Hubungan Citra Tubuh dengan Koping Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

(1)

HUBUNGAN CITRA TUBUH DENGAN KOPING PASIEN KANKER PAYUDARA DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK

MEDAN

SKRIPSI

Skripsi Oleh:

Junita Laura Simangunsong 091101027

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

Judul : The Correlation between Body Image and the Coping of Breast Cancer Patients at RSUP H. Adam Malik Medan

Nama : Junita Laura Simangunsong Jurusan : Sarjana Keperawatan (S.Kep)

Nim : 091101027

Tahun : 2013

ABSTRAK

Breast cancer is an abnormal, rapid, and uncontrollable growth of cells which are found in the breast tissues. One of the change is the change of body image which causes the patient to feel depressed. Bad body image influences the response to environment, including health service so that cognitive attempts and individual behavior, which is called coping, are needed in order to cope the stressor. The objective of the study was to identify the correlation between body image and coping of breast cancer patients at the H. Adam Malik Central Hospital, Medan with descriptive correlation design. The data were gathered from May 6 to July 6, 2013 using Likert Scale. The Samples were 28 breast cancer patients, using accidental sampling technique. Questiannaires about Body Image Scales was used to measure body image with the reliability 0.7 and questionnaires about BRIEF COPE was used to measure the coping of breast cancer patients with the reliability of 0.8. In the data analysis, using Spearman, it was found there was no significant correlation between body image and the coping of breast cancer patients with p value = 0.8 (p>0.05). Based in the result of the study, it is recommended that the future studies should conduct more and deeper studies on some factors which influence body image and the coping of breast cancer patients.

(3)

Judul : Hubungan Citra Tubuh dengan Koping Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan.

Nama : Junita Laura simangunsong Fakultas : Keperawatan USU

NIM : 091101027

Tahun : 2013

Abstrak

Kanker payudara adalah pertumbuhan abnormal, cepat dan tidak terkendali dari sel-sel yang terdapat pada jaringan payudara. Salah satu perubahan yang ditimbulkan adalah perubahan citra tubuh yang menjadi stresor bagi penderita. Citra tubuh yang buruk mempengaruhi respon terhadap lingkungan termasuk pelayanan kesehatan sehingga dibutuhkan usaha-usaha kognitif maupun perilaku dari individu yang disebut koping untuk mengatasi stressor tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah sakit Umum Pusat Haji adam Malik Medan dengan desain deskriptif korelasi. Pengumpulan data dilakukan pada tanggal 6 Mei - 6 Juli 2013 yang melibatkan 28 orang pasien kanker payudara dengan metode pengambilan sampel accidental sampling. Teknik pengumpulan data menggunakan 2 kuisioner berskala Likert. Kuisioner Body Images Scale untuk mengukur citra tubuh dengan reliabilitas 0,7 dan kuisioner BRIEF COPE untuk mengukur koping dengan relialibilitas 0,8. Analisa data menggunakan Spearman ditemukan tidak terdapat hubungan yang signifikan antara citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara dengan p value=0.8(p>0.05). Berdasarkan hasil penelitian tersebut perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dan lebih mendalam tentang faktor-faktor yang mempengaruhi citra tubuh dan koping pasien kanker payudara.

(4)

PRAKATA

Puji dan syukur penulis ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan penyertaan-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “ Hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan ”.

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada pihak-pihak yang telah memberikan bantuan, bimbingan, dan dukungan dalam proses penyelesaian skripsi ini, sebagai berikut :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Erniyati, S.Kp., MNS sebagai Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

3. Direktur SDM dan Penelitian Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

4. Kepala Bidang Diklit Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. 5. Kepala Instalasi Litbang beserta staf Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam

Malik Medan.

6. Sri Eka Wahyuni S.Kep, Ns, M. Kep selaku Dosen Pembimbing yang senantiasa memberikan waktu untuk membimbing, memberikan arahan, ilmu dan saran yang sangat berharga dalam penyusunan skripsi ini.

7. Roxana Devi Tumanggor M.Nurs (MNTL HLTH)

selaku dosen yag telah memvalidasi dan memberi saran pada kuesioner penelitian saya.

(5)

8. Rosina Tarigan S.Kp, M.Kep, Sp.KMB dan Lufthiani S.Kep, Ns, M.Kes selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran demi perbaikan skripsi ini.

9. Seluruh Dosen Pengajar Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah banyak mendidik penulis selama proses perkuliahan dan staf non-akademik yang membantu memfasilitasi secara administratif.

10. Kepada seluruh pihak yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu per satu yang telah mendukung dalam menyelesaikan skripsi ini.

Semoga Tuhan selalu mencurahkan berkat dan kasih karunia-Nya kepada semua pihak yang telah membantu dan mendukung penulis. Penulis menerima saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan skripsi ini. Semoga skripsi ini dapat bermanfaat untuk pengembangan ilmu pengetahuan.

Medan, 13 Juli 2013

(6)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ... i

HALAMAN PERSETUJUAN ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

DAFTAR ISI ... iv

DAFTAR LAMPIRAN ... v

DAFTAR SKEMA ... vi

DAFTAR TABEL ... vii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1.1 Latar belakang ... 1

1.2 Pertanyaan penelitian ... 7

1.3 Tujuan Penelitian ... 8

1.4 Manfaat Penelitian ... 8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 10

2.1 Kanker Payudara ... 10

2.2 Citra Tubuh ... 19

2.3 Koping ... 23

BAB III KERANGKA KONSEPTUAL ... 34

3.1 Kerangka Konsep ... 34

3.2 Definisi Konseptual ... 34

3.3 Defenisi operasional ... 35

3.4 Hipotesis ... 36

BAB IV METODOLOGI PENELITIAN ... 37

4.1 Desain Penelitian ... 37

4.2 Populasi dan sampel ... 37

(7)

4.4 Pertimbangan Etik ... 38

4.5 Instrumen Penelitian ... 39

4.6 Uji realibilitas instrumen ... 41

4.7 Pengumpulan Data ... 42

4.8 Analisa Data ... 43

BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN ... 45

5.1 Hasil penelitian ... 45

5.2 Pembahasan ... 48

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN... 54

Daftar Pustaka Lampiran

(8)

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lembar persetujuan responden

Lampiran 2 Instrumen penelitian

Lampiran 3 Surat izin pengambilan data Lampiran 4 Surat izin penelititan

Lampiran 5 Surat validasi

Lampiran 6 Surat selesai penelitian Lampiran 7 Jadwal penelitian Lampiran 8 Hasil penelitian Lampiran 9 Taksasi dana Lampiran 10 Riwayat hidup

(9)

DAFTAR SKEMA

Bagan 3.1. Kerangka Konsep Hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara……….34

(10)

DAFTAR TABEL

Tabel 3.3 Defenisi operasional variable penelitian ... 35

Tabel 4.8 .Panduan interpretasi hasil uji hipotesa berdasarkan kekuatan korelasi, nilai p, dan arah korelasinya ... 35

Tabel 5.1.1 Karakteristik demografi responden ... 46

Tabel 5.1.2 Distribusi frekuensi dan persentase citra tubuh ... 47

Table 5.1.3 Distribusi frekuensi dan persentase koping ... 47

(11)

Judul : The Correlation between Body Image and the Coping of Breast Cancer Patients at RSUP H. Adam Malik Medan

Nama : Junita Laura Simangunsong Jurusan : Sarjana Keperawatan (S.Kep)

Nim : 091101027

Tahun : 2013

ABSTRAK

(12)

Judul : Hubungan Citra Tubuh dengan Koping Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan.

Nama : Junita Laura simangunsong Fakultas : Keperawatan USU

NIM : 091101027

Tahun : 2013

Abstrak

(13)

BAB I

PENDAHULUAN

1.1Latar belakang

Kanker payudara adalah suatu proliferasi neoplastik pada sel-sel payudara (Brashers, 2008). Artinya terjadi suatu pertumbuhan sel-sel yang sifatnya abnormal yang disebut sel neoplastik. Hasil proliferasi sel-sel menjadi massa abnormal yang disebut tumor, dalam keadaan ganas disebut kanker.

Sampai saat ini kanker payudara masih menjadi kanker yang paling sering dialami oleh wanita di seluruh dunia termasuk negara maju maupun berkembang dan negara dengan pendapatan rendah maupun menengah (WHO, 2008). Angka insidensi kanker payudara meningkat secara konstan sampai 4 % setiap tahunnya dan angka kematian akibat kanker ini tetap tidak berubah selama 40 tahun (Brunner & Suddarth, 2001). International Agency for Research on Cancer (IARC) mengungkapkan ada sekitar 1, 38 juta kasus baru dan 458.000 kematian akibat kanker payudara setiap tahunnya di dunia (WHO, 2008). Di Indonesia sendiri berdasarkan pencatatan pemeriksaan jaringan pada tahun 2005, diperkirakan angka kejadian minimal 20 ribu kasus baru pertahun, dengan kenyataan 50% kasus baru ditemukan pada keadaan stadium lanjut (Soenardi dalam Hartati, 2008). Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%) (YKI, 2012).

(14)

Kanker payudara memiliki dampak fisik maupun psikologis bagi individu. Secara fisik terjadi perubahan akibat proses penyakit maupun pengobatan. Perubahan yang terjadi akibat proses penyakit antara lain perubahan bentuk, ukuran, atau tekstur payudara karena massa tumor yang membesar. Selain itu terjadi pengerutan atau pelekukan kulit disekitar payudara serta kulit yang bersisik di sekeliling puting susu. Bila sudah terjadi penyebaran lokal ataupun regional dari kanker payudara antara lain adanya kemerahan, ulserasi, edema, atau pelebaran vena. Perubahan kulit payudara seperti kulit jeruk (peau d’orange). Didapati juga pembesaran kelenjar getah bening aksila (Otto, 2005). Perubahan yang terjadi dapat berupa kehilangan sebagian atau total payudara dan adanya bekas luka akibat operasi. Pengobatan dengan cara kemoterapi memberikan dampak juga seperti mual, muntah, perubahan rasa, alopesia (rambut rontok), mukositis, dermatitis, keletihan, penambahan berat badan (Brunner & Suddarth, 2002).

Kehilangan sebagian maupun total payudara ataupun efek yang ditimbulkan oleh kemoterapi dapat mengakibatkan konsekuensi psokososial yang bersifat negatif termasuk salah satunya masalah dalam citra tubuh wanita (Helms dkk, 2008). Masalah citra tubuh pada wanita yang menderita kanker payudara berkaitan erat dengan makna payudara bagi seorang wanita. Payudara memiliki makna secara sosial sebagai simbol kefemininan bagi wanita, peran seorang ibu dan seksualitas (Khan, 2000, dalam Helms dkk, 2008).

(15)

sebagian besar penelitian pada wanita penderita kanker payudara ditemui adanya masalah maupun gangguan pada citra tubuh. Penelitian yang dilakukan oleh Alicikus dkk (2009) terhadap 112 pasien kanker payudara menunjukkan 33% wanita merasa dirinya berbeda dari orang lain setelah operasi, 12 % merasa orang lain menyadari bahwa mereka sedang menjalani pengobatan dan membuat 25% dari mereka khawatir dan 50% pasien merasa terganggu dengan perubahan tubuh mereka setelah operasi. Akkaya dkk. (2011) juga mengungkapkan dalam penelitiannya bahwa distorsi citra tubuh pada pasien mastektomi lebih buruk dibandingkan dengan pasien yang diamputasi, sekalipun pasien mastektomi tidak mengalami kehilangan fungsi fisik ekstremitas seperti pada amputasi. Hasil penelitian Tasripiyah dkk (2010) pada pasien post mastektomi di Poli Bedah Onkologi RSHS Bandung menunjukkan 47 % respondennya memiliki citra tubuh yang negatif. Kehilangan rambut pada pasien yang menjalani kemoterapi menjadi stresor bagi pasien kanker payudara (Boehmke & Dickerson, 2005 dalam Helms et. Al, 2010).

