Perbandingan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Stroke Yang Dirawat Di Stroke Corner Dengan Yang Dirawat Di Bangsal Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan

RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

LAURA OCTAVINA SIAGIAN 087112005

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN 2010 

PERBANDINGAN KEJADIAN PNEUMONIA NOSOKOMIAL PADA PASIEN STROKE YANG DIRAWAT DI STROKE CORNER

DENGAN YANG DIRAWAT DI BANGSAL RINDU A4 RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinis Spesialis Saraf Pada

Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Oleh

LAURA OCTAVINA SIAGIAN 087112005

PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK–SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

Judul Tesis :Perbandingan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Stroke Yang Dirawat Di Stroke Corner Dengan Yang Dirawat Di Bangsal Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan

Nama Mahasiswa : LAURA OCTAVINA SIAGIAN Nomor Induk Mahasiswa : 087112005

Program Magister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Ilmu Penyakit Saraf

Menyetujui Komisi Pembimbing

Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) Ketua

Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS I

Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) dr. Zainuddin Amir, SpP(K)

Telah diuji pada

Tanggal: 21 Juni 2010

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. DR. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S (K) ………… Anggota : 1. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S (K) ………… 2. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S ………… 3. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S (K) ………… 4. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S (K) ………… 5. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S ………… 6. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S ………… 7. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S ………… 8. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S ………… 9. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S ………… 10. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S ………… 11. Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S ………… 12. Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, MSi,Med ...

PERNYATAAN

PERBANDINGAN KEJADIAN PNEUMONIA NOSOKOMIAL PADA PASIEN STROKE YANG DIRAWAT DI STROKE CORNER

DENGAN YANG DIRAWAT DI BANGSAL RINDU A4 RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN

TESIS

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, 21 Juni 2010

UCAPAN TERIMA KASIH

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala berkat dan rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.

Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas akhir Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik – Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara, dan Ketua TKP PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kepada penulis kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), selaku Ketua Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan, guru dan pembimbing penulis dalam penyusunan tesis ini, yang dengan penuh kesabaran dan ketelitian membimbing, mengoreksi, dan memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis sehingga tesis ini dapat diselesaikan.

3. Dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S (K), Ketua Program Studi PPDS-I Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang banyak memberikan masukan-masukan berharga kepada penulis dalam menyelesaikan tesis ini.

4. Dr. Aldy S. Rambe, Sp.S dan Prof. DR. dr. H. Hasan Sjahrir, Sp.S (K), selaku pembimbing penulis yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing, mengoreksi dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini.

5. Guru-guru penulis: Prof. Dr. H. Darulkutni Nasution, Sp.S (K); Dr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S (K); Alm. Dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S (K); Alm. Dr. Ahmad Syukri, Sp.S (K); Dr. LBM Sitorus, Sp.S; Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S; Dr. H. Yuneldi Anwar, Sp.S (K); Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S; Dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S; Alm. Dr. Dadan Hamdani, Sp.S; Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S; Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S; Dr. Cut Aria Arina, Sp.S; Dr. S. Irwansyah, Sp.S; Dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S; Dr. Alfansuri Kadri, Sp.S; Dr. Dina Listyaningrum, Sp.S, Msi,Med; Dr. Aida Fitri, Sp.S dan guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak memberikan masukan selama mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik. 6. Direktur Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan yang telah

memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik.

7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam pembuatan tesis ini.

8. Rekan-rekan sejawat peserta PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang banyak memberikan masukan berharga kepada penulis melalui diskusi-diskusi kritis dalam berbagai pertemuan formal maupun informal, serta selalu memberikan dorongan-dorongan yang membangkitkan semangat kepada penulis menyelesaikan Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

9. Para perawat dan pegawai di berbagai tempat dimana penulis pernah bertugas selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik ini, serta berbagai pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang telah banyak membantu penulis dalam menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

10. Semua pasien stroke yang telah bersedia berpartisipasi secara sukarela dalam penelitian ini.

11. Kedua orang tua yang sangat penulis hormati dan sayangi Drs. S. Siagian, M.Pd dan Dra. L. Pangaribuan, M.Pd yang telah bersusah payah membesarkan, memberikan rasa aman, cinta dan doa restu kepada penulis sejak lahir hingga saat ini.

12. Saudara kandung saya, Monika Siagian, SE, dan Petra H. Siagian yang banyak memberikan semangat dan doa kepada penulis selama menjalani Program Pendidikan Magister Kedokteran Klinik Spesialis Ilmu Penyakit Saraf.

Semoga Tuhan Yang Maha Pengasih membalas semua jasa dan budi baik mereka yang telah membantu penulis tanpa pamrih dalam mewujudkan cita-cita penulis.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Amin.

Penulis

ABSTRAK

Latar Belakang : Pneumonia merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah stroke yang menyulitkan penyembuhan pasien. Insidens yang tinggi dari pneumonia nosokomial merupakan masalah yang sering terjadi di rumah sakit.

Tujuan : Studi ini dilakukan untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal Rindu A4 RS. Haji Adam Malik Medan.

Metode : Studi observasional dengan rancangan potong lintang dilakukan pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal RSUP H. Adam Malik Medan periode Desember 2009 – Juni 2010. Kriteria inklusi adalah semua pasien stroke yang dibuktikan dengan CT-Sken kepala tanpa ada infeksi paru sebelumnya. Diagnosa pneumonia nosokomial ditegakkan berdasarakan kriteria dari CDC.

Hasil : Terdapat 56 pasien stroke yang menderita pneumonia nosokomial, terdiri dari 28 pasien dari 123 pasien yang dirawat di stroke corner dan 28 pasien dari 77 pasien yang dirawat di bangsal. Pasien di stroke corner dan di bangsal memiliki karakteristik yang hampir sama. Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner 4,93 hari, sedangkan yang di bangsal 2,93 hari. Kuman penyebab pneumonia nosokomial yang terbanyak di bangsal adalah S.pneumonia (17,85%), dan di stroke corner adalah

K.pneumonia (21,4%). Tingkat kejadian pneumonia nosokomial di stroke corner

sebanyak 22,76%, sedangkan tingkat kejadian pneumonia nosokomial di bangsal sebanyak 36,36%. Uji chi-square menunjukkan hasil yang signifikan, p= 0,037.

Kesimpulan : Terdapat perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di bangsal dibandingkan dengan stroke corner (p= 0,037).

ABSTRACT

Background : Pneumonia is a common complication after stroke that make the recovery more difficult. High incidence of nosocomial pneumonia are the most common problem in the hospital.

Objective : The purpose of this study is to compare the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward Adam Malik Hospital Medan.

Methods : This cross sectional study observed stroke patients who stayed in stroke corner and in ward from December 2009 until June 2010. The inclusion criteria were all stroke patients confirmed by head CT-Scan without any lung infection before. Nosocomial infection diagnosed by using CDC criteria.

Results : There were 56 patients who suffered from nosocomial pneumonia. They were 28 patients from 123 patients who stayed in stroke corner and 28 patients from 77 patients who stayed in ward. All the patients almost had same characteristic. The average of time to make nosocomial pneumonia in stroke corner was 4,93 days, and in ward 2,93 days. S.pneumonia (17,85%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in ward. K.pneumonia (21,4%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in stroke corner. The evidence of nosocomial pneumonia in stroke corner was 22,76% and in ward 36,36%. Chi-square test showed significant result, p = 0,037.

Conclusions : There was a difference of the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward (p= 0,037).

Key word : stroke, nosocomial pneumonia, stroke corner, ward.

   

DAFTAR ISI

HALAMAN

Halaman Pengesahan Tesis... ii

Ucapan Terima Kasih ... v

Abstrak... ix

Abstract... x

Daftar Isi ... xi

Daftar Singkatan ... xiii

Daftar Gambar ... xiv

Daftar Tabel ... xv

BAB I PENDAHULUAN... 1

I.1. Latar Belakang ... 1

I.2. Perumusan Masalah ... 3

I.3. Tujuan Penelitian ... 3

I.4. Hipotesa... 4

I.5. Manfaat Penelitian ... 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 5

II.1. Stroke ... 5

II.1.1. Definisi ... 5

II.1.2. Epidemiologi ... 5

II.1.3. Klasifikasi Stroke ... 6

II.1.4. Faktor Risiko... 6

II.1.5. Patofisiologi ... 8

II.1.6.1. Patofisiologi Stroke Iskemik ... 8

II.1.6.2. Patofisiologi Stroke Hemoragik ... 10

II.2. Pneumonia Nosokomial ... 11

II.2.1. Definisi... 11

II.2.2. Patogenesis... 11

II.2.3. Etiologi... 13

II.2.4. Diagnosis... 14

II.2.5. Gambaran Klinik ... 15

II.2.6. Kriteria Diagnosis... 15

II.3. Pneumonia sebagai komplikasi dari Stroke ... 16

II.4. Peranan Stroke Corner dalam Penatalaksanaan Stroke ... 17

II.5. Kerangka Konsepsional ... 21

BAB III. METODE PENELITIAN ... 22

III.1. Tempat dan Waktu ... 22

III.2. Subjek Penelitian ... 22

III.2.1. Populasi Sasaran... 22

III.2.2. Populasi Terjangkau ... 22

III.2.3. Besar Sampel ... 23

III.2.5. Kriteria Eksklusi ... 24

III.3. Batasan Operasional ... 24

III.4. Instrumen... 26

III.5. Rancangan ... 26

III.6. Pelaksanaan Penelitian ... 26

III.6.1. Pengambilan Sampel... 26

III.6.2. Kerangka Operasional ... 27

III.7. Variabel yang Diamati... 28

III.8. Analisa Statistik... 28

BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 29

IV.1. Hasil Penelitian... 29

IV.1.1. Karakteristik Penelitian ... 29

IV.1.2. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di stroke corner...29

IV.1.3. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di bangsal ... 31

IV.1.4. Waktu Rata-Rata Timbulnya Pneumonia Nosokomial ... 32

IV.1.5. Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial ... 33

IV.1.6. Perbedaan Karakteristik Pasien Stroke Yang Dirawat di Bangsal dan Stroke Corner... 34

IV.1.7. Perbedaan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Stroke Yang Dirawat di Stroke Corner dan Bangsal ... 36

IV.2. Pembahasan ... 37

IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian (Penderita stroke dengan pneumonia nosokomial )... 38

IV.2.2. Karakteristik Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial dan Waktu Mulai Terjadinya Infeksi Pneumonia Nosokomial ... 40

IV.2.3. Perbandingan Kejadian Pneumonia Nosokomial pada Pasien Stroke Yang Dirawat Di Stroke Corner Dan Di Bangsal ... 41

BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 45

V.1. Kesimpulan ... 45

V.2. Saran ... 45

DAFTAR PUSTAKA... 47

LAMPIRAN 1. Lembar Penjelasan Kepada pasien ... 54

2. Surat Persetujuan Ikut Dalam Penelitian... 57

3. Lembar Pengumpul Data Penelitian... 58

4. Persetujuan Komite Etik... 61

5. Data pasien stroke ... 62

ABSTRAK

Latar Belakang : Pneumonia merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah stroke yang menyulitkan penyembuhan pasien. Insidens yang tinggi dari pneumonia nosokomial merupakan masalah yang sering terjadi di rumah sakit.

