
6.400 2.112 1.728
2.560 13 Perawatan Tracheostomy hari
20.000 6.600 5.400
8.000 14 Perawatan WSD hari
6.000 1.980 1.620
2.400 15 Punksi Lumbal
52.000 17.160 14.040
20.800 16 Punksi Pleura
38.400 12.672 10.368
15.360 17 Punksi Cranial
38.400 12.672 10.368
15.360 18 Resusitasi
32.000 10.560 8.640 12.800
19 Slyim Suction 10.000
3.300 2.700 4.000
20 Syiringe Pump 6.400
2.112 1.728 2.560
21 Test Alergi 38.400
12.672 10.368 15.360
22 Tindik 6.400 2.112 1.728
2.560 23 Transfusi Darah
12.000 3.960 3.240
4.800 24 Vena Sectie
30.000 9.900 8.100
12.000
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Aplikasi TCA Podofilin 5.750
1.898 1.553 2.300
2 Ekstraksi Komedo milio 5.000
1.650 1.350 2.000
3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 5.000
1.650 1.350 2.000
4 Injeksi Kenakort 5.000
1.650 1.350 2.000
5 Kerokan kulit jamur 5.000
1.650 1.350 2.000
6 Penyemprotan Clroethil 5.000
1.650 1.350 2.000
7 Pengecatan Gram 5.000
1.650 1.350 2.000
d. SMF THT
1 Af tampon Anterior 32.000
10.560 8.640 12.800
2 Irigasi Telinga 32.000
10.560 8.640 12.800
3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 32.000 10.560 8.640
12.800 4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli
32.000 10.560 8.640
12.800 5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli
32.000 10.560 8.640
12.800 6 Perawatan luka di Poli
32.000 10.560 8.640
12.800 7 Pungsi Abcess
32.000 10.560 8.640
12.800 8 TamponTelinga
32.000 10.560 8.640
12.800 9 Test Audiometri
32.000 10.560 8.640
12.800 10 Toilet hidung
32.000 10.560 8.640
12.800 4.
PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas III Sarana Pelayanan
A. SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 18.500
6.105 4.995 7.400
2 Ekstraksi AKDR 10.000
3.300 2.700 4.000
3 Ekstraksi Implan 20.000
6.600 5.400 8.000
4 Infertilitas : Hidrotubasi 100.000
33.000 27.000 40.000
5 Insersi AKDR 15.000
4.950 4.050 6.000
6 Insersi Implan 20.000
6.600 5.400 8.000
7 Kauterisasi Serviks 40.000
13.200 10.800 16.000
8 Luka Operasi : rawat luka 5.000
1.650 1.350 2.000
9 PAP Smear 40.000
13.200 10.800 16.000
10 NST CTG 40.000
13.200 10.800 16.000
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : kuret 100.000 33.000 27.000
40.000 2 Death Conceptus : kuret
100.000 33.000 27.000
40.000 3 Hamil : Partus spontan
100.000 33.000 27.000
40.000 4 Hymen Imperforata : Eksisi
50.000 16.500 13.500 20.000
5 Infus transfusi 10.000
3.300 2.700 4.000
6 Kista abses bartholini ; insis,ekstirpasi 60.000
19.800 16.200 24.000
7 Kontap Wanita : Laparoskop 100.000
33.000 27.000 40.000 8 Kontap wanita : Minilaparoskop
100.000 33.000 27.000
40.000 9 Menometrhoragi : kuret
100.000 33.000 27.000
40.000 10 Missed Abortion : kuret
100.000 33.000 27.000
40.000 11 Polip servixendomerium : ekstirpasi + kuret
85.000 28.050 22.950
34.000 12 Rest Placenta : Manual Placenta
75.000 24.750 20.250
30.000 13 Ruptur Perineum : Repair
35.000 11.550 9.450
14.000 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi
100.000 33.000 27.000
40.000 15 Burst abdomen : jahit situasi
190.000 62.700 51.300
76.000 16 Ekstraksi Forcep
195.000 64.350 52.650
78.000 17 Ekstraksi Vacum
100.000 33.000 27.000
40.000 18 Gemelli : Partus Spontan
150.000 49.500 40.500
60.000 19 KJDR : Eviserasi
190.000 62.700 51.300
76.000 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi
190.000 62.700 51.300
76.000 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi
190.000 62.700 51.300
76.000 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht
150.000 49.500 40.500
60.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi
150.000 49.500 40.500
60.000 24 Mola Hidatidosa : kuret
150.000 49.500 40.500
60.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip
165.000 54.450 44.550
66.000 26 Wound Dehiscens
200.000 66.000 54.000 80.000
C. SEDANG
1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam
250.000 82.500 67.500
100.000
2 Letak Sungsang : Manual Aid 150.000
49.500 40.500 60.000
3 Hematokel : Laparotomi 400.000
132.000 108.000 160.000
4 KET : laparotomi 400.000
132.000 108.000 160.000
5 Kista Ovarium : ooforektomi 400.000
132.000 108.000 160.000
6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi 400.000 132.000 108.000
160.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi
400.000 132.000 108.000
160.000
D. BESAR
1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 600.000
198.000 162.000 240.000
anak II tind. Pervaginamparabdominal 2 Kehamilan Abdominal : laparotomi
680.000 224.400 183.600
272.000 3 Mioma Uteri : Histerektomi total
680.000 224.400 183.600
272.000 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal
680.000 224.400 183.600 272.000
5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 680.000
224.400 183.600 272.000
6 Rektokel : Vaginal repair 600.000
198.000 162.000 240.000
7 Ruptur Uteri : histerorapi 600.000
198.000 162.000 240.000 8 Seksio Sesar
600.000 198.000 162.000
240.000 9 Seksio Sesar + MOW
600.000 198.000 162.000
240.000 10 Seksio Sesar + Histerktomi
680.000 224.400 183.600
272.000 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi
600.000 198.000 162.000
240.000 12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi
inoperabel 600.000
198.000 162.000 240.000
13 Vesikokel : Vaginal repair 600.000
198.000 162.000 240.000
V TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS II
1. Tindakan Medis Operatif Terencana Elektif di SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
J a s a Jasa
KELAS II
Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Eksisi 48.000
15.840 12.960 19.200
2 Eksterpasi 72.000
23.760 19.440 28.800
3 Ekstraksi 57.600
19.008 15.552 23.040
4 Incisi 18.000
5.940 4.860 7.200
5 Cross Insisi 24.000
7.920 6.480 9.600
6 Nekratomi kecil 72.000
23.760 19.440 28.800
7 Jahit luka Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000
B KECIL
1 Eksterpasi 120.000
39.600 32.400 48.000
2 Ekstraksi 120.000 39.600 32.400
48.000 3 Keteterisasi dengan Mandrin
120.000 39.600 32.400
48.000 4 Debridment luka kecil pasa Fr. Terbuka
96.000 31.680 25.920
