Perbedaan Kadar Serum Adiponektin Pada Hamil Preeklampsia Berat Dan Hamil Normal Di RSUP.H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi Dan RS Jejaring FK USU Medan

PERBEDAAN KADAR SERUM ADIPONEKTIN PADA

HAMIL PREEKLAMPSIA BERAT DAN HAMIL NORMAL

DI RSUP.H.ADAM MALIK, RSUD.Dr.PIRNGADI DAN

RS JEJARING FK USU MEDAN

T E S I S

O L E H :

IVO FITRIAN CANITRY

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP. H. ADAM MALIK

MEDAN

2013

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM 5

PEMBIMBING:

Dr.dr.Sarma N Lumbanraja, SpOG(K)

dr.Letta S Lintang, M.Ked(OG),SpOG

PENYANGGAH :

dr.Makmur Sitepu, M.Ked(OG),SpOG(K)

Dr.dr.Binarwan Halim, M.Ked(OG),SpOG(K)

Prof.dr.M.Fauzie Sahil, SpOG(K)

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi

salah satu syarat untuk mencapai keahlian dalam

LEMBAR PENGESAHAN

Penelitian ini telah disetujui oleh TIM – 5 :

PEMBIMBING :

Dr.dr.Sarma N Lumbanraja, SpOG(K)

Pembimbing I Tgl : Oktober 2013

.………..

dr.Letta S Lintang, M.Ked(OG), SpOG(K)

Pembimbing II Tgl : Oktober 2013

…...

PENYANGGAH

dr.Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG(K)

Sub bagian Feto Maternal Tgl : Oktober 2013

..………...

Dr.dr.Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K)

Sub bagian Fertilitas Endokrinologi & Reproduksi Tgl : Oktober 2013

...

Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K)

Sub bagian Onkologi Ginekologi Tgl : Oktober 2013

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT, berkat ridho dan karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk menyelesaikan program pendidikan spesialis dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“PERBEDAAN KADAR SERUM ADIPONEKTIN

PADA HAMIL PREEKLAMPSIA BERAT DAN HAMIL NORMAL DI RSUP.H.ADAM MALIK, RSUD.Dr.PIRNGADI,

DAN RS JEJARING FK USU MEDAN”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Prof. dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG(K), Kepala Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; Dr.dr. M.Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG(K), Sekretaris

Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. Hendry Salim, SpOG(K), Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; dr. M. Rhiza Z Tala, M.Ked(OG),SpOG(K), Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan; ketua divisi fetomaternal SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSHAM: dr. Makmur Sitepu,M.Ked(OG), SpOG(K); ketua divisi Fertilisasi Endokrinologi dan Reproduksi SMF kebidanan dan penyakit kandungan RSHAM: dr. Ichwanul Adenin, M.Ked(OG), SpOG(K); ketua divisi Onkologi SMF kebidanan dan penyakit kandungan RSHAM Prof. dr. M. Fauzie Sahil, SpOG(K); dan juga Prof. dr. Jusuf Hanafiah, SpOG(K); Prof. dr. Djafar Siddik, SpOG(K); Prof. dr. Hamonangan Hutapea, SpOG(K); Prof. DR. dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG(K); Prof. dr. T.M. Hanafiah, SpOG(K); Prof. dr. Budi R. Hadibroto, SpOG(K); Prof. dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG(K), dan Prof. dr. Daulat H. Sibuea, SpOG(K), yang telah bersama-sama berkenan menerima saya untuk mengikuti pendidikan spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

3. Dr. dr. Sarma N Lumbanraja, SpOG(K) selaku pembimbing tesis saya, yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan kepada saya dalam melakukan penelitian ini sekaligus sebagai pembimbing utama saya bersama dengan dr. Letta S Lintang, M.Ked(OG), SpOG yang telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai bersama dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG(K); Dr. dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K) ; dan Prof. dr. M Fauzie Sahil, SpOG(K), selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang

sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

4. Terima Kasih kepada dr.Najaruddin Jaffar, SpOG(K) selaku pembimbing Referat Mini Feto Maternal saya yang berjudul “Peripartum Kardiomiopati” ; Kepada dr. Ichwanul Adenin, M.Ked(OG), SpOG(K) selaku pembimbing Referat Mini Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul “Reseptivitas Endometrium”; Kepada Prof. dr. M Fauzie Sahil, SpOG(K) selaku pembimbing Referat Mini Onkologi Ginekologi saya yang berjudul “Anatomi dan Topography Pelvis Wanita”

5. dr. Riza Rivani SpOG(K) selaku Bapak Angkat yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.

6. dr. Surya Dharma dan dr. Arlinda yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaikan uji statistik tesis ini.

7. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/ RSUP H. Adam Malik; RSUD Dr. Pirngadi Medan; Rumkit KESDAM TK.II; RSU.Sundari; RSU Haji; RS.PTPN II Tembakau Deli yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru saya tersebut.

8. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan spesialis Departemen Obstetri dan Ginekologi di departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU Medan.

9. Direktur RSUD Dr. Pirngadi Medan dan Wadir Pelayanan RSUD Dr. Pirngadi Medan dr. Rushakim Lubis, SpOG beserta Ketua SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr. Syamsul Arifin Nasution, SpOG(K); sekretaris SMF kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan; Koordinator Pendidikan dokter spesialis SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr. Sanusi Piliang, SpOG ; koordinator penelitian SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr. Fadjrir, SpOG; koordinator pelayanan SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr. Jenius L. Tobing, SpOG; ketua divisi fetomaternal SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr. Christoffel Tobing, SpOG(K); ketua divisi Fertilisasi Endokrinologi dan Reproduksi SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr. Aswar Aboet, SpOG(K) ; ketua divisi Onkoginekologi SMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Dr. Pirngadi Medan, dr. Roy Yustin Simanjuntak, SpOG(K), dan dr. John. S. Khoman, SpOG(K); beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan Spesialis Obstetri dan Ginekologi di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

10. Ka Rumkit Tk II Puteri Hijau KESDAM II/BB Medan dan Ka.SMF OBGYN Rumkit Tk II Puteri Hijau KESDAM I BB Medan Mayor CKM dr.Gunawan Rusuldi, SpoG; dr M.Yazim Yakub, SpOG; dr.Santa Sianipar, SpOG; dr. Agnes Dwi H, SpOG(K) yang telah memberikan kesempatan dan sarana serta bimbingan selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

11. Direktur RSU Haji Medan dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Haji Medan dr. Muslich Perangin-angin, SpOG beserta staff yang telah memberikan kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

12. Direktur RSU Sundari Medan dan kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Sundari Medan dr. H.M.Haidir, MHA, SpOG; dr. Ali Akbar Hasibuan, M.Ked(OG), SpOG; dr. Juni Hardi Tarigan, SpOG; dan ibu Bd. Sundari, Am.Keb yang telah memberikan saya kesempatan dan bimbingan selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

13. Direktur dan seluruh staff di bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD.SIPIROK Kab.Tapanuli Selatan yang telah memberikan kepada saya kesempatan untuk menjalani pendidikan dan segala bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

14. Kepada Almarhummah Ibu Hj. Asnawati Hasibuan; beserta Ibu Hj. Sosmalahayati; Ibu Zubaedah; Ibu Sudarmawan; ibu Bani; Rahmi, Amd; Winta Widyasari,Amd; Vina,Amd; Anggi,Amd; Kak Asih, Kak Dewi; dan seluruh pegawai di lingkungan

Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik Medan dan RSUD Dr. Pirngadi Medan, terima kasih atas bantuan dan dukungannya.

15. Kepada senior-senior saya dr. David Luther Lubis, M.Ked(OG), SpOG; dr. M. Rizki Yaznil, M.Ked(OG),SpOG; dr. Ilham Sejahtera Lubis, SpOG; dr. T.Jeffrey Abdillah, SpOG; dr. Nur Aflah, SpOG; dr. Maya Hasmita, SpOG; dr. Riza Hendrawan, SpOG; dr. M. Yusuf Rachmatsyah, SpOG; dr. Benni Johan Marpaung, SpOG; dr.Ari Abdurrahman Lubis; SpOG; dr. Hatsari Marintan Siahaan, SpOG; dr. Yuri Andriansyah, spOG; dr. Ulfah W. Kusumah, M.Ked(OG), SpOG; dr. Heidy Tan, SpOG; dr. Errol hamzah, SpOG; dr. Rizka Heriansyah, SpOG; dr. Boy Rifai Siregar, SpOG; dr. Reynanta, SpOG; dr. T. Johan Avicena, M.Ked(OG), SpOG; dr. Tigor P. Hasugian, M.Ked(OG),SpOG; dr. Hendryadi Syahputra, M.Ked(OG), SpOG; dr. Arjuna saputra, M.Ked(OG), SpOG; dr. Riske Eka Putri, M.Ked(OG); dr. Ali Akbar Hsb, M.Ked(OG), SpOG; dr. Irwansyah Putra, M.Ked(OG),SpOG; dr. Janwar sahnanda, M.Ked(OG),SpOG; dr. Aries misrawani, dr. Robby Pakpahan; dr. Muhammad Yusuf, M.Ked(OG), SpOG; dr. Dany ariyani, M.Ked(OG), SpOG; dr. Morel sembiring; dr. M. Arief Siregar, M.Ked(OG); dr. Yudha Sudewo, M.Ked(OG); dr. Ferdiansyah Putra Harahap, M.Ked(OG), dr. Eka Handayani, M.Ked(OG); dr. M. Rizky P Lubis, dr. Pantas; dr. Sri Damayana, M.Ked(OG); serta senior-senior saya lainnya yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu, terimakasih untuk bimbingan, kebersamaan dan kerjasamanya.

16. Kepada teman – teman seangkatan saya (G18); dr. Ika Sulaika; dr.Edi Rizaldi; dr.Hotbin Purba; dr.Kiko Marpaung, M.Ked(OG); dr. Edward Sugito Manurung, M.Ked(OG); dr. Erwin Edi Harahap, dr.Abdur Rohim Lubis, M.Ked(OG); dr.Ricca Puspita Rahim, M.Ked(OG); dr.Rizal Sangadji, dr.Julita Adriani Lubis, M.Ked(OG); dr.Novrial; dan dr.M. Wahyu Wibowo, M.Ked(OG); dr.Ray C. Barus, M.Ked(OG); dr.Nureliani Amni, dr.Hiro Danial Nasution, dr.Fifianti P. Adella, dr. Anindita Novna, M.Ked(OG); kita lah angkatan yang anggotanya paling banyak, terima kasih untuk kebersamaan dan kerjasamanya selama pendidikan ini.

