SEDERHANA KECIL SMF THT

d. SMF THT

1 Af tampon Anterior 32.000 10.560 8.640 12.800 2 Irigasi Telinga 32.000 10.560 8.640 12.800 3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800 4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800 5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800 6 Perawatan luka di Poli 32.000 10.560 8.640 12.800 7 Pungsi Abcess 32.000 10.560 8.640 12.800 8 TamponTelinga 32.000 10.560 8.640 12.800 9 Test Audiometri 32.000 10.560 8.640 12.800 10 Toilet hidung 32.000 10.560 8.640 12.800 4. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI No. Nama Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa Kelas III Sarana Pelayanan

A. SEDERHANA

1 Biopsi Serviks 18.500 6.105 4.995 7.400 2 Ekstraksi AKDR 10.000 3.300 2.700 4.000 3 Ekstraksi Implan 20.000 6.600 5.400 8.000 4 Infertilitas : Hidrotubasi 100.000 33.000 27.000 40.000 5 Insersi AKDR 15.000 4.950 4.050 6.000 6 Insersi Implan 20.000 6.600 5.400 8.000 7 Kauterisasi Serviks 40.000 13.200 10.800 16.000 8 Luka Operasi : rawat luka 5.000 1.650 1.350 2.000 9 PAP Smear 40.000 13.200 10.800 16.000 10 NST CTG 40.000 13.200 10.800 16.000

B. KECIL

1 Abortus inkomplit : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000 2 Death Conceptus : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000 3 Hamil : Partus spontan 100.000 33.000 27.000 40.000 4 Hymen Imperforata : Eksisi 50.000 16.500 13.500 20.000 5 Infus transfusi 10.000 3.300 2.700 4.000 6 Kista abses bartholini ; insis,ekstirpasi 60.000 19.800 16.200 24.000 7 Kontap Wanita : Laparoskop 100.000 33.000 27.000 40.000 8 Kontap wanita : Minilaparoskop 100.000 33.000 27.000 40.000 9 Menometrhoragi : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000 10 Missed Abortion : kuret 100.000 33.000 27.000 40.000 11 Polip servixendomerium : ekstirpasi + kuret 85.000 28.050 22.950 34.000 12 Rest Placenta : Manual Placenta 75.000 24.750 20.250 30.000 13 Ruptur Perineum : Repair 35.000 11.550 9.450 14.000 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi 100.000 33.000 27.000 40.000 15 Burst abdomen : jahit situasi 190.000 62.700 51.300 76.000 16 Ekstraksi Forcep 195.000 64.350 52.650 78.000 17 Ekstraksi Vacum 100.000 33.000 27.000 40.000 18 Gemelli : Partus Spontan 150.000 49.500 40.500 60.000 19 KJDR : Eviserasi 190.000 62.700 51.300 76.000 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi 190.000 62.700 51.300 76.000 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi 190.000 62.700 51.300 76.000 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht 150.000 49.500 40.500 60.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi 150.000 49.500 40.500 60.000 24 Mola Hidatidosa : kuret 150.000 49.500 40.500 60.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip 165.000 54.450 44.550 66.000 26 Wound Dehiscens 200.000 66.000 54.000 80.000

C. SEDANG