Masalah citra tubuh adalah stresor bagi individu yang dapat mempengaruhi usaha ataupun perilakunya dalam menghadapi masalah kesehatan. Individu yang memiliki citra tubuh yang sehat menunjukkan efek positif terhadap perilaku misalnya mencari bantuan atau pelayanan kesehatan serta melakukan praktik promosi kesehatan dalam hidup sehari-hari. Sebaliknya citra tubuh yang tidak sehat membuat individu terlalu mengkhawatirkan penyakit minor dan mengabaikan aktivitas yang penting untuk kesehatan (Kozier dkk, 2010). Manusia

(16)

sebagai mahluk adaptif akan bereaksi terhadap stressor tersebut melalui usaha tertentu yang disebut koping.

Koping adalah usaha-usaha kognitif maupun perilaku untuk mengelola tuntutan spesifik internal dan atau eksternal yang dinilai melebihi sumber daya/resources yang dimiliki individu. Koping merupakan suatu bentuk perlawanan terhadap ancaman dengan cara mengubah persepsi terhadap stress dalam situasi tertentu (Lazzarus & Folkman dalam Kellmann, 2002).

Dalam studi literatur yang dilakukan oleh Al-Azri dkk (2009) terhadap 45 artikel penelitian tentang koping pasien kanker payudara dikemukakan berbagai strategi koping yang digunakan oleh wanita yang mengalami kanker payudara untuk menghadapi tantangan fisik maupun psikologis. Beberapa jenis strategi koping yang digunakan yaitu koping yang sifatnya efektif/adaptif (seperti penyelesaian masalah secara aktif, dan penerimaan terhadap penyakit/diagnosa) sampai koping maladaptif (seperti menyalahkan diri sendiri dan pengingkaran/denial).

Penggunaan jenis koping yang berbeda dipengaruhi oleh berbagai faktor. Salah satu faktor yang menentukan menurut model konseptual Roy adalah konsep diri dimana citra tubuh merupakan salah satu komponennya (Kozier dkk., 2010). Cash & Pruzinsky (2002) juga mengungkapkan hal senada bahwa penyesuaian psikososial yang buruk berhubungan dengan ketidakpuasan terhadap citra tubuh pasien kanker payudara. Vartania LR dkk dalam Leone dkk (2011) menambahkan bahwa distress psikologis seperti citra tubuh yang buruk menjadi

(17)

terlarang dan sikap lainnya. Tasripiyah dkk (2012) dalam penelitiannya menemukan adanya hubungan antara koping dengan citra tubuh pasien post mastektomi. Dari ulasan di atas dapat dilihat adanya kaitan antara citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara, yang menurut Roy termasuk dalam bagian konsep diri seseorang .

Citra tubuh menentukan koping yang digunakan individu. Koping yang digunakan pasien berkaitan erat pengambilan keputusan pasien terhadap pengobatan (Cash & Pruzinsky, 2002 ). Berdasarkan fenomena di atas peneliti tertarik untuk menyatakannya melalui sebuah pendekatan yang ilmiah untuk membuktikan apakah terdapat hubungan antara citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

1.2Pertanyaan Penelitian

a. Bagaimanakah gambaran citra tubuh pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

b. Bagaimana gambaran koping pasien kanker payudara Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

c. Bagaimana hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

1.3Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

(18)

1.3.2 Tujuan khusus

a. Untuk mengetahui gambaran citra tubuh pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

b. Untuk mengetahui gambaran koping pasien kanker payudara Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

c. Untuk mengetahui hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

1.4Manfaat penelitian

a. Bagi pendidikan keperawatan

Menambah wawasan dalam bidang ilmu keperawatan mengenai aspek psikologis individu, khususnya citra tubuh dan koping pada pasien kanker payudara.

b. Bagi Penelitian Keperawatan

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber data dan acuan bagi penelitian yang ingin melakukan penelitian selanjutnya mengenai hal-hal yang dapat meningkatkan citra tubuh dan koping pasien kanker payudara. c. Bagi praktik keperawatan

Dengan memahami hubungan citra tubuh terhadap koping individu, diharapkan perawat mempersiapkan aspek psikologis pasien dalam

(19)

menghadapi perubahan bentuk atau fungsi tubuh yang mungkin terjadi akibat penyakit maupun terapi. Perawat juga diharapkan memfasilitasi pasien ketika menghadapi perubahan akibat penyakit dan pengobatan dengan cara yang tepat .

(20)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1Kanker Payudara

2.1.1 Defenisi

Kanker payudara adalah proliferasi neoplastik pada sel-sel payudara (Brashers, 2008). Artinya terjadi suatu pertumbuhan sel-sel yang sifatnya abnormal yang disebut sel neoplastik. Hasil proliferasi sel-sel menjadi masa abnormal yang disebut tumor, yang dalam keadaan ganas disebut kanker.

2.1.2 Manifestasi klinis

Gejala yang paling sering terjadi pada pasien kanker payudara yaitu dijumpainya massa keras, ireguler, dan tidak nyeri tekan atau penebalan pada payudara atau aksila. Rabas puting payudara unilateral, persisten, spontan yang mempunyai karakter serosanguinosa, mengandung darah, atau encer. Retraksi atau inverse puting susu. Perubahan ukuran, bentuk atau tekstur payudara (asimetris). Pengerutan atau pelekukan kulit disekitarnya. Kulit yang bersisik di sekeliling puting susu

Gejala penyebaran local ataupun regional dari kanker payudara antara lain adanya kemerahan, ulserasi, edema, atau pelebaran vena. Perubahan kulit payudara seperti kulit jeruk (peau d’orange). Didapati juga pembesaran kelenjar getah bening aksila (Otto, 2005).

2.1.3 Etiologi dan faktor resiko

Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara. Diduga faktor genetic, hormonal, dan kejadian lingkungan dapat menunjang terjadinya kanker

(21)

ini. Bukti yang bermunculan menunjukkan kaitan perubahan genetik dengan kanker payudara. Namun penyebab dari perubahan genetic ini masih belum diketahui. Hormon steroid yang dihasilkan oleh ovarium yaitu estrogen dan progesterone mempunyai peran penting pada kanker payudara. Bila kedua hormone tersebut mengalami perubahan dalam lingkungan seluler, pertumbuhan sel-sel payudara juga akan terpengaruh.

Faktor risiko kanker payudara antara lain

a. Riwayat menderita kanker payudara. Risiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahun.

b. Hubungan keluarga langsung dari wanita dengan kanker payudara. Risikonya meningkat dua kali jika ibunya terkena kanker sebelum berusia 60 tahun; risiko meningkat 4 sampai 6 kali jika kanker payudara terjadi pada dua orang saudara langsung.

c. Menarche dini. Risiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.

d. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara dibanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka pada usia sebelum 20 tahun.

e. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun meningkatkan risiko untuk mengalami kanker payudara. Dalam

(22)

perbandingan, wanita yang telah mengalami ooforektomi bilateral sebelum usia 35 tahun mempunyai risiko sepertiganya.

f. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferative mempunyai risiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara; wanita dengan hyperplasia tipikal mempunyai risiko empat kali lipat untuk mengalami penyakit ini.

g. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko hampir dua kali lipat.

h. Obesitas- risiko terendah diantara wanita pascamenopause. Bagaimanapun, wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi, yang paling sering berhubungan dengan diagnosis yang lambat.

i. Kontrasepsi oral. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral beresiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Bagaimanapun risiko tinggi ini menurun dengan cepat setelah penghentian medikasi.

j. Terapi penggantian hormone. Terdapat laporan yang membingungkan tentang risiko kanker payudara pada terapi penggantian hormone. Wanita yang berusia lebih tua menggunakan estrogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10-15 tahun) dapat mengalami peningkatan risiko. Sementara penambahan progesteron terhadap penggantian estrogen meningkatkan insidens kanker endometrium, hal ini tidak menurunkan risiko kanker payudara.

(23)

k. Masukan alkohol. Sedikit peningkatan risiko ditemukan pada wanita yang mengkonsumsi alkohol bahkan hanya dengan sekali minum dalam sehari. Di negara di mana minuman anggur dikonsumsi secara teratur (misalnya Prancis dan Italia), angkanya lebih tinggi. Beberapa temuan riset menunjukkan bahwa wanita muda yang minum alcohol lebih rentan untuk mengalami kanker payudara pada tahun-tahun terakhirnya.

2.1.4 Pentahapan dan prognosis kanker payudara

Pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah system klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan metastasis yang jauh. Sistem klasifikasi ini dikutip dari American Joint Committee on Cancer, Manual for Staging of Cancer tahun1992 (dalam Brunner & Suddarth, 2001). Pentahapannya adalah sebagai berikut :

T (Tumor size), ukuran tumor : a. T 0 : tidak ditemukan tumor primer

b. T 1 : ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang c. T 2 : ukuran tumor diameter antara 2-5 cm d. T 3 : ukuran tumor diameter > 5 cm

e. T 5 : ukuran tumor berapa saja, tapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama.

(24)

a. N 0: tidak terdapat metastis pada kgb regional di ketiak / aksilla b. N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakan c. N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakan

d. N 3: ada metastasis ke kgb diatas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum.

M (Metastasis), penyebaran jauh : a. M 0 : tidak terdapat metastasis jauh b. M 1 : terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabungkan dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut :

1. Stadium 0 : T0 N0 M0 2. Stadium 1 : T1 N0 M0

3. Stadium II A : T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0 4. Stadium II B : T2 N1 M0 /T3 N1 M0

5. Stadium IIIA : T0 N2 M0/ T1 N 2 M0/ T2 N2 M0/ T3 N1 M0/ T3 N2 M0 6. Stadium IIIB : T4 Sembarang N M0/ Sembarang T N3 M0

7. Stadium IV : Sembarang T Sembarang N M1

Secara umum, semakin kecil tumor, makin baik prognosisnya. Pada diagnosis, hampir 45% dari pasien membuktikan penyebaran regional atau metastasis jauh. Kelangsungan hidup pasien tergantung pada penyebaran regional dari penyakit. Sebagai contoh, jika tumor masih tetap dalam payudara,90% angka bertahan dapat sampai 5 tahun. Namun bila kanker telah menyebar sampai nodus regional, angka bertahan menurun sampai 60%. Metastasis jauh dapat mencapai

(25)

organ-organ lain. Tempat yang paling umum adalah tulang (71%), paru-paru (69%), hepar (65%), pleura (51%), adrenal (49%), dan otak (20%).