38.400 5 Lypadenektomi
120.000 39.600 32.400
48.000 6 Vena sectie
36.000 11.880 9.720
14.400 7 Nekrotomi sedang
120.000 39.600 32.400
48.000 8 Circumsisi
90.000 29.700 24.300 36.000
9 Amputasi disartikulasi jari 48.000
15.840 12.960 19.200
10 Vasektomi lokal anestesi 120.000
39.600 32.400 48.000
11 Rozerplasty 120.000
39.600 32.400 48.000
12 Pasang skeltal traksi 48.000
15.840 12.960 19.200
13 Tindakan medis operatif sdrh. di rg Ok 120.000
39.600 32.400 48.000
14 Skin Graft sederhana 120.000
39.600 32.400 48.000 C SEDANG
1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 576.000
190.080 155.520 230.400
2 Amputasi disartikulasi jari 576.000
190.080 155.520 230.400
3 Apendektomi 576.000 190.080 155.520
230.400 4 Fissura Ani
576.000 190.080 155.520
230.400 5 Haemoroidektomi
576.000 190.080 155.520
230.400 6 Hernioraphi elektif
720.000 237.600 194.400
288.000 7 Herniotomi elektif
576.000 190.080 155.520
230.400
8 Tumor jinak pembuluh darah 168.000
55.440 45.360 67.200
9 Lymphadenektomi 576.000
190.080 155.520 230.400
10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 576.000
190.080 155.520 230.400
11 Eksisi mamae aberans 576.000
190.080 155.520 230.400
12 Tumor jinak payudara 576.000
190.080 155.520 230.400
13 Biopsi genital 576.000
190.080 155.520 230.400
14 Hidrokelektomi 576.000
190.080 155.520 230.400
15 Meatotomi 576.000
190.080 155.520 230.400
16 Eksterpasi carsinoma uretra 576.000
190.080 155.520 230.400
17 Soft tissue tumor jinak 576.000
190.080 155.520 230.400
18 Cystotomi 576.000
190.080 155.520 230.400
19 Vesicolytomi sectio alta 576.000
190.080 155.520 230.400 20 Orchidektomi
576.000 190.080 155.520
230.400 21 Angkat benda asing
576.000 190.080 155.520
230.400 22 Thracheostomy
576.000 190.080 155.520
230.400 23 W S D Water Seal Drainage
139.200 45.936 37.584
55.680 24 Nekrotomi luas
576.000 190.080 155.520
230.400 25 Varicocele
576.000 190.080 155.520
230.400 26 Spermatocele
576.000 190.080 155.520
230.400 27 Vasektomi narcose GA
576.000 190.080 155.520
230.400 28 Vesikulectomy
576.000 190.080 155.520
230.400 29 Blepharosplasty
576.000 190.080 155.520
230.400 30 Kontraktur sedang
576.000 190.080 155.520
230.400 31 Labioplasty unilateral
576.000 190.080 155.520
230.400 32 Skin graft sedang
576.000 190.080 155.520
230.400 33 Tumor ekstra cranial
576.000 190.080 155.520
230.400 34 Kolostomi
576.000 190.080 155.520
230.400 35 Amputasi disertikulasi jari narkose GA
576.000 190.080 155.520
230.400 36 Eksisi tumor intra oral mudah
576.000 190.080 155.520
230.400 37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK
576.000 190.080 155.520
230.400
D BESAR
1 Kholedekhotomi 1.680.000
554.400 453.600 672.000
2 Kholesistektomi 1.680.000
554.400 453.600 672.000
3 Lapharotomy eksplorasi 1.200.000
396.000 324.000 480.000
4 Lapharotomy biopsi 1.200.000
396.000 324.000 480.000
5 Prosedur By pass 1.200.000
396.000 324.000 480.000
6 Reseksi anastomose usus 1.200.000
396.000 324.000 480.000
7 Splenektomi 1.200.000
396.000 324.000 480.000
8 Operasi vaskuler 1.680.000
554.400 453.600 672.000
9 Perdarahan karena kerusakan pembl. darah
1.200.000 396.000 324.000
480.000 10 Shunting arteri vena
1.680.000 554.400 453.600
672.000 11 Lobektomi tyroid
1.680.000 554.400 453.600 672.000
12 Parotidektomi 1.200.000
396.000 324.000 480.000
13 Simple masektomi 1.200.000
396.000 324.000 480.000
14 Wedge reseksi 1.680.000
554.400 453.600 672.000
15 Koreksi priapismus 1.200.000
396.000 324.000 480.000
16 Koreksi chordae 1.200.000
396.000 324.000 480.000
17 Nefrostomi 1.200.000
396.000 324.000 480.000
18 Orchidopexy 1.200.000
396.000 324.000 480.000 19 PenektomiLimfadenektomi Inguinal
1.200.000 396.000 324.000
480.000 20 Torsiotestis
1.200.000 396.000 324.000
480.000 21 Urethrostomi
1.200.000 396.000 324.000
480.000 22 Ureterolithomi
1.200.000 396.000 324.000
480.000 23 Rekronstruksi defek kelainan trauma pd
wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra
1.200.000 396.000 324.000
480.000 24 Kontraktur tangan, leher
1.200.000 396.000 324.000
480.000 25 Sumbing bilateral
1.200.000 396.000 324.000
480.000 26 Palatoplasty
1.200.000 396.000 324.000
480.000
27 Reksesi rahang 1.200.000
396.000 324.000 480.000 28 Skin graff luas
1.200.000 396.000 324.000
480.000 29 Debriment luka luas
1.200.000 396.000 324.000
480.000 30 Revisi labioplasty
1.200.000 396.000 324.000
480.000 31 Trepanasi
1.200.000 396.000 324.000
480.000 32 Fistel enterocutan
1.200.000 396.000 324.000
480.000 33 fistel paraanal
1.200.000 396.000 324.000
480.000 34 Hernia dengan komplikasi
1.200.000 396.000 324.000 480.000
35 Open reduksipasang wire,nail,platesrew 1.200.000
396.000 324.000 480.000
E KHUSUS
1 Hepato jejunostomi 1.920.000
633.600 518.400 768.000
2 Kholedakho jejunostomi 1.920.000
633.600 518.400 768.000
3 Low anterior resektion 1.920.000
633.600 518.400 768.000
4 Miles 1.920.000
633.600 518.400 768.000
5 Pankreatomi 1.920.000
633.600 518.400 768.000 6 Pankreoatektomi
1.920.000 633.600 518.400
768.000 7 Reseksi gaster
1.920.000 633.600 518.400
768.000 8 Reseksi hepar
1.920.000 633.600 518.400
768.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher
1.920.000 633.600 518.400
768.000 10 Glossektomi
1.824.000 601.920 492.480
729.600 11 Parotidektomi radikal
1.920.000 633.600 518.400
768.000 12 Tiroidektomi total
1.920.000 633.600 518.400
768.000 13 Divertikulektomi
1.824.000 601.920 492.480
729.600 14 Epispadia
1.824.000 601.920 492.480
729.600 15 Hypospadia
1.824.000 601.920 492.480
729.600 16 Internal Urethromi
1.824.000 601.920 492.480
729.600 17 Pyelo lithotomi
1.824.000 601.920 492.480
729.600 18 Nefro lithotomi
1.600.000 528.000 432.000
640.000 19 Nefroppeksi
1.824.000 601.920 492.480
729.600 20 Heminefrektomy
1.824.000 601.920 492.480
729.600 21 Prostatektomi
1.824.000 601.920 492.480
729.600 22 Rekonstruksi vesika urinaria
1.920.000 633.600 518.400
768.000 23 Ureterolithotomi distal
1.824.000 601.920 492.480
729.600 24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK
1.920.000 633.600 518.400
768.000 2.
Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS II Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Ganti balut 4.800
1.584 1.296 1.920
2 Memasang, melepas tampon 12.000
3.960 3.240 4.800 3 Merawat colostomihari
4.800 1.584 1.296
1.920 4 Merawat luka gangren kecilhari
4.800 1.584 1.296
1.920 5 Merawat luka dekubitus
4.800 1.584 1.296
1.920 6 Bersihkan cerumen
4.800 1.584 1.296
1.920 7 Pasang spalk kayu
12.000 3.960 3.240
4.800 8 Perawatandan observasi WSD
4.800 1.584 1.296
1.920 9 Perawatan tracheostomy
12.000 3.960 3.240
4.800 10 Perawatan luka bakar kecilhari
4.800 1.584 1.296
1.920 11 Pasang fiksasi jari
4.800 1.584 1.296 1.920
12 Perawatan skin skeletal traksihari 4.800
1.584 1.296 1.920
13 Pasang ransel perban 12.000
3.960 3.240 4.800
14 Pasang NGT 12.000 3.960 3.240
4.800 15 Cabut cystotomy
8.400 2.772 2.268
3.360
B KECIL
1 Pasang gips 9.600
3.168 2.592 3.840
2 Pasang chateter 12.000 3.960 3.240
4.800 3 Pasang skin traksi
18.000 5.940 4.860
7.200 4 Melepas skin traksi
12.000 3.960 3.240
4.800 5 Reposisi jari tangankaki lokal anestesi
24.000 7.920 6.480
9.600 6 Pasang ET
12.000 3.960 3.240
4.800 7 Fiksasi fraktur iga dengan plester
42.000 13.860 11.340
16.800 8 Perawatan dekubitus sedang
9.600 3.168 2.592
3.840 9 Klismahari
12.000 3.960 3.240
4.800 10 Corpus alienumhidung,telinga,mata
24.000 7.920 6.480
9.600 11 Pungsi sendi
45.600 15.048 12.312
18.240
C SEDANG
1 Reposisi fraktur 90.000
29.700 24.300 36.000
Ekstremitas atasbawah+ pasang gips 2 Reposisi fraktur
144.000 47.520 38.880 57.600
dengan narkosGA + pasang gips 3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi
90.000 29.700 24.300
36.000
3. Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS II Sarana Pelayanan
a. SMF PENYAKIT DALAM
1 B M P 48.000
15.840 12.960 19.200
2 F.N.A.B. 46.080
15.206 12.442 18.432
3 Kumbah lambung HM Intoksikasi 81.600
26.928 22.032 32.640
4 NGT kali 16.800
5.544 4.536 6.720
5 Pasang Fowley Catheter 9.600
3.168 2.592 3.840
6 Pemasangan SB Tube 76.800
25.344 20.736 30.720
7 Perawatan Luka Ganggren 270.000
89.100 72.900 108.000
8 Pungsi Acites 46.080
15.206 12.442 18.432
9 Pungsi Sendi 46.080
15.206 12.442 18.432
10 Rektoscopy 60.000
19.800 16.200 24.000
11 Defibrilasi 297.600
98.208 80.352 119.040
12 EKG 24.000
7.920 6.480 9.600
13 Ecocardiografi 72.000
23.760 19.440 28.800
14 Pemasangan Cardiac Monitor 16.800
5.544 4.536 6.720
15 Pemasangan C V P 96.000
31.680 25.920 38.400
16 Perawatan Cardiac Monitor 19.200
6.336 5.184 7.680
17 Punksi Pericard 297.600
98.208 80.352 119.040
18 Resusitasi Jantung 62.400
20.592 16.848 24.960
19 Biopsi Paru 32.640
10.771 8.813 13.056
20 Broncoscopy 144.000
47.520 38.880 57.600
21 Faal Paru 24.000
7.920 6.480 9.600
22 Pasang Infus 12.000
3.960 3.240 4.800
23 Memasukkan Obat Sitostatikaprogram 76.800
25.344 20.736 30.720
24 Matras Anti Dekubitus 7.680
2.534 2.074 3.072
25 Nebulizer tanpa obathari 9.600
3.168 2.592 3.840 26 Pemasangan WSD
96.000 31.680 25.920
38.400 27 Penganbilan Darah Arteri
43.200 14.256 11.664
17.280 28 Perawatan WSDhari
6.720 2.218 1.814 2.688
29 Punksi Pleura 46.080
15.206 12.442 18.432
30 Sitostatikakali 19.200
6.336 5.184 7.680
31 SlemPneumosectionhari 19.200
6.336 5.184 7.680
32 Syringe Pump hari 7.680
2.534 2.074 3.072
33 Test Provokasi Bronchial 12.000
3.960 3.240 4.800
34 Vena Sectie 36.000
11.880 9.720 14.400
b. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 38.400
12.672 10.368 15.360
2 Exchange Transfusion 48.000
15.840 12.960 19.200
3 Fototherapi perhari 12.000
3.960 3.240 4.800 4 Incubator perhari
12.000 3.960 3.240
4.800 5 Infant Warmer perhari
12.000 3.960 3.240
4.800 6 Nebulizer tanpa obat hari
9.600 3.168 2.592
3.840 7 Pasang infus hari
12.000 3.960 3.240
4.800 8 Pemasangan Fowley Catheter
9.600 3.168 2.592
3.840 9 Pemasangan C V P
76.800 25.344 20.736
30.720 10 Pemasangan N G T
168.000 55.440 45.360
67.200 11 Pemasangan W S D
96.000 31.680 25.920
38.400 12 Perawatan tali Pusat
7.680 2.534 2.074 3.072
13 Perawatan Tracheostomy hari 24.000
7.920 6.480 9.600
14 Perawatan WSD hari 7.200
2.376 1.944 2.880
15 Punksi Lumbal 62.400
20.592 16.848 24.960 16 Punksi Pleura
46.080 15.206 12.442
18.432 17 Punksi Cranial
46.080 15.206 12.442
18.432 18 Resusitasi
38.400 12.672 10.368
15.360 19 Slyim Suction
12.000 3.960 3.240
4.800 20 Syiringe Pump
7.680 2.534 2.074
3.072 21 Test Alergi
46.080 15.206 12.442
18.432 22 Tindik
7.680 2.534 2.074
3.072 23 Transfusi Darah
14.400 4.752 3.888
5.760 24 Vena Sectie
36.000 11.880 9.720
14.400
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Aplikasi TCA Podofilin 6.000
1.980 1.620 2.400
2 Ekstraksi Komedo milio 6.000
1.980 1.620 2.400
3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 6.000
1.980 1.620 2.400
4 Injeksi Kenakort 6.000
1.980 1.620 2.400
5 Kerokan kulit jamur 6.000
1.980 1.620 2.400
6 Penyemprotan Clroethil 6.000
1.980 1.620 2.400
7 Pengecatan Gram 6.000
1.980 1.620 2.400
d. SMF THT
1 Af tampon Anterior 38.400
12.672 10.368 15.360
2 Irigasi Telinga 38.400
12.672 10.368 15.360
3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 38.400
12.672 10.368 15.360
4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 38.400
12.672 10.368 15.360
5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 38.400 12.672 10.368
15.360 6 Perawatan luka di Poli
38.400 12.672 10.368
15.360 7 Pungsi Abcess
38.400 12.672 10.368
15.360 8 TamponTelinga
38.400 12.672 10.368 15.360
9 Test Audiometri 38.400
12.672 10.368 15.360
10 Toilet hidung 38.400
12.672 10.368 15.360
4. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas II Sarana Pelayanan
A. SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 22.200
7.326 5.994 8.880
2 Ekstraksi AKDR 12.000
3.960 3.240 4.800
3 Ekstraksi Implan 24.000
7.920 6.480 9.600
4 Infertilitas : Hidrotubasi 120.000
39.600 32.400 48.000
5 Insersi AKDR 18.000
5.940 4.860 7.200
6 Insersi Implan 24.000 7.920 6.480
9.600 7 Kauterisasi Serviks
48.000 15.840 12.960
19.200
8 Luka Operasi : rawat luka 6.000
1.980 1.620 2.400
9 PAP Smear 48.000
15.840 12.960 19.200
10 NST CTG 48.000
15.840 12.960 19.200
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
2 Death Conceptus : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
3 Hamil : Partus spontan 120.000
39.600 32.400 48.000
4 Hymen Imperforata : Eksisi 60.000
19.800 16.200 24.000
5 Infus transfusi 12.000
3.960 3.240 4.800
6 Kista abses bartholini ; insis,ekstirpasi 72.000
23.760 19.440 28.800
7 Kontap Wanita : Laparoskop 120.000
39.600 32.400 48.000
8 Kontap wanita : Minilaparoskop 120.000
39.600 32.400 48.000
9 Menometrhoragi : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
10 Missed Abortion : kuret 120.000
39.600 32.400 48.000
11 Polip servixendomerium : ekstirpasi + kuret 102.000
33.660 27.540 40.800
12 Rest Placenta : Manual Placenta 90.000
29.700 24.300 36.000
13 Ruptur Perineum : Repair 42.000
13.860 11.340 16.800
14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 120.000
39.600 32.400 48.000
15 Burst abdomen : jahit situasi 228.000
75.240 61.560 91.200
16 Ekstraksi Forcep 234.000
77.220 63.180 93.600
17 Ekstraksi Vacum 120.000
39.600 32.400 48.000
18 Gemelli : Partus Spontan 180.000
59.400 48.600 72.000
19 KJDR : Eviserasi 228.000
75.240 61.560 91.200
20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 228.000
75.240 61.560 91.200
21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 228.000
75.240 61.560 91.200
22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 180.000
59.400 48.600 72.000
23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 180.000
59.400 48.600 72.000
24 Mola Hidatidosa : kuret 180.000
59.400 48.600 72.000
25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 198.000
65.340 53.460 79.200
26 Wound Dehiscens 240.000
79.200 64.800 96.000
C. SEDANG
1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam
300.000 99.000 81.000
120.000 2 Letak Sungsang : Manual Aid
180.000 59.400 48.600
72.000 3 Hematokel : Laparotomi
480.000 158.400 129.600
192.000 4 KET : laparotomi
480.000 158.400 129.600
192.000 5 Kista Ovarium : ooforektomi
480.000 158.400 129.600
192.000 6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi
480.000 158.400 129.600
192.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi
480.000 158.400 129.600
192.000
D. BESAR
1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 720.000
237.600 194.400 288.000
anak II tind. Pervaginamparabdominal 2 Kehamilan Abdominal : laparotomi
816.000 269.280 220.320
326.400 3 Mioma Uteri : Histerektomi total
816.000 269.280 220.320
326.400 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal
816.000 269.280 220.320
326.400 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal
816.000 269.280 220.320 326.400
6 Rektokel : Vaginal repair 816.000
269.280 220.320 326.400
7 Ruptur Uteri : histerorapi 816.000
269.280 220.320 326.400
8 Seksio Sesar 816.000 269.280 220.320
326.400 9 Seksio Sesar + MOW
816.000 269.280 220.320
326.400 10 Seksio Sesar + Histerktomi
816.000 269.280 220.320
326.400 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi
720.000 237.600 194.400 288.000
12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi inoperabel
720.000 237.600 194.400
288.000 13 Vesikokel : Vaginal repair
720.000 237.600 194.400
288.000
VI TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS I 1. Tindakan Medis Operatif Terencana Elektif di SMF
Bedah No.