17. Kepada tim jaga ku tersayang; dr. Ray C Barus, M.Ked(OG); dr. Julita Adriani Lubis, M.Ked(OG); dr.M. Wahyu Wibowo, M.Ked(OG); dr. Bandini; dr. Juhriyani Malahayati Lubis; dr. Indra Setiawan; dr. Adrian Oktora Sinuhaji; dr. Nafon zaitun; dr.Aurora; dr. Eva Maya Puspita; dr. Sugeng; dr.Luthfi Adityarahman; dr. Muhar terima kasih untuk kebersamaan, kerjasama, dan bantuannya selama pendidikan ini

18. Kepada junior-junior saya; dr. M. Faisal Fahmi; dr. Ninong Ade Putri; dr. Apriza Prahatama; dr. Hendrik Tarigan Tua; dr. Masitah; dr. Hilma P. Lubis; dr. Dona Wirniaty; dr. Chandran F. Saragih; dr.Alfred; dr. Renny Anggraini; dr. Yasmien Hasby; dr. Johan Ricardo; dr. Arvitamuriany, dr.Daniel Simbolon; dr. M. Wahyu Utomo; dr. Renny Junitasari; dr. Hamima nurul adisty, M.Ked(OG); dr. Obed; dr. Rizal Aritonang; dr. Trisna; dr. Servin P. Djaganata; dr. Safik; dr. Larry; dr. Donni; dr. Toni Simarmata; dr. Diah; dr. Irliansyah Putra; dr. Heikal; dr. Ratih; dr. Dalmy Iskandar; dr. Yusrizal; dr.irsat; dr. Azano Sitepu; dr.citra; dr. Imron Porkas Lubis, dr.

Lidya Irtifany Lubis; dr. Zulkarnaen tambunan; dr.Anisya; dr. Dahler; dr. Marissa J Tobing; dr. Ria Suci Nurlianti; dr. Devi Meliana; dr.Syauki; dr.Isnayu; dr. Diah nurvita; dr. Qisthi; alm dr. Kartika; dr. Rizky Fahreza Hrp; dr.Wardi; dr.Vivi; dr.Nutrisia; dr. Rina; serta seluruh teman sejawat asisten ahli lainnya yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan dan kerjasamanya selama menjalani pendidikan ini.

19. Teman sejawat asisten ahli dari departemen lainnya, dokter muda, bidan, paramedis, karyawan/karyawati, dan pasien-pasien yang telah ikut membantu dan bekrjasama dengan saya dalam menjalani Program Pendidikan Dokter spesialis Obstetri dan Ginekologi di departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP.H.Adam Malik; RSUD.Dr.Pirngadi; RS Rumkit TK II Puteri Hijau KESDAM II/BB; RSU. Sundari; RSU. Haji; RS.PTPN. Tembakau Deli.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang Tersayang dan Terkasih, Ayahanda Drs.

H.Nursal Buchari, Msi dan Ibunda Bd. Hj.Syafyeni, Amd.Keb,S.SiT; tiada kata

terindah yang dapat saya ucapkan melainkan rasa syukur dan terima kasih kepada Allah SWT yang tidak terhingga karena telah menitipkan saya kepada kedua orang tua terhebat yang pernah saya temui, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberikan keteladanan yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada Bapak Mertua Ir. H.Syamsul Mirwan (Alm) dan Ibu Mertua Hj.Rajnizeti

Razak yang telah banyak membantu, mendoakan dan memberikan dorongan dan

perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.

Buat Suamiku yang Tercinta dan Tersayang, dr. Syamsul Irman, SE tiada kata lain yang bisa saya sampaikan selain rasa terima kasih buat cinta dan kasih sayang serta kesabaran, dorongan, semangat, pengorbanan dan doa sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Kepada kakak-kakakku tercinta Yasmawita, S.Kep dan keluarga, serta Bd. Yulizar

dan keluarga, serta adik-adikku tercinta Ovi Maharani Canitry dan Ivan Ramdani

Candra terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah

diberikan selama ini.

Kepada kakak-kakak iparku tercinta Virgiawanti, SH, Sp1 dan Arief Ramayandi,

Ph.D; Syamsul Hadi, ST,MM dan Rosmardiana, ST; dr. Syamsul Iman

dan dr. Sheilla Virarisca Siregar, MPH; terima kasih atas bantuan, dorongan

semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah

banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua. Amin Ya Rabbal ’Alamin.

Medan, Oktober 2013

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR... i

DAFTAR ISI ... xi

DAFTAR GAMBAR ... xiv

DAFTAR TABEL ... xv

DAFTAR SINGKATAN ... xvi

ABSTRAK ... xvii

BAB I ... 1

PENDAHULUAN ... 1

1.1.Latar Belakang... 1

1.2.Pertanyaan Penelitian... 4

1.3.Tujuan Penelitian ... 5

1.4.Manfaat Penelitian ... 5

BAB II ... 6

TINJAUAN PUSTAKA ... 6

2.1.Preeklampsia ... 6

2.1.1.Definisi ... 6

2.1.2.Etiologi ... 6

2.1.3.Insidensi dan Faktor Resiko Preeklampsia ... 8

2.1.4.Klasifikasi ... 9

2.1.5.Preeklampsia Onset Dini dan Onset Lambat...10

2.1.6.Gejala Klinis ... 11

2.2.Adiponektin ... 15

2.2.1.Definisi ... 16

2.2.2.Struktur... 17

2.2.3.Sekresi ... 18

2.2.4.Faktor yang berpengaruh terhadap Adiponektin ... 23

2.3.Adiponektin pada Preeklampsia ... 24

2.4.Pemeriksaan Adiponektin ... 27

2.5.Kerangka Teori ... 28

2.6.Kerangka Konsep ... 29

2.7.Hipotesis Penelitian ... 29

BAB III ... 30

METODE PENELITIAN ... 30

3.1.Rancangan Penelitian... 30

3.2.Tempat dan Waktu Penelitian... 30

3.3.Populasi dan Sampel Penelitian ... 30

3.3.1.Populasi ... 30

3.3.2.Sampel ... 31

a.Besar Sampel... 31

b.Metode Pengambilan Sampel ... 31

c.Kriteria lnklusi ... 32

d.Kriteria Eksklusi... 32

e.Alat yang Digunakan ... 32

g.Cara Kerja ... 33

h.Analisis Data dan Uji Statistik... 35

i.Batasan Operasional... 35

j.Alur Penelitian ... 36

k.Etika Penelitian... 37

BAB IV... 38

HASIL DAN PEMBAHASAN...38

4.1.Karakteristik subjek penelitian ... 38

4.2.Korelasi antara adiponektin dengan usia ibu hamil normal dan PEB ..39

4.3.Korelasi adiponektin dengan gravida ibu hamil normal dan PEB ...41

4.4.Korelasi adiponektin dengan umur kehamilan pada hamil normal dan PEB...42

4.5.Perbedaan kadar adiponektin antara hamil PEB dengan hamil normal...44

4.6.Kadar Gula Darah Sewaktu pada hamil normal dan PEB... 45

4.7.Perbedaan kadar insulin antara hamil PEB dengan hamil normal ... 46

4.8.Korelasi antara kadar insulin dengan adiponektin pada hamil normal dengan hamil PEB...47

BAB V... 49

KESIMPULAN DAN SARAN...49

5.1.Kesimpulan ... 49

5.2.Saran ... 50

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Implantasi plasenta ... 13

Gambar 2. Arteri spiralis pada kehamilan normal dan preeklampsia... 14

Gambar 3. Struktur adiponektin... 16

Gambar 4. Bentuk multimer adiponektin... 18

Gambar 5. Obesitas, resistensi adiponektin, dan resistensi insulin... 20

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian... 38

Tabel 2. Korelasi antara adiponektin dengan usia ibu pada hamil normal ...39

Tabel 3. Korelasi antara adiponektin dengan usia ibu pada hamil PEB.... ...40

Tabel 4. Korelasi antara kadar adiponektin dengan gravida pada hamil normal...41

Tabel 5. Korelasi antara kadar adiponektin dengan gravida pada hamil PEB41 Tabel 6. Korelasi antara kadar adiponektin dengan usia kehamilan ibu pada hamil normal... 42

Tabel 7. Korelasi antara kadar adiponektin dengan usia kehamilan ibu pada hamil PEB...43

Tabel 8. Perbedaan kadar adiponektin pada hamil normal dan PEB... 44

Tabel 9. Kadar rerata gula darah sewaktu pada hamil normal dan PEB... 45

Tabel 10. Perbedaan kadar insulin antara hamil normal dan PEB... 46

Tabel 11. Korelasi antara kadar insulin dan adiponektin pada hamil normal... 47

DAFTAR SINGKATAN

AdipoR1 = Adiponektin Reseptor 1 AdipoR2 = Adiponektin Reseptor 2

ACRP 30 = Adipocyte Complement Related Protein 30 APMI = Adiposa Most Abundant Gene Transcript I

AMPK = Adenosin Monophosphate Activated Proteinkinase BMP = Bone Morphogenic Protein

cAd = domain Collagenous

cDNA = c Deoksi Nucleate Acid CRP = C Reactive Protein EGF = Epidermal Growth Factor

ELISA = Enzyme Linked lmmunosorbent Assay FFA = Free Fafty Acid

GBP 28 = Gelatin Binding Protein 28

IGF = lnsulin like Growth Factor

IL - 6 = Interleukin 6

IMT = Indeks Massa Tubuh

ICAM-1 = Intracelluler Adhesion Moleculer – 1

NO = Nitrid Oxyde

NF-kβ = Nuclear Factor Kappa β

PEB = Preeklampsia Berat PER = Preeklampsia Ringan

PAI = Plasminogen Activator Inhibitor

PPARα = Peroxisome Proliferator Activator Receptor α RIA = Radioimmunoassay

ROS = Reactive Oxygen Species

TNF = Tumor Nekrosis Faktor TGF = Transforming Growth Factor

PERBEDAAN KADAR SERUM ADIPONEKTIN

PADA HAMIL PREEKLAMPSIA BERAT DAN HAMIL NORMAL

DI RSUP. H.ADAM MALIK , RSUD.Dr.PIRNGADI DAN RS JEJARING FK USU MEDAN

Canitry IF

Sitepu Makmur, Halim Binarwan, Sahil MF , Lumbanraja SN, Lintang LS,

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Indonesia, Oktober 2013.