2.1.5 Klasifikasi kanker payudara

a. Karsinoma duktal in situ (DCIS)

Merupakan tipe non-invasif yang paling umum terjadi. DCIS sering kali terdeteksi pada mammogram sebagai microcalcification (tumpukan kalsium dalam jumlah kecil). Dengan deteksi dini, setara tingkat bertahan hidup penderita DCIS mencapai hampir 100%, dengan catatan kanker tidak menyebar dari saluran susu ke jaringan lemak payudara dan bagian lain dari tubuh. Terdekat beberapa tipe DCIS. Sebagai contoh, ductal comedocarsinoma, yang merujuk pada DCIS dengan necrosis (area dengan sel kanker yang mati atau mengalami degenerasi). Pengobatan yang paling umum adalah mastektomi dengan angka kesembuhan 98% atau 99%.

b. Karsinoma in situ lobular (LCIS)

Ditandai dengan adanya proliferasi sel-sel di dalam lobules payudara. Biasanya merupakan temuan incidental dan jarang berhubungan dengan kanker invasive. Penyakit ini lebih sering pada wanita yang berusia lebih muda dan dianggap pertanda keganasan untuk terjadinya kanker payudara.

c. Karsinoma duktal infiltratif

Kanker ini merupakan tipe histologist yang paling umum, 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini sangat jelas karena keras saat dipalpasi. Prognosisnya lebih buruk disbanding kanker lainnya.

(26)

Kanker tipe ini jarang terjadi (5% sampai 10%). Kanker ini biasanya bermetastasis ke tempat-tempat yang tidak lazim seperti permukaan meningeal dan tempat lainnya.

e. Karsinoma medular

Menempati 6% dari kanker payudara dan tumbuh dalam kapsul di dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat sehingga prognosisnya seringkali lebih baik.

f. Kanker musinus

Menempati sekitar 3% dari kanker payudara. Penghasil lender, juga tumbuh dengan lambat sehingga mempunyai prognosis yang lebih baik dari jenis kanker lainnya.

g. Karsinoma inflamatori

Adalah tipe kanker payudara yang jarang dan menimbulkan gejala yang berbeda dari kanker payudara lainnya . Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri, payudara keras dan membesar. Kulit di atas tumor merah dan agak hitam. Gejala ini mendorong pasien mencari bantuan medis. Dapat menyebar ke bagian tuguh lain.

h. Penyakit paget

Adalah tipe kanker payudara yang jarang terjadi. Gejala yang sering timbul antara lain rasa terbakar dan gatal pada payudara. Tumornya sendiri dapat duktal atau invasif. Massa tumor sering tidak teraba di bawah puting tempat dimana penyakit ini muncul (Brunner & Suddarth, 2001).\

(27)

2.1.6 Pengobatan kanker payudara 1. Pengobatan lokal kanker payudara

a. Mastektomi

Mastektomi adalah suatu istilah untuk eksisi/pengangkatan payudara. Terdiri dari mastektomi segmental, quadranteltomi, diseksi nodus aksilaris, mastektomi radikal dimodifikasi dan mastektomi radikal.

Mastektomi segmental (lumpektomi) adalah pengangkatan beragam jumlah jaringan payudara termasuk jaringan malignan dan sebagian jaringan di dekitarnya, Nodus aksila di-diseksi. Quadranteltomi merupakan mastektomi parsial dimana kuadran jaringan mungkin diangkat. Diseksi nodus aksilaris adalah pengangkatan sebagian nodus aksilari yang terbenam dalam lemak untuk keperluan biopsi. Matektomi radikal dimodifikasi adalah pengangkatan semua jaringan payudara dan diseksi nodus aksilaris. Mastektomi radikal adalah pengangkatan keseluruhan payudara serta otot-otot pektoralis mayor dan minor yang berhubungan dengan diseksi nodus aksilaris.

Pada pasien pasca operasi dapat mengalami efek fisik maupun psikologis. Infeksi maupun hematom di tempat insisi dapat terjadi. Selain itu trauma saraf akibat sensasi phantom payudara dapat terjadi selama masa pemulihan dan selama beberapa tahun setelah mastektomi. Kerusakan mobilitas lengan dan bahu serta kekakuan dinding dada dapat terjadi akibat terganggunya drainase limfatik dan venosa. Secara psikologis, kehilangan payudara mengakibatkan perubahan citra tubuh dan konsep diri. Kekhawatiran psikososial utama termasuk ketidakpastian

(28)

tentang masa depan, ketakutan akan kekambuhan dan dampak kanker serta pengobatannya pada keluarga dan pekerjaan.

b. Terapi radiasi

Terapi radiasi biasanya dilakukan setelah insisi massa tumor untuk mengurangi kecenderungan kambuh dan untuk menyingkirkan kanker residual. Radiasi dengan menggunakan foton yang diberikan melalui akselerator linier, diberikan setiap hari selama lebih dari 45 minggu pada seluruh region payudara.

Umumnya efek radiasi akan dapat ditoleransi dengan baik. Efek sampingnya bersifat sementara dan biasanya bersifat sementara dan biasanya terdiri dari reaksi kulit yang ringan dan sedang sampai keletihan.

2. Pengobatan sistemik kanker payudara a. Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan preparat/obat antineoplastik sebagai usaha untuk membunuh sel-sel tumor dengan mengganggu fungsi dan reproduksi seluler. Tujuan kemoterapi adalah untuk pengobatan, pengontrolan dan paliatif.

Efek samping dari kemoterapi umumnya mual, muntah, perubahan rasa, alopesia (rambut rontok), mukositis, dermatitis, keletihan, penambahan berat badan, dan depresi sumsum tulang. Selain itu pada wanita premenstrual yang mendapat kemoterapi dapat mengalami amenore temporer atau permanen yang mengarah pada sterilitas. Kemoterapi dapat memberikan efek negatif pada harga diri, citra tubuh, seksualitas dan kesejahteraan pasien disertai dengan stres tentang diagnosis yang secara potensial mengancam jiwa dapat sangat membebani.

(29)

b. Terapi hormonal

Keputusan tentang terapi hormonal untuk kanker payudara didasarkan pada indeks reseptor estrogen dan progesteron yang didasarkan pada ujung jaringan tumor yang diambil selama biopsi baja. Jaringan payudara normal mengandung tempat untuk reseptor estrogen. Estrogen berperan dalam proliferasi sel-sel payudara, karenanya tindakan mengurangi pembentukan hormon dapat membatasi kemajuan penyakit.

Terapi hormonal dapat mencakup pembedahan untuk mengangkat kelenjar endokrin yaitu ovarium, pituitari, atau kelenjar adrenal dengan tujuan untuk menekan sekresi hormone. Terapi hormonal juga dilakukan melaui pemberian obat seperti Tamoxifen, Megace, dietilbestrol (DES), fluksimesteron (Halotestin) dan aminogluthethimind (Cytadren). Medikasi ini dapat menimbulkan efek seperti perubahan vasomotor dan hipereklamsi (Brunner & Suddarth, 2001).

2.2Citra tubuh 2.2.1 Defenisi

Citra tubuh adalah sebuah abstraksi/ gagasan yang sifatnya multidimensional yang dapat didefenisikan berdasarkan standar yang berbeda-beda (Dorian & Garfinkel dalam Barcalow, 2006). Beberapa orang mendefenisikan citra tubuh sebagai kepuasan terhadap berat badan, penilaian terhadap penampilan, perhatian terhadap tubuh, dan/atau penyimpangan/distorsi tubuh (Thompson dkk dalam Barcalow, 2006) . Kashubeck-West & Saunders

(30)

(2001) menyebutkan citra tubuh berhubungan dengan persepsi individu terhadap ukuran, bentuk dan berat badan.

Stuart & Laraia (2005) mengungkapkan bahwa citra tubuh merupakan komponen paling utama dalam konsep diri. Citra tubuh adalah persepsi atau perasaan tentang ukuran, penampilan, fungsi atau potensi tubuh baik yang disadari maupun tidak disadari. Citra tubuh bersifat dinamis karena merupakan perubahan yang terjadi secara konstan sebagai persepsi baru dan pengalaman dalam kehidupan (Stuart & Laraia, 2005)

Citra tubuh adalah komponen vital dari konsep diri, mengacu pada konsep dan sikap subjektif individu terhadap tubuh mereka sendiri. Citra tubuh merupakan fenomena kompleks yang muncul dan berubah selama proses pertumbuhan dan perkembangan (Wong, 2002).

Dari hasil penelitian beberapa ahli, Barcalow (2006) menyimpulkan citra tubuh adalah kombinasi dari persepsi, perasaan/sikap, dan tingkah laku individu terhadap bentuk dan ukuran tubuh.

Dari beberapa defenisi di atas dapat disimpulkan bahwa citra tubuh adalah kombinasi dari persepsi, perasaan/sikap, dan tingkah laku individu terhadap bentuk , ukuran, penampilan dan fungsi/ potensi tubuh.

2.2.2 Komponen citra tubuh

Price (1997) mengidentifikasi tiga komponen citra tubuh yaitu : realita tubuh, presentasi tubuh, dan bagaimana realita dan presentasi tubuh dibandingkan dengan ideal tubuh. Realita tubuh atau kenyataan tubuh meliputi tinggi atau

(31)

pendek, gemuk atau kurus, gelap atau terang. Realita bukan merupakan keadaan yang konstan, tetapi bergantung pada usia dan perubahan fisik. Realita tubuh adalah sesuatu yang sifatnya dapat berubah oleh penyakit ataupun trauma. Realita tubuh tidak tergantung pada sikap kita terhadap tubuh, melainkan pada atribut fisik pada tubuh. Presentasi/ penampilan, terkait dengan pakaian dan mode, kontrol fungsi, pergerakan, dan sikap tubuh. Ideal tubuh yaitu bagaimana tubuh harus terlihat dan bersikap (ditentukan secara budaya dan mencakup bentuk, ukuran, proporsi, bau, dan wangi). Ideal tubuh menggambarkan seperti apa tubuh yang kita harapkan. Ideal tubuh didapatkan melalui identifikasi ideal tubuh orang lain yang mempengaruhi kita melalui interaksi dengan masyarakat (Brooker,

2009). Komponen citra tubuh terdiri dari persepsi, attitudinal, dan behavioral.

Persepsi berhubungan dengan bagaimana seseorang menggambarkan ukuran dan bentuk tubuhnya yang berhubungan erat dengan persepsi seseorang pada dirinya secara keseluruhan. Aspek attitudinal berhubungan dengan apa yang seseorang pikirkan dan rasakan tentang tubuhnya dan seberapa besar komitmen seseorang untuk mencapai tubuh yang ideal. Secara umum seseorang yang puas dengan tubuhnya cenderung mempunyai harga diri yang lebih tinggi. Aspek behavioral merupakan manifestasi perilaku yang berhubungan dengan citra tubuh, diantaranya menahan makan dan minum, mengkonsumsi obat pencahar, olahraga yang berlebihan, dan diet (bila citra tubuhnya negatif), bercermin, dan penghindaran terhadap situasi atau lingkungan tertentu (Dorian & Garfinkel dalam Barcalow, 2006).

(32)

Citra tubuh tidak hanya bergantung pada respon individu terhadap tubuhnya sendiri, tetapi juga pada penampilan, sikap, dan respon orang lain. Sangat penting bagi perawat untuk mengingat ini saat memberikan perawatan, karena respon pribadi mereka dapat berdampak besar terhadap cara klien mempersepsikan dirinya sendiri (Brooker, 2009).

2.2.3 Perubahan citra tubuh

Citra tubuh bersifat dinamis karena merupakan perubahan yang terjadi secara konstan sebagai persepsi baru dan pengalaman dalam kehidupan (Stuart & Laraia, 2005). Perubahan citra tubuh dapat muncul dari dua sumber yaitu sumber terbuka / terlihat seperti pada arthritis dan sumber tersembunyi/ tidak terobservasi seperti kolostomi. Respon personal terhadap perubahan citra tubuh muncul dari interaksi berbagai faktor, yang mencakup : rasa bersalah atau rasa malu yang terkait, berarti untuk masa depan-kerja, kehidupan sosial, personal; dukungan selama transisi;strategi koping personal;tahap proses berduka (Brooker, 2009).