Nama Jenis Tindakan TARIF
BHP J a s a
Jasa KELAS
I Sarana
Pelayanan A SEDERHANA
1 Eksisi 56.000
18.480 15.120 22.400
2 Eksterpasi 84.000
27.720 22.680 33.600
3 Ekstraksi 67.200
22.176 18.144 26.880
4 Incisi 21.000
6.930 5.670 8.400
5 Cross Insisi 28.000
9.240 7.560 11.200
6 Nekratomi kecil 84.000
27.720 22.680 33.600
7 Jahit luka Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000
B KECIL
1 Eksterpasi 140.000
46.200 37.800 56.000
2 Ekstraksi 140.000
46.200 37.800 56.000
3 Keteterisasi dengan Mandrin 140.000
46.200 37.800 56.000
4 Debridment luka kecil pasa Fr. Terbuka 112.000
36.960 30.240 44.800
5 Lypadenektomi 140.000
46.200 37.800 56.000
6 Vena sectie 42.000
13.860 11.340 16.800
7 Nekrotomi sedang 140.000
46.200 37.800 56.000
8 Circumsisi 105.000
34.650 28.350 42.000
9 Amputasi disartikulasi jari 56.000
18.480 15.120 22.400
10 Vasektomi lokal anestesi 140.000
46.200 37.800 56.000
11 Rozerplasty 140.000 46.200 37.800
56.000 12 Pasang skeltal traksi
56.000 18.480 15.120
22.400 13 Tindakan medis operatif sdrh. di rg Ok
140.000 46.200 37.800
56.000 14 Skin Graft sederhana
140.000 46.200 37.800
56.000
C SEDANG
1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 672.000
221.760 181.440 268.800
2 Amputasi disartikulasi jari 672.000
221.760 181.440 268.800
3 Apendektomi 672.000
221.760 181.440 268.800
4 Fissura Ani 672.000
221.760 181.440 268.800
5 Haemoroidektomi 672.000
221.760 181.440 268.800
6 Hernioraphi elektif 840.000 277.200 226.800
336.000 7 Herniotomi elektif
672.000 221.760 181.440
268.800 8 Tumor jinak pembuluh darah
196.000 64.680 52.920
78.400 9 Lymphadenektomi
672.000 221.760 181.440
268.800 10 Ekterpasi tumor kulit di wajah
672.000 221.760 181.440
268.800 11 Eksisi mamae aberans
672.000 221.760 181.440
268.800 12 Tumor jinak payudara
672.000 221.760 181.440
268.800 13 Biopsi genital
672.000 221.760 181.440
268.800 14 Hidrokelektomi
672.000 221.760 181.440
268.800 15 Meatotomi
672.000 221.760 181.440
268.800 16 Eksterpasi carsinoma uretra
672.000 221.760 181.440
268.800 17 Soft tissue tumor jinak
672.000 221.760 181.440
268.800 18 Cystotomi
672.000 221.760 181.440
268.800 19 Vesicolytomi sectio alta
672.000 221.760 181.440 268.800
20 Orchidektomi 672.000
221.760 181.440 268.800
21 Angkat benda asing 672.000
221.760 181.440 268.800
22 Thracheostomy 672.000
221.760 181.440 268.800
23 W S D Water Seal Drainage 162.400
53.592 43.848 64.960
24 Nekrotomi luas 672.000
221.760 181.440 268.800
25 Varicocele 672.000
221.760 181.440 268.800
26 Spermatocele 672.000
221.760 181.440 268.800
27 Vasektomi narcose GA 672.000
221.760 181.440 268.800
28 Vesikulectomy 672.000
221.760 181.440 268.800
29 Blepharosplasty 672.000 221.760 181.440
268.800 30 Kontraktur sedang
672.000 221.760 181.440
268.800
31 Labioplasty unilateral 672.000
221.760 181.440 268.800
32 Skin graft sedang 672.000
221.760 181.440 268.800
33 Tumor ekstra cranial 672.000
221.760 181.440 268.800
34 Kolostomi 672.000
221.760 181.440 268.800
35 Amputasi disertikulasi jari narkose GA 672.000
221.760 181.440 268.800
36 Eksisi tumor intra oral mudah 672.000
221.760 181.440 268.800
37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK 672.000
221.760 181.440 268.800
D BESAR
1 Kholedekhotomi 1.960.000 646.800 529.200
784.000 2 Kholesistektomi
1.960.000 646.800 529.200
784.000 3 Lapharotomy eksplorasi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 4 Lapharotomy biopsi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 5 Prosedur By pass
1.400.000 462.000 378.000
560.000 6 Reseksi anastomose usus
1.400.000 462.000 378.000
560.000 7 Splenektomi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 8 Operasi vaskuler
1.960.000 646.800 529.200
784.000 9 Perdarahan karena kerusakan pembl.
darah 1.400.000
462.000 378.000 560.000
10 Shunting arteri vena 1.960.000
646.800 529.200 784.000
11 Lobektomi tyroid 1.960.000
646.800 529.200 784.000
12 Parotidektomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
13 Simple masektomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
14 Wedge reseksi 1.960.000
646.800 529.200 784.000
15 Koreksi priapismus 1.400.000
462.000 378.000 560.000
16 Koreksi chordae 1.400.000
462.000 378.000 560.000
17 Nefrostomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
18 Orchidopexy 1.400.000
462.000 378.000 560.000
19 PenektomiLimfadenektomi Inguinal 1.400.000
462.000 378.000 560.000
20 Torsiotestis 1.400.000
462.000 378.000 560.000
21 Urethrostomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
22 Ureterolithomi 1.400.000
462.000 378.000 560.000
23 Rekronstruksi defek kelainan trauma pd wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra
1.400.000 462.000 378.000
560.000 24 Kontraktur tangan, leher
1.400.000 462.000 378.000
560.000 25 Sumbing bilateral
1.400.000 462.000 378.000
560.000 26 Palatoplasty
1.400.000 462.000 378.000
560.000 27 Reksesi rahang
1.400.000 462.000 378.000
560.000 28 Skin graff luas
1.400.000 462.000 378.000
560.000 29 Debriment luka luas
1.400.000 462.000 378.000
560.000 30 Revisi labioplasty
1.400.000 462.000 378.000
560.000 31 Trepanasi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 32 Fistel enterocutan
1.400.000 462.000 378.000
560.000 33 fistel paraanal
1.400.000 462.000 378.000
560.000 34 Hernia dengan komplikasi
1.400.000 462.000 378.000
560.000 35 Open reduksipasang wire,nail,platesrew
1.400.000 462.000 378.000
560.000
E KHUSUS
1 Hepato jejunostomi 2.240.000
739.200 604.800 896.000
2 Kholedakho jejunostomi 2.240.000
739.200 604.800 896.000
3 Low anterior resektion 2.240.000
739.200 604.800 896.000
4 Miles 2.240.000
739.200 604.800 896.000
5 Pankreatomi 2.240.000 739.200 604.800
896.000 6 Pankreoatektomi
2.240.000 739.200 604.800
896.000 7 Reseksi gaster
2.240.000 739.200 604.800
896.000 8 Reseksi hepar
2.240.000 739.200 604.800
896.000 9 Diseksi kelenjar inguinal leher
2.240.000 739.200 604.800
896.000 10 Glossektomi
2.128.000 702.240 574.560
851.200 11 Parotidektomi radikal
2.240.000 739.200 604.800
896.000 12 Tiroidektomi total
2.240.000 739.200 604.800
896.000 13 Divertikulektomi
2.128.000 702.240 574.560
851.200 14 Epispadia
2.128.000 702.240 574.560
851.200
15 Hypospadia 2.128.000
702.240 574.560 851.200
16 Internal Urethromi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
17 Pyelo lithotomi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
18 Nefro lithotomi 2.240.000
739.200 604.800 896.000
19 Nefroppeksi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
20 Heminefrektomy 2.128.000
702.240 574.560 851.200
21 Prostatektomi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
22 Rekonstruksi vesika urinaria 2.240.000
739.200 604.800 896.000
23 Ureterolithotomi distal 2.128.000
702.240 574.560 851.200
24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 2.240.000
739.200 604.800 896.000
2. Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS I Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Ganti balut 5.600
1.848 1.512 2.240
2 Memasang, melepas tampon 14.000
4.620 3.780 5.600
3 Merawat colostomihari 5.600
1.848 1.512 2.240
4 Merawat luka gangren kecilhari 5.600
1.848 1.512 2.240
5 Merawat luka dekubitus 5.600 1.848 1.512
2.240 6 Bersihkan cerumen
5.600 1.848 1.512
2.240 7 Pasang spalk kayu
14.000 4.620 3.780
5.600 8 Perawatandan observasi WSD
5.600 1.848 1.512 2.240
9 Perawatan tracheostomy 14.000
4.620 3.780 5.600
10 Perawatan luka bakar kecilhari 5.600
1.848 1.512 2.240
11 Pasang fiksasi jari 5.600
1.848 1.512 2.240
12 Perawatan skin skeletal traksihari 5.600
1.848 1.512 2.240
13 Pasang ransel perban 14.000
4.620 3.780 5.600
14 Pasang NGT 14.000
4.620 3.780 5.600
15 Cabut cystotomy 9.800
3.234 2.646 3.920
B KECIL
1 Pasang gips 11.200
3.696 3.024 4.480
2 Pasang chateter 14.000
4.620 3.780 5.600
3 Pasang skin traksi 21.000
6.930 5.670 8.400
4 Melepas skin traksi 14.000
4.620 3.780 5.600
5 Reposisi jari tangankaki lokal anestesi 28.000
9.240 7.560 11.200
6 Pasang ET 14.000
4.620 3.780 5.600
7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 49.000
16.170 13.230 19.600
8 Perawatan dekubitus sedang 11.200
3.696 3.024 4.480
9 Klismahari 14.000
4.620 3.780 5.600
10 Corpus alienumhidung,telinga,mata 28.000
9.240 7.560 11.200
11 Pungsi sendi 53.200
17.556 14.364 21.280
C SEDANG
1 Reposisi fraktur 105.000
34.650 28.350 42.000
Ekstremitas atasbawah+ pasang gips 2 Reposisi fraktur
168.000 55.440 45.360 67.200
dengan narkosGA + pasang gips 3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi
105.000 34.650 28.350
42.000
3. Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS I Sarana Pelayanan
a. SMF PENYAKIT DALAM
1 B M P 56.000
18.480 15.120 22.400
2 F.N.A.B. 53.760
17.741 14.515 21.504
3 Kumbah lambung HM Intoksikasi 95.200
31.416 25.704 38.080
4 NGT kali 19.600
6.468 5.292 7.840
5 Pasang Fowley Catheter 11.200
3.696 3.024 4.480
6 Pemasangan SB Tube 89.600
29.568 24.192 35.840
7 Perawatan Luka Ganggren 126.000
41.580 34.020 50.400
8 Pungsi Acites 53.760
17.741 14.515 21.504
9 Pungsi Sendi 53.760
17.741 14.515 21.504
10 Rektoscopy 70.000
23.100 18.900 28.000
11 Defibrilasi 347.200
114.576 93.744 138.880
12 EKG 28.000
9.240 7.560 11.200
13 Ecocardiografi 84.000
27.720 22.680 33.600
14 Pemasangan Cardiac Monitor 19.600
6.468 5.292 7.840
15 Pemasangan C V P 112.000
36.960 30.240 44.800
16 Perawatan Cardiac Monitor 22.400
7.392 6.048 8.960
17 Punksi Pericard 347.200
114.576 93.744 138.880
18 Resusitasi Jantung 72.800
24.024 19.656 29.120
19 Biopsi Paru 38.080 12.566 10.282
15.232 20 Broncoscopy
168.000 55.440 45.360
67.200 21 Faal Paru
28.000 9.240 7.560
11.200 22 Pasang Infus
14.000 4.620 3.780
5.600 23 Memasukkan Obat Sitostatikaprogram
89.600 29.568 24.192
35.840 24 Matras Anti Dekubitus
8.960 2.957 2.419
3.584 25 Nebulizer tanpa obathari
11.200 3.696 3.024
4.480 26 Pemasangan WSD
112.000 36.960 30.240
44.800 27 Penganbilan Darah Arteri
50.400 16.632 13.608
20.160 28 Perawatan WSDhari
7.840 2.587 2.117
3.136 29 Punksi Pleura
53.760 17.741 14.515
21.504 30 Sitostatikakali
22.400 7.392 6.048
8.960 31 SlemPneumosectionhari
22.400 7.392 6.048
8.960 32 Syringe Pump hari
8.960 2.957 2.419
3.584 33 Test Provokasi Bronchial
14.000 4.620 3.780
5.600 34 Vena Sectie
42.000 13.860 11.340
16.800
b. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 44.800
14.784 12.096 17.920
2 Exchange Transfusion 56.000
18.480 15.120 22.400
3 Fototherapi perhari 14.000
4.620 3.780 5.600
4 Incubator perhari 14.000
4.620 3.780 5.600
5 Infant Warmer perhari 14.000
4.620 3.780 5.600
6 Nebulizer tanpa obat hari 11.200
3.696 3.024 4.480
7 Pasang infus hari 14.000
4.620 3.780 5.600
8 Pemasangan Fowley Catheter 11.200
3.696 3.024 4.480
9 Pemasangan C V P 89.600
29.568 24.192 35.840
10 Pemasangan N G T 196.000
64.680 52.920 78.400
11 Pemasangan W S D 112.000
36.960 30.240 44.800
12 Perawatan tali Pusat 8.960
2.957 2.419 3.584
13 Perawatan Tracheostomy hari 28.000
9.240 7.560 11.200
14 Perawatan WSD hari 8.400
2.772 2.268 3.360
15 Punksi Lumbal 72.800
24.024 19.656 29.120
16 Punksi Pleura 53.760
17.741 14.515 21.504
17 Punksi Cranial 53.760
17.741 14.515 21.504
18 Resusitasi 44.800
14.784 12.096 17.920
19 Slyim Suction 14.000
4.620 3.780 5.600
20 Syiringe Pump 8.960
2.957 2.419 3.584
21 Test Alergi 53.760
17.741 14.515 21.504
22 Tindik 8.960
2.957 2.419 3.584
23 Transfusi Darah 16.800
5.544 4.536 6.720
24 Vena Sectie 42.000
13.860 11.340 16.800
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Aplikasi TCA Podofilin 8.050
2.657 2.174 3.220
2 Ekstraksi Komedo milio 7.000
2.310 1.890 2.800
3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 7.000
2.310 1.890 2.800
4 Injeksi Kenakort 7.000
2.310 1.890 2.800
5 Kerokan kulit jamur 7.000
2.310 1.890 2.800
6 Penyemprotan Clroethil 7.000
2.310 1.890 2.800
7 Pengecatan Gram 7.000
2.310 1.890 2.800
d. SMF THT
1 Af tampon Anterior 44.800
14.784 12.096 17.920
2 Irigasi Telinga 44.800
14.784 12.096 17.920
3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
6 Perawatan luka di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
7 Pungsi Abcess 44.800
14.784 12.096 17.920
8 TamponTelinga 44.800
14.784 12.096 17.920
9 Test Audiometri 44.800
14.784 12.096 17.920
10 Toilet hidung 44.800
14.784 12.096 17.920
4. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas I Sarana Pelayanan
A. SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 25.900
8.547 6.993 10.360
2 Ekstraksi AKDR 14.000
4.620 3.780 5.600
3 Ekstraksi Implan 28.000 9.240 7.560
11.200 4 Infertilitas : Hidrotubasi
140.000 46.200 37.800
56.000 5 Insersi AKDR
21.000 6.930 5.670
8.400 6 Insersi Implan
28.000 9.240 7.560
11.200 7 Kauterisasi Serviks
56.000 18.480 15.120
22.400 8 Luka Operasi : rawat luka
7.000 2.310 1.890
2.800 9 PAP Smear
56.000 18.480 15.120
22.400 10 NST CTG
56.000 18.480 15.120
22.400
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
2 Death Conceptus : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
3 Hamil : Partus spontan 140.000
46.200 37.800 56.000
4 Hymen Imperforata : Eksisi 70.000
23.100 18.900 28.000
5 Infus transfusi 14.000
4.620 3.780 5.600
6 Kista abses bartholini ; insis,ekstirpasi 84.000
27.720 22.680 33.600
7 Kontap Wanita : Laparoskop 140.000
46.200 37.800 56.000
8 Kontap wanita : Minilaparoskop 140.000
46.200 37.800 56.000
9 Menometrhoragi : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
10 Missed Abortion : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
11 Polip servixendomerium : ekstirpasi + kuret 119.000 39.270 32.130
47.600 12 Rest Placenta : Manual Placenta
105.000 34.650 28.350
42.000 13 Ruptur Perineum : Repair
49.000 16.170 13.230
19.600 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi
140.000 46.200 37.800
56.000 15 Burst abdomen : jahit situasi
266.000 87.780 71.820
106.400 16 Ekstraksi Forcep
273.000 90.090 73.710
109.200 17 Ekstraksi Vacum
140.000 46.200 37.800
56.000 18 Gemelli : Partus Spontan
210.000 69.300 56.700
84.000 19 KJDR : Eviserasi
266.000 87.780 71.820
106.400 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi
266.000 87.780 71.820
106.400 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi
266.000 87.780 71.820
106.400 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht
210.000 69.300 56.700
84.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi
210.000 69.300 56.700
84.000 24 Mola Hidatidosa : kuret
210.000 69.300 56.700
84.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip
231.000 76.230 62.370
92.400 26 Wound Dehiscensi
280.000 92.400 75.600
112.000
C. SEDANG
1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam
350.000 115.500 94.500
140.000 2 Letak Sungsang : Manual Aid
210.000 69.300 56.700
84.000 3 Hematokel : Laparotomi
560.000 184.800 151.200
224.000 4 KET : laparotomi
560.000 184.800 151.200
224.000 5 Kista Ovarium : ooforektomi
560.000 184.800 151.200
224.000 6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi
560.000 184.800 151.200
224.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi
560.000 184.800 151.200
224.000
D. BESAR
1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 840.000
277.200 226.800 336.000
anak II tind. Pervaginamparabdominal 2 Kehamilan Abdominal : laparotomi
952.000 314.160 257.040
380.800 3 Mioma Uteri : Histerektomi total
952.000 314.160 257.040
380.800 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal
952.000 314.160 257.040
380.800 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal
952.000 314.160 257.040
380.800 6 Rektokel : Vaginal repair
840.000 277.200 226.800
336.000 7 Ruptur Uteri : histerorapi
840.000 277.200 226.800
336.000 8 Seksio Sesar
840.000 277.200 226.800
336.000 9 Seksio Sesar + MOW
840.000 277.200 226.800
336.000 10 Seksio Sesar + Histerktomi
952.000 314.160 257.040
380.800 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi
840.000 277.200 226.800
336.000 12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi
inoperabel 840.000
277.200 226.800 336.000
13 Vesikokel : Vaginal repair 840.000
277.200 226.800 336.000
VII TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS UTAMA
1. Tindakan Medis Operatif Terencana Elektif di SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
J a s a Jasa
KELAS UTAMA
Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Eksisi 72.000
23.760 19.440 28.800
2 Eksterpasi 108.000
35.640 29.160 43.200
3 Ekstraksi 86.400
28.512 23.328 34.560
4 Incisi 27.000
8.910 7.290 10.800
5 Cross Insisi 36.000
11.880 9.720 14.400
6 Nekratomi kecil 108.000
35.640 29.160 43.200
7 Jahit luka Jahitan I Rp. 5.000 ke-II dst Rp.2.000
B KECIL
1 Eksterpasi 180.000
59.400 48.600 72.000
2 Ekstraksi 180.000
59.400 48.600 72.000
3 Keteterisasi dengan Mandrin 180.000
59.400 48.600 72.000
4 Debridment luka kecil pasa Fr. Terbuka 144.000
47.520 38.880 57.600
5 Lypadenektomi 180.000
59.400 48.600 72.000
6 Vena sectie 54.000
17.820 14.580 21.600
7 Nekrotomi sedang 180.000
59.400 48.600 72.000
8 Circumsisi 135.000
44.550 36.450 54.000
9 Amputasi disartikulasi jari 72.000
23.760 19.440 28.800
10 Vasektomi lokal anestesi 180.000
59.400 48.600 72.000
11 Rozerplasty 180.000
59.400 48.600 72.000
12 Pasang skeltal traksi 72.000
23.760 19.440 28.800
13 Tindakan medis operatif sdrh. di rg Ok 180.000
59.400 48.600 72.000
14 Skin Graft sederhana 180.000
59.400 48.600 72.000
C SEDANG
1 Debridement luka sedang pd Fr.terbuka 864.000
285.120 233.280 345.600
2 Amputasi disartikulasi jari 864.000
285.120 233.280 345.600
3 Apendektomi 864.000
285.120 233.280 345.600
4 Fissura Ani 864.000
285.120 233.280 345.600
5 Haemoroidektomi 864.000
285.120 233.280 345.600
6 Hernioraphi elektif 1.080.000
356.400 291.600 432.000
7 Herniotomi elektif 864.000
285.120 233.280 345.600
8 Tumor jinak pembuluh darah 252.000
83.160 68.040 100.800
9 Lymphadenektomi 864.000
285.120 233.280 345.600
10 Ekterpasi tumor kulit di wajah 864.000
285.120 233.280 345.600
11 Eksisi mamae aberans 864.000
285.120 233.280 345.600
12 Tumor jinak payudara 864.000
285.120 233.280 345.600
13 Biopsi genital 864.000
285.120 233.280 345.600
14 Hidrokelektomi 864.000
285.120 233.280 345.600
15 Meatotomi 864.000
285.120 233.280 345.600
16 Eksterpasi carsinoma uretra 864.000
285.120 233.280 345.600
17 Soft tissue tumor jinak 864.000
285.120 233.280 345.600
18 Cystotomi 864.000
285.120 233.280 345.600
19 Vesicolytomi sectio alta 864.000
285.120 233.280 345.600
20 Orchidektomi 864.000
285.120 233.280 345.600
21 Angkat benda asing 864.000
285.120 233.280 345.600
22 Thracheostomy 864.000
285.120 233.280 345.600
23 W S D Water Seal Drainage 208.800
68.904 56.376 83.520
24 Nekrotomi luas 864.000
285.120 233.280 345.600
25 Varicocele 864.000
285.120 233.280 345.600
26 Spermatocele 864.000
285.120 233.280 345.600
27 Vasektomi narcose GA 864.000
285.120 233.280 345.600
28 Vesikulectomy 864.000
285.120 233.280 345.600
29 Blepharosplasty 864.000
285.120 233.280 345.600
30 Kontraktur sedang 864.000
285.120 233.280 345.600
31 Labioplasty unilateral 864.000
285.120 233.280 345.600
32 Skin graft sedang 864.000
285.120 233.280 345.600
33 Tumor ekstra cranial 864.000
285.120 233.280 345.600
34 Kolostomi 864.000
285.120 233.280 345.600
35 Amputasi disertikulasi jari narkose GA 864.000
285.120 233.280 345.600
36 Eksisi tumor intra oral mudah 864.000
285.120 233.280 345.600
37 Tindakan medis operatif kecil di rg OK 864.000
285.120 233.280 345.600
D BESAR
1 Kholedekhotomi 2.520.000
831.600 680.400 1.008.000
2 Kholesistektomi 2.520.000
831.600 680.400 1.008.000
3 Lapharotomy eksplorasi 1.800.000
594.000 486.000 720.000
4 Lapharotomy biopsi 1.800.000
594.000 486.000 720.000
5 Prosedur By pass 1.800.000
594.000 486.000 720.000
6 Reseksi anastomose usus 1.800.000
594.000 486.000 720.000
7 Splenektomi 1.800.000
594.000 486.000 720.000
8 Operasi vaskuler 2.520.000
831.600 680.400 1.008.000
9 Perdarahan karena kerusakan pembl. darah
1.800.000 594.000 486.000
720.000 10 Shunting arteri vena
2.520.000 831.600 680.400
1.008.000 11 Lobektomi tyroid
2.520.000 831.600 680.400
1.008.000 12 Parotidektomi
1.800.000 594.000 486.000
720.000 13 Simple masektomi
1.800.000 594.000 486.000
720.000 14 Wedge reseksi
2.520.000 831.600 680.400
1.008.000 15 Koreksi priapismus
1.800.000 594.000 486.000
720.000 16 Koreksi chordae
1.800.000 594.000 486.000
720.000 17 Nefrostomi
1.800.000 594.000 486.000
720.000 18 Orchidopexy
1.800.000 594.000 486.000
720.000 19 PenektomiLimfadenektomi Inguinal
1.800.000 594.000 486.000
720.000 20 Torsiotestis
1.800.000 594.000 486.000
720.000 21 Urethrostomi