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Preeklampsia merupakan penyumbang angka kematian ibu. Beberapa faktor dan kemungkinan preeklampsia akan menimbulkan komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian. Hal yang paling penting adalah terdapatnya kerusakan endotel sebagai akhir dari preeklampsia. Adiponektin berperan dalam menekan proses inflamasi dan perubahan vaskuler. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan kadar serum adiponektin pada pasien hamil preeklampsia berat dengan hamil normal.

TUJUAN: Untuk mengetahui perbedaan kadar adiponektin serum pada pasien hamil preeklampsia berat dengan hamil normal,

METODE: Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang (cross sectional study). Penelitian dilakukan di kamar bersalin bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi dan RS Jejaring FK USU di Medan. Pemeriksaan kadar serum adiponektin dilakukan di Laboratorium Prodia Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Juni 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi. Populasi adalah wanita hamil normal dan preeclampsia berat di kamar bersalin bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP.H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi, dan RS Jejaring FK USU di Medan. Dengan variable bebas: adiponektin, variable bergantung: preeklampsia berat dan hamil normal. Analisis data dan uji statistik dilakukan untuk menganalisa perbedaan antara kadar adiponektin hamil normal dengan preeclampsia berat menggunakan program uji statistik t-test dengan tingkat kepercayaan 95%.

HASIL: Karakteristik subyek penelitian terbanyak dengan diagnosa PEB berumur 20-35 tahun (75%), hamil normal 20-35 tahun (85%) primigravida (40%), dengan umur kehamilan ≥ 37 minggu (70%). Rerata kadar adiponektin pada hamil preekalmpsia berat adalah 2.686 μg/mL dan rerata kadar adiponektin pada hamil normal 6.372 μg/mL dimana perbedaan tersebut bermakna secara statistik (p <0.001). Rerata kadar insulin

pada hamil Preeklampsia berat adalah 6.576 μIU/mL dan hamil normal adalah 7,172 μIU/mL dimana perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik (p>0,05).

KESIMPULAN: Kadar adiponektin pada hamil preeklampsia berat adalah lebih rendah dibandingkan hamil normal

ADIPONECTIN SERUM LEVEL DIFERRENCES BETWEEN SEVERE

PREECLAMPSIA PREGNANCY WITH NORMAL PREGNANCY ON ADAM MALIK HOSPITAL, Dr. PIRNGADI HOSPITAL, AND AFFILIATED HOSPITAL OF FACULTY

OF MEDICINEOF UNIVERSITY OF NORTH SUMATERA

Canitry IF

Sitepu Makmur, Halim Binarwan, Sahil MF , Lumbanraja SN, Lintang LS,

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine University of North Sumatra,

Indonesia, Oktober 2013 ABSTRACT

BACKGROUND: preeclampsia is one of the contributor for maternal mortality rate. There are many factors and possibility can complicate and leads to mortality.the most important factor is endothelial damage by the end of preeclampsia stage. Adiponectin’s role is to reduce inflammation and vascular alteration. This research is held to find out adiponectin serum level differences between severe preeclampsia pregnancy with normal pregnancy.

OBJECTIVE : to know the differences between adionectin levels in severe preeclampsia and normotensive preeclampsia

METHODS: This study was cross sectional study. Research was held on delivery room of Obstetric and Gynecology department of Adam Malik Hospital, Dr. Pirngadi Hospital, and affiliated hospital of University of North Sumatra. Adinopectin serum level assessment was done on Prodia Laboratory Medan. Research was start from June 2013 untill the sample quantity was fulfilled. The population of sample are pregnant woman with preeclampsia and normal pregnancy on delivery room of Obstetric and Gynecology department of Adam Malik Hospital, Dr. Pirngadi Hospital, and affiliated hospital of University of North Sumatra. The independent variable is adiponectin, dependent variable is severe preeclampsia and normal pregnancy. Data analysis and statistical tests was perform to analyze difference between adiponectin level between normal pregnancy and preeclampsia using t-test statistic program with reliability level 95%.

RESULT: The common characteristics of study subjects with severe preeclampsia was 20 – 35 years old (75%), primigravida (40%), with gestational age ≥ 37 weeks (70%). Average adiponectin level on pregnancy with severe preeclampsia is 2.686 μg/mL and average adiponectin level on normal pregnancy is 6.372 μg/mL which there is a statistically significant difference (p <0.001). Average insulin level on pregnancy with severe preeclampsia is 6.576 μIU/mL and normal pregnancy is 7,172 μIU/mL which no statistically significant difference (p>0,05).

CONCLUTION: Adiponectin level on pregnancy with severe preeclampsia is lower than normal pregnancy.

PERBEDAAN KADAR SERUM ADIPONEKTIN

PADA HAMIL PREEKLAMPSIA BERAT DAN HAMIL NORMAL

DI RSUP. H.ADAM MALIK , RSUD.Dr.PIRNGADI DAN RS JEJARING FK USU MEDAN

Canitry IF

Sitepu Makmur, Halim Binarwan, Sahil MF , Lumbanraja SN, Lintang LS,

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Indonesia, Oktober 2013.

ABSTRAK

LATAR BELAKANG: Preeklampsia merupakan penyumbang angka kematian ibu. Beberapa faktor dan kemungkinan preeklampsia akan menimbulkan komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian. Hal yang paling penting adalah terdapatnya kerusakan endotel sebagai akhir dari preeklampsia. Adiponektin berperan dalam menekan proses inflamasi dan perubahan vaskuler. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui perbedaan kadar serum adiponektin pada pasien hamil preeklampsia berat dengan hamil normal.

TUJUAN: Untuk mengetahui perbedaan kadar adiponektin serum pada pasien hamil preeklampsia berat dengan hamil normal,

METODE: Penelitian ini merupakan penelitian potong lintang (cross sectional study). Penelitian dilakukan di kamar bersalin bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi dan RS Jejaring FK USU di Medan. Pemeriksaan kadar serum adiponektin dilakukan di Laboratorium Prodia Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Juni 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi. Populasi adalah wanita hamil normal dan preeclampsia berat di kamar bersalin bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP.H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi, dan RS Jejaring FK USU di Medan. Dengan variable bebas: adiponektin, variable bergantung: preeklampsia berat dan hamil normal. Analisis data dan uji statistik dilakukan untuk menganalisa perbedaan antara kadar adiponektin hamil normal dengan preeclampsia berat menggunakan program uji statistik t-test dengan tingkat kepercayaan 95%.

HASIL: Karakteristik subyek penelitian terbanyak dengan diagnosa PEB berumur 20-35 tahun (75%), hamil normal 20-35 tahun (85%) primigravida (40%), dengan umur kehamilan ≥ 37 minggu (70%). Rerata kadar adiponektin pada hamil preekalmpsia berat adalah 2.686 μg/mL dan rerata kadar adiponektin pada hamil normal 6.372 μg/mL dimana perbedaan tersebut bermakna secara statistik (p <0.001). Rerata kadar insulin

pada hamil Preeklampsia berat adalah 6.576 μIU/mL dan hamil normal adalah 7,172 μIU/mL dimana perbedaan tersebut tidak bermakna secara statistik (p>0,05).

KESIMPULAN: Kadar adiponektin pada hamil preeklampsia berat adalah lebih rendah dibandingkan hamil normal

ADIPONECTIN SERUM LEVEL DIFERRENCES BETWEEN SEVERE

PREECLAMPSIA PREGNANCY WITH NORMAL PREGNANCY ON ADAM MALIK HOSPITAL, Dr. PIRNGADI HOSPITAL, AND AFFILIATED HOSPITAL OF FACULTY

OF MEDICINEOF UNIVERSITY OF NORTH SUMATERA

Canitry IF

Sitepu Makmur, Halim Binarwan, Sahil MF , Lumbanraja SN, Lintang LS,

Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine University of North Sumatra,

Indonesia, Oktober 2013 ABSTRACT

BACKGROUND: preeclampsia is one of the contributor for maternal mortality rate. There are many factors and possibility can complicate and leads to mortality.the most important factor is endothelial damage by the end of preeclampsia stage. Adiponectin’s role is to reduce inflammation and vascular alteration. This research is held to find out adiponectin serum level differences between severe preeclampsia pregnancy with normal pregnancy.

OBJECTIVE : to know the differences between adionectin levels in severe preeclampsia and normotensive preeclampsia

METHODS: This study was cross sectional study. Research was held on delivery room of Obstetric and Gynecology department of Adam Malik Hospital, Dr. Pirngadi Hospital, and affiliated hospital of University of North Sumatra. Adinopectin serum level assessment was done on Prodia Laboratory Medan. Research was start from June 2013 untill the sample quantity was fulfilled. The population of sample are pregnant woman with preeclampsia and normal pregnancy on delivery room of Obstetric and Gynecology department of Adam Malik Hospital, Dr. Pirngadi Hospital, and affiliated hospital of University of North Sumatra. The independent variable is adiponectin, dependent variable is severe preeclampsia and normal pregnancy. Data analysis and statistical tests was perform to analyze difference between adiponectin level between normal pregnancy and preeclampsia using t-test statistic program with reliability level 95%.

RESULT: The common characteristics of study subjects with severe preeclampsia was 20 – 35 years old (75%), primigravida (40%), with gestational age ≥ 37 weeks (70%). Average adiponectin level on pregnancy with severe preeclampsia is 2.686 μg/mL and average adiponectin level on normal pregnancy is 6.372 μg/mL which there is a statistically significant difference (p <0.001). Average insulin level on pregnancy with severe preeclampsia is 6.576 μIU/mL and normal pregnancy is 7,172 μIU/mL which no statistically significant difference (p>0,05).

CONCLUTION: Adiponectin level on pregnancy with severe preeclampsia is lower than normal pregnancy.