Tujuan : Studi ini dilakukan untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal Rindu A4 RS. Haji Adam Malik Medan.

Metode : Studi observasional dengan rancangan potong lintang dilakukan pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal RSUP H. Adam Malik Medan periode Desember 2009 – Juni 2010. Kriteria inklusi adalah semua pasien stroke yang dibuktikan dengan CT-Sken kepala tanpa ada infeksi paru sebelumnya. Diagnosa pneumonia nosokomial ditegakkan berdasarakan kriteria dari CDC.

Hasil : Terdapat 56 pasien stroke yang menderita pneumonia nosokomial, terdiri dari 28 pasien dari 123 pasien yang dirawat di stroke corner dan 28 pasien dari 77 pasien yang dirawat di bangsal. Pasien di stroke corner dan di bangsal memiliki karakteristik yang hampir sama. Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner 4,93 hari, sedangkan yang di bangsal 2,93 hari. Kuman penyebab pneumonia nosokomial yang terbanyak di bangsal adalah S.pneumonia (17,85%), dan di stroke corner adalah

K.pneumonia (21,4%). Tingkat kejadian pneumonia nosokomial di stroke corner

sebanyak 22,76%, sedangkan tingkat kejadian pneumonia nosokomial di bangsal sebanyak 36,36%. Uji chi-square menunjukkan hasil yang signifikan, p= 0,037.

Kesimpulan : Terdapat perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di bangsal dibandingkan dengan stroke corner (p= 0,037).

ABSTRACT

Background : Pneumonia is a common complication after stroke that make the recovery more difficult. High incidence of nosocomial pneumonia are the most common problem in the hospital.

Objective : The purpose of this study is to compare the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward Adam Malik Hospital Medan.

Methods : This cross sectional study observed stroke patients who stayed in stroke corner and in ward from December 2009 until June 2010. The inclusion criteria were all stroke patients confirmed by head CT-Scan without any lung infection before. Nosocomial infection diagnosed by using CDC criteria.

Results : There were 56 patients who suffered from nosocomial pneumonia. They were 28 patients from 123 patients who stayed in stroke corner and 28 patients from 77 patients who stayed in ward. All the patients almost had same characteristic. The average of time to make nosocomial pneumonia in stroke corner was 4,93 days, and in ward 2,93 days. S.pneumonia (17,85%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in ward. K.pneumonia (21,4%) is the most common etiology of nosocomial pneumonia in stroke corner. The evidence of nosocomial pneumonia in stroke corner was 22,76% and in ward 36,36%. Chi-square test showed significant result, p = 0,037.

Conclusions : There was a difference of the event of nosocomial pneumonia between stroke patients who stayed in stroke corner and in ward (p= 0,037).

Key word : stroke, nosocomial pneumonia, stroke corner, ward.

   

BAB I

PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang

Stroke menjadi penyebab kematian tertinggi di wilayah perkotaan. Jumlahnya mencapai 15,9 persen dari proporsi penyebab kematian di Indonesia (Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) ,2007).

Di Indonesia menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995, stroke merupakansalah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama yang harus ditangani dengan segera, tepat dan cermat (Perdossi, 1999).

Kehilangan fungsi yang terjadi setelah stroke sering digambarkan sebagai impairment, disabilitas dan handicaps. WHO membuat batasan sebagai berikut (Caplan,2000) :

1. Impairment adalah suatu kehilangan atau abnormalitas psikologis, fisiologis atau fungsi atau struktur anatomis.

2. Disabilitas adalah setiap keterbatasan atau ketidakmampuan untuk melakukan suatu aktivitas dengan cara atau dalam rentang yang dianggap normal untuk orang sehat.

3. Handicap adalah gangguan yang dialami oleh individu akibat impairment atau disabilitas tersebut, yang membatasi perannya sebagai manusia normal.

Salah satu akibat kehilangan fungsi tersebut adalah menyebabkan ketidakmampuan penderita untuk mempertahankan patensi jalan napas. Pemasangan alat-alat jalan nafas buatan, mayo oro-pharyngeal airway dan nasogastric tube sangat dibutuhkan pada penderita yang mengalami gangguan menelan makanan. Akibat penggunaan alat ini, ludah jarang mengalami pergantian, hal ini menyebabkan peningkatan sekresi mukus, menghambat fungsi fisiologis saluran napas bagian atas seperti menghangatkan, melembabkan dan filtrasi. Begitu pula mekanisme proteksi yaitu mengeluarkan sekret, gerakan mukosilia, kemampuan batuk efektif akan terganggu atau menurun (Widdicombe,dkk, 2005). Hal tersebut dapat menimbulkan kolonisasi bakteri di oropharing. Faktor lain yang mempengaruhinya adalah oral hygiene yang jelek. Gangguan menelan menyebabkan bertambahnya basil gram negatif di sel mukosa yang apabila dibiarkan keadaan tersebut dapat mendorong terjadinya infeksi rongga mulut ataupun risiko yang lebih lanjut seperti pneumonia (Amaral et al, 2009).

Pneumonia nosokomial merupakan infeksi yang paling sering didapat di Rumah Sakit. Kurang lebih 15% dari semua infeksi yang didapat di Rumah Sakit, pneumonia noskomial memiliki komplikasi kematian yang paling sering terjadi pada pasien. Pneumonia nosokomial dapat memperpanjang masa rawatan lebih dari satu minggu pada 3 sampai 10 kasus pada setiap 1000 pasien yang masuk Rumah Sakit yang

membuat biaya perawatan semakin tinggi dan tingkat mortalitas meningkat sampai tiga kali lipat (Kieninger, dkk,2009).

Pada pasien Stroke akut kurang lebih sepertiganya akan mengalami infeksi nasokomial umumnya mengenai paru-paru dan saluran kemih (Hilker, dkk, 2003).

Seiring dengan perkembangan pada penatalaksanaan stroke dan semakin banyaknya penderita stroke maka dibuat suatu Neurology Intensive Care Unit atau stroke unit. Sudah banyak penelitian yang meneliti tentang kejadian pneumonia nosokomial di ICU. Namun data mengenai kejadian infeksi nosokomial pada pasien stroke iskemik akut di unit stroke atau Neurology Intensive Care Unit masih sangat terbatas. I.2. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian–penelitian terdahulu seperti yang telah diuraikan di atas dirumuskanlah masalah sebagai berikut :

Apakah ada perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner dengan yang di bangsal ?

I.3. Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan :

I.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner dan di bangsal.

I.3.2. Tujuan Khusus

I.2.2.1 Untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner dan di bangsal.

I.2.2.2 Untuk mengetahui kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner RSUP H.Adam Malik Medan.

I.2.2.3 Untuk mengetahui kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di bangsal RSUP H.Adam Malik Medan.

I.2.2.4 Untuk mengetahui deskripsi dan karakterisktik demografi dari pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal. I.2.2.5 Untuk mengetahui waktu rata-rata terjadinya pneumonia

nosokomial.

I.2.2.6 Untuk mengetahui patogen penyebab pneumonia nosokomial. I.4 Hipotesis

Ada perbedaan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner dan di bangsal

I.5 Manfaat Penelitian

Dengan mengetahui adanya perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat di stroke corner dan di bangsal RSUP. H. Adam Malik Medan maka dapat dioptimalkan tindakan preventif terhadap kejadian pneumonia nosokomial

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA II.1. Stroke

II.1.1. Definisi

Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).

II.1.2. Epidemiologi

Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk, 2003). Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup. (Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun (Lloyd dkk, 2009).

II.1.3. Klasifikasi Stroke

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).

5 

1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya: a) Stroke iskemik

i) Transient Ischemic Attack (TIA) ii) Trombosis serebri

iii) Emboli serebri b) Stroke hemoragik

i) Perdarahan intraserebral ii) Perdarahan subarakhnoid 2) Berdasarkan stadium:

a) Transient Ischemic Attack (TIA) b) Stroke in evolution

c) Completed stroke

3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah): a) Tipe karotis

b) Tipe vertebrobasiler

II.1.4. Faktor Resiko

Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak

(nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006).