Pasien dengan gangguan citra tubuh, secara subjektif akan menunjukkan sikap-sikap berikut, rasa takut atau penolakan atau reaksi dari orang lain, berfokus pada kekuatan atau fungsi penampilan di masa lalu, perasaan negatif tentang tubuh misalnya perasaan putus asa, tidak mampu atau tidak berdaya, menolak memverifikasi perubahan aktual namun mengungkapkan perubahan gaya hidup. Dan secara objektif dapat dilihat adanya perubahan aktual pada struktur dan fungsi tubuh, perubahan pada keterlibatan sosial, menutupi atau terlalu

(33)

memperlihatkan bagian tubuh, tidak mau melihat atau menyentuh bagian tubuh tertentu yang terkena perubahan struktur maupun fungsi (Wilkinson, 2006).

2.2.4 Citra tubuh pasien kanker payudara

Beberapa penelitian menunjukkan terjadi masalah citra tubuh pada pasien kanker payudara. Penelitian terhadap 112 wanita yang mengalami kanker payudara dan pengobatan kanker payudara di Turki menunjukkan 33% wanita merasa dirinya berbeda dari orang lain setelah pengobatan, 12 merasa orang lain menyadari bahwa mereka sedang menjalani pengobatan dan membuat khawatir 25% dari mereka. Diagnosa dan pengobatan kanker payudara memiliki efek yang besar terhadap citra tubuh (Baxter dkk., 2006), berkaitan dengan kehilangan rambut, perubahan berat badan dan perubahan payudara itu sendiri (Helms dkk., 2008). Dalam penelitian yang dilakukan oleh Tasripiyah S. dkk. terhadap 40 orang pasien kanker payudara post mastektomi juga ditemukan terdapat 47% pasien yang memiliki citra tubuh negatif (Tasripiyah dkk.,2009). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa diagnosa maupun pengobatan kanker payudara dapat menimbulkan perubahan citra tubuh pada pasien.

2.3Koping 2.3.1 Defenisi

Koping dapat dideskripsikan sebagai keberhasilan menghadapi atau menangani masalah dan situasi (Kozier et al, 2010). Menurut Stuart & Sundeen (1998), koping merupakan upaya perilaku dan kognitif seseorang dalam menghadapi ancaman fisik dan psikososial. Koping adalah pemecahan masalah

(34)

yang dipergunakan untuk mengelola stres atau kejadian dimana manusia itu berada.

Lazarus dan Folkman - seperti yang dikutip oleh Michael Kellmann dalam bukunya- mendefenisikan koping sebagai usaha-usaha kognitif maupun perilaku untuk mengelola tuntutan spesifik internal dan atau eksternal yang dinilai melebihi sumber daya/resources yang dimiliki individu . Koping merupakan suatu bentuk perlawanan terhadap ancaman dengan cara mengubah persepsi terhadap stress dalam situasi tertentu (Kellmann, 2002).

Koping dianggap sebagai strategi psikologis yang dikerahkan untuk menurunkan, mengubah pengaruh kejadian hidup yang memicu stress. Koping adalah konsep teoritis terkait dengan fenomena yang beraneka segi tentang bagaimana manusia berfikir, merasakan dan bertindak dalam situasi spesifik yang memicu stress, dan terutama dilihat sebagai proses yang bertujuan untuk mengurangi level stress yang diterima (Kellman, 2002).

2.3.2 Strategi koping

Para ahli menggolongkan strategi koping dalam berbagai penggolongan. Yang pertama, koping digolongkan menjadi koping berfokus pada masalah (problem-solving focused coping) dan koping yang berfokus pada emosi (emotion-focused coping) (Lazarus & Folkman, 1984). Yang kedua, koping digolongkan menjadi reaksi yang berfokus pada tugas (task oriented reaction) dan reaksi yang berfokus pada ego (ego oriented reaction) (Freud, dalam Kozier, 2010). Dan yang terakhir, koping digolongkan menjadi koping adaptif dan maladaptif (Carver dkk., 1989).

(35)

Problem-solving focused coping adalah strategi koping yang berfokus pada masalah dimana individu secara aktif mencari penyelesaian dari masalah untuk menghilangkan kondisi atau situasi yang menimbulkan stress, sedangkan emotion-focused coping adalah strategi koping yang berfokus pada emosi dimana individu melibatkan usaha-usaha untuk mengatur emosinya dalam rangka menyesuaikan diri dengan dampak yang akan ditimbulkan oleh suatu kondisi atau situasi yang penuh tekanan dan seringkali membuat individu merasa lebih nyaman. Hasil penelitian membuktikan bahwa individu menggunakan kedua cara tersebut untuk mengatasi berbagai masalah yang menekan dalam berbagai ruang lingkup kehidupan sehari-hari (Lazarus & Folkman, 1984). Dalam 57 penelitian keperawatan yang ditelaah, ditemukan lima cara penting yang digunakan dalam menghadapi masalah yaitu (1) mencoba merasa optimis mengenai masa depan, (2) menggunakan dukungan sosial, (3) menggunakan sumber spiritual, (4) mencoba tetap mengontrol situasi maupun perasaan, dan (5) mencoba menerima kenyataan yang ada ( Jalowiec dalam Brunner & Suddarth, 2002). Baik pasien maupun keluarga menggunakan kombinasi antara koping yang berfokus pada masalah maupun koping yang berfokus pada emosi untuk menghadapi stresor yang berhubungan dengan penyakit.

Reaksi yang berfokus pada tugas (task oriented reaction) adalah reaksi yang digunakan untuk menyelesaikan masalah, konflik dan memenuhi kebutuhan dasar. Terdapat tiga macam reaksi yang berorientasi pada tugas yaitu perilaku menyerang (fight), perilaku menarik diri, dan kompromi.

(36)

Perilaku menyerang (fight) adalah perilaku dimana individu menggunakan energinya dalam member perlawanan untuk mempertahankan integritas pribadinya. Perilaku dapat konstruktif maupun destruktif. Tindakan yang konstruktif berupa upaya individu untuk menyelesaikan masalahnya secara asertif yaitu dengan mengungkapkan dengan kata-kata terhadap rasa ketidaksenangannya. Sedangkan tindakan yang destruktif berupa tindakan agresif ( menyerang ) terhadap sasaran / objek dapat berupa benda atau orang atau bahkan terhadap dirinya sendiri. Sikap bermusuhan yang ditampilkan berupa rasa benci, dendam dan rasa marah yang memanjang.

Perilaku menarik diri adalah perilaku yang menunjukkan pengasingan diri dari lingkungan dan orang lain yang secara sadar dilakukan individu untuk menghindari sunber stresor. Misalnya individu menampilkan diri seperti apatis, pendiam munculnya perasaan tidak berminat yang menetap pada individu.

Kompromi merupakan tindakan konstruktif yang dilakukan oleh individu dengan cara bermusyawarah atau negosiasi untuk menyelesaikan masalah yang dihadapi dan secara umum dapat mengurangi ketegangan (Rasmun, 2004).

Reaksi yang selanjutnya yaitu reaksi yang berorientasi pada ego. Reaksi ini jika digunakan dalam waktu sesaat akan dapat mengurangi kecemasan, tetapi penggunaannya dalam waktu yang lama mengakibatkan gangguan orientasi realita, memburuknya hubungan interpersonal dan menurunnya produktivitas kerja. Sigmund Freud menyebutnya sebagai mekanisme pertahanan ego. Mekanisme pertahanan ego yang tak disadari dapat merupakan mekasisme adaptif

(37)

psikologik yang artinya bahwa mekanisme tersebut berkembang saat seseorang berusaha mempertahankan diri, menciptakan gangguan terhadap impuls yang betentangan, dan meredakan ketegangan di dalam diri. Mekanisme ini kemudian dapat dipertimbangkan sebagai prekusor mekanisme koping kognitif yang disadari yang pada akhirnya dapat memecahkan masalah. Mekanisme pertahanan diri yang berorientasi pada ego antara lain kompensasi, penyangkalan, pemindahan / mengalihkan, identifikasi, intelektualisasi, introyeksi, minimisasi, proyeksi, rasionalisasi, formasi reaksi, regresi, represi, sublimasi, substitusi dan undoing.

Kompensasi artinya menutupi kelemahan dengan meningkatkan kemampuan di bidang lain. Mekanisme ini bertujuan untuk memfasilitasi mengatasi kelemahan dan mencapai keberhasilan. Sebagai contoh mahasiswa yang memiliki prestasi belajar rendah akan memperkuat kemampuan di bidang lain misalnya olahraga.

Penyangkalan adalah usaha untuk melindungi atau mengabaikan realitas yang terjadi pada dirinya dengan menolak mengakuinya.Hal ini bertujuan memberi waktu untuk mengisolasi individu dari dampak penuh situasi traumatis. Misalnya seorang pasien yang divonis menderita kanker mengatakan bahwa di dalam tubuhnya tidak terjadi apa-apa.

Pemindahan / mengalihkan artinya memindahkan atau menghentikan reaksi emosi dari satu objek atau seseorang ke objek atau orang lain yang dianggap kurang menimbulkan bahaya. Mekanisme ini bertujuan memfasilitasi pengaungkapan perasaan melalui atau kepada objek yang tidak terlalu berbahaya.

(38)

Contohnya seorang suami yang sangat marah terhadap isterinya memukul pintu dan bukan isterinya.

Identifikasi adalah usaha untuk mengelola ansietas dengan meniru perilaku seseorang yang ditahuti atau dihormati. Hal ini memfasilitasi individu menghindari devaluasi diri.

Intelektualisasi : alasan atau logika berlebihan untuk menekan perasaan yang tidak menyenangkan terhadap suatu kejadian. Tujuannya adalah melindungi individu dari peristiwa traumatis.

Introyeksi merupakan satu bentuk identifikasi yang memungkinkan penerimaan norma dan nilai orang lain ke dalam dirinya sendiri, meskipun bertentangan dengan asumsinya sebelumnya. Tujuannya membantu individu menghindari batasan atau hukuman sosial.

Minimisasi artinya seseorang tidak mengakui makna perilakunya. Tujuannya adalah memungkinkan individu menurunkan tanggung jawab atas perilakunya sendiri.

Proyeksi artinya menempatkan kesalahan pada orang lain atau pada lingkungan untuk keinginan, pikiran, kelemahan, dan kesalahan yang tidak dapat diterima. Tujuannya untuk melindungi citra diri.

Rasionalisasi berarti memberikan alasan tertentu dengan logika yang salah tetapi dapat diterima secara sosial untuk membenarkan perilakunya. Tujuannya

(39)

membantu individu menghadapi ketidakmampuan mencapai tujuan atau standar tertentu.

Formasi reaksi adalah mekanisme yang menyebabkan individu melakukan tindakan yang sebenarnya bertentangan dengan apa yang mereka rasakan. Tujuannya membantu menguatkan represi dengan mengizinkan pengungkapan perasaan melalui perilaku yang lebih dapat diterima.

Regresi artinya menghindari stress dengan menunjukkan perilaku yang kembali ke tingkat perkembangan sebelumnya yang lebih nyaman dan menuntut lebih sedikit tanggung jawab. Contoh seorang pasien yang sakit kritis mengijinkan perawat menyuapi dan memandikannya.