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Menurut Badan Koordinasi Keluarga Berencana Nasional (BKKBN), tahun 2003 AKI di Indonesia yaitu 307 per 100.000 kelahiran hidup, tahun 2004 yaitu 270 per 100.000 kelahiran hidup tahun 2005 yaitu 262 per 100.000 kelahiran hidup, tahun 2007 yaitu 228 per 100.000 kelahiran hidup. Sampai saat ini angka kematian ibu (AKI) tidak dapat turun seperti yang diharapkan, di Indonesia menurut Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2009 angka kematian ibu (AKI) masih cukup tinggi yaitu 390 per 100.000 kelahiran. Target

Millenium Development Goal (MDG) AKI di Indonesia tahun 2015 harus mencapai 125 per 100.000 kelahiran hidup. Penyumbang angka kematian yang tinggi ini meliputi perdarahan, preeklampsia, eklampsia dan infeksi.(1)

Insiden preeklampsia di Indonesia diperkirakan 3,4% – 8,5%, di RSU Hasan Sadikin Bandung 6,4%, RSU Palembang 5,1%, dan RSU Dr. Sarjito Yogyakarta 3,63% (Suroso, 2003), di RSU Tarakan Jakarta 3,26% (Sudhaberata, 2001), di RSUD Dr. Pirngadi Medan 4,65% (Simanjuntak, 1999), RSUP Karyadi 2,85% (Wibisono, 1997) dan RS pendidikan di Makasar 2,61% (Rambulangi, 2003). Di RS Sanglah Denpasar 1,21% (Armanza,2005).

(2,3)

Penyebab preeklampsia belum diketahui sampai sekarang secara pasti, bukan hanya satu faktor melainkan beberapa faktor dan kemungkinan preeklampsia akan menimbulkan komplikasi yang dapat berakhir dengan

kematian. Berbagai teori telah dikemukakan seperti teori gizi, genetik, hormonal, imunologi untuk menjawab etiologi dari preeklampsia. Hal yang paling penting adalah terdapatnya kerusakan endotel sebagai akhir dari preeklampsia.

Resistensi insulin adalah ketidaksanggupan insulin memberi efek biologik yang normal pada kadar gula darah tertentu, resistensi insulin menimbulkan disfungsi endotel dimana disfungsi endotel merupakan dasar untuk terjadinya manifestasi klinis pada preeklampsia. Resistensi insulin akan menyebabkan hiperinsulinemia, hiperinsulinemia merupakan faktor predisposisi hipertensi dengan meningkatkan reabsorbsi natrium dari ginjal. Hiperinsulinemia juga menyebabkan gangguan profil lipid.

(3)

(4)

Sebelum terjadinya kerusakan endotel pada preeklampsia terdapat suatu respon inflamasi yang ditandai dengan peningkatan sitokin proinflamasi dan akumulasi makrofag ke perivaskuler yang dikenal dengan proses aterosis. Adiponektin berperan dalam menekan proses inflamasi dan perubahan vaskuler.

Adiponektin adalah hormon yang dihasilkan oleh jaringan adiposa. Banyak bukti yang di dapatkan dari penelitian eksperimental dan studi epidemiologi yang mendukung peran adiponektin dalam regulasi resistensi insulin, aterosklerosis, dan respon inflamasi. Berbeda dengan hormon lain yang dihasilkan jaringan adiposa (adipositokin), konsentrasi adiponektin berkorelasi negatif dengan resistensi insulin, obesitas, dislipidemia, dan hipertensi.

(5)

Adiponektin menekan transformasi makrofag ke sel busa dan menghambat ekspresi dan aktifitas kelas A machrophage scavenger reseptor.

Beberapa laporan penelitian mendapatkan anti inflamasi dari adiponektin, termasuk menekan produksi makrofag pro inflamasi sitokin, seperti tumor nekrosis faktor (TNF-α), interferon-gamma (IFN-ƴ) dan interleukin-6 (IL-6).

Zhonghua (2008) mengatakan kadar adiponektin serum pada wanita hamil dengan preeklampsia berat (3.0984 ± 1.4604) berbeda secara signifikan, dimana didapatkan lebih rendah dibanding kadar adiponektin serum pada wanita hamil dibandingkan dengan preeklampsia ringan (5.8360 ± 8.910) dan wanita hamil normal (5.3246 ± 1.7554), dan tidak terdapat perbedaan kadar adiponektin serum pada preeklampsia berat yang hamil aterm dibandingkan dengan hamil preterm (3.8890 ± 2.0386 vs 2.9319 ± 0.8997). Zhonghua mendapatkan bahwa ekspresi dari adiponektin berkurang pada preeklampsia berat dan mengindikasikan bahwa ekspresi abnormal dari adiponektin berperan pada patogenesis dari preeklampsia.

(7,8)

Rosario (2005) melakukan penelitian dengan mengukur kadar adiponektin serum pada ibu hamil dengan preeklampsia, hipertensi dan kehamilan normal sebagai kontrol mendapatkan kadar adiponektin pada kehamilan dengan preeklampsia dan hipertensi berbeda signifikan lebih rendah dibandingkan

kehamilan normal (7.6 versus 13.0 μ/ml) (p=0,01) dan juga terdapat perbedaan yang signifikan lebih rendah dari kadar plasma adiponektin pada kehamilan preeklampsia dibandingkan dengan kehamilan dengan hipertensi saja.

(9)

Berdasarkan teori yang ada, terdapat hubungan antara kadar adiponektin dengan kejadian preeklampsia, namun belum banyak penelitian yang melaporkan hubungan kadar adiponektin serum terhadap preeklampsia.

1.2. Pertanyaan penelitian

Bagaimana kadar serum adiponektin pada wanita hamil preeklampsia berat dan wanita hamil normal di RSUP. H. Adam Malik, RSUD.Dr. Pirngadi, dan RS. Jejaring FK USU di Medan?

1.3. Tujuan Penelitian 1.Tujuan Umum

Untuk mengetahui perbedaan kadar adiponektin serum pada pasien hamil preeklampsia berat dengan hamil normal

2.Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui korelasi antara kadar serum adiponektin dengan karakteristik penderita hamil Preeklampsia berat dan normal.

b. Untuk mengetahui perbedaaan kadar adiponektin pada hamil preeklampsia berat dan hamil normal.

c. Untuk mengetahui gambaran rerata kadar gula darah sewaktu pada hamil preeklampsia berat dan hamil normal.

d. Untuk mengetahui perbedaan kadar insulin sewaktu pada hamil preeklampsia berat dan hamil normal.

e. Untuk mengetahui korelasi antara kadar insulin dan adiponektin pada hamil preeklampsia berat dan hamil normal.

1.4. Manfaat Penelitian

1. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran kadar adiponektin pada preeklampsia berat dan hamil normal

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Preeklampsia 2.1.1 Definisi

Preeklampsia merupakan kumpulan gejala atau sindroma yang mengenai wanita hamil dengan usia kehamilan > 20 minggu dengan tanda yang utama berupa adanya hipertensi dan proteinuria, biasanya terkait dengan ibu obesitas dan hal-hal lain yang berhubungan dengan obesitas, misalnya hipertensi, intoleransi glukosa, resistensi insulin dan hiperlipidemia.

Preeklampsia, terjadi pada 3,4% – 8,5% kehamilan dengan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi, adalah sindrom spesifik yang menyebabkan berkurangnya perfusi organ sekunder untuk vasospasme dan aktivasi endotel pada kehamilan.

(11)

(12)

2.1.2. Etiologi

Sampai saat ini etiologi pasti dari preeklampsia belum diketahui secara pasti. Pengetahuan mengenai etiologi dan patogenesis pada tahun-tahun belakangan ini telah berubah secara dramatis. Semula preeklampsia hanya dianggap sebagai kelainan kejang saja, kemudian berkembang menjadi penyakit yang berhubungan dengan gangguan ginjal dan hipertensi. Preeklampsia dipandang sebagai kelainan multiorgan dengan terjadinya disfungsi vaskuler.

Beberapa teori menjelaskan perkiraan etiologi dari kelainan tersebut diatas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the disease of theory. (11)

Sampai saat ini etiologi preeklampsia masih belum jelas, terdapat hipotesis mengenai etiologi preeklampsia

1. Invasi trofoblast abnormal (12,13)

Tidak seperti pada implantasi normal, pada preeklampsia trofoblast mengalami invasi inkomplit.

2. Faktor imunologis

Resiko gangguan hipertensi meningkat cukup besar pada keadaan-keadaan ketika pembentukan antibodi menjadi penghambat terhadap tempat-tempat antigen di plasenta mungkin terganggu.

3. Maladaptasi maternal terhadap perubahan kardiovaskular dan peradangan dari kehamilan normal dalam berbagai cara diperlihatkan bahwa peradangan akan diikuti oleh lepasnya mediator/agen yang dapat memicu kerusakan endogen. 4. Faktor nutrisi

Sejumlah defisiensi atau berlebihnya kandungan dalam diet seperti protein dan lemak dianggap berperan pada terjadinya preeklampsia.

5. Faktor psikologi

Ibu yang berada dalam tekanan psikologi (stress) memiliki resiko berkembangnya penyakit hipertensi dalam kehamilan.

2.1.3. Insidens dan Faktor Resiko Preeklampsia

Insidens preeklampsia dan eklampsia berkisar antara 3,4% – 8,5% pada wanita hamil, 3-7 % terjadi pada nullipara dan 0,8-5 % pada multipara. Angka kejadian preeklampsia di Indonesia berkisar antara 3-10 %.

Penelitian di Medan oleh Girsang (2004), melaporkan angka kejadian preeklampsia berat di RSUP. H. Adam Malik dan RSUD. Dr. Pirngadi Medan periode 2000-2003 adalah 5,94 %, sedangkan eklampsia 1,07 %.

Wanita dengan resiko kehamilan resiko tinggi perlu diperiksa untuk memprediksi dan mencegah terjadinya preeklampsia. Kejadian preeklampsia ditemukan meningkat pada wanita diabetes yaitu 9,9% dibandingkan pada wanita yang tidak menderita diabetes. Adanya hipotiroidisme yang tidak diterapi juga memicu terjadinya preeklampsia-eklampsia.

(15)

Kehamilan multipel merupakan salah satu faktor resiko terjadinya preeklampsia. Kehamilan kembar akan meningkatkan resiko 4x lipat. Usia ibu lebih dari 40 tahun juga ditemukan lebih beresiko untuk menderita preeklampsia.

(16)

(17)

Pada preeklampsia ringan tidak ditemukan adanya pengaruh keturunan, tetapi riwayat preeklampsia berat pada keluarga merupakan faktor resiko. Dari sebuah penelitian pada wanita dengan preeklampsia, ditemukan ibu pasien tersebut 14% menderita preeklampsia berat.

Nullipara merupakan faktor resiko terjadinya preeklampsia, dimana preeklampsia di diagnosis pada 64% wanita nulipara dan hanya pada 36% wanita multipara. Wanita dengan BMI (Body Mass Index) lebih dari 35 sebelum kehamilan akan memiliki faktor resiko 4x lipat lebih berat dibandingkan wanita dengan BMI 19 – 27, Pada wanita dengan BMI <20 merupakan faktor resiko terjadinya preeklampsia.

