FORMULIR PERSETUJUAN
FORMULIR PERSETUJUAN
Setelah mendapat penjelasan secara lisan dan tertulis, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Apabila saya merasa dirugikan dikemudian hari, saya berhak menarik diri dari penelitian ini setiap saat.
Denpasar, ........................................ Yang membuat persetujuan,
Responden, Pengambil Data,
( Tanda tangan dan nama terang ) ( Tanda tangan dan nama terang )
Lampiran 3. Formulir Penelitian FORMULIR PENELITIAN HUBUNGAN POLA AKTIVITAS FISIK DAN POLA MAKAN DENGAN STATUS GIZI PADA PELAJAR PUTRI SMA KELAS 1 DI DENPASAR UTARA
Pengenalan Tempat (diisi oleh fasilitator)
Kode Sekolah Tanggal Pengambilan Data (dd/mm/yyyy)
Nama Pengumpul data
Tanda tangan pengumpul data
Blok 1. Karakteristik
101 Tanggal lahir (dd/mm/yyyy) __/__/____
102 Dimana Anda tinggal 1. Rumah orangtua 2. Kos 3. Saudara (selain orang tua) 4. Lainnya, (sebutkan _____________)
103 Berapa lama Anda tidur dalam sehari? (dalam jam) 1. Tidur siang ____________________ jam 2. Tidur malam __________________ jam
104 Berat badan (dalam kilogram), tinggi badan (dalam cm), lingkar lengan atas (dalam cm), lingkar perut (dalam cm)
BB : ____________ kg TB : ____________ cm LLA : ____________ cm Lingkar perut : ____________ cm
Blok 2. Pengontrolan berat badan yang tidak sehat (unhealthy weight control)
201 Apakah Anda melakukan praktik diet (mengontrol berat badan) 1. Ya dalam setahun terakhir ?
2. Tidak
202 Apakah Anda hanya memakan beberapa jenis makanan (pantang 1. Ya makan) untuk menurunkan berat badan?
2. Tidak
jika TIDAK, lanjut pertanyaan 203
203 Makanan apa saja yang pantang Anda makan?
Blok 3. Adolescent Physical Activity Recall Questionnaire (APARQ) atau Kuesioner Aktivitas Fisik Remaja
A. Aktivitas Fisik Terorganisir
Ini adalah beberapa pertanyaan tentang olahraga terorganisir dan permainan yang Anda lakukan di sekolah, sebelum dan setelah sekolah dan pada akhir pekan. TIDAK TERMASUK LIBUR SEKOLAH. Silakan pikirkan seminggu yang normal dan menulis dalam tabel di bawah ini: olahraga atau permainan yang biasanya Anda lakukan, berapa kali dalam seminggu biasanya Anda melakukannya, dan jumlah waktu yang biasa Anda habiskan untuk melakukannya. Jika Anda tidak melakukan kegiatan yang terorganisasi, silakan menulis " nol " pada baris pertama tabel
Frekuensi
Durasi
(Jumlah waktu yang No
(Jumlah kali per
Olahraga Total
minggu yang Anda
dihabiskan setiap kali
melakukannya)
Anda melakukannya)
B. Aktivitas Fisik Yang Tidak Terorganisir
Ini adalah beberapa pertanyaan tentang olahraga terorganisir dan permainan yang Anda lakukan di sekolah , sebelum dan setelah sekolah dan pada akhir pecan. TIDAK TERMASUK LIBUR SEKOLAH. Silakan pikirkan seminggu yang normal dan menulis dalam tabel di bawah ini : olahraga atau
Anda melakukannya, dan jumlah waktu yang biasa Anda habiskan untuk melakukannya. Jika Anda tidak melakukan kegiatan yang terorganisasi, silakan menulis " nol " pada baris pertama tabel.
Frekuensi
Durasi
(Jumlah waktu yang Olahraga
(Jumlah kali per
Total No
minggu yang Anda
dihabiskan setiap kali
melakukannya)
Anda melakukannya)
C. Aktivitas Fisik Lainnya
Ini merupakan aktivitas fisik lainnya di luar kegiatan yang sudah Anda tuliskan di atas, misalnya ekstrakurikuler dan les tambahan.
Frekuensi
Durasi
(Jumlah waktu yang No
(Jumlah kali per
Kegiatan Total
minggu yang Anda
dihabiskan setiap kali
melakukannya)
Anda melakukannya)
Blok 5. Kuesioner Semikuantitatif Frekuensi Pangan
Rata-
Porsi Berat Berat
Frekuensi
rata Nama Makanan
Porsi S
A. Sumber Karbohidrat Nasi
¼ gls
Roti Tawar
Ubi Jalar 150
Gula pasir
10 1 sdm
B. Sumber Protein Hewani Daging Ayam
50 1 ptg
Daging Sapi
50 1 ptg
Daging Bebek
50 1 ptg
Daging Kambing
50 1 ptg
Daging Babi
50 1 ptg
Telur Ayam
50 1 btr
Telur Bebek
60 1 btr
Telur bebek asin
60 1 btr
Ikan Asin
15 1 ptg
Ikan Lele
40 ½ ekor
Ikan Bandeng
Susu bubuk
8 1 sdm
Susu Sapi 200
1 gls
C. Sumber Protein Nabati Tempe
Kacang Hijau
20 2 sdm
D. Sayuran Bayam
Sawi Hijau
Kacang Panjang
10 1 sdm
Kembang Kol
12 1 sdm
E. Buah-buahan Jambu Biji
75 1 bh
Jambu Air
40 1 bh
Apel 85 ½ bh Mangga
Alpukat 60 ½ bh F. Serba-serbi Teh
G. Camilan
H. Lainnya
Keterangan: bh=buah, sdm=sendok makan, prg=piring, gls=gelas, ptg=potong,
Blok 6. Konsumsi Fast Food
Rata-
Berat Berat
Frekuensi
Porsi
rata Nama Makanan
Fast Food
Ayam goreng Kentang goreng Burger Pizza Spaggetti Donat Mie instan
Soda
Soda
Lainnya
Lampiran 4. Protokol Pengukuran Antropometri