Represi artinya menekan perasaan atau pengalaman yang tidak diinginkan atau menyakitkan dan membuarkannya agar tidak sisadari atau tidak masuk ke alam sadar. Tujuannya melindungi individu dari pengalaman traumatis sampai ia memiliki sumber untuk menghadapinya.

Sublimasi adalah pemindahan energi terkait dorongan seksual agresif atau primitif ke dalam aktivitas yang lebih dapat diterima. Tujuanya melindungi individu agar tidak berperilaku dengan cara yang impulsif dan tidak rasional.

Substitusi yaitu penggantian objek yang sangat bernilai, tidak dapat diterima, dan tidak tersedia dengan objek yang kurang bernilai, dapat diterima dan tersedia. Tujuannya membantu individu mencapai tujuan dan meminimalkan frustasi dan kekecewaan.

(40)

Undoing adalah tindakan atau kata-kata yang digunakan untuk membatalkan beberapa pikiran , impuls atau tindakan yang tidak disetujui yang membuat rasa bersalah seseorang berkurang dengan melakukan perbaikan.Tujuannya memfasilitasi individu mengurangi rasa bersalah dan menebus kesalahan (Fontaine & Fletcher dalam Kozier dkk., 2010).

Mekanisme koping juga dapat di golongkan menjadi 2 (dua) yaitu : mekanisme koping adaptif dan mekanisme koping maladaptif. Tan dkk (2011) menyatakan koping adaptif berarti menangani atau mengatasi stresor secara efektif atau positif, sedangkan koping maladaptif berarti mengatasi stresor secara negative atau tidak efektif. Mekanisme koping adaptif merupakan mekanisme yang mendukung fungsi integrasi, pertumbuhan, belajar dan mencapai tujuan. Kategorinya adalah berbicara dengan orang lain, memecahkan masalah secara efektif, teknik relaksasi, latihan seimbang dan aktivitas konstruktif (kecemasan yang dianggap sebagai sinyal peringatan dan individu menerima peringatan dan individu menerima kecemasan itu sebagai tantangan untuk di selesaikan). Sedangkan mekanisme koping maladaptif adalah mekanisme yang menghambat fungsi integrasi, menurunkan otonomi dan cenderung menguasai lingkungan. Kategorinya adalah makan berlebihan / tidak makan, bekerja berlebihan, menghindar dan aktivitas destruktif (mencegah suatu konflik dengan melakukan pengelakan terhadap solusi) (Carver,dalam Rubbyana 2012).

(41)

2.3.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi koping

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi koping seseorang meliputi karakter internal (sumber-sumber pribadi) dan sumber-sumber eksternal. Karakter internal diantaranya kesehatan dan energi, sistem kepercayaan seseorang termasuk kepercayaan eksistensial ( iman, kepercayaan agama), komitmen atau tujuan hidup ( property motivasional), dan perasaan senang seperti harga diri, kontrol dan kemahiran ( pengetahuan, keterampilan pemecahan masalah, dan keterampilan sosial yaitu kemampuan berinteraksi dengan orang lain), gaya hidup yang mendukung kesehatan, dan ketangguhan indvidu ( Ruiz Bueno dalam Brunner & Suddarth, 2002 ).

Faktor/sumber –sumber eksternal terdiri dari dukungan sosial sebagai sumber utama dan sumber material. Dukungan sosial didefenisikan sebagai rasa memiliki informasi terhadap seseorang atau lebih. Pengaruh dukungan sosial terhadap penyelesaian masalah telah diteliti secara ekstensif dan terbukti efektif. Dukungan sosial terbagi atas tiga kategori informasi. Kategori informasi pertama disebut juga dukungan emosional merupakan dukungan yang sering muncul dalam hubungan antara dua orang dan membuat seseorang percaya bahwa dirinya diperhatikan atau dicintai. Kategori informasi kedua disebut dukungan harga diri merupakan dukungan yang dapat membuat seseorang merasa bahwa dirinya dianggap atau dihargai. Kategori informasi ketiga membuat seseorang merasa dirinya merupakan bagian dari jaringan komunikasi dan saling ketergantungan, artinya bahwa individu sebagai anggota dalam jaringan telah mendapatkan informasi dan menyadari bahwa pelayanan selalu tersedia baginya sesuai

(42)

permintaan, contohnya seseorang dapat memanggil teman dekat dalam keadaan darurat. Dukungan sosial berawal dari in utero dan berkembang dalam keluarga, teman dan komunitas. Berbagai teori sosiologis dan keluarga yang menguatkan adanya peningkatan stress dan penyakit apabila terjadi guncangan struktur penyakit. Dukungan sosial yang dapat memfasilitasi koping benar-benar bisa dirasakan bila ada keterlibatan dan perhatian yang mendalam (Brunner & Suddarth, 2002 ).

Sumber eksternal yang berikutnya yaitu sumber material. Sumber material adalah sumber dukungan eksternal lain dan meliputi barang dan jasa yang dapat dibeli. Individu yang memiliki sumber finansial yang memadai akan lebih mudah mengatasi keterbatasan karena perasaan ketidakberdayaan terhadap ancaman menjadi berkurang (Cobb dalam Brunner & Suddarth, 2002)

2.3.4 Koping pasien kanker payudara

Wanita yang didiagnosa kanker payudara mengalami perubahan yang drastis dalam kehidupan mereka dan dapat menimbulkan berbagai gejala psikologis seperti gangguan kecemasan umum, depresi, kesulitan berkonsentrasi, keletihan, pemikiran negatif, ide bunuh diri, ketidakpastian terhadap pengobatan dan ketakutan terhadap kekambuhan dan kematian (Al-Azri dkk, 2009).

Wanita yang menghadapi penyakitnya menggunakan strategi koping yang berbeda-beda. Hal ini berhubungan dengan beberapa faktor seperti karakteristik demografi (pekerjaan, status pernikahan), tingkat pendidikan, pemikiran positif, dan dukungan sosial.

(43)

Pada wanita pekerja, kemampuan menggunakan metode koping yang positif meningkat dan kesejahteraanya meningkat. Juga ditemukan bahwa wanita berpendidikan lebih baik dalam menggunakan strategi koping yang adaptif dan wanita dengan tingkat pendidikan yang rendah, melajang, bercerai ataupun janda lebih banyak menggunakan koping denial (pengingkaran). Pada wanita berpendidikan, penggunaan koping yang berfokus pada emosi meningkat dan tingkat stress berkurang.

Wanita yang menggunakan koping berfokus pada pemecahan masalah secara aktif atau yang tampak optimis dapat lebih baik dalam menghadapi penyakit. Penggunaan jenis koping menyalahkan diri sendiri berhubungan dengan distress psikologis dan strategi koping yang tidak efektif yang berakibat pada kesejahteraan/kesehatan yang rendah. Wanita yang secara aktif menerima penyakit pada waktu didiagnosis cenderung memiliki penyesuaian yang lebih positif, sementara koping yang sifatnya menghindari kenyataan penyakit cenderung dihubungkan dengan ketakutan yang lebih besar akan kekambuhan penyakit.

Ungkapan emosional setelah diagnosa kanker payudara berhubungan dengan angka kelangsungan hidup pasien. Pasien yang menyatakan tingkat ungkapan emosional dan dukungan sosialnya rendah memiliki kelangsungan hidup yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang lebih tinggi ungkapan dan dukungan emosionalnya.

(44)

Menggunakan keyakinan dan praktek keagamaan dilaporkan merupakan respon koping yang paling sering digunakan oleh wanita yang menderita kanker payudara. Telah terbukti bahwa pasien yang percaya kepada Tuhan mengenai penyakitnya menjadi orang percaya yang lebih tangguh dan ketakutan akan kematian berkurang. Wanita yang menganggap kanker sebagai hukuman dari Tuhan dan ia berdoa meminta pengampunan merasakan stress yang lebih besar dibandingkan dengan wanita yang berdoa meminta kekuatan, dukungan dan tuntunan. Acklin dkk. menemukan bahwa kehadiran yang lebih sering ke gereja berhubungan dengan penurunan perasaan marah, permusuhan, dan isolasi sosial. Sebuah studi menunjukkan bahwa wanita Muslim di Iran yang baru didiagnosa kanker payudara menggunakan strategi yang hampir sama dalam menghadapi kanker yaitu menerima penyakit sebagai kehendak Tuhan. Di Chile, wanita menggunakan agama dan spiritualitas sebagai sumber utama dalam menghadapi kanker payudara yang dinyatakan dengan berdoa dan merasakan kebergantungan kepada Tuhan yang memandu mereka melewati penyakitnya (Al-Azri dkk, 2009).

2.3.5 Hubungan citra tubuh dan koping pasien kanker payudara

Model adaptasi Roy menunjukkan bahwa konsep diri memiliki hubungan dengan respon koping individu dimana terjadi pertukaran antara sistem adaptif (individu) dengan berbagai stimulus dari lingkungan maupun dari individu tersebut. Stimulus diproses melalui dua mekanisme kontrol yaitu subsistem regulator dan kognator serta empat model adaptasi yaitu fungsi fisiologis, konsep diri, fungsi peran, dan interdependen. Mekanisme kontrol subsistem regulator

(45)

stimulus dari dalam maupun luar tubuh (melalui indera) menjadi input bagi sistem di tubuh. Kognator menerima input dari stimulus internal maupun eksternal yang melibatkan respon psikologis terkait proses persepsi, belajar, pertimbangan, dan emosi ( Kozier dkk, 2010 ). Menurut Roy, adaptif maupun maladaptif merupakan respon individu terhadap berbagai stresor yang ada dan ditentukan oleh keempat model yang dipaparkan oleh Roy yaitu konsep diri, fungsi fisiologis, fungsi peran, dan interdependen. Citra tubuh merupakan komponen dari konsep diri yang merupakan model dalam mempertahankan adaptasi. Dari model adaptasi ini dapat dilihat kaitan antara citra tubuh dengan koping. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Tasripiyah dkk. (2010) juga ditemukan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara koping dengan citra tubuh pada pasien post mastektomi di Rumah Sakit RSHS Bandung.

(46)

BAB III

KERANGKA KONSEPTUAL 3.1Kerangka konsep

Kerangka konsep adalah suatu hubungan atau kaitan antara konsep satu terhadap konsep lain dari masalah yang diteliti (Notoadmodjo, 2002). Dalam kerangka konsep di bawah ini dijelaskan bahwa variabel X yaitu citra tubuh memiliki hubungan dengan variabel Y yaitu koping pasien kanker payudara.

Bagan 3.1. Kerangka penelitian

Variabel X Variabel Y

Keterangan :

: Variabel yang diteliti

3.2Defenisi konseptual

Citra tubuh adalah persepsi atau perasaan tentang ukuran, penampilan, fungsi atau potensi tubuh baik yang disadari maupun tidak disadari ( Stuart & Laraia, 2005)

Koping Klien Citra Tubuh

(47)

3.3Defenisi operasional variabel penelitian Tabel 3.3 Defenisi operasional variabel

No Variabel Defenisi Operasional Cara Ukur Hasil Ukur Skala 1 Citra

tubuh pasien kanker payudara Persepsi, perasaan/sikap, dan tingkah laku pasien kanker payudara terhadap ukuran, penampilan, fungsi/ potensi tubuhnya. Menggunakan kuisioner sebanyak 10 pertanyaan. Jawaban pertanyaan: 1: Tidak pernah 2: Kadang-kadang 3: Sering 4: Selalu Baik Kurang baik Buruk Ordinal

2 Koping pasien kanker payudara

Usaha-usaha kognitif maupun perilaku yang digunakan oleh

pasien kanker payudara untuk mengelola tuntutan spesifik internal dan atau eksternal yang dinilai melebihi sumber daya yang dimilikinya. Menggunakan Kuisioner sebanyak 28 pertanyaan dengan pilihan jawaban

1 : Tidak Pernah

2 : Kadang -kadang

3 : Sering 4 : Selalu

Adaptif Maladaptif

Ordinal

3.4Hipotesis penelitian

Terdapat hubungan antara citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik Medan.