(18)

2.1.4. Klasifikasi

Preeklampsia dibagi menjadi preeklampsia berat dan preeklampsia ringan Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai

1. Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg 2. Tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg

3. Proteinuria yang terjadi pada kehamilan lebih dari 20 minggu (≥ 5 g dalam jumlah urin selama 24 jam atau dipstick ≥ +3)

2. Preeklampsia ringan

(15)

Tanda dan gejala preeklampsia ringan (16)

1. Tekanan darah sistolik antara 140-160 mmHg 2. Tekanan darah diastolik 90-110 mmHg

3. Proteinuria minimal (≥ 2g/L/24 jam) 4. Tidak disertai gangguan fungsi organ

3. Jika terjadi tanda – tanda preeklampsia yang lebih berat dan disertai adanya kejang, maka dapat digolongkan kedalam eklampsia

Preeklampsia berat dibagi dalam beberapa kategori,yaitu: a. PEB tanpa impending eklampsia

(11,26)

b. PEB dengan impending eklampsia dengan gejala – gejala impending adalah nyeri kepala, mata kabur, mual, muntah, dan nyeri epigastrium.

2.1.5. Onset Dini (Early onset) dan Onset Lambat (Late onset) preeklampsia

Preeklampsia juga dibedakan menjadi Onset dini dan Onset lambat. Onset dini preeklampsia apabila manifestasi klinis timbul sebelum 34 minggu kehamilan dan onset lambat preeklampsia apabila manifestasi klinis timbul setelah 34 minggu.(27)

Saat ini penelitian mulai menemukan jika onset dini dan onset lambat preeklampsia memiliki patofisiologis berbeda yang menunjukkan pada onset dini preeklampsia sering dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas perinatal dan maternal yang lebih tinggi, karena pada onset dini preeklampsia ditemukan gangguan perfusi uteroplasenta (peningkatan resistensi aliran uteroplasenta), sementara onset lambat preeklampsia sering dihubungkan dengan faktor maternal seperti obesitas pada wanita hamil.(28)

Onset dini dan onset lambat preeklampsia memiliki perbedaan etiologi sehingga manifestasi klinisnya berbeda. Pada onset lambat preeklampsia dihubungkan dengan pertumbuhan janin yang baik tanpa adanya tanda-tanda gangguan pertumbuhan janin dengan gambaran velosimetri doppler arteri uterina yang normal atau sedikit meningkat, dimana tidak terdapat gangguan aliran darah umbilikus dan lebih beresiko pada wanita dengan plasenta yang besar dan luas. Onset dini preeklampsia sering menimbulkan kasus dengan klinis yang berat, yaitu dihubungkan dengan adanya invasi trofoblast yang abnormal pada arteri spiralis sehingga menimbulkan perubahan aliran darah di arteri subplasenta, peningkatan resistensi aliran darah dan arteri umbilikal serta adanya tanda-tanda gangguan pertumbuhan janin.

(29)

2.1.6. Gejala klinis

Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia adalah hipertensi dan proteinuria. Gejala ini merupakan keadaan yang biasanya tidak disadari oleh wanita hamil. Pada waktu keluhan lain seperti sakit kepala, gangguan penglihatan, dan nyeri epigastrium mulai timbul, hipertensi dan proteinuria yang terjadi biasanya sudah berat.(27)

a) Tekanan darah  Kelainan dasar pada preeklampsia adalah vasospasme arteriol sehingga tanda peringatan awal muncul adalah peningkatan tekanan darah. Tekanan diastolik merupakan tanda prognostik yang lebih baik dibandingkan tekanan sistolik dan tekanan diastolik sebesar 90 mmHg atau lebih menetap menunjukan keadaan abnormal.

b) Peningkatan berat badan  yang mendadak serta berlebihan terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat ditemukan sebelum timbul gejala edema nondependen yang terlihat jelas, seperti edema kelopak mata, kedua lengan, atau tungkai yang membesar. Penambahan berat badan ½ kilogram seminggu pada orang hamil dianggap normal. jika > 1 kg seminggu atau 3 kg dalam sebulan dapat dicurigai adanya preeklampsia.

(28)

c) Proteinuria  Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya suatu penyebab fungsional dan bukan organik. Proteinuia disebabkan vasospasme pembuluh darah ginjal. Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya minimal atau tidak ditemukan sama sekali.

(29)

d) Nyeri epigastrium Nyeri epigastrium merupakan keluhan yang sering ditemukan pada preeklampsia berat dan dapat menjadi prediktor serangan kejang yang akan terjadi. Keluhan ini mungkin disebabkan oleh peregangan kapsula hepar akibat edema atau perdarahan.

(30)

e) Nyeri kepala  Gejala ini jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi semakin sering terjadi pada kasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan tidak sembuh dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita hamil yang mengalami serangan eklampsia, nyeri kepala hebat hampir selalu mendahului serangan kejang pertama.

(31)

f) Gangguan penglihatan Gangguan penglihatan yang dapat terjadi di antaranya pandangan yang sedikit kabur, skotoma, hingga kebutaan sebagian atau total.

Keadaan ini disebabkan oleh vasospasme, iskemia, dan perdarahan petekie pada korteks oksipital.(3)

2.1.7. Patogenesis

Patogenesis dari Preeklampsia dianggap melibatkan 3 tahap: cacat plasentasi, iskemia plasenta dan disfungsi sel endotel. Pertumbuhan vaskuler abnormal dan gangguan fungsi endotel pada plasenta terkait dengan kondisi kehamilan abnormal seperti preeklampsia, yang terjadi akibat dari invasi trofoblas yang tidak layak dari arteri spiralis ibu selama awal kehamilan.(19)

Gambar 1. implantasi plasenta(14)

Preeklampsia telah dipelajari secara ekstensif selama beberapa dekade, dan sering diduga mengalami dua tahap patogenesis. Pada tahap pertama yaitu pada masa awal kehamilan, proses endotelialisasi dari sitotrofoblas mengalami gangguan dan invasi arteri spiralis ke miometrium tidak memadai sehingga diameter dari arteri

spiralis tetap mengecil. Terjadilah plasentasi abnormal dan iskemia dari plasenta yang akan menimbulkan keadaan hipoksia (stress oksidatif). Tahap kedua terjadi pada kehamilan lanjut.(3)

Gambar 2. Perbedaan arteri spiralis pada kehamilan normal dan PE(3)

Pada perkembangan plasenta yang normal, invasi trofoblast ke arteri spiralis menyebabkan diameter yang kecil menjadi membesar untuk memenuhi kebutuhan perfusi dalam perkembangan janin. Selama proses invasi vascular sitotrofoblas berubah dari fenotip epitel menjadi fenotip endotel (Pseudovaskulogenesis) pada preeklampsia, sitotrofoblas gagal melakukan invasi tersebut, yang menyebabkan diameter pembuluh darah kecil dan menimbulkan resistensi pembuluh darah. (21)

Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah adanya spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air. Bila spasme arteriolar juga ditemukan di seluruh tubuh, maka dapat dipahami bahwa tekanan darah yang meningkat merupakan kompensasi mengatasi kenaikan tahanan perifer agar oksigenasi jaringan tetap tercukupi. (33)

Sedangkan peningkatan berat badan dan edema yang disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial belum diketahui penyebabnya. Beberapa literatur menyebutkan bahwa pada preeklampsia dijumpai kadar aldosteron yang rendah dan kadar prolaktin yang tinggi dibandingkan pada kehamilan normal. Aldosteron penting untuk mempertahankan volume plasma dan mengatur retensi air serta natrium. Pada preeklampsia permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.

Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena vasodilatasi perifer yang diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol. Hal ini kemungkinan akibat meningkatnya kadar progesteron di sirkulasi, dan atau menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II, adrenalin, dan noradrenalin, dan atau menurunnya respon terhadap zat-zat vasokonstriktor. Semua hal tersebut akan meningkatkan produksi vasodilator atau prostanoid. Pada trimester ketiga akan terjadi peningkatan tekanan darah yang normal seperti tekanan darah sebelum hamil.

(34)

2.2. Adiponektin

Lemak merupakan organ yang secara pasif menyimpan kelebihan

energi (seperti trigliserida). Namun bukti terkini menyarankan bahwa jaringan lemak khususnya jaringan lemak visceral dipertimbangkan sebagai organ endokrin. Lemak visceral saat ini dikenal sebagai pemeran utama dalam terjadinya berbagai faktor resiko dan dalam perubahan vaskular. Studi eksperimental pada adiposit mencatat bahwa adiposit menghasilkan dan mengsekresi berbagai substansi yang disebut adipositokin. Terdapat 2 tipe adipositokin : adipose tissue spesific bioactive substances (true adipositokin) contohnya adalah adiponektin dan leptin dan adipositokin yang disekresikan secara berlebihan dari jaringan lemak tetapi tidak spesifik untuk jaringan lemak, contohnya adalah Plasminogen Activator Inhibitor (PAI-I) dan Tumor Necrosis Faktor (TNF).(25)

2.2.1. Definisi

Adiponektin yang dikenal juga sebagai Adiposity Complement Related Protein 30 kilodalton (ACRP 30), AdipoQ, Adiposa Most Abundant Gene Transcript I (APMI) dan

Gelatin Binding Protein 28 kilodalton (GBP 28) adalah salah satu adipositokin yang pertama kali ditemukan pada tahun 1995 oleh Scherer, Adiponektin diinduksi pada awal diferensiasi sel sel lemak (adiposit) dan sekresinya distimulasi oleh insulin dalam sirkulasi konsentrasi adiponektin lebih tinggi dibandingkan adipositokin lainnya yaitu 0,05% dari total protein plasma.(20,24)

Gambar 3. Struktur adiponektin(24)

Adiponektin terdiri dari suatu kolagen dengan terminal N dan domain globular dengan terminal C, dan memiliki struktur yang homolog dengan subunit faktor komplemen CIq. (24)

Adiponektin adalah hormon yang berasal dari adiposit yang bertindak sebagai adipokin anti diabetik, anti atherosklerotik dan anti inflamasi, dan penurunan konsentrasi adiponektin sirkulasi terkait dengan obesitas, resistansi insulin dan diabetes tipe 2.