1. Non modifiable risk factors : a. Usia

b. Jenis kelamin

c. Berat badan lahir rendah d. Ras/etnis

e. genetik

2. Modifiable risk factors

a. Well-documented and modifiable risk factors 1. Hipertensi

2. Paparan asap rokok 3. Diabetes

4. Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu 5. Dislipidemia

6. Stenosis arteri karotis 7. Sickle cell disease

8. Terapi hormonal pasca menopause 9. Diet yang buruk

10. Inaktivitas fisik 11. Obesitas

b. Less well-documented and modifiable risk factors 1. Sindroma metabolik

2. Penyalahgunaan alkohol 3. Penggunaan kontrasepsi oral 4. Sleep-disordered breathing 5. Nyeri kepala migren

6. Hiperhomosisteinemia 7. Peningkatan lipoprotein (a)

8. Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase 9. Hypercoagulability

10. Inflamasi 11. Infeksi II.1.5. Patofisiologi

II.1.5.1. Patofisiologi Stroke Iskemik

Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap (Sjahrir,2003)

Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah b. Pengurangan O2

c. Kegagalan energi

d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion

Tahap 3 : Inflamasi Tahap 4 : Apoptosis

Proses patofisiologi pada cedera SSP akut sangat kompleks dan melibatkan permeabilitas patologis dari sawar darah otak, kegagalan energi, hilangnya homeostasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium ekstraseluler, eksitotoksisitas dan toksisitas yang diperantarai oleh radikal bebas. (Sherki dkk,2002)

Gambar 1. Mekanisme seluler pada iskemik SSP akut.

Dikutip dari : Sherki,Y.G., Rosenbaum.Z., Melamed,E., Offen,D. 2002. Antioxidant Therapy in Acute Central Nervous System Injury: Current State. Pharmacol Rev. 54:271-284

II.1.5.2. Patofisiologi Stroke Hemoragik

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid. Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000).

Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 – 400 mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000).

Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Caplan, 2000).

Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

II.2. Pneumonia Nosokomial

II.2.1. Definisi

Pneumonia Nosokomial (PNO) adalah infeksi pada parenkim paru dimana pada saat masuk rumah sakit belum dijumpai (Fishman,2008). PNO ini dapat terjadi di ruang perawatan umum atau di ICU.

II.2.2. Patogenesis

Pada pasien rawat inap penyebab infeksi dapat sampai ke saluran pernafasan hawah melalui 3 cara (Fishman,2008) :

1) Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung koloni kuman patogen.

2) Penyebaran kuman secara hematogen ke paru misal pada pneumonia candidiasis.

3) Penyebaran melalui udara oleh aerosol atau droplet yang mengandung mikroba.

Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung koloni kuman patogen merupakan cara yang paling sering terjadi akibat penurunan

refleks batuk dan muntah yang berhubungan dengan berbagai keadaan, terutama akibat narkosa umum, sedative, intoksikasi dan penggunaan alat bantu nafas atau tube sonde. Ventilator mekanik merupakan tempat tumbuh dan jalan masuk terpenting kuman. Proses PNO tergantung pada jumlah dan virulensi kuman yang mencapai saluran nafas bawah dan kemampuan daya tahan tubuh untuk mengatasinya.

Faktor risiko dapat dilihat pada Tabel 1.

Kolonisasi orofaring biasanya terjadi oleh kuman Gram (-), dan dipacu oleh penggunaan antibiotika (AB) spektrum lebar sebelumnya, peningkatan pH lambung, penularan kuman dari pasien lain akibat tindakan petugas kesehatan (Fishman,2008).

Tabel 1. Faktor risiko pneumonia nosokomial  

PNO Umum (CDC) PNO di Intensive Care

Usia >70 tahun Penyakit paru kronik Penurunan kesadaran Posisi pasien

Aspirasi dalam jumlah banyak Trauma torak

Monitoring tekanan intrakranial Penggunaan penghambat histamin tipe II

Gangguan aliran ventilator yang sering

Musim dingin Peralatan:

Nebuliser langsung

Nasogastric feeding Endotracheal tube

Ventilasi mekanik

Perawatan ICu yang lama Intubasi yang lama

Malnutrisi pada pasien sakit berat Peyakit paru kronik

Antasid dan H2 Blocker Usia lanjut

Obesitas

Gangguan refleks respirasi Perokok Pelembab udara Enteral feeding      

II.2.3. Etiologi

Bakteri adalah penyebab yang tersering dari PNO. Jenis kuman penyebab ditentukan oleh berbagai faktor. Antara lain berdasarkan imunitas pasien, tempat dan cara pasien terinfeksi. Kuman penyebab PNO sering berbeda jenisnya antara di ruangan biasa dengan ruangan perawatan intensif (ICU). Infeksi melalui selang infus sering berupa Staphylococcus aureus sedangkan melalui ventilator Ps. aeruginosa dan Enterobacter. Menurut Kriteria PNO dari CDC , PNO bakteril dapat dibagi atas PNO onset awal dalam waktu kurang dari 4 hari biasanya disebabkan oleh Streptococcus pneumonia, M. Catarrhalis dan H. influenza. PNO onset lanjut bila lebih dari 4 hari, sering disebabkan oleh kuman Gram (-) aerob berupa K. Pneumonia, Entcrobacter sp, Serratia sp., P. Aeruginosa atau S. aureus . Kelompok kedua ini biasanya merupakan kuman yang resisten terhadap antibiotika.

Akhir-akhir ini sejumlah kuman baru/oportunis telah menimbulkan infeksi pada pasien dengan kekebalan tubuh yang rendah, misalnya Legionella, Chlamydia ,Trachomatis, TB, M atypical, berbagai jenis jamur (C albicans, Aspergillus fumigatus) dan virus (Danes,dkk,2002). Penyebab PNO pada Rumah Sakit besar adalah seperti terlihat pada Tabel 2.

Tabel 2. Mikroba penyebab pneumonia nosokomial

Pathogen Frequency (%) Source of Organism

Early-onset bacterial pneumonia S. pneumoniae H. influenzae Late-onset bacterial pneumonia Aerobic gram-negative bacilli ; P. aeruginosa

Enterobacter spp.

Acinetobacter spp.

K. pneumoniae S. marcescens E. coli

Gram-positive cocci

S. aureus

Early- and late-onset pneumonia

Anaerobic bacteria

Legionella spp.

M. tuberculosis

Viruses

Influenza A and B Respiratory syncytial virus

Fungi/protozoa

Aspergillus spp.

Candida spp.

P. carinii 5–20 <5–15 ≥20–60 20–40 0–35 0–10 <1 <1 <1 <1 <1 <1

Endogenous; other patients Respiratory droplet

Endogenous; other patients, environment, enteral feeding; health-care workers; equipment, devices

Endogenous; health-care workers; environment

Endogenous

Potable water; showers, faucets; cooling towers

Endogenous; other patients, staff

Other patients, staff

Other patients, staff; fomites

Air; construction

Endogenous; other patients, staff Endogenous; other patients (?)

II.2.4. Diagnosis

Diagnosis umumnya ditegakkan secara klinis dengan konfirmasi oleh hasil kultur cairan pleura, punksi paru atau kultur darah. Diagnosis dengan demikian dapat dibuat menurut kriteria diagnosis PNO dan CDC (Zul Dahlan 1994).

II.2.5. Gambaran Klinik

Dapat berupa gambaran pneumonia bakteril akut yang ditandai oleh demam tinggi, batuk produktif, dahak purulen yang produktif, dan sesak nafas. Tetapi pada pasien rawat inap tidak selalu hal ini dapat dikaitkan secara langsung karena berbagai keadaan penyakit yang gejalanya mirip pneumonia. Berbagai keadaan yang mengaburkan diagnosis PNO adalah proses yang berhubungan dengan toksik dan alergi obat atau inspirasi, atelektasis, emboli paru, ARDS gagal jantung kongestif, dan trakheobronkitis. Pneumonia aspirasi bahan kimia bisa mirip dengan pneumonia bakteril.

II.2.6. Kriteria Diagnosis

Terdapat berbagai kriteria diagnosis PNO antara lain yang diajukan oleh

Center for Disease Control and Prevention/ CDC (Tabel 3). Acuan ini mengandalkan diagnosis kepada hasil kultur, gambaran radiologi dan gambaran klinik yang melihat kepada perubahan sputum dan auskultasi.

Tabel 3. Kriteria diagnosis pneumonia nosokomial dari CDC

Harus memenuhi satu dari 4kriteria :

1.Ronkhi atau Dullness pada perkusi torak. Ditambah salah satu : a. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya b. Isolasi kuman dari darah

c. Isolasi kuman dari bahan yang didapat aspirasi transtrakheal, biopsi atau sapuan bronkhus

2. Gambaran radialogik berupa infiltrat baru atau yang progresif, konsolidasi, kavitasi, atau efusi pleura. Dan salah satu dari a, b, atau c di atas.

d. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi

e. Titer antibodi tunggal yang diagnostik (IgM), atau peningkatan 4 kali titer IgG dari kuman

f. Bukti histopatologik dari pneumonia

3. Pasien berumur 12 bulan dengan 2 dari gejala-gejala berikut: apnea, tachypnea, bradycardia, wheezing, rhonki atau batuk. Dan disertai salah satu dari :

g. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no 2 di atas

4. Pasien berumur 12 bulan yang menunjukkan infiltrat baru atau progresif, kavitasi, konsolidasi atau efusi pleura pada foto torak. Ditambah salah satu dari kriteria No.3di atas

II.3. Pneumonia sebagai komplikasi dari Stroke Iskemik

Pnumonia merupakan komplikasi yang sering terjadi setelah stroke akut yang menyulitkan penyembuhan sampai 7-22% pasien stroke. Kurang lebih 10% menyebabkan kematian dan secara signifikan meningkatkan angka mortalitas juga memperpanjang masa perawatan (Hassan,dkk,2005).

Insidens yang tinggi dari infeksi nosokomial merupakan masalah yang sering terjadi di ruang rawat intensif yang biasanya akibat dari tingkat keparahan penyakit pasien, pengobatan dan alat-alat bantu yang digunakan.

Beberapa studi menemukan bahwa disfagia berhubungan dengan pasien yang tidak dapat makan secara normal atau yang menggunakan NGT memiliki resiko yang tinggi terhadap infeksi sehubungan dengan aspirasi dari bakteri dari saliva atau akibat refluks (Langdon, 2009).

Berdasarkan Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC) dikatakan bahwa dengan adanya peningkatan jumlah staf yang ahli tentang infeksi nosokomial dan dengan adanya sistem pelaporan tingkat kejadian infeksi di rumah sakit, efektif untuk mengontrol kejadian infeksi nosokomial (Dettenkofer, 2001).

II.4. Peranan Stroke Corner dalam Penatalaksanaan Stroke

Stroke Corner adalah suatu bentuk modifikasi perawatan unit stroke. Letak stroke corner ada dalam perawatan neurologi umum ( Rasyid A, Soertidewi L, 2007).

Lahirnya ide stroke corner karena adanya keterbatasan biaya, sarana dan prasarana dari beberapa rumah sakit di Indonesia, terutama tipe B kebawah, sedangkan perawatan stroke yang diberikan kepada pasien seharusnya sesuai dengan standar pelayanan yang berlaku saat ini. Persiapan pendirian stroke corner antara lain :

1. Sumber Daya Manusia :

- Neurolog

- Perawat mahir stroke (minimal 1 orang )

2. Rekaman EKG

3. Bila mungkin monitor EKG

4. Suction

5. Regulator Oksigen + Oksigen

6. Tempat tidur

7. Leaflet edukasi / Alat peraga edukasi keluarga

Tata laksana di stroke corner sama dengan di unit stroke, yaitu terbagi dalam :

1. Perawatan di Rumah Sakit pada keadaan hiperakut dan akut

- Aktifitas berupa tidur, duduk, beraktivitas dengan bantuan atau beraktivitas dengan normal.

- Perawatan oleh perawat mahir stroke yang mampu memberikan asesmen neurologi sederhana dan tanda vital, mengontrol level oksigen, monitor jantung, perawatan kandung kemih, posisi bolak-balik dan perawatan kulit, latihan ROM (Range of Motion)

- Hidrasi/ Nutrisi berupa cairan intra vena, asesmen menelan, diet sesuai kondisi pasien misalnya diet rendah garam, rendah purin, dst.

- Medikamentosa sesuai Guideline Stroke Perdossi dibagi dalam terapi stroke, simptomatis , dan concomitant disease

- Konsultan spesialis sesuai dengan kebutuhan pasien

- Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium atau radiologi.

2. Rencana Kepulangan

- Komunikasi Edukasi Informasi pada pasien dan keluarga - Pelayanan Sosial

Seperti yang telah dikatakan diatas bahwa stroke corner merupakan modifikasi dari unit stroke. Unit Stroke adalah fasilitas rumah sakit yang menyediakan bentuk model perawatan spesialistik stroke dengan pendekatan terapi komprehensif, meliputi terapi hiperakut (onset kurang dari 6 jam, biasanya dengan terapi rt-PA), akut, rehabilitasi dan prevensi sekunder (Soertidewi L, 2007).

Unit Stroke merupakan perawatan high care, bukan intensive care. Kelengkapan unit stroke sebagai high care adalah adanya peralatan monitoring jantung, tekanan darah, oksigen dalam darah, tempat tidur 4 posisi, bladder scan

(Soertidewi L, 2007).

Komponen Unit Stroke berupa : 1. Peralatan :

- Jumlah tempat tidur tergentung kemampuan rumah sakit (4-14) - Monitoring jantung

- Monitor tekanan darah - Monitoring saturasi oksigen - Bladder scan

- Bila mungkin : Peralatan rahabilitasi di ruangan yang mudah terjangkau pasien.

2. Sumber Daya Manusia (SDM)

- Neurolog yang merupakan pimpinan unit stroke

- Dokter umum, residen yang bertugas di unit stroke

- Spesialis lain untuk konsultan

- Perawat terlatih stroke dan perawat penghubung

- Rehabilitasi : Fisioterapi, Terapi bicara, Terapi okupasi

- Ahli Gizi

- Farmasi

- Perencanaan program setelah keluar dari rumah sakit

- Pekerja sosial (biasanya untuk negara-negara maju)

3. Protokol Stroke di Indonesia menurut Guideline Nasional Stroke

- Terapi akut

- Monitoring komplikasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologik.

- Evaluasi kemajuan terapi menggunakan skor NIHSS dan Barthel Index

II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL

STROKE

Langdon,dkk,2005 :  NGT → Infeksi  saluran nafas 

PERAWATAN

BANGSAL

Silver,dkk, 1984 : Pneumonia→ penyebab kematian setelah minggu pertama pada pasien yang dirawat di Unit Stroke

PNEUMONIA NOSOKOMIAL

Buke,dkk, 2009 :  Evaluasi kejadian  infeksi nosokomial  pada Neurology  Intensive Care  Unit 

STROKE CORNER

Chalela,dkk,2009 : 

NGT→pneumonia  nosokomial pada  pasien stroke 

Dziewas,2007:  NGT→pneumonia  nosokomial pada pasien  stroke

Sopena,dkk 2000 : Alat  bantu nafas → Pneumonia  nosokomial 

BAB III

METODE PENELITIAN III.1. Tempat dan Waktu

Penelitian dilakukan di Departemen Neurologi FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan dari tanggal 16 Desember 2009 s.d 10 Juni 2010.

III.2. Subjek Penelitian

Subjek penelitian diambil dari populasi pasien rumah sakit. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling konsekutif.

III.2.1. Populasi Sasaran

Semua penderita stroke yang yang ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan CT-Sken kepala yang menderita infeksi pneumonia nosokomial ditegakkan sesuai dengan kriteria pneumonia nosokomial dari CDC.

III.2.2. Populasi Terjangkau

Semua penderita stroke yang dirawat di ruang rawat inap terpadu (Rindu) A4 dan Stroke Corner Departemen Neurologi FK USU / RSUP.H.Adam Malik Medan.

III.2.3. Besar Sampel

n1=n2= (Zα√2PQ+Zβ√P1Q1+P2Q2)2 (P1-P2)2

Dimana :

Zα = nilai baku normal dari table Z yang besarnya tergantung pada nilai α yang ditentukan. Untuk α : 0,05 → Zα= 1,96 Zβ = nilai baku normal dari table Z yang besarnya tergantung pada nilai β yang ditentukan. Untuk β : 0,15 → Zβ= 1,036 P1 = Proporsi Pneumonia Nosokomial di bangsal = 10% = 0,10 (diambil dari data pasien stroke di Bangsal Neurologi rindu A4 RSUP H. Adam Malik Medan)

Q1 = 1-P1 = 0,90

P2 = Proporsi Pneumonia Nosokomial di Stroke Corner = 20%= 0,20

Q2 = 1-P2 = 0,80 P = ( P1+P2)/2= 0,15 Q1 = 1-P = 0,85

n = 27,8 = 28

III.2.4. Kriteria Inklusi

1. Semua pasien stroke yang dirawat di bangsal dan Neurologi Rindu A4 dan Stroke Corner RSUP H.Adam Malik Medan 2. Mengalami infeksi pneumonia nosokomial yang ditegakkan

3. Tidak memiliki riwayat infeksi sebelumnya

4. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini

III.2.5. Kriteria Eksklusi

1. Pasien stroke yang tidak dikonfirmasi dengan pemeriksaan CT-Sken kepala.

2. Pasien yang tidak dilakukan foto toraks pada awal masuk III. 3. Batasan Operasional

III.3.1. Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi,1999).

III.3.2. Pneumonia Nosokomial adalah infeksi pada parenkim paru dimana pada saat masuk rumah sakit belum ada (Fishman,2008). Kriteria Pneumonia nosokomial berdasarkan kriteria dari Center for Disease Control and Prevention/ CDC.

III.3.3 Foto toraks adalah proyeksi radiografi dari rongga dada yang menggunakan sinar x. Foto toraks dilakukan pada pasien yang diduga menderita pneumonia nosokomial dari gejala klinis. Foto

toraks dapat menggambarkan adanya pneumonia, lokasi dari infiltrat dan adanya efusi pleura (Fishman,2008).

III.3.4 Kultur darah adalah pemeriksaan yang digunakan untuk mendeteksi adanya mikroorganisme di darah. Dengan teknik yang streril, sampel darah ditempatkan di media kultur dan diinkubasikan sekitar satu sampai tujuh hari. Kultur darah dilakukan pada pasien yang diduga menderita pneumonia nosokomial dari gejala klinis.

III.3.5 Stroke Unit adalah fasilitas rumah sakit yang menyediakan bentuk model perawatan spesialistik stroke dengan pendekatan terapi komprehensif, meliputi terapi hiperakut (onset kurang dari 6 jam, biasanya dengan terapi rt-PA), akut, rehabilitasi dan prevensi sekunder ( Rasyid A, Soertidewi L, 2007).

III.3.6. Stroke corner adalah suatu bentuk modifikasi perawatan unit stroke. Letak sudut stroke ada dalam ruang perawatan neurologi umum.( Rasyid A, Soertidewi L, 2007).

III.3.7 Bangsal adalah rumah besar (untuk pertemuan, bersenam, bermain-main, pertunjukan, dsb); bedeng; barak ( Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2008 )

III.4. Instrumen

III.4.1. Foto Toraks

Foto toraks menggunakan X-Ray merk Hitachi tipe P-O-105H-B dan tipe PM 155VCII(U51).

III.4.2. Kultur darah .

Kultur darah menggunakan reagen Bactec kemudian akan diinkubasikan menggunakan Bactec 9050. Setelah bakteri tumbuh dikultur di Mc Conkey atau Blood agar. Jenis bakteri dilihat menggunakan mikroskop olympus optical model CH20BIMF200 dan model 8MOI88

III.4.3 Computed Tomography Scan (CT Scan)

CT Scan yang akan digunakan adalah X Ray Ct System, merk Hitachi seri W 450.

III.5. Rancangan

Penelitian ini bersifat observasional dengan metode pengambilan data secara potong lintang.

III.6. Pelaksanaan Penelitian III.6.1. Pengambilan Sampel

Semua penderita stroke yang telah ditegakkan dengan pemeriksaan CT-Sken kepala yang dirawat di ruang rawat inap neurologi (RA4) dan Stroke Corner RSUP. H. Adam Malik Medan

yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak ada kriteria eksklusi. Pada pasien yang dirawat di bangsal dapat merupakan pasien pasca rawatan dari stroke corner yang telah melewati fase akut.

