TARIF PELAYANAN MEDIS OPERATIF DAN NON OPERATIF TIDAK TERENCANA CYTO

IX. PELAYANAN MEDIS GIGI

No Nama dan Jenis Tindakan TARIF BHP JASA SARANA JASA LAYANAN 1 Pemeriksaan Konsultasipemeriksaan berkala 5.000 1.650 1.350 2.000 2 Perawatan Kuratif Pengobatan Infeksi 5.000 1.650 1.350 2.000 3 Perawatan KONSERVASI a. Tumpatan Sementara 7.000 2.310 1.890 2.800 b. Tumpatan Amalgam 13.000 4.550 4.550 3.900 c. Tumpatan ART 13.000 4.550 4.550 3.900 d. Tumpatan Silikat 20.000 7.000 7.000 6.000 e. Tumpatan Komposit 45.000 15.750 15.750 13.500 f. Perawatan Endodontik Intrakanal pada akar tunggal tiap visit 10.000 3.300 2.700 4.000 g. Perawatan Endodontik Intrakanal pada lebih dari satu akar 15.000 4.950 4.050 6.000 4 Perawatan Jaringan Periodontal a. Scalling kalkulus per-rahang 20.000 6.600 5.400 8.000 b. Kuretasi per-gigi 10.000 3.300 2.700 4.000

c. Gingivektomi 20.000

6.600 5.400 8.000 d. Declusal Adustmen per-gigi 10.000 3.300 2.700 4.000 5 Perawatan Bedah Mulut a. Insisi Abses 10.000 3.300 2.700 4.000 b. Operkulektomi 15.000 4.950 4.050 6.000 c. Kontrol Pasca perawatan bedah 5.000 1.650 1.350 2.000 d. Ekstraksi Gigi akar sulung 7.000 2.310 1.890 2.800 topikal anastesi e. Ekstraksi Gigi akar Tunggal 10.000 3.300 2.700 4.000 permanen anastesi f. Ekstraksi Gigi lelah satu akar permanen anestesi 15.000 4.950 4.050 6.000 g.Ekstraksi Gigi sulung anestesi 10.000 3.300 2.700 4.000 h.Ekstraksi gigi dengan komplikasi 20.000 6.600 5.400 8.000 i. Odontektomi 50.000 16.500 13.500 20.000 j.Alveolektomi tiap regio 50.000 16.500 13.500 20.000

X. TARIF PELAYANAN MEDIS OPERATIF DAN NON OPERATIF TIDAK TERENCANA CYTO

- Tarif pelayanan medis operatif dan non operatif tidak terencana Cyto ditetapkan sebesar tarif pelayanan medis operatif dan non operatif terencana sesuai kelas ditambah 20 XI PELAYANAN PENUNJANG MEDIS No. Nama Jenis Tindakan TARIF BHP Jasa Jasa Sarana Pelayanan 1.INSTALASI LABORATORIUM 1 Albumin 10.000 3.500 3.500 3.000 2 Albumin Urine 2.500 875 875 750 3 Alkali Phospatase 10.000 3.500 3.500 3.000 4 Anti HBS 15.000 5.250 5.250 4.500 5 Billirubin Urine 5.000 1.750 1.750 1.500 6 Billirubin Direct 15.000 5.250 5.250 4.500 7 Billirubin total 15.000 5.250 5.250 4.500 8 BUN 10.000 3.500 3.500 3.000 9 BSN 10.000 3.500 3.500 3.000 10 BTA Sputum 15.000 5.250 5.250 4.500 11 Darah Malaria 5.000 1.750 1.750 1.500 12 Darah Lengkap 25.000 8.750 8.750 7.500 13 Faeces Lengkap 10.000 3.500 3.500 3.000 14 Golongan Darah 5.000 1.750 1.750 1.500 15 Glukosa 10.000 3.500 3.500 3.000 16 Gravida Test 10.000 3.500 3.500 3.000 17 HBS-Ag 20.000 7.000 7.000 6.000 18 Masa Perdarahan 2.500 875 875 750 19 Masa Pembekuan 2.500 875 875 750 20 None Pandy 4.000 1.400 1.400 1.200 21 Pengecatan Gram 10.000 3.500 3.500 3.000 22 Pengecatan Giemsa 5.000 1.750 1.750 1.500 23 Rhesus Faktor 5.000 1.750 1.750 1.500 24 Reduksi Urine 5.000 1.750 1.750 1.500 25 Sedimen Urine 2.500 875 875 750 26 SGOT 10.000 3.500 3.500 3.000 27 SGPT 10.000 3.500 3.500 3.000 28 S. Creatinine 10.000 3.500 3.500 3.000 29 Total Cholesterol 13.000 4.550 4.550 3.900 30 Total Protein 15.000 5.250 5.250 4.500 31 Trigliserida 20.000 7.000 7.000 6.000 32 Urine Lengkap 10.000 3.500 3.500 3.000 33 Uric Acid 15.000 5.250 5.250 4.500 34 Widal 20.000 7.000 7.000 6.000 35 Trombosit 5.000 1.750 1.750 1.500 36 VDRL 10.000 3.500 3.500 3.000 37 Mantoux Test 25.000 8.750 8.750 7.500 38 Hb 3.000 1.050 1.050 900 39 Lekosit 3.000 1.050 1.050 900 40 Diff Count 2.500 875 875 750 41 HDL Cholesterol 15.000 5.250 5.250 4.500 42 Eritrosit 3.000 1.050 1.050 900 Untuk Pemeriksaan Cito Tarif + 30 2. INSTALASI RADIOLOGI 1 Fluroscopy 12.750 7.650 2.550 2.550 2 Grigi 14.450 8.670 2.890 2.890 3 Sinus Paranasalis 19.550 11.730 3.910 3.910 4 Thorax 29.750 17.850 5.950 5.950 5 Abdomen BNO 29.750 17.850 5.950 5.950 6 Pelvis 29.750 17.850 5.950 5.950 7 Kepala AP 2X 42.500 25.500 8.500 8.500 8 Ekstremitas Atas 42.500 25.500 8.500 8.500 9 Ekstremitas Bawah 42.500 25.500 8.500 8.500 10 Columna Vertebralis Thoracalis 53.550 32.130 10.710 10.710 11 Columna Vertebralis Lumbalis 53.550 32.130 10.710 10.710 12 Columna Vertebralis Servicalis 109.650 65.790 21.930 21.930 13 BNO 3 Posisi 89.250 53.550 17.850 17.850 14 Pyelografi Intravena 200.000 120.000 40.000 40.000 15 Lambung OMD 200.000 120.000 40.000 40.000 Untuk Pemeriksaan Cito Tarif + 30

XII. TARIF PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIS