PEMERIKSAAN FISIK Hubungan sosial

hospitalisasi klien tidak mampu melaksanakannya dengan alasan karena sakityang dialaminya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan umum Tingkat kesadaran composmentis dengan Gaslow Coma Scale GCS :15 E4V5M6, Capilary Refill Time CRT kurang dari2 detik, akral dingin, tampak gelisah, kelelahan, tidak ada pernapasan cuping hidung, edema pada pretibia dengan grade satu kedalamannya 1 mm dengan waktu kembali 2 detik, detakan jantung dapat terlihat dan dirasakan dengan kuat. Pandangan mata terlihat sayu, wajah yang lelah, mengurangi interaksi dengan orang lain, berperilaku protektif ketika nyeri muncul, dan gelisah. B.Tanda-tanda vital - Suhu tubuh : 36,6 O C. - Tekanan darah : 12080 mmHg. - Nadi : 80 xmenit. - Pernafasan : 20 xmenit. - Skala nyeri : 6, diukur menggunakan pengukuran skala numerik berdasarkan skala Agancy for Health Care Policy and Research. Clinical Practice and Trauma. U.S Depertement of Health and Human Service Smeltzer Bare, 2002. Nyeri menimbulkan reaksi fisiologis akral dingin, kelelahan, gelisah, dan detakan jantung dapat dirasakan dengan kuat dan psikologis klien menunjukkan pernyataan verbal, perubahan ekspresi wajah, perubahan gerakan tubuh, klien menunjukkan lokasi nyeri,klien dapat mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah dengan baik. - Tinggi badan : 155 cm. - Berat badan : 40 kg. C.Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut - Bentuk : bulat. - Ubun-ubun : normal, fontanel berada di tengah, tidak terdapat lesi. - Kulit kepala : bersih. Rambut Universitas Sumatera Utara - Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, kasar, dengan rambut keriting. - Bau : normal bau rambut. - Warna kulit : putih. Wajah - Warna kulit : sawo matang. - Struktur wajah : simetris. Mata - Kelengkapan dan kesimetrisan : normal, simetris antara dextra dan sinistra, strabismus - . - Palpebra : normal, dapat menutup dan membuka mata, tidak ada kemerahan. - Konjungtiva dan sklera : konjungtiva tidak anemis, sklera putih tidak ikterik, tidak ada kemerahan. - Pupil : Isokor sama kanan kiri 3 mm, posisi di tengah. - Kornea dan iris : tidak dilakukan pemeriksaan. - Visus : tidak dilakukan pemeriksaan. - Tekanan bola mata : tidak dilakukan pemeriksaan. Hidung - Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, berada di tengah. - Lubang hidung : normal, simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada terpasang selang NGT, tidak ada terpasang nasal kanul O 2. - Cuping hidung : tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga - Bentuk telinga : simetris antara dextra dan sinistra. - Ukuran telinga : normal. - Lubang telinga : normal, bersih, tidak ada otitis media. - Ketajaman pendengaran : normal tidak ada lateralisasi telinga kanan dan kiri. Mulut dan faring - Keadaan bibir : kering, tidak ada labioskizis. Universitas Sumatera Utara - Keadaan gusi dan gigi : kurang bersih, tampak flak banyak menempel pada gigi. - Keadaan lidah : lembab. - Orofaring : normal, tampak klien tidak mengalami gangguan dalam proses menelan. Leher - Posisi trakea : berada di tengah. - Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. - Suara : jelas namun lemah. - Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfa. - Vena jugularis : terlihat pembesaran pada vena jugularis. - Denyut dan nadi karotis : Teraba kuat. Pemeriksaan integumen - Kebersihan : kulit bersih. - Kehangatan : akral dingin. - Warna : sawo matang. - Turgor : kembali 3 detik. - Kelembaban : kulit teraba kering. - Kelainan kulit : tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak Payudara simetris antara dextra sinistra, tidak dijumpai massa, tidak ada trauma, dan tidak ada pembengkakan pada aksila. Pemeriksaan torakdada - Inspeksi torak : normal, tidak terdapat lesi dan massa. - Pernafasan : pola nafas reguler 20xmenit. - Tanda kesulitan bernafas : tidak dijumpai tanda kesulitan bernafas. Pemeriksaan paru - Palpasi getaran suara : Simetris antara dextra dan sinistra ketika klien bernafas. - Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan. - Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan. Pemeriksaan jantung - Inspeksi : Keduabelah dada simetris antara dextra dan sinistra, tidak ada lesi atau massa. Universitas Sumatera Utara - Palpasi : pulsasi atau denyutan lebih terasa pada daerah dada jantung sebelah kiri dibandingkan dengan denyutan pada daerah dada jantung sebelah kanan. - Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan. - Auskultasi : suara S1 dan S2 normal, Murmur -, Gallop -. Pemeriksaan abdomen - Inspeksi : normal, tidak ada massa, tidak ada truma, bentuk abdomen datar. - Auskultasi : peristaltik 6xmenit. - Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak dijumpai massa, tanda acites -. - Perkusi : Timpani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya - Genitalia : rambut pubis ada, lubang uretra normal dengan terpasang kateter - Anus dan perineum : normal. Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas - Kesimetrisan : simetris antara dextra sinistra. - Kekuatan otot : dextra 5 dan sinistra 5. - Edema : Grade 1 pada pretibia kedalaman 1 mm dengan waktu kembali 2 detik Pemeriksaan neurologi - Nervus olfactorius: normosom. - Nervus optikus : mampu membaca dalam jarak 1 meter. - Nervus okulamotorik, Troclehar, danAbducen : bola mata dapat melihat kearah.vertical, horizontal, dan rotatoar, pupil isokor,pupil mengecil ketika diberi rangsangan cahaya. - Nervus trigeminus: otot masetter dan temporalis sebagai otot mengunyah normal. - Nervus facialis : klien dapat menggelembungkan pipi, mengerutkan dahi, tersenyum, dan tertawa. - Nervus cholearis : klien dapat mendengarkan bunyi arloji. - Nervus glosofaringeus : uvula berada di tengah, tidak ada tanda meradang. - Nervus vagus : klien mampu menelan. - Nervus Accecoris : tidak dilakukan pemeriksaan karena dikhawatirkan klien mengeluarkan energi lebih. - Nervus Hypoglosus : klien dapat menjulurkan lidah, dan menggulung. Universitas Sumatera Utara Fungsi motorik : klien dapat mengangkat tangan, mengangkat kaki dan memiringkan badan. Fungsi sensorik : klien mampu membedakan benda yang tumpul dan tajam, dapat meraba benda yang bertekstur halus dan kasar, dapat membedakan panasdan dingin. Reflek : tidak dilakukan pemeriksaan .

X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI