22
B. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu tubuh : 36 °C
b. Tekanan darah : 15090 mmHg
c. Nadi
: 72xmenit d.
Pernafasan : 23xmenit
e. TB
: 153 cm f.
BB : 57 kg
C.
Pemeriksaan
Head to toe
Kepala dan Rambut a.
Bentuk : Bulat, Tidak ada benjolan dan pembengkakan.
b. Kulit kepala : Berminyak, tidak ada iritasi
Rambut a.
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut tidak merata ada yang putih dan hitam.
b. Bau
: Rambut berbau c.
Warna kulit : Kuning langsat
Mata a.
Kelengkapan mat : Mata dalam keadaan simetris kiri dan
kanan. b.
Palpebra : tidak ada kelainan, dan tidak ada infeksi.
c. Konjungtiva dan sclera : konjungtiva anemis, tidak ada kelainan.
23 Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris
b. Lubang hidung
: simetris dan bersih Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kiri dan kanan
b. Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan
c. Lubang telinga : Cukup bersih dan tidak ada kelainan.
Mulut dan faring a.
Keadaan bibir : Mukosa bibir kering
b. Keadaan gusi dan gigi : tidak ada perdarahan, gigi terlihat kuning
dan tidak bersih Leher
a. Posisi trachea
: Dalam keadaan simetris b.
Thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Suara
: suara jelas d.
Denyut nadi kronis : teraba dan Tidak Menonjol
P
emeriksaa
n integumet
a. Kebersihan
: kulit pasien tampak tidak bersih b.
Warna : kecoklatan, sawo matang
c. Turgor
: tidak ada kelainan d.
Kelembaban : kering
e. Warna luka
: tidak ada luka f.
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
24 Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk
: simetris kiri dan kanan b.
Warna payudara dan aerola : tidak dilakukan pemeriksaan c.
Kondisi payudara dan putting : tidak dilakukan pemeriksaan d.
Aksila dan clavicula : tidak terdapat benjolan
Pemeriksaan thoraksdada a.
Inpeksi thoraks : tidak ada kelainan pada thoraks
b. Pernafasan
: 23xmenit c.
Tanda kesulitan bernafas : tidak ada tanda kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru a.
Palpasi getaran suara : teraba getaran yang sama
b. Perkusi
: resonan c.
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
Pemeriksaan jantung a.
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
b. Palpasi
: tidak ada pembengkakan c.
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi
: tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan muskouloskletalEkstremitas
a. Ekstremitas Atas : Simetris kiri dan kanan, ROM baik, kekuatan otot 5,
tidak ada edema.
25 b.
Ekstremitas Bawah : pasien mengalami kelemahan pergerakan pada
ekstremitas bawah sehingga sulit untuk melakukan aktivitasnya. Pemeriksaan neurologi
a. Nervus OlfaktorisN I
Pasien masih mampu mengidentifikasi bau dengan baik. b.
Nervus OptikusN II Tidak dilakukan pemeriksaan.
c. Nervus OkulomotorisN III,TrochlearisN IV,AbdusenN VI
Pasien mampu memgerakan bola mata dengan baik. d.
Nervus TrigeminusN V Pasien mampu untuk membedakan panasdingin, tajamtumpul
pada ekstremitas bawah. e.
Nervus FasalisN VII Pasien tidak sepenuhnya mampu mengerakan otot wajahnya
f. Nervus VestibulocochlearisN VIII
Pasien masih bisa mendengar dengan baik. g.
Nervus GlossopharingeusN IX, VagusN X Pasien masih mampu untuk menelan, mengunyah dan membuka
mulutnya sebagian. h.
Nervus AksesoriusN XI Pasien masih mampu mengerakan bagian tangannya.
i. Nervus HipoglossusN XII
Pasien tidak mampu sepenuhnya mengerakan bagian ekstremitas Bawah.
26
Fungsi Motorik
1. Pasien tidak ada mengalami kelemahan pada bagian tangan kanan
dan kirinya. 2.
Pasien mengalami kelemahan pada kedua kakinya.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Pola makan dan minum
Kategori