(48)

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN 4.1Desain penelitian

Penelitian ini menggunakan pendekatan kuantitatif. Desain penelitian yang digunakan adalah deskriptif korelasi yang berfokus mengidentifikasi hubungan citra tubuh dengan koping pada pasien kanker payudara.

4.2 Populasi dan sampel penelitian 4.2.1 Populasi

Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien kanker payudara yang dirawat inap di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012 rata-rata 60 orang (Rekam Medik RSUP HAM Medan, 2012).

4.2.2 Sampel

Besar sampel minimum dalam penelitian ini menurut tabel Krejcie dengan signifikansi 5% adalah sebesar 52 orang (Krejcie & Morgan).

4.2.3 Teknik Sampling

Teknik sampling diambil oleh peneliti dalam penelitian ini adalah accidental sampling dimana yang akan menjadi responden adalah yang kebetulan ada atau tersedia (Notoadmodjo, 2010). Jadi, sampel dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara yang kebetulan ada atau tersedia di RSUP HAM Medan sesuai dengan jumlah yang dibutuhkan. Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara yang dirawat di RSUP HAM Medan serta

(49)

bersedia menjadi responden penelitian. Dan jumlah sampel yang dapat dikumpulkan oleh peneliti adalah 28 orang.

4.3Lokasi dan waktu penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dan dilaksanakan selama bulan Mei sampai Juli 2013. Rumah sakit ini dipilih sebagai tempat penelitian karena rumah sakit ini merupakan rumah sakit pendidikan bagi mahasiswa keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan fasilitas pelayanan yang mendukung dan juga sebagai rumah sakit rujukan sehingga sampel yang diperoleh akan memadai untuk dilakukan penelitian.

4.4Pertimbangan etik

Penelitian ini dilakukan dengan terlebih dahulu mendapat surat rekomendasi dari Dekan Fakultas Keperawatan USU dan pemberian ijin oleh Direktur Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik Medan. Dalam penelitian ini peneliti tetap berpedoman pada prinsip-prinsip etik penelitian yaitu: pertama prinsip manfaat (beneficence), berpedoman pada prinsip ini peneliti lebih dahulu memberikan penjelasan kepada calon responden tentang tujuan penelitian dan prosedur pelaksanaan penelitian. Jika calon responden bersedia maka responden harus menandatangani surat persetujuan menjadi responden (informed consent). Tetapi jika responden menolak maka peneliti tidak akan memaksa dan tetap menghormati haknya sesuai dengan prinsip autonomi. Ketiga adalah prinsip kerahasiaan yaitu untuk menjaga kerahasiaan identitas responden, maka peneliti tidak akan mencantumkan nama responden dalam lembar kuesioner. Pada lembar

(50)

kuesioner hanya ditulis nomor kode tertentu oleh peneliti. Kerahasiaan informasi dari responden dijamin oleh penulis (confidentiality) (Kozier dkk, 2010).

4.5Instrumen penelitian

Adapun instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah kuisioner yang terdiri dari tiga bagian yaitu kuisioner data demografi, kuisioner citra tubuh, dan kuisioner koping.

4.5.1 Kuisioner data demografi

Terdiri dari umur, agama, pendidikan, suku, pekerjaan, status pernikahan, besar penghasilan per bulan ,lama menderita, stadium dan jenis pengobatan yang sudah dijalani. Data demografi ini bertujuan untuk mengetahui karakteristik responden, deskripsi frekuensi dan presentasi demografi responden.

4.5.2 Kuisioner citra tubuh

Kuisioner citra tubuh yang digunakan dalam penelitian ini diadopsi dari kuisioner BIS (Body Image Scale) yang dikembangkan oleh Dr. P.Hopwood (2000) dan diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia. Kuisioner ini bertujuan untuk mengetahui citra tubuh yang meliputi persepsi, perasaan dan tingkah laku pasien kanker payudara terhadap ukuran, penampilan, fungsi/ potensi tubuhnya. Kuisioner ini terdiri dari 10 pertanyaan.

Penilaian dalam kuisioner ini ditentukan oleh peneliti dengan jawaban berskala likert dengan skor pilihan yaitu empat pilihan jawaban tidak pernah (TP), kadang-kadang (KD), atau sering (SR) dan selalu (SL). untuk pernyataan, jawaban

(51)

bobot 3, serta SL mempunyai bobot 4. ( Nursalam, 2003) Total skor adalah 10 - 40. Semakin tinggi jumlah skor maka frekuensi distres citra tubuh semakin tinggi dan citra tubuh semakin buruk.

Berdasarkan rumus statistik menurut Sudjana (1992) panjang kelas (p) adalah rentang (nilai tertinggi dikurang nilai terendah) sebesar 30 dibagi banyak kelas dibagi atas 3 kategori kelas untuk citra tubuh (baik, kurang baik, buruk), maka akan diperoleh panjang kelas sebesar 10. Dengan menggunakan nilai p , maka citra tubuh dikategorikan sebagai berikut:

10-20 = Citra tubuh dikatakan buruk 21-30 = Citra tubuh dikatakan kurang baik 31-40 = Citra tubuh dikatakan baik

4.5.3 Kuisioner Koping

Kuisioner ini diadopsi dari kuisioner BRIEF COPE yang dikembangkan oleh Carver (1997) yang diterjemahkan ke dalam bahasa Indonesia. Kuisioner ini bertujuan untuk mengetahui respon koping seseorang. Kuisioner ini berisi 28 item berskala Likert dengan skor pilihan yaitu empat pilihan jawaban tidak pernah (TP), kadang-kadang (KD), atau sering (SR) dan selalu (SL) ( Nursalam, 2003). Untuk item 1-8,10-18 berisi pernyataan untuk koping yang sifatnya adaptif/positif. Jawaban TP mempunyai bobot 1, jawaban KD mempunyai bobot 2, dan SR mempunyai bobot 3, serta SL mempunyai bobot 4. Dan item 9, 19-28 berisi pernyataan yang sifatnya maladaptif/ negatif maka bobot jawaban dibalik

(52)

menjadi 4 untuk jawaban TP, 3 untuk jawaban KD, 2 untuk jawaban SR, dan 1 untuk jawaban SL. Skor total untuk semua item yaitu 28-112.

Banyak kelas untuk koping dibagi menjadi 2 kategori yaitu adaptif dan maladaptif. Berdasarkan rumus statistik menurut Sudjana (1992), didapatkan panjang kelas :

28-70 = Koping maladaptif

71- 112 = Koping adaptif

4.6Uji validitas dan realibilitas instrumen

Uji validitas yang dilakukan pada penelitian ini adalah uji validitas isi. Validitas isi adalah suatu keputusan tentang bagaimana instrumen dengan baik mewakili karakteristik yang diteliti. Pengujian validitas isi dilakukan oleh Dosen Departemen Keperawatan Jiwa Fakultas Keperawatan USU dan dinyatakan valid.

Realibilitas instrument adalah kemampuan suatu instrumen untuk mendapatkan hasil yang konsisten saat dipakai ulang untuk mengukur variabel dalam lingkup yang sama (Hastono, 2007). Uji reliabililitas dilakukan di tempat yang sama yaitu Rumah sakit HAM Medan namun pada responden yang berbeda sebanyak 15 orang. Uji reliabilitas menggunakan uji formula Chronbach Alpha dengan nilai 0,7 - 0,95 agar dikatakan realibel maka kuisioner ini layak digunakan(Polit & Hungler, 1995). Hasil uji reliabilitas untuk kuisioner citra tubuh (Body Image Scale) sebesar 0,7 dan kuesioner koping (BRIEF COPE) sebesar 0,841.

(53)

4.7Pengumpulan data

Data pengumpulan ini dilakukan di RSUP HAM Medan. Pengumpulan data dilakukan mulai 7 Mei – 7 Juli 2013. Pengumpulan data dilakukan setelah mendapat rekomendasi dari pihak Fakultas Keperawatan USU. Rekomendasi dari Fakultas Keperawatan USU akan di kirim ke RSUP HAM Medan sebagai tempat penelitian. Setelah mendapat izin dari institusi, peneliti mengumpulkan data secara langsung. Peneliti menentukan responden berdasarkan kriteria yang telah ditentukan. Sebelum menanyakan pernyataan dalam kuisioner, peneliti terlebih dahulu membina hubungan saling percaya dengan responden dengan menjelaskan maksud dan tujuan penelitian. Peneliti juga menanyakan riwayat penyakit dan pengobatan calon responden, serta respon mereka terhadap pengalaman tersebut. Lalu menanyakan kesediaan untuk menjadi responden.

Calon responden yang bersedia, diminta untuk menandatangani lembar persetujuan secara lisan. Kemudian peneliti menanyakan apakah responden ingin membaca dan mengisi sendiri kuisioner atau dibacakan oleh peneliti. Apabila responden meminta untuk mengisi sendiri, maka peneliti memberikan kuesioner kepada responden dan meminta untuk menjawabnya. Peneliti mendampingi responden dalam mengisi kuesioner sehingga hal –hal yang tidak dimengerti responden dapat segera dijelaskan dan juga untuk menghindari terjadinya kesalahan dalam pengisian kuesioner. Setelah selesai peneliti mengumpulkan kembali kuesioner. Namun jika responden meminta kuisioner dibacakan oleh peneliti, maka peneliti membacakan dan meminta responden menjawab pernyataan dalam kuisioner. Waktu yang dibutuhkan untuk pengambilan data

(54)

30-45 menit masing-masing responden. Pengolahan atau analisa data dilakukan setelah semua data yang diperlukan terkumpul.

4.8Analisa Data

Setelah semua data terkumpul, maka dilakukan analisa data melalui beberapa tahapan. Pertama editing melakukan pengecekan terhadap kelengkapan identitas dan data responden serta memastikan bahwa semua jawaban telah diisi sesuai dengan petunjuk. Dilanjutkan dengan mengklarifikasi data yang telah dikumpulkan dengan membuat kode lalu melakukan tabulasi data yaitu membuat tabel-tabel yang berisikan data yang telah diberi kode, sesuai dengan analisis yang dibutuhkan. Kemudian dilakukan pengolahan data dengan menggunakan teknik komputerisasi .

Metode statistik untuk analisa data yang digunakan dalam penelitian ini adalah: 1) Statistik univariat

Statistik univariat adalah suatu prosedur untuk menganalisa data dari suatu variable yang bertujuan untuk mendeskripsikan suatu hasil penelitian (Polit & Hungler, 1999). Pada penelitian ini analisa data dengan metode statistik univarat akan digunakan untuk menganalisa data demografi, variabel X (citra tubuh) dan variabel Y (koping ). Data akan ditampilkan dalam distribusi frekuensi.

2) Statistik bivariat

Statistik bivariat adalah suatu prosedur untuk menganalisis hubungan antar dua variabel. Untuk melihat hubungan antara variabel X (citra tubuh) terhadap variabel Y (koping) digunakan uji korelasi Spearman karena variabel X (citra tubuh) berskala ordinal dan variabel Y (koping) berskala ordinal juga.

(55)

Hasil dari analisa korelasi Spearman ini koefisian korelasi (r). Nilai r berkisar antara -1 sampai +1 untuk menunjukkan derajat hubungan antar kedua variabel tersebut, dan untuk menentukan apakah terdapat hubungan yang signifikan antara kedua variabel, maka dilakukan pengamatan terhadap nilai signifikan (p) pada hasil analisa data yaitu p<0.05 dan pengelolaan dengan teknik komputerisasi. Untuk menafsirkan hasil pengujian statistik tersebut lebih lanjut digunakan penfsiran korelasi Spearman (Dahlan, 2008).

Tabel 4.8 .Panduan interpretasi hasil uji hipotesa berdasarkan kekuatan korelasi, nilai p, dan arah korelasinya

No Parameter Nilai Interpretasi

1 Kekuatan Korelasi 0,00-0,199 0,20-0,399 0,40-0,599 0,60-0,799 0,80-1,000 Sangat lemah Lemah Sedang Kuat Sangat kuat

2 Nilai p P < 0,05

P > 0,05

Terdapat korelasi yang bermakna antara dua variabel Tidak terdapat korelasi yang bermakna antara dua variabel 3 Arah Korelasi + (positif)

- (negatif)

Searah, semakin besar nilai suatu variabel semakin besar pula nilai variabel lainnya Berlawanan arah, semakin besar nilai suatu variabel, semakin kecil nilai variabel lainnya.

(56)

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1 Hasil penelitian

Peneliti akan menguraikan hasil penelitian dan pembahasan antara lain tentang deskripsi karakteristik responden, deskripsi citra tubuh pasien kanker payudara, deskripsi frekuensi koping pasien kanker payudara, serta analisa hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di RSUP H. Adam Malik Medan pada bab ini.

5.1.1 Analisa Univariat

1. Deskripsi Karakteristik Demografi Responden

Karakteristik demografi responden yang diperoleh dari hasil penelitian adalah sebagai berikut: dari responden sebanyak 28 orang diketahui bahwa mayoritas responden yang berada direntang usia dewasa madya (78,6%) Mayoritas responden beragama Islam (78,6%) dan responden yang memiliki latar belakang pendidikan SMA sebanyak (46,6%), serta mayoritas dari responden adalah suku Batak (46,4%). Pekerjaan responen mayoritas Ibu Rumah Tangga (46.4%) dengan frekuensi tertinggi penghasilan diatas Rp 1500.000.- (60,7%). Lama menderita kanker payudara dengan frekuensi tertinggi lebih dari 1 tahun (71.4%) dan sebahagian stadium IIA/IIB (32,1% ) dan pengobatan yang dijalani kemoterapi dan pembedahan (39,3%) Untuk lebih jelasnya, gambaran karakteristik demografi responden dapat dilihat pada tabel berikut.

(57)

Tabel 5.1.1 Distribusi Frekuensi Karakteristik Responden Yang Menderita Kanker Payudara Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan (n = 28)

Karakteristik Frekuensi Persentase (%) 1. Umur (Hurlock,1999)

Dewasa awal( 20-40 tahun) Dewasa madya 41-60 tahun Dewasa akhir >60 tahun

4 22 2 14.3 78.6 7.1 2. Agama Islam Kristen 22 6 78.6 21.4 3. Pendidikan Terakhir

SD SMP SMA Perguruan Tinggi 4 2 13 9 14.3 7.1 46.4 32.1 4. Suku Batak Jawa Minang Aceh Melayu 13 7 1 3 4 46.4 25.0 3.6 10.7 14.3 5. Pekerjaan PNS/TNI/POLRI/Dosen Wiraswasta Karyawan Ibu Rumah tangga

10 4 1 13 35.7 14.3 3.6 46.4 6. Status pernikahan

Menikah Janda 24 4 85.7 14.3 7. Penghasilan

< Rp 500.000

Rp 500.000-1.500.000 > Rp 1.500.000

2 9 17 7.1 32.1 60.7 8. Lama menderita

<6 bulan 6 bulan-1 tahun >1 tahun 1 7 20 3.6 25.0 71.4 9. Stadium Stadium I Stadium IIA/IIB Stadium III A Stadium III B Stadium IV 3 9 5 3 8 10.7 32.1 17.9 10.7 28.6 10.Pengobatan yang sudah dijalani

Kemoterapi Pembedahan

Kemoterapi dan pembedahan Kemoterapi, radioterapi dan pembedahan Lain-lain 6 3 11 5 3 21.4 10.7 39.3 17.9 10.7

(58)

2. Analisa citra tubuh pasien kanker payudara Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Dari tabel di bawah ini didapatkan bahwa sebagian besar responden memiliki citra tubuh yang baik yaitu sebanyak 25 orang (89,3%), dan 3 orang responden memiliki citra tubuh kurang baik (10,7%).

Tabel 5.1.2 Distribusi frekuensi citra tubuh responden yang menderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan (n = 28)

Citra tubuh Frekuensi Persentase (%)

Citra tubuh baik

Citra tubuh kurang baik Citra tubuh buruk

25 3 0 89.3 10.7 0

3. Analisa koping pasien kanker payudara Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Berdasarkan tabel 5.1.3 diperoleh data hasil penelitian bahwa semua responden memiliki koping yang adaptif sebanyak 28 responden (100%)

Tabel 5.1.3 Distribusi frekuensi koping responden yang menderita kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

(n = 28)

Koping Frekuensi Persentase (%)

Adaptif Maladaptif 28 0 100 0 5.2 Analisa Bivariat

5.2.1 Hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji adam Malik Medan

Hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan pada penelitian ini menggunakan uji

(59)

koefisien korelasi Spearman untuk melihat korelasi dua variable yang berskala ordinal. Dari hasil penelitian didapat nilai p sebesar 0,86 (p>0,05) yang menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara.

Tabel 5.2.1 Hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji adam Malik Medan

Variabel Korelasi

Citra tubuh Koping

- -.035 (p=0,86)

-.035 (p=0,86) -

5.3 Pembahasan

5.3.1 Citra tubuh pasien kanker payudara

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam malik Medan didapatkan bahwa sebagian besar responden memiliki citra tubuh yang baik yaitu sebanyak 25 orang (89,3%), dan 3 orang responden memiliki citra tubuh kurang baik (10,7%). Hal ini berarti responden memiliki persepsi, perasaan/sikap, dan tingkah laku yang baik dan positif terhadap ukuran, penampilan, fungsi/ potensi tubuhnya. Responden dapat menerima perubahan yang terjadi akibat penyakit maupun pengobatan kanker payudara. Hal ini berbeda dengan hasil penelitian Bakht S. & Najafi S. (2010) yang menyatakan bahwa pasien kanker payudara memiliki skor citra tubuh yang lebih rendah. Penelitian senada oleh Bakwell & Volker (2005) juga menunjukkan bahwa semua jenis pengobatan payudara memiliki dampak yang signifikan pada citra tubuh.

(60)

Dari penelitian yang dilakukan responden 89% menyatakan tidak pernah merasa malu akan penampilan, 72,4% tidak pernah merasa kurang menarik secara fisik, 75 % tidak pernah merasa tidak puas dengan penampilan saat berpakaian, 89% tidak pernah merasa kurang feminim, 71,4% tidak pernah merasa berat melihat tubuh tanpa busana, 67,9% tidak pernah merasa kurang tertarik melakukan hubungan seksual, 78,6% tidak pernah menghindari orang lain karena penampilannya, 60,7% menyatakan tidak pernah merasa tubuhnya kurang utuh, 78,65% tidak pernah merasa tidak puas dengan tubuhnya sendiri dan 53,6% tidak pernah merasa kecewa dengan perubahan tubuh akibat pengobatan atau penyakit. Bila semua item tersebut diakumulasikan didapatkan 89,3% responden memiliki citra tubuh yang baik.

Citra tubuh responden yang baik kemungkinan dipengaruhi oleh usia responden. Sebagian besar responden adalah wanita usia dewasa madya 78.6%. beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang lebih tua lebih puas akan tubuh mereka sendiri (King et.al dalam Oudsten,2012) dan penelitian kualitatif yang dilakukan oleh Barcalow (2006) menyatakan bahwa wanita dengan usia muda akan sangat mengkhawatirkan perubahan kecil pada tubuhnya (Hopwood, 2000) sedangkan wanita yang lebih tua tidak terlalu mengkhawatirkannya.

Lama menderita juga menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi respon responden terhadap perubahan tubuhnya. Mayoritas responden memiliki lama menderita di atas 1 tahun yang memungkinkan proses adaptasi responden terhadap perubahan bentuk,ukuran dan fungsi payudara. Hal ini sesuai dengan tahap berduka menurut menurut Kubler-Ross (1997) yaitu penyangkalan, marah,

(61)

penawaran, depresi, dan penerimaan. Citra tubuh responden yang baik menunjukkan bahwa responden sudah berada pada tahap penerimaan. Pada tahap ini responden mulai mengalihkan perhatiannya dari aspek yang hilang setelah mengalami kanker payudara serta menerima kehilangan tersebut dengan perasaan yang damai. Hal ini juga sejalan dengan penelitian Hopwood (2000) yang menunjukkan bahwa citra tubuh yang lebih buruk dialami oleh pasien dengan waktu operasi payudara kurang dari 6 bulan.

Pasien kanker payudara memiliki perubahan realita tubuh seperti perubahan bentuk, ukuran dan fungsi payudara. Price (1997) mengemukakan perlunya keseimbangan realita tubuh, penampilan dan perbandingan realita dengan ideal tubuh dalam mencapai citra tubuh yang baik. Realita tubuh yang tidak sesuai dengan ideal tubuh individu dapat diimbangi dengan penampilan terkait dengan pakaian dan mode, kontrol fungsi, pergerakan, dan sikap tubuh. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang didapat oleh peneliti bahwa responden tetap memiliki citra tubuh yang baik (89,3%), meskipun realita tubuh responden berubah. Hal ini menunjukkan bahwa perubahan realita tubuh tidak serta merta mengakibatkan citra tubuh yang buruk. Seseorang dengan perubahan relita tubuh seperti kebotakan, dan bentuk payudara yang tidak simetris tidak terlalu khawatir karena dapat menutupinya dengan penampilan saat berpakaian. Cara yang lain adalah dengan cara mengubah pandangan individu terhadap ideal tubuh.

(62)

5.3.2 Koping pasien kanker payudara

Berdasarkan penelitian diperoleh bahwa semua responden memiliki koping yang adaptif sebanyak 28 responden (100%). Sebagian besar responden selalu menggunakan jenis koping yang sifatnya adaptif. Jenis koping antara lain koping aktif (active coping), perencanaan (planning), berfikir positif (positif reframing), penerimaan (acceptance), praktik keagamaan (religion), dukungan emosional (emotional support), dukungan instrumental: saran, bantuan (instrumental support), pengalihan (self-distraction), bercerita kepada orang lain (venting). Dan 50-100% responden tidak pernah menggunakan jenis koping yang sifatnya negative/maladaptive yaitu membuat lelucon terhadap penyakit (humor), menolak percaya akan kenyataan (denial), menyerah dengan situasi (behavioral disengangement), bahkan 100 % tidak pernah menggunakan zat atau alkohol (substance abuse) untuk mengatasi stres akibat penyakit atau pengobatan.