Adinopektin adalah hormon penting yang berasal dari adiposit yang bisa melindungi endotelium.(20)

2.2.2. Struktur

Struktur Adiponektin adalah protein yang terbentuk dari 247 asam amino yang terdiri dari 4 bagian yaitu, terminal asam amino, regio variabel, domain collagenous

(cAd) dan domain globular terminal karboksiGlobular C-terminal domain of adiponectin

(gAd). Adiponektin termasuk superfamili kolagen yang larut dan memiliki struktur yang homolog dengan kolagen Vlll dan faktor X, faktor komplemen CIq dan famili TNF.

Gambaran kristalografi X-ray dari gAd menampakkan struktur yang homolog dengan

TNF-α. Hal ini mengindikasikan adanya kaitan perkembangan evolusi antara TNF-α

dengan adiponektin. Kedua komponen tersebut memiliki fungsi yang berlawanan yaitu TNF-α sebagai proinflamasi dan adiponektin sebagai anti inflamasi.(20)

Bentuk dasar adiponektin adalah trimer yang dibentuk ikatan tiga monomer pada domain globular. Bentuk monomer tidak ditemukan disirkulasi tetapi tertahan di adiposit. Empat sampai enam trimer membentuk struktur yang lebih tinggi disebut oligomer dengan konsentrasi dalam plasma 5 – 30 μg/ml. (24)

Gambar 4. Bentuk multimer adiponektin (24)

Bentuk multimer adiponektin terdiri dari High Molecular Weight (HMW, 12-36 mers), Medium Moleculer Weight (MMW, Hexamer), Low Moleculer Weight (LMW, Trimer). Dengan aktivitas berbeda-beda. Kadar HMW lebih tinggi pada perempuan dibandingkan pria. Berbagai penelitian menyebutkan bahwa bentuk multimer HMW adalah bentuk aktif.

Terdapat 2 reseptor adiponektin yaitu AdipoRl dan AdipoR2. AdipoRl lebih banyak diproduksi diotot skeletal dan adipoR2 dihati. AdipoRl memediasi aktivasi

Peroxisome Proliferator Activator Receptor-a (PPAR-a), Adenosin Monophosphate Activated Proteinkinase (AMPK), pengambilan glukosa dan P oksidasi sehingga

meningkatkan glukoneogenesis. AdipoR2 terlibat dalam aktivasi nuclear reseptor PPAR untuk memediasi B oksidasi dan penangkapan ROS.(24)

2.2.3 Sekresi

Jaringan adiposa mengsekresi berbagai macam protein ke dalam sirkulasi. Protein ini secara kolektif disebut adipositokin yang sekarang lebih sering disebut sebagai adipokin. Adipokin ini terdiri dari adiponektin, Free Fafty Acid (FFA), leptin, TNF-α, Plasminogen Activator lnhibitor-l (PAl-l), adipsin, resistin, Bone Morphogenic Protein (BMP), lnsulin like Growth Factor (lGF), interleukin (lL), Transforming Growth Factor (TGF) dan asam lemak.(23)

Adiponektin diproduksi selama diferensiasi sel lemak (adiposa). Hasil penelitian menunjukkan bahwa jaringan adiposa bukan hanya sebagai tempat penyimpanan lemak, tetapi juga merupakan organ endokrin yang berperan penting dalam interaksi signal endokrin, metabolik, dan inflamasi untuk mengatur homeostatis energi tubuh.

Beberapa studi menunjukkan bahwa jika terdapat peningkatan jaringan adiposa maka terjadi juga peningkatan dari sekresi adipokin proinflamasi, bersamaan dengan itu terjadi penurunan dari sekresi adiponektin yang bersifat protektif, begitu juga sebaliknya dapat disimpulkan bahwa adiponektin

(22)

berperan sebagai anti inflamasi yang menekan proses inflamasi.

Adiponektin merupakan golongan adipokin baru dan mempunyai peranan penting dalam berbagai efek biologis jaringan adiposa. Komponen c Deoksibo Nucleate Acid (cDNA) Adiponektin pertama kali diisolasi dalam jumlah besar dengan random sequencing dari library cDNA jaringan adiposa manusia. Komponen ini merupakan

protein yang mirip dengan kolagen, yang secara khusus disintesis di jaringan adiposa putih, dan diproduksi saat diferensiasi serta bersirkulasi dalam konsentrasi cukup tinggi dalam serum. (20)

Penurunan kadar adiponektin bisa disebabkan oleh faktor genetik, seperti di jepang telah diketahui 10 tipe genotip yang berpengaruh terhadap kadar adiponektin, salah satunya adalah genotip SNP 276.

(20,24)

Mekanisme Tindakan Adiponektin 1. Sensitivitas insulin

(24)

Adiponektin mengurangi kandungan trigliserida jaringan dan mengatur kenaikan pemberian sinyal insulin. Dalam otot skeletal, adiponektin meningkatkan ekspresi molekul-molekul yang terlibat dalam pengangkutan asam-lemak seperti CD36, dalam pembakaran asam-lemak seperti acetylcoenzym A oxidase, dan dalam pelepasan energi seperti pelepasan protein. Perubahan-perubahan ini menyebabkan penurunan kandungan trigeliserida jaringan dalam otot skeletal.

Peningkatan kandungan trigeliserida jaringan dilaporkan mengganggu aktivasi

phosphatidylinositol (PI) 3-kinase distimulasi insulin dan translokasi transporter 4 glukosa selanjutnya dan penyerapan glukosa, yang menyebabkan resistensi insulin. Dengan demikian, penurunan kandungan trigliserida jaringan dalam otot mungkin memberi kontribusi kepada peningkatan transduksi sinyal insulin.

(20)

Gambar 5. Obesitas, resistensi adiponektin, dan resistensi insulin. (14)

Beberapa studi mendukung hipotesis adiponektin berfungsi Sebagai insulin sensitisasi melalui penurunan keluaran glukosa hepatik dan berkontribusi pada pengaturan homeostasis glukosa seluruh tubuh. Hipoadiponektinemia berhubungan dengan resistensi insulin dan telah dibuktikan pada penderita diabetes gestasional dan diabetes tipe 2. Hipoadiponektinemia berkontribusi langsung terhadap pengaturan homeostasis glukosa dan penurunan sensitivitas insulin pada penderita diabetes.(22)

2. Anti aterogenik

Efek anti aterogenik adiponektin adalah meningkatkan efek vasodilatasi endotel, penekanan tahapan atherosklerosis, menekan ekspresi molekul adhesi, menghambat

produksi TNF α, mengurangi efek pertumbuhan sel otot polos,menghambat efek

oxLDL, menekan proliferasi dan produksi superoksida dan aktivitas N4APK, meningkatkan produksi NO, merangsang proses angiogenesis, menghambat proliferasi dan migrasi sel endotel, mengurangi penebalan tunika intima dan proliferasi sel otot polos.

Goldstein et al melaporkan adiponektin mampu menghambat proliferasi sel yang diinduksi oleh oxidized Low Density Lipoprotein (oxLDL), menghambat pengeluaran superoxide yang diinduksi dan diaktifasi p24/p44 MA-PK oleh oxLDL. Dampak oxLDL tersirkulasi pada dinding vaskuler mengakibatkan terbentuknya sel busa, inaktifasi

endothelial Nitric Oxide (eNO), induksi respon inflamasi dan pembentukan Reactive Oxygen Species (ROS). Semua komponen tersebut diketahui berperan aktif pada proses atherogenesis, dari penelitian ini didapatkan kadar kolesterol yang tinggi terutama LDL menekan kadar adiponektin.(30)

3. Anti Inflamasi

Secara in vitro, adiponektin menghambat signal transkripsi nuclear faktor NF-kβ di endotel yang memediasi efek TNF-α dan sitokin proinflamasi lain. Adiponektin juga menstimulasi produksi Nitric Oxyde (NO) di sel endotel vaskuler dan menghambat ekspresi molekul – molekul adhesi, menghambat ekspresi reseptor scavenger kelas A di makrofag dan menghambat proliferasi dan migrasi sel-sel otot polos aorta pada manusia.

Peran adiponektin dan TNF-α menghambat produksi satu sama lain pada jaringan adiposa. Ekspresi C Reactive Protein (CRP) diregulasi negatif oleh adiponektin pada jaringan lemak. Ekspresi adiponektin ditekan oleh lL- 6

(20)

pada jaringan lemak. Adiponektin menghambat perlekatan monosit dan ekspresi molekul adhesi yang diinduksi oleh TNF-α , transfomasi makrofag menjadi sel busa, ekspresi TNF-α di makrofag dan proliferasi sel otot polos.(22)

Adiponektin dapat memperbaiki dampak negatif dari TNF-α terhadap fungsi endotel, Adiponektin menekan perubahan inflamasi dengan menghambat fosforilasi

inhibitory Nuclear Factor Kappa β (NF-kβ ) dan aktifasi NF-kβ tanpa mempengaruhi aktifasi. Adiponektin menghambat pembentukan koloni leukosit, menurunkan aktifitas fagositosis, dan sekresi TNF-α.(24)

Gambar 6. Peran adiponektin pada kaskade inflamasi (24)

2.2.4 Faktor yang berpengaruh terhadap kadar Adiponektin

Nien (2007) melakukan penelitian pengukuran adiponektin terhadap usia kehamilan dan Indeks Massa Tubuh, dari penelitiannya tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara usia kehamilan terhadap kadar adiponektin, tetpi pengukuran terhadap Indeks Massa Tubuh terdapat perbedaan yang signifikan antara hamil dengan IMT < 25% dibanding wanita hamil dengan Indeks Massa Tubuh >25%. Pada penelitian

ini Nien mendapat kadar adiponektin pada hamil aterm yaitu 8,87 μ/mL.

Abbasi (2006) dalam penelitiannya terdapat perbedaan yang signifikan antara kadar adiponektin yang merokok dan tidak merokok [8,6 μ/l (6,9-10,8) vs 11,7 μg/l (9,2 -15,0)]. Terdapat kadar adiponektin pada perokok lebih rendah dibandingkan dengan

tidak perokok. Pada perokok terdapat peningkatan kadar zat pro inflamasi dan ROS yang berasal dari rokok, sehingga kerjanya menekan adiponektin yang bersifat anti inflamasi.

Pada proses infeksi dan inflamasi, terjadi mekanisme patobiologi yang rumit dengan pengerahan organ dan sistem seluler dan humoral, dan secara empiris terbukti bahwa selain perubahan pada endotel pembuluh darah, kelompok protein (sitokin) berperan besar : kelompok sitokin yang menimbulkan dan menyebabkan peradangan, disebut sitokin proinflamasi yang dimotori oleh sitokin TNF-α. Tentu saja hal ini sangat berpengaruh terhadap kadar adiponektin, karena adiponektin mempunyai kerja berlawanan dengan sitokin pro inflamasi.

