15 Hypospadia 2.128.000
702.240 574.560 851.200
16 Internal Urethromi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
17 Pyelo lithotomi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
18 Nefro lithotomi 2.240.000
739.200 604.800 896.000
19 Nefroppeksi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
20 Heminefrektomy 2.128.000
702.240 574.560 851.200
21 Prostatektomi 2.128.000
702.240 574.560 851.200
22 Rekonstruksi vesika urinaria 2.240.000
739.200 604.800 896.000
23 Ureterolithotomi distal 2.128.000
702.240 574.560 851.200
24 Tindakan medis operatif khusus di r. OK 2.240.000
739.200 604.800 896.000
2. Tindakan Medis Non Operatif SMF Bedah
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS I Sarana Pelayanan
A SEDERHANA
1 Ganti balut 5.600
1.848 1.512 2.240
2 Memasang, melepas tampon 14.000
4.620 3.780 5.600
3 Merawat colostomihari 5.600
1.848 1.512 2.240
4 Merawat luka gangren kecilhari 5.600
1.848 1.512 2.240
5 Merawat luka dekubitus 5.600 1.848 1.512
2.240 6 Bersihkan cerumen
5.600 1.848 1.512
2.240 7 Pasang spalk kayu
14.000 4.620 3.780
5.600 8 Perawatandan observasi WSD
5.600 1.848 1.512 2.240
9 Perawatan tracheostomy 14.000
4.620 3.780 5.600
10 Perawatan luka bakar kecilhari 5.600
1.848 1.512 2.240
11 Pasang fiksasi jari 5.600
1.848 1.512 2.240
12 Perawatan skin skeletal traksihari 5.600
1.848 1.512 2.240
13 Pasang ransel perban 14.000
4.620 3.780 5.600
14 Pasang NGT 14.000
4.620 3.780 5.600
15 Cabut cystotomy 9.800
3.234 2.646 3.920
B KECIL
1 Pasang gips 11.200
3.696 3.024 4.480
2 Pasang chateter 14.000
4.620 3.780 5.600
3 Pasang skin traksi 21.000
6.930 5.670 8.400
4 Melepas skin traksi 14.000
4.620 3.780 5.600
5 Reposisi jari tangankaki lokal anestesi 28.000
9.240 7.560 11.200
6 Pasang ET 14.000
4.620 3.780 5.600
7 Fiksasi fraktur iga dengan plester 49.000
16.170 13.230 19.600
8 Perawatan dekubitus sedang 11.200
3.696 3.024 4.480
9 Klismahari 14.000
4.620 3.780 5.600
10 Corpus alienumhidung,telinga,mata 28.000
9.240 7.560 11.200
11 Pungsi sendi 53.200
17.556 14.364 21.280
C SEDANG
1 Reposisi fraktur 105.000
34.650 28.350 42.000
Ekstremitas atasbawah+ pasang gips 2 Reposisi fraktur
168.000 55.440 45.360 67.200
dengan narkosGA + pasang gips 3 Reposisi dislokasi + pasang fiksasi
105.000 34.650 28.350
42.000
3. Tindakan Medis Non Operatif dan Diagnostik Elektromedik
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
KELAS I Sarana Pelayanan
a. SMF PENYAKIT DALAM
1 B M P 56.000
18.480 15.120 22.400
2 F.N.A.B. 53.760
17.741 14.515 21.504
3 Kumbah lambung HM Intoksikasi 95.200
31.416 25.704 38.080
4 NGT kali 19.600
6.468 5.292 7.840
5 Pasang Fowley Catheter 11.200
3.696 3.024 4.480
6 Pemasangan SB Tube 89.600
29.568 24.192 35.840
7 Perawatan Luka Ganggren 126.000
41.580 34.020 50.400
8 Pungsi Acites 53.760
17.741 14.515 21.504
9 Pungsi Sendi 53.760
17.741 14.515 21.504
10 Rektoscopy 70.000
23.100 18.900 28.000
11 Defibrilasi 347.200
114.576 93.744 138.880
12 EKG 28.000
9.240 7.560 11.200
13 Ecocardiografi 84.000
27.720 22.680 33.600
14 Pemasangan Cardiac Monitor 19.600
6.468 5.292 7.840
15 Pemasangan C V P 112.000
36.960 30.240 44.800
16 Perawatan Cardiac Monitor 22.400
7.392 6.048 8.960
17 Punksi Pericard 347.200
114.576 93.744 138.880
18 Resusitasi Jantung 72.800
24.024 19.656 29.120
19 Biopsi Paru 38.080 12.566 10.282
15.232 20 Broncoscopy
168.000 55.440 45.360
67.200 21 Faal Paru
28.000 9.240 7.560
11.200 22 Pasang Infus
14.000 4.620 3.780
5.600 23 Memasukkan Obat Sitostatikaprogram
89.600 29.568 24.192
35.840 24 Matras Anti Dekubitus
8.960 2.957 2.419
3.584 25 Nebulizer tanpa obathari
11.200 3.696 3.024
4.480 26 Pemasangan WSD
112.000 36.960 30.240
44.800 27 Penganbilan Darah Arteri
50.400 16.632 13.608
20.160 28 Perawatan WSDhari
7.840 2.587 2.117
3.136 29 Punksi Pleura
53.760 17.741 14.515
21.504 30 Sitostatikakali
22.400 7.392 6.048
8.960 31 SlemPneumosectionhari
22.400 7.392 6.048
8.960 32 Syringe Pump hari
8.960 2.957 2.419
3.584 33 Test Provokasi Bronchial
14.000 4.620 3.780
5.600 34 Vena Sectie
42.000 13.860 11.340
16.800
b. S M F KESEHATAN ANAK
1 Detoksifikasi Lambung 44.800
14.784 12.096 17.920
2 Exchange Transfusion 56.000
18.480 15.120 22.400
3 Fototherapi perhari 14.000
4.620 3.780 5.600
4 Incubator perhari 14.000
4.620 3.780 5.600
5 Infant Warmer perhari 14.000
4.620 3.780 5.600
6 Nebulizer tanpa obat hari 11.200
3.696 3.024 4.480
7 Pasang infus hari 14.000
4.620 3.780 5.600
8 Pemasangan Fowley Catheter 11.200
3.696 3.024 4.480
9 Pemasangan C V P 89.600
29.568 24.192 35.840
10 Pemasangan N G T 196.000
64.680 52.920 78.400
11 Pemasangan W S D 112.000
36.960 30.240 44.800
12 Perawatan tali Pusat 8.960
2.957 2.419 3.584
13 Perawatan Tracheostomy hari 28.000
9.240 7.560 11.200
14 Perawatan WSD hari 8.400
2.772 2.268 3.360
15 Punksi Lumbal 72.800
24.024 19.656 29.120
16 Punksi Pleura 53.760
17.741 14.515 21.504
17 Punksi Cranial 53.760
17.741 14.515 21.504
18 Resusitasi 44.800
14.784 12.096 17.920
19 Slyim Suction 14.000
4.620 3.780 5.600
20 Syiringe Pump 8.960
2.957 2.419 3.584
21 Test Alergi 53.760
17.741 14.515 21.504
22 Tindik 8.960
2.957 2.419 3.584
23 Transfusi Darah 16.800
5.544 4.536 6.720
24 Vena Sectie 42.000
13.860 11.340 16.800
c. S M F KULIT DAN KELAMIN
1 Aplikasi TCA Podofilin 8.050
2.657 2.174 3.220
2 Ekstraksi Komedo milio 7.000
2.310 1.890 2.800
3 Elektro cauter dengan anestesi lokal 7.000
2.310 1.890 2.800
4 Injeksi Kenakort 7.000
2.310 1.890 2.800
5 Kerokan kulit jamur 7.000
2.310 1.890 2.800
6 Penyemprotan Clroethil 7.000
2.310 1.890 2.800
7 Pengecatan Gram 7.000
2.310 1.890 2.800
d. SMF THT
1 Af tampon Anterior 44.800
14.784 12.096 17.920
2 Irigasi Telinga 44.800
14.784 12.096 17.920
3 Pengambilan benda asing di telinga di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
4 Pengambilan benda asing di hidung di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
5 Pengambilan benda asng di Faring di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
6 Perawatan luka di Poli 44.800
14.784 12.096 17.920
7 Pungsi Abcess 44.800
14.784 12.096 17.920
8 TamponTelinga 44.800
14.784 12.096 17.920
9 Test Audiometri 44.800
14.784 12.096 17.920
10 Toilet hidung 44.800
14.784 12.096 17.920
4. PELAYANAN KEBIDANAN DAN GYNEKOLOGI
No. Nama Jenis Tindakan
TARIF BHP
Jasa Jasa
Kelas I Sarana Pelayanan
A. SEDERHANA
1 Biopsi Serviks 25.900
8.547 6.993 10.360
2 Ekstraksi AKDR 14.000
4.620 3.780 5.600
3 Ekstraksi Implan 28.000 9.240 7.560
11.200 4 Infertilitas : Hidrotubasi
140.000 46.200 37.800
56.000 5 Insersi AKDR
21.000 6.930 5.670
