Kuesioner “faktor-faktor yang berhubungan dengan safety driving pada
pengemudi mobil tangki Terminal BBM Medan Group PT. Pertamina Persero Labuhan Deli tahun 2011.
Dengan hormat, Saya Sheila Oktarina, mahasiswa semester 9 Fakultas Kesehatan Masyarakat, Departemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja, Universitas
Sumatera Utara . Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk keperluan
penyusunan skripsi yang sedang saya lakukan. Saya harap anda bersedia untuk menjadi responden penelitian saya ini. Atas kesediaan anda saya ucapkan terima
kasih.
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Berikut ini adalah daftar pernyataan yang harus anda jawab. Isilah pertanyaan di bawah ini dengan tepat dan pilihlah jawaban anda dengan melingkari O nomor
1,2,3 atau 4 yang ada pada setiap pertanyaan di bawah ini.
1. Pengalaman Bekerja : tahun
2. Pendidikan Terakhir : 1. SD
2. SMP 3. SMASTM
4. AkademiPerguruan Tinggi 3. Status Pengemudi
: 1. Awak 1 2. Awak 2
Universitas Sumatera Utara
4. Pernah mengikut i diklat safety driving : 1. Ya 2. Tidak
B. SAFETY DRIVING
Berikut ini adalah daftar pernyataan yang harus anda jawab dengan cermat, dan cantumkan pendapat pribadi anda dengan memberi tanda O pada jawaban yang
sesuai dengan hati nurani anda. Pilihan jawaban adalah sebagai berikut:
1. Saya selalu menggunakan sabuk pengaman seat belt pada saat mengemudi. a. Ya
b. Tidak 2. Saya tidak perlu menggunakan sabuk pengaman karena jarak tempuh saya
tidak jauh. a. Ya
b. Tidak 3. Ketika saya menyalip kendaraan lain, saya menggunakan bahu jalan sisi kiri
jalan. a. Ya
b. Tidak 4. Saya melewati mobil di depan saya, pada saat mobil saya sudah berada dekat
persimpangan. a. Ya
b. Tidak 5. Menurut saya, posisi tangan yang benar pada kemudi adalah selalu berada di
bagian luar kemudi. a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
6. Pada saat perjalanan dalam kota, saya akan mengemudikan mobil tangki dalam keadaan isi dengan kecepatan melebihi 40 kmjam karena keadaan
yang sangat mendesak. a. Ya
b. Tidak 7. Saya tidak pernah mengemudikan mobil tangki dalam keadaan isi melebihi
kecepatan 40 kmjam pada saat perjalanan dalam kota. a. Ya
b. Tidak 8. Pada saat perjalanan luar kota, apabila saya mengemudikan mobil tangki
dalam keadaan isi dengan kecepatan melebihi 60 kmjam tidak akan menyebabkan kecelakaan karena kondisi jalan sepi.
a. Ya b. Tidak
9. Saya tidak pernah mengemudikan mobil tangki melebihi kecepatan 60 kmjam pada saat perjalanan luar kota.
a. Ya b. Tidak
10. Pada saat mobil tangki dalam keadaan kosong, mengemudikan mobil tangki melebihi kecepatan 70 kmjam tidak akan menyebabkan kecelakaan.
a. Ya b. Tidak
11. Saya akan lebih berhati-hati ketika membawa mobil tangki dalam keadaan isi. a. Ya
b. Tidak 12. Saya tidak pernah merokok pada saat mengemudikan mobil tangki.
a. Ya b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
13. Saat kendaraan pada kecepatan tinggi, saya dapat langsung mengerem mendadak tanpa menghiraukan jarak kendaraan yang ada di depan.
a. Ya b. Tidak
14. Saya selalu memperhatikan rambu-rambu lalu lintas di sekitar saya. a. Ya
b. Tidak 15. Saat terburu-buru, saya akan tetap menambah kecepatan kendaraan tanpa
memperhatikan jarak dengan mobil di depan saya. a. Ya
b. Tidak 16. Pada saat lampu merah, saya akan terus jalan karena kondisi jalan sangat sepi.
a. Ya b. Tidak
17. Menurut saya, selalu mengecek kaca spion adalah salah satu cara untuk menghindari kecelakaan.
a. Ya b. Tidak
18. Saya selalu memasang rem tangan pada saat kondisi mobil berhenti. a. Ya
b. Tidak 19. Saat kondisi jalan sepi, saya tidak perlu terlalu sering mengecek kaca spion
karena tidak ada kendaraan lain yang mendahului. a. Ya
b. Tidak 20. Pada saat kendaraan saya berhenti untuk waktu yang sebentar, saya tidak
perlu memasang rem tangan. a. Ya
b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
21. Saya akan memberikan signal tanda jika hendak belok di suatu persimpangan jalan.
a. Ya b. Tidak
22. Saya dapat mendahului kendaraan lain melalui sisi kanan jalan. b. Ya
b. Tidak 23. Ketika mengemudi, saya akan memperhatikan kondisi jalan di sekitar saya.
a. Ya b. Tidak
24. Untuk menghilangkan kejenuhan diperjalanan, saya merokok sambil mengemudikan mobil pada saat kondisi jalan sepi.
a. Ya b. Tidak
25. Saya mengemudi dengan satu lengan sementara tangan yang lain memegang minuman.
a. Ya b. Tidak
26. Saya tidak akan menerima panggilan dari handphone pada saat mengemudi. a. Ya
b. Tidak 27. Jika kendaraan saya dilengkapi system “anti lock brake” ABS, dan
dihadapkan pada situasi emergency pada rem, maka saya harus menekan sekeras mungkin rem kaki saya.
a. Ya b. Tidak
28. Pada kondisi jalan yang macet, saya tidak pernah memperhatikan jarak kendaraan saya dengan kendaraan lain.
a. Ya b. Tidak
Universitas Sumatera Utara
29. Menurut saya, menerima telepon pada saat mengemudi tidak mengganggu konsentrasi.
a. Ya b. Tidak
30. Menurut saya, posisi dasar tangan yang tepat saat mengemudi adalah tangan kiri di posisi jam 9 dan tangan kanan di posisi jam 3.
a. Ya b. Tidak
31. Pada keadaan mendesak, saya akan memarkir kendaraan saya secara pararel sehingga menghalangi dan mengganggu kendaraan lain.
a. Ya b. Tidak
32. Jika ingin memarkir kendaraan, saya akan memastikan terlebih dahulu bahwa tidak ada halangan dan kendaraan lain yang menghalangi saya.
a. Ya b. Tidak
C. KONDISI JALAN