(36)

(37)

2.3. Adiponektin pada preeklampsia

Preeklampsia merupakan penyakit yang muncul selama kehamilan setelah usia kehamilan > 20 minggu. Penyakit ini ditandai oleh vasospasme arteriol secara umum, akibat disfungsi endotel. Peningkatan tekanan darah lebih atau sama dengan 140/90 mmHg dan terdapatnya proteinuria sebagai diagnostik preeklampsia, dimana lolosnya protein 300 mg per 24 jam atau terdapat protein dalam 30 mg/dl (+1 dipstik) pada sampel urin sewaktu)

Preeklampsia menampilkan banyak konsep patofisiologi yang berhubungan dengan aterosklerosis, disfungsi endotel, resistensi insulin, dan inflamasi. Banyak hormon adiposit misalnya tumor necrosis factor (TNF α), leptin, adiponektin, dan

interleukin 6 (IL 6), yang secara kolektif disebut adiponektin memainkan peran penting dalam proses inflamasi dan aterosklerotik. Adiponektin merupakan satu dari sekian

banyak protein spesifik jaringan lemak diekspresikan dan disekresikan secara spesifik dari jaringan lemak. (22)

Pada preeklampsia terjadi defisiensi imunologi invasi trofoblas ke arteri spiralis yang menyebabkan hipoperfusi plasenta, keadaan ini mendorong dilepaskannya zat-zat kedalam sirkulasi ibu, perubahan ini memicu aktivasi endotel vaskular. Endotel yang utuh akan memiliki sifat anti koagulan dan menumpulkan respon otot polos pembuluh terhadap agonis. Sebaliknya endotel yang rusak akan mengaktifkan sel-sel endotel untuk meningkatkan pembekuan serta kepekaan terhadap zat vasopresor.

Adiponektin merupakan protein plasma adiposit diyakini terlibat terutama dalam pengaturan resistensi insulin dan homeostasis glukosa. Studi eksperimental dan klinis telah menyatakan bahwa kadar adiponektin plasma rendah terkait dengan metabolik yang berhubungan dengan obesitas dan penyakit pembuluh darah. keduanya yang merupakan faktor risiko untuk preeklampsia. Resistensi insulin, kadarnya meningkat pada kehamilan trimester ketiga. Selain itu, resistensi insulin meningkat pada kehamilan dengan komplikasi dan preeklampsia.

(14)

Adiponektin berinteraksi dengan banyak faktor risiko preeklampsia, misalnya resistensi insulin, gangguan inflamasi dan reaktivitas vaskular yang abnormal.

(12)

Adiponektin berperan memperbaiki sensitivitas insulin, menghambat inflamasi pembuluh darah. Hipoadiponektinemia diduga merupakan risiko independen untuk hipertensi, terutama preeklampsia..

(20)

Beberapa laporan menunjukkan bahwa peningkatan indeks massa tubuh (IMT) meningkatkan dua kali lipat risiko preeklampsia dan mengajukan bahwa obesitas merupakan salah satu faktor risiko untuk preeklampsia. Jaringan lemak

mengekspresikan berbagai protein seperti leptin, TNF-α dan adiponektin, yang mengatur pengeluaran energi, metabolisme lipid dan resistensi insulin.

Peningkatan pelepasan adiponektin oleh jaringan adiposit pada pasien dengan preeklampsia dapat menjadi umpan balik (feedback) positif untuk memperkecil akumulasi lemak di jaringan pada wanita dengan preeklampsia. Peningkatan konsentrasi adiponektin juga dapat menekan perlengketan (adhesi) molekul-molekul lain pada endotel pembuluh darah dan produksi sitokin dari makrofag. Hal tersebut yang menghambat proses inflamasi yang menjadi salah satu patofisiologi terjadinya preeklampsia.

(19)

Obesitas adalah faktor risiko untuk preeklampsia dan adiponektin adalah hormon penting yang berasal dari adiposit yang bisa melindungi endotelium. Disfungsi endotel dapat terjadi akibat obesitas. Akan tetapi, obesitas juga berhubungan dengan peningkatan resistensi insulin, yang memiliki peran penting dalam mengakibatkan preeklampsia.

(23)

(24)

Dari penjelasan diatas benang merah antara adiponektin dengan preeklampsia. Adiponektin mempunyai sifat sebagai anti inflamasi dan sebagai anti aterosis serta sensitivitas insulin yang sangat berperan untuk mencegah terjadinya preeklampsia. Telah dijelaskan bahwa preeklampsia terjadi karena adanya disfunsi endotel yang didahului oleh terjadinya proses peradangan, aterosis, dan resistensi insulin

2.4. Pemeriksaan Adiponektin

Metode yang ada sekarang adalah metode radioimmunoassay(RlA)

(24)

untuk mengukur bentuk multimerik dan Enzyme Linked lmmunosorbent Assay (ELISA) untuk mengenali bentuk monomer yang mengalami denaturasi. Kadar adiponektin yang terdeteksi pada kedua metode tersebut memberikan hasil yang hampir sama. RIA kompetitif dan ELISA sandwich adalah salah satu jenis pemeriksaan untuk mengukur adiponektin manusia. RIA (Linco Research, Inc) memiliki batas deteksi yang rendah yaitu 1 μg/L dan rentang linier 0,78 - 200 μg/L, sedangkan ELISA (R&D Systems) memiliki batas deteksi yang lebih rendah yaitu 0,079 - 0,891 μg/L dan rentang linier 3,58 – 9,66 μg/mL. Kadar adiponektin manusia stabil hingga 36 jam di dalam spesimen whole blood yang disimpan dalam Vacutainers EDTA atau heparin natrium jika ditempatkan pada kemasan es dan disimpan dalam wadah Styrofoam. (20,22,24)

2.5. Kerangka Teori

- Disfungsi sel endotel - Iskemia plasenta - Cacat plasentasi

Reaksi Inflamasi Interleukin 6, TNFα, CRP stress oksidatif

Reduksi Perfusi Plasenta

Adiponektin rendah

Adiponektin tinggi

Disfungsi Endotel terjadi

Disfungsi Endotel tidak terjadi

Preeklampsia Berat

Hamil Normal

IMT, resistensi insulin

Zat Vasoaktif Prostaglandin Nitrit Oksida Endotelin Zat Perusak Peroksida lemak Aterosis

VCAM I, ICAM I, E-Selectin, Foam cell

2.6. Kerangka Konsep

232

HAMIL

HAMIL NORMAL

HAMIL

PREEKLAMPSIA

BERAT

ADIPONEKTIN

- Obesitas - Infeksi - Rokok

Variabel yang diteliti Variabel independen Variable dependen Variabel perancu

2.7. Hipotesis Penelitian

Berdasarkan teori pada uraian kepustakaan diatas, maka dibuat hipotesis, terdapat perbedaan antara kadar serum adiponektin pada hamil preeklampsia berat dengan ibu hamil normal, dimana kadar serum adiponektin pada ibu hamil preeklampsia berat lebih rendah dibandingkan hamil normal.

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Rancangan penelitian ini merupakan suatu penelitian potong lintang (cross sectional study).

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di kamar bersalin bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi dan RS Jejaring FK USU di Medan. Pemeriksaan kadar serum adiponektin, insulin sewaktu, kadar gula darah sewaktu dilakukan di Laboratorium Prodia Medan. Penelitian dilakukan mulai bulan Juni 2013 sampai jumlah sampel terpenuhi.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi

Populasi adalah wanita hamil normal dan preeklampsia di kamar bersalin bagian Obstetri dan Ginekologi RSUP.H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi, dan RS Jejaring FK USU di Medan.

3.3.2.. Sampel a. Besar Sampel

Untuk menentukan besar sampel digunakan rumus (Zα+Zβ) S 2

(26)

n1=n2

X

= 2 _______

1 – X

n = Besarnya sampel, α = Tingkat kemaknaan

2

Pada penelitian ini digunakan tingkat kemaknaan (α) sebesar 0,05 dan interval kepercayaan 95 %. Dari tabel diperoleh zα = 1,96, zβ = 0,842

S = simpang baku dari kedua kelompok, dari kepustakaan, S = 3,2 X

(rosario 2005)

1 – X2

(1,96+0,842) 3,2 2

= perbedaan klinis yang diinginkan ( clinical judgement ) = 3

n1=n2

3 = 2 ________

n1=n2 = 17,86 dibulatkan jadi 18, maka jumlah sampel minimal masing-masing grup adalah 18 orang.

b. Metode Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling yang terdiri dari:

• Kelompok ibu hamil normal

• Kelompok preeklampsia berat

Kedua kelompok sampel dilakukan proses matching yaitu penyesuaian antara usia ibu, gravida, dan umur kehamilan.

Variabel penelitian:

• Variabel bebas : Adiponektin

• Variabel tergantung : Preeklampsia berat dan hamil normal

c. Kriteria lnklusi

1. lbu hamil normal 2. lbu preeklampsia berat 3. Hamil tunggal

4. Tidak Hipertensi Kronis

5. Tidak Superimposed preeklampsia 6. Tidak merokok

7. Bersedia ikut penelitian

d. Kriteria Eksklusi

1. Diabetes Mellitus 2. Sampel darah rusak

e. Alat yang Digunakan

1. Stetoskop

2. Tensimeter air raksa nova riester 3. Tabung reaksi.

f. Tehnik Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dilakukan di kamar bersalin RSUP H. Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi, dan RS Jejaring FK USU di Medan terhadap ibu yang memenuhi kriteria inklusi dengan spesimen berupa darah vena perifer.

g. Cara Kerja

Setiap wanita yang memenuhi kriteria inklusi diberikan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan. Bagi yang setuju untuk ikut penelitian, diminta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia mengikuti penelitian. Pada semua pasien yang ikut penelitian dilakukan :

1. Anamnesis: nama, umur, alamat, paritas, hari pertama haid terakhir (HPHT), riwayat penyakit yang pernah diderita, pernah merokok atau tidak

2. Pemeriksaan fisik: kesadaran, tekanan darah, nadi, nafas, edema, Pemeriksaan tekanan darah dilakukan dengan menggunakan tensimeter dan stetoskop pasien dalam posisi tidur miring kearah kiri, lengan yang akan diukur tekanan darahnya dibebaskan dari baju yang melingkari lengan atas. Cuff harus melingkari sekurang-kurangnya 80% dari lingkar lengan atas dan menutupi 2/3 lengan atas. Tentukan denyut nadi arteri brakialis pada fossa antekubiti, kemudian letakkan stetoskop diatasnya. Cuff

dipompa sampai melewati 20-30 mmHg di atas hilangnya denyut arteri brakhialis dengan palpasi. Pompa dibuka perlahan untuk menurunkan air raksa dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik. Tekanan sistolik ditentukan dengan terdengarnya suara pertama (Korotkoff l) dan tekanan diastolik ditentukan pada waktu hilangnya denyut arteri brakialis (Korotkoff V).