III.6.2. Kerangka Operasional

Anamnese Pemeriksaan Neurologis

CT Sken Kepala

Pasien Stroke

Foto Toraks

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Klinis Foto Toraks ulang

Kultur Darah

Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi

Surat Persetujuan Ikut Penelitian

III.7. Variabel yang Diamati

Variabel Bebas : Ruangan pasien, yaitu Stroke Corner dan Bangsal

Variabel Terikat : Pneumonia nosokomial

III.8. Analisa Statistik

Data hasil penelitian akan dianalisa secara statistik dengan bantuan program komputer Windows SPSS (Statistical Product and Science Service)15. Analisa dan penyajian data dilakukan sebagai berikut :

III.8.1. Untuk menjelaskan karakteristik pasien Pneumonia nosokomial disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan

III.8.2. Untuk melihat Pneumonia nosokomial baik di Bangsal maupun di Stroke Corner dilakukan uji chi-square.

III.8.3. Untuk membandingkan kejadian Pneumonia nosomial antara Bangsal dan Stroke Corner dilakukan uji chi-square.

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.1. Hasil Penelitian

IV.1.1. Karakteristik penelitian

Dari keseluruhan penderita stroke yang dirawat di Stroke Corner dan Bangsal Neurologi Rindu A4 RSUP. H. Adam Malik Medan pada periode Desember 2009 hingga Juni 2010, terdapat masing-masing terdapat 28 pasien stroke yang menderita pneumonia nosokomial dari 123 pasien stroke yang dirawat di Stroke Corner dan 77 pasien stroke yang dirawat di bangsal.

IV. 1.2. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di stroke corner Terdapat 123 pasien stroke yang dirawat di stroke corner, dimana 80 orang (65,04%) laki-laki, dan 43 orang (34,96%) perempuan. Rentang usia pasien adalah 35 tahun sampai 84 tahun, dimana rata-rata usia pasien yang menderita pneumonia nosokomial adalah 62,7 tahun (SD=11,608).  Sedangkan rata-rata usia pasien yang tidak terkena pneumonia nosokomial 56,2 tahun (SD=7,835).  Sebanyak 95 pasien menderita stroke iskemik (77,2%) dan 28 pasien (22,8%) menderita stroke hemoragik.

Terdapat 55 (43,9%) pasien yang memiliki faktor resiko merokok, 105 orang (85,4%) menderita hipertensi, 52 orang (45,5%) menderita

diabetes melitus, 37 orang (30,1%) menderita hyperlipidemia dan 20 orang (16,3%) menderita penyakit jantung.

Dari 123 pasien stroke yang dirawat di stroke corner tersebut terdapat 28 pasien yang menderita pneumonia nosokomial. Dari 28 pasien yang menderita pneumonia nosokomial tersebut dimana 18 orang (14,6%) laki-laki, dan 10 orang (8,1%) perempuan. Sebanyak 15 pasien menderita stroke iskemik (12,2%) dan 13 pasien (10,6%) menderita stroke hemoragik.

Terdapat 7 pasien (5,7%) yang memiliki faktor resiko merokok, 23 orang (18,7%) menderita hipertensi, 14 orang (14,6%) menderita diabetes melitus, 17 (13,8%) orang menderita hyperlipidemia dan 9 orang (7,3%) menderita penyakit jantung. Karakteristik dari pasien stroke yang dirawat di stroke corner dapat dilihat pada tabel 4.

Tabel 4. Karakteristik Pasien Yang Dirawat di Stroke Corner   

Karakteristik  Menderita PNO  Tidak menderita PNO   

Jumlah   

p*       n      %      n      %     N      %    Jenis kelamin 

  Laki‐laki    Perempuan 

 

   18       14,6     10       8,1 

 

   62      50,4     33      26,8 

    80       65,1    43       34,9 

  0,924 

Umur  62,7 ± 11,6  56,2 ± 7,8     

Jenis Stroke    Stroke Hemoragik    Stroke Iskemik 

     13       10,6     15       12,2 

 

   15      12,2     80      65,0 

    28      22,8    95      77,2 

  0,001  Merokok       7       5,7     47      38,2    55      43,9  0,022  Hipertensi     23       18,7     82      66,7  105      85,4  0,583  Diabetes Melitus     14       14,6     38      30,9    52      45,5  0,023  Hyperlipidemia     17       13,8    20       16,3    37      30,1  0,001  Penyakit jantung       9       7,3     11       8,9    20      16,3  0,01 

*menggunakan uji chi-square

IV. 1.3. Karakteristik pasien stroke yang dirawat di bangsal

Terdapat 77 pasien stroke yang dirawat di bangsal, dimana 46 orang (59,7%) laki-laki, dan 31 orang (40,3%) perempuan. Rentang usia pasien adalah 45 tahun sampai 89 tahun, dimana rata-rata usia pasien yang menderita pneumonia nosokomial adalah 64,18 (SD=12,5).  Sedangkan rata-rata usia pasien yang tidak terkena pneumonia nosokomial 54,57 (SD=5,9). Sebanyak 58 pasien menderita stroke iskemik (75,3%) dan 19 pasien (24,7%) menderita stroke hemoragik.

Terdapat 31 (40,3%) pasien yang memiliki faktor resiko merokok, 61 orang (79,2%) menderita hipertensi, 23 orang (29,94%) menderita diabetes melitus, 25 orang (32,5 %) menderita hyperlipidemia dan 13 orang (16,9%) menderita penyakit jantung.

Dari 77 pasien stroke yang dirawat di bangsal tersebut terdapat 28 pasien yang menderita pneumonia nosokomial. Dari 28 pasien yang menderita pneumonia nosokomial tersebut dimana 15 orang (19,5%) laki-laki, dan 13 orang (16,9%) perempuan. Sebanyak 20 pasien menderita stroke iskemik (26%) dan 8 pasien (10,4%) menderita stroke hemoragik.

Terdapat 7 pasien (9,1%) yang memiliki faktor resiko merokok, 24 orang (31,2%) menderita hipertensi, 4 orang (5,24%) menderita diabetes melitus, 10 (13%) orang menderita hyperlipidemia dan 2 orang (2,6%) menderita penyakit jantung. Karakteristik dari pasien stroke yang dirawat di bangsal dapat dilihat pada tabel 5.

Tabel 5. Karakteristik Pasien Yang Dirawat di Bangsal  Karakteristik  Menderita 

PNO   

Tidak menderita  PNO 

 

Jumlah   

p* 

     n      %     N      %     n      %    Jenis kelamin 

  Laki‐laki    Perempuan 

    15       19,5    13       16,9 

    31       40,3    18       23,4 

    46       59,7    31       40,3 

  0,402  Umur    64,18± 12,5  54,57 ± 5,9      Jenis Stroke 

  Stroke Hemoragik    Stroke Iskemik 

 

   8        10,4   20        26,0 

    11       14,3    38       49,4 

    19       24,7    58       75,3 

  0,549  Merokok     7      9,1    24       31,2    31       40,3  0,039  Hipertensi   24        31,2    37       48,1    61       79,2  0,288  Diabetes Melitus     4      5,2    19       24,7    23       29,9  0,024  Hyperlipidemia   10        13,0    15       19,5    25       32,5  0,646  Penyakit jantung     2      2,6    11       14,3    13       16,9  0,085 

*menggunakan uji chi-square

p ≤ 0,05 = signifikan

IV.1.4 Waktu Rata-Rata Timbulnya Pneumonia Nosokomial

Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner 4,93 hari, sedangkan yang di bangsal 2,93 hari. Hasil uji chi-square menunjukkan perbedaan yang signifikan antara waktu mulai terjadinya pneumonia nosokomial di stroke corner dan di bangsal (p=0,0001). Hal ini dapat dilihat dari tabel 6.

Tabel 6. Waktu Rata‐rata Pasien Stroke Terkena Pneumonia Nosokomial Setelah Dirawat  di Ruangan RSUP. H. Adam Malik 

Waktu mulai  terjadi  pneumonia 

(hari) 

Kelompok  pengamatan 

N  Mean  Std Error  Mean 

p* 

  Bangsal  Stroke Corner 

28 28  2,93  4,93  0,367  0,267  0,0001 

*menggunakan uji chi-square

IV.1.5 Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial

Patogen terbanyak sebagai penyebab utama dari pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner adalah K.pneumonia (21,4%) diikuti berturut-turut oleh Enterobacter sp. (17,85%), P.aeruginosa (14,28%), S. aureus (10,7%), S.pneumonia (7,1%), H. influenzae (7,1%), E.coli (7,1%), Bacillus cereus (3,6%), S.saprophyticus (3,6%), Legionella sp. (3,6%), Aspergillus sp(3,6%).

Dari tabel 7 dapat dilihat kuman penyebab pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner.

tabel 7. Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Yang Dirawat Di Stroke  Corner 

Patogen penyebab pneumonia  nosokomial 

 

Jumlah pasien yang terkena   

        n       %  S.pneumonia        2      7,1  H. influenza        2      7,1  Enterobacter sp.        5      17,8  K. pneumonia        6      21,4  Bacillus cereus        1      3,6  S.saprophyticus        1      3,6  Legionella sp.        1      3,6  S.aureus        3      10,7  Aspergillus sp.        1      3,6  P.aeruginosa        4      14,3  E.coli        2      7,1   

Patogen terbanyak sebagai penyebab utama dari pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di bangsal adalah S.pneumonia (17,85%), diikuti oleh H. influenzae (10,7%), K.pneumonia (10,7%), P.aeruginosa (10,7%), E.coli (10,7%), S. aureus (10,7%), Bacillus cereus (7,1%), Enterobacter sp. (7,1%), S.saprophyticus (7,1%), dan Legionella

sp. (7,1%). Dari tabel 5 dapat dilihat kuman penyebab pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di bangsal.

Tabel 8. Patogen Penyebab  Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Yang  Dirawat Di  Bangsal.

Patogen penyebab pneumonia  nosokomial 

 

Jumlah pasien yang terkena   

          n      %  S.pneumonia          5      17,85  H. influenzae          3      10,7  Enterobacter sp.          2      7,1  K. pneumonia          3      10,7  Bacillus cereus          2      7,1  S.saprophyticus          2      7,1  Legionella sp.          2      7,1  S.aureus          3      10,7  P.aeruginosa          3      10,7  E.coli          3      10,7 

IV.1.6 Perbedaan Karakteristik Pasien Stroke Yang Dirawat di Bangsal dan Stroke Corner

Terdapat 123 orang pasien yang dirawat di stroke corner, dan 77 orang pasien yang dirawat di bangsal, dimana yang berjenis kelamin laki-laki berjumlah 46 orang (23%) pada pasien yang dirawat dibangsal dan 80 orang (40%) pada pasien yang dirawat di stroke corner. Sedangkan yang perempuan berjumlah 31 orang (15,5%) pada pasien yang dirawat di bangsal dan 43 orang (21,5%) pada pasien yang dirawat di stroke corner.

Umur rata-rata 58,06 (SD=10,0) pada pasien yang dirawat di bangsal dan 57,66 (SD=9,2) pada pasien yang dirawat di stroke corner.

Pasien stroke iskemik sebanyak 58 orang (28%) pada pasien yang dirawat di bangsal dan 95 (47,5%) orang yang dirawat di stroke corner,

sedangkan stroke hemoragik sebanyak 19 orang (9,5%) yang dirawat di bangsal dan 28 orang (14%) yang dirawat di stroke corner.

Pasien dengan faktor resiko merokok dijumpai sebanyak 36 orang (18%) yang dirawat di bangsal dan 61 orang (30,5%) di stroke corner. Hipertensi sebanyak sebanyak 61 orang (30,5%) yang dirawat di bangsal dan 105 orang (52,5%) di stroke corner. Diabetes mellitus sebanyak 24 orang (12%) yang dirawat di bangsal dan 51 orang (25,5%) di stroke corner. Hiperlipidemia sebanyak 25 orang (12,5%) yang dirawat di bangsal dan 37 orang (18,5%) di stroke corner. Penyakit jantung sebanyak 13 orang (6,5%) yang dirawat di bangsal dan 20 orang (10%) di stroke corner. Perbedaan karakteristik pasien di bangsal dan stroke corner dapat dilihat pada tabel 9.

Tabel 9. Perbedaan karakteristik pasien di bangsal dan stroke corner Karakteristik  Bangsal 

 

Stroke Corner   

Jumlah  p*      n      %    n      %   n      %    Jenis kelamin 

Laki‐laki  Perempuan 

 

 46         23,0   31         15,5 

 

80      40,0  43      21,5 

 

126       63,0   31        37,0 

  0,45  Umur  58,06 ± 10  57,66 ± 9,2      Jenis Stroke 

Stroke Iskemik  Stroke Hemoragik 

 

58         29,0  19       9,5 

 

95       47,5  28       14,0 

 

153       76,5   47        23,5 

  0,75  Merokok  36         18,0  61       30,5   97        48,5  0,69  Hipertensi  61         30,5  105         52,5  166       83,0  0,26  Diabetes Melitus  24         12,0  51       25,5   75        37,5  0,14  Hiperlipidemia  25         12,5  37       18,5   62        31,0  0,72  Penyakit jantung  13       6,5  20       10,0   33        16,5  0,91 

*menggunakan uji chi-square

p ≤ 0,05 = signifikan

Tidak dijumpai perbedaan yang signifikan antara karakteristik pasien stroke yang dirawat di bangsal dengan stroke corner.

IV.1.7 Perbedaan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada Pasien Stroke Yang Dirawat di Stroke Corner dan Bangsal

Tingkat kejadian pneumonia nosokomial di stroke corner sebanyak 22,76% sedangkan tingkat kejadian pneumonia nosokomial di bangsal sebanyak 36,36%. Untuk melihat hubungan adanya perbedaan tingkat kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal dilakukan uji chi-square, dimana uji chi-square menunjukkan hasil yang signifikan ( p= 0,037). Hal ini dapat dilihat dari tabel 10.

 

Tabel 10. Perbedaan Kejadian Pneumonia Nosokomial Pada pasien Stroke Yang Dirawat  di Bangsal Dan Yang Dirawat di Stroke Corner. 

Tempat  Terinfeksi PNO   

Tidak terinfeksi PNO   

Jumlah   

p*       n      %    n      %    n      %    Bangsal    28       36,36    49      63,63  77       100  0,037  Stroke Corner    28       22,76    95      77,23  123     100   

*menggunakan uji chi-square  p ≤ 0,05 = signifikan 

                     

IV.2. PEMBAHASAN 

Penelitian ini merupakan penelitian cross-sectional dengan tujuan untuk mengetahui perbandingan kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dengan yang dirawat di bangsal, untuk mengetahui kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang di rawat masing-masing di stroke corner dan bangsal RSUP H.Adam Malik Medan, untuk mengetahui deskripsi dan karakterisktik demografi dari pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal, untuk mengetahui waktu rata-rata terjadinya pneumonia nosokomial dan untuk mengetahui patogen penyebab pneumonia nosokomial.

Pada penelitian ini penderita stroke yang datang ke RSUP H. Adam Malik ditegakkan diagnosa dengan anamnese, pemeriksaan umum dan pemeriksaan neurologis, kemudian dilakukan pemeriksaan CT-Sken kepala untuk menentukan jenis stroke. Pemeriksaan fisik pada saluran nafas dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada rongga toraks, lalu dilakukan foto x-ray pada toraks. Bagi penderita yang memenuhi kriteria inklusi maka selama perawatannya baik di stroke corner maupun di bangsal akan diamati apakah muncul tanda-tanda terjadinya pneumonia nosokomial, kemudian dilakukan pemeriksaan fisik pada rongga toraks. Apabila pasien diduga menderita pneumonia nosokomial maka akan dilakukan pemeriksaan darah berupa cek darah rutin dan kultur darah serta pemeriksaan foto toraks ulang. Pasien dinyatakan menderita pneumonia nosokomial apabila memenuhi kriteria

dari CDC. Pada pasien stroke yang dirawat di bangsal RSUP. H. Adam Malik Medan, kurang lebih setengahnya merupakan pasien stroke dari rawatan stroke corner yang telah melewati fase akut, dimana hal ini merupakan salah satu kelemahan dari penelitian ini.

IV.2.1. Karakteristik Subjek Penelitian (Penderita stroke dengan pneumonia nosokomial )

Pada penelitian ini umur rata-rata pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal masing-masing 62,7 tahun (SD=11,608) dan 64,18 tahun (SD=12,5). Menurut Hassan, dkk (2006), pasien stroke yang menderita pneumonia berumur berkisar 28 sampai 100 tahun (rata-rata 64 ±14 tahun).

Dari faktor resiko yang dimiliki pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan yang dirawat di bangsal terlihat merokok dan diabetes melitus memiliki hubungan yang signifikan dengan kejadian pneumonia nosokomial. Pada pasien di stroke corner, p (merokok) = 0,022, p(diabetes melitus) = 0,023. Pada pasien di bangsal, p(merokok) = 0,039 , p(diabetes melitus) = 0,024.

Menurut Martelli dkk (2010), dijumpai adanya prevalensi pneumonia nosokomial yang tinggi pada pasien-pasien perokok. Merokok dapat merusak mekanisme pertahanan dari paru-paru sehingga dapat meningkatkan kolonisasi dari Pseudomonas aeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya. Pada studi yang dilakukan Martelli tahun 2010, merokok

tidak dijumpai secara langsung berhubungan dengan outcome yang buruk dari pasien.

Menurut Abdel-Fattah (2008), umur, jenis kelamin, riwayat merokok, riwayat penggunaan obat-obat imunosupresif, diabetes melitus dan riwayat adanya operasi sebelumnya tidak berhungan secara langsung dengan pneumonia nosokomial.

Menurut Perkeni (2007), keadaan hiperglikemia pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit berdampak buruk terhadap keluaran klinis karena dapat menyebabkan gangguan fungsi imun serta lebih rentan terkena infeksi akibat adanya disfungsi fagosit.

Menurut Luksamijarulkul, dkk (2008), umur diatas 60 tahun memiliki kemungkinan sembilan kali lebih besar untuk menderita pneumonia. Sedangkan pasien dengan riwayat merokok memiliki kemungkinan tujuh kali lebih besar daripada yang tidak merokok.

Menurut Vardakas (2007), dikatakan bahwa diabetes melitus merupakan faktor resiko yang potensial untuk terjadinya pneumonia nosokomial. Namun dalam hasil penelitiannya dijumpai bahwa diabetes melitus bukan merupakan faktor untuk terjadinya pneumonia nosokomial dan kematian akibat pneumonia nosokomial.

IV.2.2. Karakteristik Patogen Penyebab Pneumonia Nosokomial dan Waktu Mulai Terjadinya Infeksi Pneumonia Nosokomial

Patogen terbanyak sebagai penyebab utama dari pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner adalah K.pneumonia (21,4%) diikuti berturut-turut oleh Enterobacter sp. (17,85%), P.aeruginosa (14,28%), S. aureus (10,7%), S.pneumonia (7,1%), H. influenzae (7,1%), E.coli (7,1%), Bacillus cereus (3,6%), S.saprophyticus (3,6%), Legionella sp. (3,6%), Aspergillus sp(3,6%).

Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di stroke corner 4,93 hari. Hal ini sesuai dengan kriteria dari CDC yang menyatakan bahwa Pneumonia Nosokomial onset lanjut yaitu yang lebih dari 4 hari sering disebabkan oleh kuman Gram (-) aerob berupa K. Pneumonia, Entcrobacter sp, Serratia sp., P. Aeruginosa atau S. aureus.

Patogen terbanyak sebagai penyebab utama dari pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di bangsal adalah S.pneumonia (17,85%), diikuti oleh H. influenzae (10,7%), K.pneumonia (10,7%), P.aeruginosa (10,7%), E.coli (10,7%), S. aureus (10,7%), Bacillus cereus (7,1%), Enterobacter sp. (7,1%), S.saprophyticus (7,1%), dan Legionella sp. (7,1%).

Waktu rata-rata timbulnya pneumonia nosokomial pada pasien yang dirawat di bangsal 2,93 hari. Hal ini sesuai dengan kriteria dari CDC yang menyatakan bahwa pneumonia nosokomial onset awal dalam waktu

kurang dari 4 hari biasanya disebabkan oleh Streptococcus pneumonia , M. catarrhalis dan H. influenza.

Dari penelitian ini terlihat bahwa patogen penyebab pneumonia nosokomial yang terbanyak didapat di stroke corner dan di bangsal RSUP. H. Adam Malik Medan antara lain K. Pneumonia, P. aeruginosa, S. pneumonia, Enterobacter sp, dan S. aureus. Hal ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan Hassan, dkk (2006), bahwa patogen penyebab pneumonia nosokomial pada pasien stroke terbanyak adalah Pseudomonas aeruginosa (12%) dan Staphylococcus aureus(12%) diikuti Streptococcus pneumoniae(4%)and Klebsiellapneumoniae (4%).

IV.2.3. Perbandingan Kejadian Pneumonia Nosokomial pada Pasien Stroke Yang Di Rawat Di Stroke Corner Dan Di Bangsal

Stroke Corner di RSUP. H. Adam Malik Medan memiliki lima tempat tidur dengan ruangan ber AC dan fasilitas monitoring seperti EKG, monitor jantung, saturasi oksigen, dan syringe pump. Pemeriksaan standar dilakukan termasuk pemeriksaan neurologis, pemeriksaan darah, EKG dan sken kepala segera setelah pasien masuk. Bila hasil CT-sken kepala menunjukkan suatu stroke iskemik, asam asetil salisilat segera diberikan per oral. Sesegera mungkin pasien diimobilisasi sesuai kondisi, dengan kepala dibuat lebih tinggi 30_˚ untuk memperbaiki aliran balik vena sehingga menurunkan tekanan intrakranial dan edema otak serta mobilisasi badan miring kanan dan kiri. Pada stroke hemoragik,

cairan parenteral hiperosmolar seperti manitol diberikan jika tidak ada kontraindikasi. Kontrol tekanan darah secara ketat dilakukan. Jika diduga stroke kardio emboli, dilakukan konsultasi ahli kardiologi dan diberikan antikoagulan.

Staf mencakup ahli saraf dan perawat yang terlatih untuk pasien stroke, dimana dua orang perawat menangani 5 orang pasien. Para perawat memiliki kemampuan dalam mendeteksi dan menghindari komplikasi seperti dengan memberikan chest therapy dengan menepuk-nepuk punggung dan dada pasien agar pasien dapat lebih mudah mengeluarkan dahak atau dengan oral hygiene setiap pagi sehingga kejadian pneumonia nosokomial dapat diturunkan.

Departemen Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan memiliki 5 bangsal, dimana pasien stroke dapat dimasukkan kedalam 5 bangsal tersebut, tergantung dari jenis kelamin. Dalam satu bangsal, pasien stroke digabung dengan pasien-pasien lainnya. Sama seperti di stroke corner, apabila pasien sudah tegak didiagnosa dengan stroke iskemik, maka asam asetil salisilat diberikan. Pasien dibaringkan dengan kepala ditinggikan 30_˚, namun hal ini tidak dapat dilakukan pada semua pasien berhubung dengan tempat tidur yang demikian cukup terbatas. Pada stroke hemoragik, cairan parenteral hiperosmolar seperti manitol diberikan jika tidak ada kontraindikasi. Kontrol tekanan darah dilakukan secara manual sehingga tidak seketat pada perawatan di stroke corner.

Pada perawatan di bangsal satu perawat bertanggung jawab terhadap satu bangsal yaitu terdiri dari 4-8 pasien, dimana deteksi atas komplikasi yang mungkin terjadi menjadi lebih sulit. Pada perawatan di bangsal keluarga pasien dapat lebih leluasa untuk menjenguk pasien, berbeda halnya pada perawatan di stroke corner dimana keluarga hanya dapat menjenguk pada saat jam besuk dan tidak diperbolehkan masuk lebih dari satu orang untuk tiap pasien.

Dari keadaan di atas maka dapat dilihat bebapa keunggulan dari stroke corner yaitu :

1. Lebih efisien dan murah karena tidak membutuhkan gedung terpisah. Cukup dikelompokkan (misalnya 5 tempat tidur) di satu sudut dalam ruang perawatan biasa, sehingga semua sarana dan prasarana yang tersedia dapat di manfaatkan bersama-sama.

2. Pada perawatan ruangan biasa, terkadang jumlah perawat tidak mencukupi, sehingga keluarga harus lebih dilibatkan sejak awal masuk rawat, sedangkan di stroke corner 2 orang perawat bertugas memantau 5 orang pasien

3. Perawatan di stroke corner dilakukan secara komprehensif.

4. Pada rawatan di stroke corner, pengawasan terhadap tekanan darah, pols, saturasi oksigen, suhu tubuh, pemberian cairan dilakukan dengan pemantauan yang ketat karena adanya monitor.

5. Deteksi atas komplikasi yang mungkin terjadi lebih mudah dilakukan di stroke corner.

6. Pasien di stroke corner semuanya merupakan pasien stroke sehingga penularan terhadap infeksi dapat dicegah.

Dari hasil penelitian ini terlihat bahwa ada perbedaan yang signifikan antara tingkat kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke yang dirawat di stroke corner dan di bangsal (p= 0,037).

Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Al Rasyid, dkk, , 2007 didapat bahwa dibandingkan dengan bangsal neurologi, unit stroke memiliki peranan yang cukup bermakna dalam hal peningkatan status fungsional dari pasien stroke.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

V.1. KESIMPULAN

Berdasarkan analisa data yang diperoleh pada penelitian ini, disimpulkan sebagai berikut :

1. Tidak dijumpai perbedaan yang signifikan pada karakteristik pasien stroke yang dirawat di bangsal dan stroke corner.

2. Umur, merokok dan diabetes melitus merupakan faktor resiko yang secara signifikan menunjukkan pengaruh terhadap kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke.

3. Waktu terjadinya infeksi pneumonia nosokomial lebih cepat terjadi di bangsal daripada di stroke corner.

4. Patogen penyebab pneumonia nosokomial terbanyak yang terjadi di stroke corner adalah K.pneumonia, sedangkan di bangsal adalah S.pneumonia.

5. Kejadian pneumonia nosokomial pada pasien stroke secara signifikan lebih tinggi di bangsal dibandingkan dengan di stroke corner.

V.2. SARAN

1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak agar diperoleh hasil yang lebih akurat.

2. Pasien dengan stroke, terutama pasien yang berbaring lama dan mengalami gangguan menelan sebaiknya lebih diperhatikan mobilisasi dan alat-alat bantu seperti selang makan yang digunakan sehingga pneumonia nosokomial dapat dihindarkan. 3. Pengetahuan tenaga medis mengenai pneumonia nosokomial

harap lebih ditingkatkan, sehingga kejadian pneumonia nosokomial yang berasal dari tenaga medis dapat jauh berkurang.

4. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pihak rumah sakit, dan para tenaga medis, baik dokter maupun perawat dalam rangka usaha untuk meurunkan kejadian pneumonia nosokomial khususnya pada pasien stroke sehingga angka morbiditas dan mortalitas pasien dapat diturunkan. Dari pihak rumah sakit tindakan pencegahan ini dapat berupa mengoptimalkan sterilisasi ruangan dan alat-alat bantu yang digunakan, penyediaan tempat tidur dengan minimal 2 posisi, penyuluhan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai bahaya pneumonia nosokomial yang bahkan dapat ditularkan oleh anggota keluarga pasien sendiri, pengadaan bangsal terpisah untuk pasien-pasien neurologi yang juga menderita infeksi paru-paru, dan penambahan jumlah perawat yang terlatih di bangsal.

DAFTAR PUSTAKA

Amaral SM,De Queiróz Cortês A, Pires FR. 2009. Nosocomial Pneumonia: Importance of the oral environment. J. bras. Pneumol. Vol 35. no 11

Brennan PJ In.Nosocomial pneumonia. Pulmonary Diseases and Disorder Companion Book. Second Ed. By Fishman AP. McGraw-Hill Int. Ed. New York. 1994; 39: 32531

Buke C, Biyikli B, Tuncel M,Aydemir S, Tunger A,Sirin H, Kocaman A. 2009. Nosocomial Infections in a Neurological Intensive Care Unit. Journal of Neurological Sciences (Turkish). Volume 26. Number 3. Page(s) 298-304

Caplan L.R.200.Caplan’s Stroke : A Cliniacl Approach 3rd ed Boston : Butterworth-Heinemann ; 2000

Chalela J,Jacobs T. 2009. Stroke-related pulmonary complications and abnormal respiratory patterns .ecapp0602p.utd.com-114.125.157.90-16C5C47568-11\

Craven DE, Steger KA. Hospital-acquired pneumonia: perspectives for the healthcare epidemiologist.1997. Infect Control Hosp Epidemiol. Nov;18(11):783-95.

Danes C, Gonzalez-Martin J, Pumarola T, Rañó A, Benito N,Torres A, Moreno A,Rovira M, Bellacasa JP. Pulmonary Infiltrates in

Immunosuppressed Patients: Analysis of a Diagnostic Protocol. 2002. J Clin Microbiol. 40(6): 2134–2140.