Frekuensi tertinggi jenis koping yang selalu digunakan oleh responden adalah mengambil tindakan nyata untuk menghadapi situasi yang dialami sebanyak 26 orang (92,9%), menerima kenyataan yang sudah terjadi sebanyak 27 orang(96,4 %), mencari ketenangan lewat agama atau keyakinan sebanyak 22 orang (78,6 %) dan mendapatkan dukungan emosional dari orang lain sebanyak 22 orang (78,6%). Dalam penelitian ini, peneliti tidak menguraikan situasi spesifik yang dihadapi oleh responden serta jenis koping yang digunakan dalam menghadapi situasi tersebut. Namun dari hasil penelitian ini dapat dilihat bahwa semua responden menggunakan berbagai jenis koping mulai dari koping yang berfokus pada masalah seperti mengambil tindakan nyata hingga koping yang

(63)

berfokus pada emosi seperti menerima kenyataan , mencari ketenangan lewat agama dan dukungan emosional. Kedua jenis koping ini efektif digunakan bersamaan dalam mengatasi stres (Lazzarus, 1984).

Mencari ketenangan lewat keyakinan lewat agama dapat memberikan kelegaan bagi responden dalam menjalani pengobatan maupun menghadapi dampak dari penyakit. Hal ini didukung oleh beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa pasien kanker payudara yang menerima kondisinya sebagai kehendak Tuhan lebih dapat menghadapi penyakitnya dan tidak merasa takut terhadap kematian. Mereka pasrah terhadap kehendak Tuhan dan meminta kekuatan untuk menghadapi penyakitnya (Al-Azri dkk., 2009).

Dukungan emosional dari orang lain seperti perhatian, dorongan dan semangat dari orang lain dapat menurunkan tingkat kecemasan pasien kanker payudara (Sainah & Zainal, 2010). Dukungan tersebut dapat membantu seseorang menyiapkan diri terhadap penyakit maupun dampaknya dalam kehidupannya sehari-hari (Dukes & Holahan,2003 dalam Al-Azri dkk., 2009). Bila dilihat dari data demografi 85,7 % responden sudah menikah dan kemungkinan dukungan perhatian dan semangat terbesar didapat dari suami. Penerimaan dan dukungan ini menjadi sumber koping yang positif bagi pasien dalam menghadapi penyakit maupun dampaknya.

Koping responden yang adaptif dapat juga dipengaruhi oleh tingkat pendidikan responden yang sebagian besar berpendidikan SMA (46 %) dan perguruan tinggi (32%) . Hal ini senada dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Drageset dan Lindstrom (2005) yang menyatakan bahwa wanita

(64)

berpendidikan lebih baik strategi kopingnya dibandingkan dengan wanita dengan tingkat pendidikan yang rendah. Kemampuan kognitif seseorang yang berpendidikan lebih tinggi memungkinkannya mengelola tuntutan internal maupun eksternalnya dengan cara yang lebih baik seperti mengambil tindakan untuk mengikuti pengobatan (Kellmann, 2002).

Usia juga kemungkinan mempengaruhi responden dalam menghadapi stres. Mayoritas responden adalah wanita dewasa madya. Berdasarkan fase perkembangan kognitif menurut Piaget (1966) usia ini sudah melewati tahap operasi formal yaitu mampu menggunakan pemikiran yang rasional. Sebagian individu mungkin mampu memahami kontradiksi yang ada pada realitas fisik, misalnya penyakit. Pada usia ini, individu dapat bercermin pada pengalaman atau stresor masa lalu untuk mengambil suatu keputusan. Dapat dilihat dari jenis koping yang paling banyak diambil oleh responden adalah mengambil tindakan nyata. Mengambil tindakan nyata dalam menghadapi stressor menujukkan tingkat kematangan kognitif seorang individu sehingga dapat mengambil suatu keputusan dalam menghadapi stresornya.

Kemampuan finansial merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi koping. Individu dengan kemampuan finansial yang lebih baik memiliki kemampuan menggunakan koping yang positif karena kecemasan terhadap biaya pengobatan berkurang. Hal ini didukung oleh data demografi yaitu penghasilan responden lebih besar dari Rp 1.500.000,- dan pekerjaan responden sebagai PNS/dosen dan wiraswasta sebanyak 50%.. Hal yang senada juga diungkapkan oleh Drageset & Lindstrom (2005) bahwa wanita dengan kemampuan finansial

(65)

yang baik meningkatkan kemampuan koping yang positif. Individu yang memiliki sumber finansial yang memadai akan lebih mudah mengatasi keterbatasan karena perasaan ketidakberdayaan terhadap ancaman menjadi berkurang (Cobb dalam Brunner & Suddarth, 2002). Namun hal ini dapat ditelaah lebih lanjut berdasarkan sumber pendanaan yang digunakan oleh pasien. Apakah sumber pendanaan tersebut dapat memenuhi kebutuhan biaya untuk menjalani pengobatan sehingga mempengaruhi kemampuan koping responden.

5.3.3 Hubungan citra tubuh dan koping pasien kanker payudara

Berdasarkan hasil penelitian ditunjukkan nilai p=0.8 (p>0,05) yang menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian terdahulu yang dilakukan oleh oleh Tasripiyah dkk.(2010) tentang hubungan koping dan dukungan sosial dengan body images pada 40 pasien post mastectomy menunjukkan ada hubungan yang signifikan antara koping dan body images pada 40 responden post-mastektomi. Hasil penelitian ini juga berbeda dengan model adaptasi yang dikemukakan oleh Roy (dalam kozier dkk, 2010) bahwa citra tubuh termasuk komponen utama dalam konsep diri seseorang yang berhubungan erat dengan koping individu.

Hasil penelitian yang tidak sesuai ini mungkin disebabkan oleh jumlah sampel yang terlalu sedikit sehingga kurang representatif. Jawaban yang tidak bervariasi yang ditunjukkan dari hasil penelitian juga mempengaruhi hasil analisa data dimana 100% responden memiliki koping yang adaptif. Hal ini sesuai dengan

(66)

yang diungkapkan oleh Wasis (2008) bahwa salah satu faktor yang mempengaruhi hipotesis penelitian tidak terbukti adalah jumlah sampel yang terlalu sedikit.

Dari hasil penelitian ini perlu ditelaah faktor utama yang menyebabkan responden memiliki koping yang adaptif dan citra tubuh yang baik serta hubungannya dalam metode yang berbeda dan jumlah sampel yang lebih besar dan representatif.

(67)

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

Berdasarkan hasil penelitian dan analisa data, dapat diambil kesimpulan dan saran mengenai hubungan citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

1. Kesimpulan

Hasil menunjukkan bahwa hampir seratus persen responden (89,3%) memiliki citra tubuh yang baik dan diikuti citra tubuh kurang baik (10,7%) dan seratus persen responden memiliki koping yang adaptif.

Berdasarkan hasil uji Spearman, tidak terdapat hubungan bermakna antara citra tubuh dengan koping pasien kanker payudara dengan nilai p sebesar 0,8 (p>0,05).

2. Saran

2.1. Penelitian keperawatan

Peneliti menyadari bahwa penelitian ini memiliki keterbatasan yaitu jumlah sampel yang sedikit. Sehingga diharapkan dalam penelitian selanjutnya diadakan dengan jumlah sampel yang lebih banyak dengan metode penelitian yang sama maupun berbeda. Secara khusus untuk citra tubuh akan lebih menarik jika dilakukan penelitian kualitatif untuk mengetahui tema apa yang berkembang mengenai citra tubuh pasien kanker payudara . Selain itu hal yang perlu untuk diteliti lebih lanjut adalah faktor utama yang mempengaruhi koping dan citra tubuh pasien kanker payudara dengan metode observasi.

(68)

2.2. Pendidikan keperawatan

Hasil penelitian ini menambah pengetahuan kepada calon perawat maupun perawat mengenai aspek psikososial pasien kanker payudara terutama citra tubuh dan koping.

2.3. Praktik keperawatan

Dengan mengetahui jenis koping yang digunakan oleh pasien kanker payudara, perawat dapat memfasilitasi penggunaan koping tersebut di praktik keperawatan agar membantu proses adaptasi pasien termasuk dalam menghadapi perubahan fisik yang terkait dengan citra tubuh. Perawat juga dapat memberi informasi mengenai perubahan fisik yang mungkin timbul akibat penyakit maupun pengobatan sehingga pasien dapat mempersiapkan diri untuk beradaptasi terhadap perubahan tersebut.

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Lampiran 9

TAKSASI DANA

1. Persiapan Proposal

a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 100.000,-

b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,-

c. Perbanyak proposal : Rp. 50.000,-

d. Biaya internet : Rp. 200.000,-

e. Sidang proposal : Rp. 100.000,-

2. Pengumpulan Data

a. Izin penelitian : Rp. 300.000,-

b. Transportasi : Rp. 200.000,-

c. Penggandaan Kuisioner : Rp. 150.000,-

d. Cendera Mata untuk responden : Rp. 300.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian

a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 150.000,-

b. Penjilidan : Rp. 100.000,-

c. Penggandaan laporan penelitian : Rp. 150.000,-

4. Biaya Tak Terduga : Rp. 160.000,-

(6)

Lampiran 10

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama lengkap : Junita Laura Simangunsong

2. NIM : 091101027

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Tempat/tgl. Lahir : Silangkitang, 19 Juni 1992

5. Alamat lengkap : Jl. Terompet 16A Pasar I Padang Bulan Medan

Telp/Fax : -

Hp. : 087868026509

E-mail : [email protected]

URL/ : facebook Junita Laura Simangunsong

6. Status pendidikan :

Semester : 8

Program Studi : S1 Keperawatan

Jurusan : Ilmu Keperawatan

Fakultas : Keperawatan

Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara

7. Riwayat pendidikan :

a. SD (sederajat) : SD 173144 Silangkitang Tapanuli Utara

lulus tahun 2003

b. SMP (Sederajat) : SMP N 1 Sipoholon Tapanuli Utara

lulus tahun 2006

c. SMA (sederajat) : SMA N 1 Tarutung

Hubungan Citra Tubuh dengan Koping Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

SKRIPSI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

BAB I

PENDAHULUAN

Lampiran 9

Lampiran 10

Parts

Dokumen yang terkait

Mekanisme Koping Pasien Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan

Hubungan Pemenuhan Kebutuhan Spiritualitas dengan Tingkat Kecemasan Pasien kanker di RSUP. H. Adam Malik Medan

Hubungan Perawatan Kemoterapi Pada Pasien Kanker Dengan Terjadinya Xerostomia di RSUP H. Adam Malik, Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Penerimaan Tenaga Non PNS RSUP H. Adam Malik Semester I TA 2017

Dukungan

Links

Hubungan Citra Tubuh dengan Koping Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

SKRIPSI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

BAB I

PENDAHULUAN

Lampiran 9

Lampiran 10

Parts

Dokumen yang terkait

Mekanisme Koping Pasien Kanker Payudara di RSUP Haji Adam Malik Medan

Hubungan Pemenuhan Kebutuhan Spiritualitas dengan Tingkat Kecemasan Pasien kanker di RSUP. H. Adam Malik Medan

Hubungan Perawatan Kemoterapi Pada Pasien Kanker Dengan Terjadinya Xerostomia di RSUP H. Adam Malik, Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Hubungan Harapan dengan Intensitas Nyeri pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan

Penerimaan Tenaga Non PNS RSUP H. Adam Malik Semester I TA 2017

Dokumen yang Anda mencari sudah siap untuk unduhkan