8.400 6 Insersi Implan
28.000 9.240 7.560
11.200 7 Kauterisasi Serviks
56.000 18.480 15.120
22.400 8 Luka Operasi : rawat luka
7.000 2.310 1.890
2.800 9 PAP Smear
56.000 18.480 15.120
22.400 10 NST CTG
56.000 18.480 15.120
22.400
B. KECIL
1 Abortus inkomplit : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
2 Death Conceptus : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
3 Hamil : Partus spontan 140.000
46.200 37.800 56.000
4 Hymen Imperforata : Eksisi 70.000
23.100 18.900 28.000
5 Infus transfusi 14.000
4.620 3.780 5.600
6 Kista abses bartholini ; insis,ekstirpasi 84.000
27.720 22.680 33.600
7 Kontap Wanita : Laparoskop 140.000
46.200 37.800 56.000
8 Kontap wanita : Minilaparoskop 140.000
46.200 37.800 56.000
9 Menometrhoragi : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
10 Missed Abortion : kuret 140.000
46.200 37.800 56.000
11 Polip servixendomerium : ekstirpasi + kuret 119.000 39.270 32.130
47.600 12 Rest Placenta : Manual Placenta
105.000 34.650 28.350
42.000 13 Ruptur Perineum : Repair
49.000 16.170 13.230
19.600 14 Translokasi AKDR : Minilaparotomi
140.000 46.200 37.800
56.000 15 Burst abdomen : jahit situasi
266.000 87.780 71.820
106.400 16 Ekstraksi Forcep
273.000 90.090 73.710
109.200 17 Ekstraksi Vacum
140.000 46.200 37.800
56.000 18 Gemelli : Partus Spontan
210.000 69.300 56.700
84.000 19 KJDR : Eviserasi
266.000 87.780 71.820
106.400 20 KJDR perfoasi : Kranioklasi
266.000 87.780 71.820
106.400 21 KJDR - letak lintang : Dekapitasi
266.000 87.780 71.820
106.400 22 Letak Sungsang : Spontan Bracht
210.000 69.300 56.700
84.000 23 Letak Sungsang : versi ekstraksi
210.000 69.300 56.700
84.000 24 Mola Hidatidosa : kuret
210.000 69.300 56.700
84.000 25 Partus Pervaginam : Oksitosin drip
231.000 76.230 62.370
92.400 26 Wound Dehiscensi
280.000 92.400 75.600
112.000
C. SEDANG
1 Gemelli : anak I spontan,II tindakan pervaginam
350.000 115.500 94.500
140.000 2 Letak Sungsang : Manual Aid
210.000 69.300 56.700
84.000 3 Hematokel : Laparotomi
560.000 184.800 151.200
224.000 4 KET : laparotomi
560.000 184.800 151.200
224.000 5 Kista Ovarium : ooforektomi
560.000 184.800 151.200
224.000 6 Kista ovarium : Salpingo ooforektomi
560.000 184.800 151.200
224.000 7 Mioma Uteri : Miomektomi
560.000 184.800 151.200
224.000
D. BESAR
1 Gemelli : anak I tindakan pervaginam 840.000
277.200 226.800 336.000
anak II tind. Pervaginamparabdominal 2 Kehamilan Abdominal : laparotomi
952.000 314.160 257.040
380.800 3 Mioma Uteri : Histerektomi total
952.000 314.160 257.040
380.800 4 Mioma Uteri : Histerektomi subtotal
952.000 314.160 257.040
380.800 5 Prolapsus Uteri : Histerektomi vaginal
952.000 314.160 257.040
380.800 6 Rektokel : Vaginal repair
840.000 277.200 226.800
336.000 7 Ruptur Uteri : histerorapi
840.000 277.200 226.800
336.000 8 Seksio Sesar
840.000 277.200 226.800
336.000 9 Seksio Sesar + MOW
840.000 277.200 226.800
336.000 10 Seksio Sesar + Histerktomi
952.000 314.160 257.040
380.800 11 Tubo Ovarial Abcess : laparotomi
840.000 277.200 226.800
336.000 12 Tumor genitelia int : laparotmi biopsi
inoperabel 840.000
277.200 226.800 336.000
13 Vesikokel : Vaginal repair 840.000
277.200 226.800 336.000
VII TARIF PELAYANAN MEDIS KELAS UTAMA
1. Tindakan Medis Operatif Terencana Elektif di SMF Bedah