1.800.000 594.000 486.000
720.000 22 Ureterolithomi
1.800.000 594.000 486.000
720.000 23 Rekronstruksi defek kelainan trauma pd
wajah, hidung, tangan, jari,telinga, Palpebra 1.800.000
594.000 486.000 720.000
24 Kontraktur tangan, leher 1.800.000
594.000 486.000 720.000
25 Sumbing bilateral 1.800.000
594.000 486.000 720.000
26 Palatoplasty 1.800.000
594.000 486.000 720.000
27 Reksesi rahang 1.800.000
594.000 486.000 720.000
28 Skin graff luas 1.800.000
594.000 486.000 720.000
29 Debriment luka luas 1.800.000
594.000 486.000 720.000
30 Revisi labioplasty 1.800.000
594.000 486.000 720.000
31 Trepanasi 1.800.000
594.000 486.000 720.000
32 Fistel enterocutan 1.800.000
594.000 486.000 720.000
33 fistel paraanal 1.800.000
594.000 486.000 720.000
34 Hernia dengan komplikasi 1.800.000
594.000 486.000 720.000
35 Open reduksipasang wire,nail,platesrew 1.800.000
594.000 486.000 720.000
E KHUSUS
1 Hepato jejunostomi 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
2 Kholedakho jejunostomi 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
3 Low anterior resektion 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
4 Miles 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
5 Pankreatomi 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
6 Pankreoatektomi 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
7 Reseksi gaster 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
8 Reseksi hepar 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
9 Diseksi kelenjar inguinal leher 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
10 Glossektomi 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
11 Parotidektomi radikal 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
12 Tiroidektomi total 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
13 Divertikulektomi 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
14 Epispadia 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
15 Hypospadia 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
16 Internal Urethromi 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
17 Pyelo lithotomi 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
18 Nefro lithotomi 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
19 Nefroppeksi 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
20 Heminefrektomy 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
21 Prostatektomi 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
22 Rekonstruksi vesika urinaria 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
23 Ureterolithotomi distal 2.736.000
902.880 738.720 1.094.400
24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 2.880.000
950.400 777.600 1.152.000
2. Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas Utama Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Ganti balut 7.200
2.376 1.944 2.880
2 Memasang, melepas tampon 18.000
5.940 4.860 7.200
3 Merawat colostomihari 7.200
2.376 1.944 2.880
4 Merawat luka gangren kecilhari 7.200
2.376 1.944 2.880
5 Merawat luka dekubitus 7.200
2.376 1.944 2.880
6 Bersihkan cerumen 7.200
2.376 1.944 2.880
7 Pasang spalk kayu 18.000
5.940 4.860 7.200
8 Perawatandan observasi WSD 7.200
2.376 1.944 2.880
9 Perawatan tracheostomy 18.000
5.940 4.860 7.200
10 Perawatan luka bakar kecilhari 7.200
2.376 1.944 2.880
11 Pasang fiksasi jari 7.200
2.376 1.944 2.880
12 Perawatan skin skeletal traksihari 7.200
2.376 1.944 2.880
13 Pasang ransel perban 18.000
5.940 4.860 7.200
14 Pasang NGT 18.000
5.940 4.860 7.200
15 Cabut cystotomy 12.600
4.158 3.402 5.040
B KECIL
1 Pasang gips 14.400
4.752 3.888 5.760
2 Pasang chateter 18.000
5.940 4.860 7.200
3 Pasang skin traksi 27.000
8.910 7.290 10.800
4 Melepas skin traksi 18.000
5.940 4.860 7.200
5 Reposisi jari tangankaki lokal anestesi 36.000
11.880 9.720 14.400
6 Pasang ET 18.000
5.940 4.860 7.200
7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 63.000
20.790 17.010 25.200
8 Perawatan dekubitus sedang 14.400
4.752 3.888 5.760
9 Klismahari 18.000
5.940 4.860 7.200
10 Corpus alienumhidung,telinga,mata 36.000
11.880 9.720 14.400
11 Pungsi sendi 68.400
22.572 18.468 27.360
C SEDANG
1 Reposisi fraktur 135.000
44.550 36.450 54.000
Ekstremitas atasbawah+ pasang gips 2 Reposisi fraktur
216.000 71.280 58.320
86.400 dengan narkosGA + pasang gips
3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi 135.000
44.550 36.450 54.000
3. Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas Utama Sarana Pelayanan
a. SMF PENYAKIT DALAM
1 B M P 72.000
23.760 19.440 28.800
2 F.N.A.B. 69.120
22.810 18.662 27.648
3 Kumbah lambung HM Intoksikasi 122.400
40.392 33.048 48.960
4 NGT kali 25.200
8.316 6.804 10.080
5 Pasang Fowley Catheter 14.400
4.752 3.888 5.760
6 Pemasangan SB Tube 115.200
38.016 31.104 46.080
7 Perawatan Luka Ganggren 162.000
53.460 43.740 64.800
8 Pungsi Acites 69.120
22.810 18.662 27.648
9 Pungsi Sendi 69.120
22.810 18.662 27.648
10 Rektoscopy 90.000
29.700 24.300 36.000
11 Defibrilasi 446.400
147.312 120.528 178.560
12 EKG 36.000
11.880 9.720 14.400
13 Ecocardiografi 108.000
35.640 29.160 43.200
14 Pemasangan Cardiac Monitor 25.200
8.316 6.804 10.080
15 Pemasangan C V P 144.000
47.520 38.880 57.600
16 Perawatan Cardiac Monitor 28.800
9.504 7.776 11.520
17 Punksi Pericard 446.400
147.312 120.528 178.560
18 Resusitasi Jantung 93.600
30.888 25.272 37.440
19 Biopsi Paru 48.960
16.157 13.219 19.584
20 Broncoscopy 216.000
71.280 58.320 86.400
21 Faal Paru 36.000
11.880 9.720 14.400
22 Pasang Infus 18.000
5.940 4.860 7.200
23 Memasukkan Obat Sitostatikaprogram 115.200
38.016 31.104 46.080
24 Matras Anti Dekubitus 11.520
3.802 3.110 4.608
25 Nebulizer tanpa obathari 14.400
4.752 3.888 5.760
26 Pemasangan WSD 144.000
47.520 38.880 57.600
27 Pengambilan Darah Arteri 64.800
21.384 17.496 25.920
28 Perawatan WSDhari 10.080
3.326 2.722 4.032
29 Punksi Pleura 69.120 22.810 18.662
27.648 30 Sitostatikakali
28.800 9.504 7.776
11.520 31 SlemPneumosectionhari
28.800 9.504 7.776
11.520 32 Syringe Pump hari
11.520 3.802 3.110
4.608 33 Test Provokasi Bronchial
18.000 5.940 4.860
7.200 34 Vena Sectie
54.000 17.820 14.580
21.600
b. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 57.600
19.008 15.552 23.040
2 Exchange Transfusion 72.000
23.760 19.440 28.800
3 Fototherapi perhari 18.000
5.940 4.860 7.200
4 Incubator perhari 18.000
5.940 4.860 7.200
5 Infant Warmer perhari 18.000
5.940 4.860 7.200
6 Nebulizer tanpa obat hari 14.400
4.752 3.888 5.760
7 Pasang infus hari 18.000
5.940 4.860 7.200
8 Pemasangan Fowley Catheter 14.400
4.752 3.888 5.760
9 Pemasangan C V P 115.200
38.016 31.104 46.080
10 Pemasangan N G T 252.000
83.160 68.040 100.800
11 Pemasangan W S D 144.000
47.520 38.880 57.600
12 Perawatan tali Pusat 11.520
3.802 3.110 4.608
13 Perawatan Tracheostomy hari 36.000 11.880 9.720
14.400 14 Perawatan WSD hari