Davenport,R.J, Dennis,M.S, Welwood I,Warlow,C.P.1996.Complications After Acute Stroke.Stroke.27 : 415-420

Dettenkofer M, Ebner W,Els T, Babikir R, Lücking C, Pelz K,Rüden H,Daschner F. 2001. Surveillance of nosocomial infections in a neurology intensive care unit. J Neurol. 248 : 959–964

Dziewas R. 2009. Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube. Department of Neurology, University Hospital of Münster

Eastwood A. 1995. Appendix C : Work Commissioned From NHS Centre For Reviews and Dissemination.

El-Ad B, Bornstein N, Fuchs P, Korczyn A. 1996. Mechanical ventilation in stroke patients--is it worthwhile? Neurology. 47:657-659

Fishman JA. Nosocomial Pneumonia In Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders.4th ed. New York : McGraw-Hill Int. 2008

Goldstein,L.B., Adams,R.,Alberts,M.J., Appel,L.J., Brass,L.M., Bushnell,C.D., Culebras,A., DeGrba,T.J., Gorelick,P.B., Guyton,J., Hart,R.G., Howrd,G., kelly-Hayes,M., Nixon,J.V. and Sacco,R.L. 2006. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Counsil. Stroke.37:1583-1633.

Grau AJ, Buggle F, Schnitzler P, Spiel M, Lichy C, Hacke W. 1999. Fever and infection early after ischemic stroke. J Neurol Sci.15;171(2):115-20.

Hacke,W. Kaste,M., Bogousslavsky J, Brainin,M., Gugging M., Chamorro,A., Less,K., Leys,D., Kwiecinski,H. and Toni,D.2003. European Stroke Initiative: Ischemic Stroke Prophylaxis and Treatment. EUSI. Heidelberg

Halm M,Armola R. 2009. Effect of Oral Care on Bacterial Colonization and Ventilator Associated Pneumonia. American Journal of Critical care.Volume 18.No. 3

Hankey,G.J.1999.Stroke.How Large a Public health problem, and how can the neurologist help?Arch.Neurol.56 : 748-754

Hassan A, Khealani B A, Shafqat S, Aslam M, Salahuddin N, Syed N A, Baig S M, Wasay M. 2006. Stroke-associated pneumonia:microbiological data and outcome. Singapore Med J. 47(3) : 204

Hayden,M.R., Tvagi,S.C. 2004. Uric Acid: A New Look at An Old Risk Marker for Cardiovascular Disease, Metabolic Syndrome, and Type 2 Diabetes Mellitus : The Urate Redox Shuttle.Nutrition & Metabolism.1:10.

Hilker R, Poetter C, Findeisen N, Sobesky J, Jacobs A, Neveling M, Heiss W. 2003. Nosocomial Pneumonia After Acute Stroke. Stroke.2003;34:975

Hugonnet S,Villaveces A,Pittet D. 2007. Nurse Staffing Level and Nosocomial Infections: Empirical Evaluation of the Case-Crossover and Case-Time-Control Designs. American Journal of Epidemiology. 165(11):1321-1327

Hunter JD.2006. Ventilator associated pneumonia. ostgrad Med J 82:172-178

Kelompok Studi Serebrovaskular dan Neurogeriatri Perdossi.1999.Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia.Jakarta

Kamus Besar Bahasa Indonesia, 2008. Pusat Bahasa Departemen Pendidikan Nasional. Jakarta

Kieninger AN, Lipsett PA. Hospital –Acquired Pneumonia: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. 2009. Surg Clin N Am 89 . p. 439–461

Langdon PC, Lee AH, Binns CW. 2009. High Incidence of Respiratory Infections in 'Nil by Mouth' Tube-Fed Acute Ischemic Stroke Patients. Neuroepidemiology 32:107-113

Lloyd-Jones D., Adams R., Carnethon M., Simone G., Ferguson B., Flegal K. 2009. Heart Disease and Stroke Statistics-2009 Update : A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 119:e21-e181. Messwati ED. Stroke, Penyebab Tertinggi Kematian di Perkotaan. 2008.

Masterton RG,Galloway A,French G,Street M,Armstrong J,Brown E,Cleverley J, Dilworth P,Fry C,Gascoigne AD,Knox A,Nathwani D,SpencerR, Wilcox M. 2008. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 62(1):5-34

Misbach J.1999. Stroke, Aspek Diagnostik,Patofisiologi,Manajemen,edisi pertama, BP FK Universitas Indonesia, Jakarta

MMWR. 1997. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonia. CDC. 46(RR-1);1-79

Nakajoh K,Nakagawa T, Sekizawa T,Matsui T, Arai H, Sasaki H. 2000. Relation between incidence of pneumonia and protective reflexes in post-stroke patients with oral or tube feeding. Journal of Internal Medicine. 247: 39±42

Niederman MS. 1994. The pathogenesis of airway colonization: lessons learned from the study of bacterial adherence. Eur Respir J. 7, 1737–1740Richardson M. The physiology of mucus and sputum production in the respiratory system. Vol: 99, Issue: 23. page 63 Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni). 2007. Terapi Insulin

Pada Pasien Diabetes Melitus. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

Bapak/Ibu ataupun keluarga akan dijadikan dalam penelitian ini. Untuk lebih

jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :

1.

Pada hari 1 (saat masuk rumah sakit), Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu akan

menjalani pemeriksaan klinis dan CT Scan Kepala untuk menentukan jenis

stroke yang diderita. Kemudian akan dilakukan pemeriksaan darah rutin

dan foto toraks untuk melihat apakah ada tanda-tanda infeksi paru.

2.

Apabila pada saat dirawat, Bapak/Ibu/Keluarga Bapak/Ibu menunjukkan

adanya tanda-tanda infeksi paru-paru seperti demam , sesak atau batuk

maka akan diambil darahnya sebanyak ± 5 cc dan darah tersebut akan

dikirim ke laboratorium untuk diperiksa dan dikultur. Kemudian dilakukan

foto toraks ulang untuk melihat tanda-tanda pneumonia..

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya

bapak/ibu sekalian. Dan efek samping yang mungkin muncul adalah seperti nyeri

atau bengkak pada tempat diambilnya darah dan hal ini dapat hilang dengan

sendirinya dalam satu atau dua hari. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak

diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang

ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Laura Octavina Siagian

(HP. 087868381489) untuk mendapat pertolongan.

Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena biaya

sepenuhnya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan data

Bapak/Ibu dalam penelitian ini.

Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut

berpartisipasi pada penelitian ini.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,

diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta terhadap

bapak/ibu/keluarga bapak/ibu dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan,

2010

Peneliti,

   

(dr. Laura O. Siagian)

 

LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(Informed consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

untuk dilakukan pemeriksaan kultur darah dan foto toraks terhadap diri/suami/istri/ ayah/ ibu / ___________________ saya :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Medan, ... 2010

Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. Laura O. Siagian . ...

Saksi-saksi : Tanda tangan

1. ... ... 2. ... ...

LAMPIRAN 3

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

I. DATA PRIBADI PENDERITA

Nama :………..

Umur :………..

Jenis Kelamin : Lk / Pr

Pekerjaan :………..

Suku :………..

Alamat :………..

Telepon :………..

Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin

Nomor MR :………..

Tanggal MRS :………..

II. HASIL PEMERIKSAAN A. Saat Masuk Rumah Sakit

1. Vital Sign

Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma

SKG : ………

Tekanan Darah : ……… mmHg

Nadi : ………X/menit

Pernafasan : ………X/menit

Temperatur : ………ºC

2. Riwayat Hipertensi : □ ada □ tidak ada

3. Riwayat Diabetes Mellitus : □ ada □ tidak ada

4. Kebiasaan merokok : □ ada □ tidak ada

5. Waktu antara saat serangan stroke sampai di RS :………jam…………hari

6. Riwayat infeksi :

7. Pemeriksaan Klinis Traktus Respiratorius :

8. Gambaran Foto Toraks :

B. Setelah Masuk Rumah Sakit

1. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma

SKG : ………

Tekanan Darah : ……… mmHg

Nadi : ………X/menit

Pernafasan : ………X/menit

Temperatur : ………ºC

2. Waktu mulai terjadi infeksi hari ke : ………

3. Pemeriksaan Klinis Traktus Respiratorius :

4. Gambaran Foto Toraks : ………

5. Hasil Kultur Darah : ………...

III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala

……… ……… ……… ………

B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Saat Masuk Rumah Sakit

Hemoglobin : ……….g%

Hematokrit : ……….%

Leukosit : ………

Trombosit : ……….

Eritrosit : ……….

KGD puasa : ……….mg%

2 jam pp : ……….mg%

SGOT : ……….

SGPT : ……….

Cholesterol total : ……….

Trigliserida : ………

HDL cholesterol : ………

LDL cholesterol : ……….

Ureum : ……….

C. Pemeriksaan Foto Toraks Pada Saat Masuk Rumah Sakit

……… ……… ……… ………

D. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Setelah Masuk Rumah Sakit ( Hari Ke….)

Hemoglobin : ……….g%

Hematokrit : ……….%

Leukosit : ………

Trombosit : ……….

Eritrosit : ……….

KGD puasa : ……….mg%

2 jam pp : ……….mg%

SGOT : ……….

SGPT : ……….

Cholesterol total : ……….

Trigliserida : ………

HDL cholesterol : ………

LDL cholesterol : ……….

Ureum : ……….

Kreatinin : ……….

E. Pemeriksaan Foto Toraks Setelah Masuk Rumah Sakit ( Hari Ke….)

……… ……… ………

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Dr. Laura Octavina Siagian

Tempat / tanggal lahir : Medan, 27 Oktober 1984

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : -

Nama Ayah : Drs. S. Siagian, M.Pd

Nama Ibu : Dra.L. Pangaribuan, M.Pd

Riwayat Pendidikan

1. Sekolah Dasar di SD. St. Antonius I Medan tamat tahun 1996.

2. Sekolah Menengah Pertama di SLTP Putri Cahaya Medan tamat tahun 1999. 3. Sekolah Menengah Atas di SMU St. Thomas 1 Medan tamat tahun 2002. 4. Fakultas Kedokteran di Universitas Sumatera Utara tamat tahun 2007.