8 Kesulitan dalam melakukan
aktivitas Tirah baring
Keterbatasan ROM mobilitas menurun
Kelemahan otot Hemiplagia
Hemiplagi Hemiplagi atas bawah kerusakan pusat gerakan motorik
Stroke Skema 2.1: Pohon Masalah Sumber: Price 2006.
3. Rumusan Masalah
Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama
pengkajian. Analisa menampilkan kelompok data yang mengidentifikasi ada atau resiko terjadi masalah.
Intoleransi aktifitas
Gangguan mobilitas fisik
Defisit keperawatan diri
9 Saat mengidentifikasi diagnosa keperawatan, perawat menyusun strategi
keperwatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi Potter Perry, 2006.
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan mobilisasi yaitu:
1. Hambatan mobilisasi fisik
2. Intoleransi aktivitas
3. Defisit keperawatan diri
4. Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut Potter Perry, 2005. Rencana asuhan keperawatan bersifat individual, bergantung kepada kebutuhan
dasar mobilisasi klien. Rencana asuhan keperawatan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien untuk mepertahankan fungsi motorik dan kemandirian
Potter Perry, 2006. Rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu lebih tujuan berikut ini:
1. Menunjukan tingkat mobilisasi ditandai dengan indikator tingkat
ketergantungan fisik individu 0-4 yaitu mampu merawat diri sendiri secara penuh, memerlukan penggunaan alat, memerlukan bantuan atau pegawasan
orang lain, dan peralatan, sangat tegantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan;
2. Menigkatkan kekuatan otot, fleksibilitas sendi;
3. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat;
10 4.
Mencapai range of motion ROM penuh atau optimal; 5.
Meningkatkan toleransi aktivitas; 6.
Mencapai pola eliminasi normal; 7.
Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan diri. Sebagai rencana tindakan dari diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
pada gangguan mobilisasi
North American Nursing Diagnosis Association- International
NANDA, Nursing intervention classification NIC, dan Nursing Outcome Classification NOC:
Diagnosa 1. Hambatan Mobilisasi Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuscular pada Ekstremitas Bawah.
Definisi: keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Batasan Karakteristik:
1. Penurunan waktu reaksi;
2. Kesulitan membolak-balik posisi tubuh;
3. Dispnea setelah beraktivitas;
4. Perubahan cara berjalan misalnya,penurunan aktivitas, dan kecepatan
berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayun ke samping;
5. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus;
6. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus;
7. Keterbatasan rentang pergerakan sendi;
8. Ketidakstabilan postur;
9. Pergerakan lambat;
11 10.
Pergerakan tidak terkoordinasi. Faktor yang berhubungan:
1. Intoleransi aktivitas;
2. Perubahan metabolism selular;
3. Ansietas;
4. Indeks masa tubuh diatas perentil ke-75 sesuai usia;
5. Gangguan kognitif;
6. Konstraktur;
7. Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia;
8. Fisik tidak bugar;
9. Penurunan ketahan tubuh;
10. Penurunan kendali otot;
11. Penurunan massa otot;
12. Gangguan muskuloskletal;
13. Gangguan neuromuscular;
14. Nyeri;
15. Program pembatasan gerak.
Tujuan: 1.
Menunjukan tingkat mobilitas, ditandai dengan indikator 1-5: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain dan alat;
2. Penampilan seimbang; 3. Penampilan posisi tubuh;
4. Pergerakan sendi dan otot; 5. Melakukan perpindahanambulasi Berjalan.
12 Kriteria Hasil: 1. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak pada
sendiekstremitas yang terganggu. 2. Klien mampu untuk berjalan tanpa alat bantu
3. Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri Intervensi:
1. Kaji tingkat mobilisasi pasien dengan Tingkatan 0-4 secara berkala.
Rasional: Menunjukan perubahan tingkatan mobilisasi pasien setiap hari. 2.
Kaji kekuatan ototkemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan skala kekuatan otot 0-5 secara teratur.
Rasional: Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan ototmobilitas sendi pasien sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak ROM.
3. Monitor tanda-tanda vital.
Rasional: Kelumpuhan otot mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas 4.
Instruksibantu pasien melakukan latihan ROM pasifaktif secara konsisten. Rasional: Meminimalkan atrofi otot, mningkatkan sirkulasi, membantu
mencegah kontrakutur dan meningkatkan pemulihan fungsi kekuatan otot dan sendi.
5. Instruksikan pasien pada aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
Rasional: Meningkatkan kemampuan aktivitas mandiri pasien, harga diri, dan peran diri pasien sehari-hari.
6. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan
yang berkaitan dengan terapi mobilisasi range of motion ROM. Rasional: Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan
dan perawatan yang diberikan.
13 7.
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik Fisioterapi atau okupasi dan atau rehabilitasi spesialis.
Rasional: Mendukung peningkatan kekuatan otot dan fungsi ekstremitas fungsional dan mencegah kontraktur.
Diagnosa 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Umum pada Ekstremitas Bawah.
Definisi: ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan. Batasan Karakteristik:
1. Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas;
2. Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas;
3. Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia;
4. Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia;
5. Ketidaknyamanan setelah aktivitas;
6. Dispnea setelah beraktivitas;
7. Menyatakan merasa letih;
8. Menyatakan merasa lelah.
Faktor yang berhubungan : 1.
Tirah baring atau imobilisasi; 2.
Kelemahan umum; 3.
Ketidakseimbangan antara suplei dan kebutuhan oksigen; 4.
Imobilisasi; 5.
Gaya hidup monoton.
14 Kriteria Hasil: 1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan
peningkatan normal tekanan darah, dan pola napas normal. 2. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Intervensi: 1.
Monitor keterbatasan aktivitas dan kelemahan saat aktivitas Rasional: Merencanakan intervensi dengan cepat.
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.
Rasional: Pasien dapat memilih dan merencanakannya sendiri. 3.
Bantu dengan rentang gerak aktifpasif Rasional: Mempertahankanmeningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan
stamina umum 4.
Lakukan istirahat yang adekuat setelah latihan dan aktivitas. Rasional: Membantu mengembalikan energi.
5. ajarkan keluarga untuk menggunakan tehnik penghematan energi, misal
mandi dengan duduk, duduk untuk beraktivitas. Rasional: Mendorong kllien melakukan banyak dengan membatasi
penyimpanan energi dan mencegah kelemahan Aktivitas kolaborasi
6. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan aktivitas
Rasional: Meningkatkan kerjasama tim dan perawatan holistik.
Diagnosa 3. Defisit Keperawatan Diri berhubungan dengan Kelemahan
Definisi: Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.
15 Batasan Karakteristik:
1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi;
2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh;
3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi;
4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air;
5. Ketidakmampuan mengatur air mandi;
6. Ketidakmampuan membasuh tubuh.
Faktor Berhubungan: 1.
Gangguan kognitif; 2.
Penurunan motivasi; 3.
Kendala lingkungan; 4.
Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh; 5.
Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial; 6.
Gangguan muskuloskletal; 7.
Gangguan neuromuscular; 8.
Nyeri; 9.
Gangguan persepsi; 10.
Kelemahan. Kriteria Hasil: 1. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi
kebutuhan perawatan diri. 2.
Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.
3. Mempertahankan aktivitas dalam penyediaan mandi.
16 Intervensi:
1. Kaji kemampuan dan tingkat kekuatan skala 0-4 untuk melakukan
kebutuhan sehari-hari. Rasional: Membantu dalam mengantisipasimerencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual 2.
Hindari untuk melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional: Meningkatkan kemandirian dan harga diri. 3.
Pertahankan mobilisasi, kontrol terhadap nyeri dan program latihan. Rasional: Mendukung kemandirian fisik.
4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasilannya. Rasional: Meningkatkan perasaan makna diri, meningkatkan kemandirian
dan mendorong pasien untuk berusaha secara kontinu.
17
B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN PRIORITAS