10.800 3.564 2.916
4.320 15 Punksi Lumbal
93.600 30.888 25.272
37.440 16 Punksi Pleura
69.120 22.810 18.662
27.648 17 Punksi Cranial
69.120 22.810 18.662
27.648 18 Resusitasi
57.600 19.008 15.552
23.040 19 Slyim Suction
18.000 5.940 4.860
7.200 20 Syiringe Pump
11.520 3.802 3.110
4.608 21 Test Alergi
69.120 22.810 18.662
27.648 22 Tindik
11.520 3.802 3.110
4.608 23 Transfusi Darah
21.600 7.128 5.832 8.640
24 Vena Sectie 54.000
17.820 14.580 21.600
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Aplikasi TCA Podofilin 10.350
3.416 2.795 4.140
2 Ekstraksi Komedo milio 9.000
2.970 2.430 3.600
3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 9.000
2.970 2.430 3.600
4 Injeksi Kenakort 9.000
2.970 2.430 3.600
5 Kerokan kulit jamur 9.000
2.970 2.430 3.600
6 Penyemprotan Clroethil 9.000
2.970 2.430 3.600
7 Pengecatan Gram 9.000
2.970 2.430 3.600
d. SMF THT
1 Af tampon Anterior 57.600
19.008 15.552 23.040
2 Irigasi Telinga 57.600
19.008 15.552 23.040
3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 57.600
19.008 15.552 23.040
4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 57.600
19.008 15.552 23.040
5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 57.600
19.008 15.552 23.040
6 Perawatan luka di Poli 57.600
19.008 15.552 23.040
7 Pungsi Abcess 57.600
19.008 15.552 23.040
8 TamponTelinga 57.600
19.008 15.552 23.040
9 Test Audiometri 57.600
19.008 15.552 23.040
10 Toilet hidung 57.600
19.008 15.552 23.040
4. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas Utama Sarana Pelayanan
A. SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 33.300
10.989 8.991 13.320
2 Ekstraksi AKDR 18.000
5.940 4.860 7.200
3 Ekstraksi Implan 36.000
11.880 9.720 14.400
4 Infertilitas : Hidrotubasi 180.000
59.400 48.600 72.000
5 Insersi AKDR 27.000
8.910 7.290 10.800
6 Insersi Implan 36.000
11.880 9.720 14.400
7 Kauterisasi Serviks 72.000 23.760 19.440
28.800 8 Luka Operasi : rawat luka
9.000 2.970 2.430
3.600 9 PAP Smear
72.000 23.760 19.440
28.800 10 NST CTG
72.000 23.760 19.440
28.800
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : kuret 180.000
59.400 48.600 72.000
2 Death Conceptus : kuret 180.000
59.400 48.600 72.000
3 Hamil : Partus spontan 180.000
59.400 48.600 72.000
4 Hymen Imperforata : Eksisi 90.000
29.700 24.300 36.000
5 Infus transfusi 18.000
5.940 4.860 7.200
6 Kista abses bartholini ; insis,ekstirpasi 108.000 35.640 29.160
43.200 7 Kontap Wanita : Laparoskop
180.000 59.400 48.600
72.000 8 Kontap wanita : Minilaparoskop
180.000 59.400 48.600
72.000 9 Menometrhoragi : kuret
180.000 59.400 48.600
72.000 10 Missed Abortion : kuret
180.000 59.400 48.600
72.000 11 Polip servixendomerium : ekstirpasi + kuret
153.000 50.490 41.310
61.200 12 Rest Placenta : Manual Placenta
135.000 44.550 36.450
54.000 13 Ruptur Perineum : Repair
63.000 20.790 17.010
25.200 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi
180.000 59.400 48.600
72.000 15 Burst abdomen : jahit situasi
342.000 112.860 92.340
136.800 16 Ekstraksi Forcep
351.000 115.830 94.770
140.400 17 Ekstraksi Vacum
180.000 59.400 48.600
72.000 18 Gemelli : Partus Spontan
270.000 89.100 72.900
108.000 19 KJDR : Eviserasi
342.000 112.860 92.340
136.800 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi
342.000 112.860 92.340
136.800 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi
342.000 112.860 92.340
136.800 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht
270.000 89.100 72.900
108.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi
270.000 89.100 72.900
108.000 24 Mola Hidatidosa : kuret
270.000 89.100 72.900
108.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip
297.000 98.010 80.190
118.800 26 Wound Dehiscens
360.000 118.800 97.200
144.000
C. SEDANG
1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam
450.000 148.500 121.500
180.000 2 Letak Sungsang : Manual Aid
270.000 89.100 72.900
108.000 3 Hematokel : Laparotomi
720.000 237.600 194.400
288.000 4 KET : laparotomi
720.000 237.600 194.400
288.000 5 Kista Ovarium : ooforektomi
720.000 237.600 194.400
288.000 6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi
720.000 237.600 194.400
288.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi
720.000 237.600 194.400
288.000
D. BESAR
1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 1.080.000
356.400 291.600 432.000 anak II tind. Pervaginamparabdominal
2 Kehamilan Abdominal : laparotomi 1.224.000
403.920 330.480 489.600
3 Mioma Uteri : Histerektomi total 1.224.000
403.920 330.480 489.600
4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal 1.224.000
403.920 330.480 489.600
5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal 1.224.000
403.920 330.480 489.600
6 Rektokel : Vaginal repair 1.080.000
356.400 291.600 432.000 7 Ruptur Uteri : histerorapi
1.080.000 356.400 291.600
432.000 8 Seksio Sesar
1.080.000 356.400 291.600
432.000 9 Seksio Sesar + MOW
1.080.000 356.400 291.600
432.000 10 Seksio Sesar + Histerktomi
1.224.000 403.920 330.480
489.600 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi
1.080.000 356.400 291.600
432.000 12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi
inoperabel 1.080.000
356.400 291.600 432.000
13 Vesikokel : Vaginal repair 1.080.000
356.400 291.600 432.000
IX. PELAYANAN MEDIS GIGI
No Nama dan Jenis Tindakan TARIF
BHP JASA
SARANA JASA
LAYANAN
1 Pemeriksaan Konsultasipemeriksaan berkala
5.000 1.650 1.350
2.000 2 Perawatan Kuratif
Pengobatan Infeksi 5.000
1.650 1.350 2.000
3 Perawatan KONSERVASI
a. Tumpatan Sementara 7.000
2.310 1.890 2.800
b. Tumpatan Amalgam 13.000
4.550 4.550 3.900
c. Tumpatan ART 13.000
4.550 4.550 3.900
d. Tumpatan Silikat 20.000 7.000 7.000
6.000 e. Tumpatan Komposit
45.000 15.750 15.750
13.500 f. Perawatan Endodontik Intrakanal pada
akar tunggal tiap visit 10.000
3.300 2.700 4.000
g. Perawatan Endodontik Intrakanal pada lebih dari satu akar
15.000 4.950 4.050
6.000 4
Perawatan Jaringan Periodontal
a. Scalling kalkulus per-rahang 20.000
6.600 5.400 8.000
b. Kuretasi per-gigi 10.000
3.300 2.700 4.000
c. Gingivektomi 20.000
6.600 5.400 8.000
d. Declusal Adustmen per-gigi 10.000
3.300 2.700 4.000
5 Perawatan Bedah Mulut
a. Insisi Abses 10.000
3.300 2.700 4.000
b. Operkulektomi 15.000
4.950 4.050 6.000
c. Kontrol Pasca perawatan bedah 5.000
1.650 1.350 2.000
d. Ekstraksi Gigi akar sulung 7.000
2.310 1.890 2.800
topikal anastesi e. Ekstraksi Gigi akar Tunggal
10.000 3.300 2.700 4.000
permanen anastesi f. Ekstraksi Gigi lelah satu akar
permanen anestesi 15.000
4.950 4.050 6.000
g.Ekstraksi Gigi sulung anestesi 10.000
3.300 2.700 4.000 h.Ekstraksi gigi dengan komplikasi
20.000 6.600 5.400
8.000 i. Odontektomi
50.000 16.500 13.500
20.000 j.Alveolektomi tiap regio
50.000 16.500 13.500 20.000
X. TARIF PELAYANAN MEDIS OPERATIF DAN NON OPERATIF TIDAK TERENCANA CYTO