3. Pemeriksaan nadi dan nafas dengan menghitung frekuensi nadi dan nafas selama 1 menit.

4. Pemeriksaan darah rutin (haemoglobin, trombosit, leukosit), protein urin dilakukan di laboratorium klinik RSUP.H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi, dan RS Jejaring FK USU di Medan, permeriksaan adiponektin, kadar gula darah sewaktu, insulin sewaktu di laboratorium Prodia Medan.

5. Pemeriksaan kadar adiponektin serum dilakukan dengan cara :

I. Darah pasien diambil dengan menggunakan jarum vacumtainer disposible

melalui vena mediana kubiti. Semua sampel diambil darah sebanyak 16 cc. Darah yang sudah diambil dimasukkan kedalam tube steril berlapis silikon dan di diamkan lebih kurang 10 menit hingga terbentuk endapan. Kemudian dimasukkan ke dalam lemari pendingin dengan suhu 2-8O

II. Pemeriksaannya dilakukan oleh seorang petugas khusus yang mengoperasikan alat ini.

C sehingga tidak terjadi hemolisis saat pemusingan. Kemudian dilakukan pemusingan dengan 3000 rpm selama 10 menit sampai terbentuk serum. Serum diambil dengan jarum suntik disposible 5 cc dan dituangkan ke dalam tabung reaksi dan disimpan dalam lemari pendingin dengan temperatur -200 C di laboratorium, lalu dilakukan pemeriksaan adiponektin secara ELISA.

6. Pasien ditatalaksana sesuai dengan protap pelayanan yang berlaku di RSUP.H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi dan RS Jejaring FK USU Medan.

h. Analisis Data dan Uji Statistik

Analisis data dan uji statistik dilakukan untuk menganalisa perbedaan antara kadar adiponektin hamil normal dengan preeklampsia menggunakan program uji statistik t-test dengan tingkat kepercayaan 95%.

i. Batasan Operasional

Pada penelitian ini digunakan batasan sebagai berikut :

a. Hamil normal adalah kehamilan tanpa penyulit dengan tekanan darah normal

b. Preeklampsia berat adalah kelainan yang timbul setelah kehamilan 20 minggu yang ditandai dengan tekanan darah sistolik ≥160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg disertai dengan proteinuria ≥ 5 gram / jumlah urine selama 24 jam atau dengan pemeriksaan dipstick ≥ +3 atau lebih secara kualitatif.

c. Proteinuria adalah adanya protein dalam urin yang diperiksa berdasarkan pemeriksaan laboratorium dengan proteinuria ≥ 5 gram / jumlah urine selama 24 jam atau dengan pemeriksaan dipstick ≥ +3 atau lebih secara kualitatif.

d. Kadar adiponektin diukur menggunakan metode elisa dengan satuan μg/mL.

e. Diabetes Mellitus dinyatakan dengan pemeriksaan insulin sewaktu dan kadar gula darah sewaktu dengan tidak memperhatikan apakah terjadi sebelum atau saat kehamilan

f. Matching adalah penyesuaian antara usia ibu, gravida, dan umur kehamilan antara

j. Alur Penelitian

k. Etika Penelitian

• Semua subjek yang diikut sertakan pada penelitian ini memberikan persetujuan tertulis yang menyatakan kesediaannya untuk mengikuti penelitian yang disaksikan oleh suami dan peneliti

• Subjek penelitian diberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan

Pasien kamar bersalin

Hamil

Normal

Preeklampsia Berat

Pemeriksaan kadar Adiponektin

Inklusi/Eksklusi

• Semua subjek penelitian dirahasiakan identitasnya

• Penelitian ini tidak merugikan dan membahayakan jiwa pasien maupun janin yang dikandungnya

• Terhadap subjek penelitian tetap lebih diutamakan pelayanan dengan selalu mengindahkan tata cara etika yang berlaku

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dilakukan penelitian kadar adiponektin pada hamil preeklampsia berat dan hamil normal di kamar bersalin di RSUP H.Adam Malik, RSUD.Dr.Pirngadi, dan RS Jejaring FK USU dari bulan Juni 2013 sampai diperoleh 20 kasus wanita hamil dengan preeklampsia berat sebagai kelompok studi dan 20 kasus wanita hamil normal sebagai kelompok kontrol.

4.1. Karakteristik subjek penelitian Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian

KARAKTERISTIK

DIAGNOSIS PEB

(%)

Normal (%)

USIA <20 (5) (5)

(Tahun) 20-35 (75) (85)

>35 (20) (10)

GRAVIDA Primi gravida (40) (40)

Sekundi gravida (30) (30)

Multi gravida (30) (30)

UMUR KEHAMILAN

30-33 (20) (20)

34-36 (10) (10)

Pada penelitian ini, data karakteristik di kelompokan berdasarkan usia ibu, gravida, dan umur kehamilan, dengan hasil sebagian besar kelompok hamil Preeklampsia berat berusia 20-35 th (75%), dan kelompok hamil normal berusia 20-35 th (85%), kemudian sebagian besar gravida pada kelompok hamil preeklampsia berat dengan normal adalah primigravida 8 (40%), sedangkan umur kehamilan sebagian besar pada kelompok hamil preeklampsia berat dengan normal adalah dengan usia kehamilan ≥ 37 minggu (70%).

4.2. Korelasi antara kadar adiponektin dengan usia ibu pada hamil normal dan PEB Tabel 2. Korelasi antara kadar adiponektin dengan usia ibu hamil normal

Umur Adiponektin

Pearson Umur Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

1

20

.103

.667

20

Adiponektin Pearson Correlation Sig. (2-tailed)

N

.103

.667

20

1

20

Korelasi antara adiponektin dengan usia ibu pada hamil normal menggunakan uji korelasi pearson karena berdistribusi normal. Dari hasil tabel diatas tidak terdapat korelasi kadar adiponektin dengan usia ibu pada kehamilan normal ( p > 0,05).

Dengan koefisien korelasi (r) = 0,103, yang menandakan kekuatan hubungan antara kadar adiponektin dan usia ibu pada hamil normal sangat lemah.

Tabel 3. Korelasi antara kadar adiponektin dengan usia ibu pada hamil PEB

Umur Adiponektin

Pearson’s Umur Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

1.000

20

.344

.138

20

Adiponektin Pearson Correlation

Sig. (2-tailed)

N

.344

.138

20

1.000

20

Korelasi antara adiponektin dengan usia ibu pada hamil PEB menggunakan uji korelasi pearson karena berdistribusi normal. Dari hasil tabel diatas menunjukkan tidak ada korelasi adiponektin dengan usia ibu pada kehamilan dengan preeklampsia berat (p > 0,05).

Dengan koefisien korelasi (r) = 0,344, yang menandakan kekuatan hubungan antara kadar adiponektin dan usia ibu pada hamil PEB lemah.

4.3. Korelasi antara kadar adiponektin dengan gravida pada hamil normal dan PEB Tabel 4. Korelasi antara kadar adiponektin dengan gravida pada hamil normal

Gravida Adiponektin

Pearson Gravida Pearson Correlation

Sig. (2-tailed) N 1 20 -.162 .494 20

Adiponektin Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -.162 .494 20 1 20

Korelasi antara adiponektin dengan gravida pada hamil normal menggunakan uji korelasi pearson karena berdistribusi normal. Dari hasil tabel diatas tidak terdapat korelasi adiponektin dengan gravida pada kehamilan normal ( p > 0,05)

Dengan koefisien korelasi (r) = -0,162, yang menandakan kekuatan hubungan antara kadar adiponektin dan gravida pada hamil normal sangat lemah.

Tabel 5. Korelasi antara kadar adiponektin dengan gravida pada hamil PEB

Gravida Adiponektin

Pearson’s Gravida Pearson Correlation

Sig. (2-tailed) N 1.000 20 .261 .266 20

Adiponektin Pearson Correlation

Sig. (2-tailed) N .261 .266 20 1.000 20

Korelasi antara adiponektin dengan gravida pada ibu hamil PEB menggunakan uji korelasi pearson karena berdistribusi normal. Dari hasil tabel diatas terdapat tidak ada korelasi adiponektin dengan gravida pada kehamilan dengan preeklampsia berat (p > 0,05).

Dengan koefisien korelasi (r) = 0,261, yang menandakan kekuatan hubungan antara kadar adiponektin dan gravida pada hamil PEB lemah.

4.4. Korelasi antara kadar adiponektin dengan umur kehamilan ibu pada hamil normal dan PEB

Tabel 6. Korelasi antara adiponektin dengan umur kehamilan ibu hamilnormal

Umur

Kehamilan

Adiponektin

Pearson Umur

Kehamilan Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N 1 20 .131 .583 20

Adiponektin Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N .131 .583 20 1 20

Korelasi antara adiponektin dengan umur kehamilan ibu pada hamil normal menggunakan uji korelasi spearman karena tidak berdistribusi normal. Dari hasil tabel diatas tidak terdapat korelasi adiponektin dengan umur kehamilan pada kehamilan dengan preeklampsia berat ( p > 0,05).

Dengan koefisien korelasi (r) = 0,131, yang menandakan kekuatan hubungan antara kadar adiponektin dan umur kehamilan ibu pada hamil normal sangat lemah.

Tabel 7. Korelasi antara kadar adiponektin dengan umur kehamilan ibu hamil PEB

Umur

Kehamilan Adiponektin

Spearman’s rho Umur

Kehamilan

Correlation Coefficient

Sig. (2-tailed)

N

1.000

20

.103

.666

20

Adiponektin Correlation coefficient

Sig. (2-tailed)

N

.103

.666

20

1.000

20

Korelasi antara kadar adiponektin dengan umur kehamilan pada hamil PEB menggunakan uji korelasi spearman karena tidak berdistribusi normal. Dari hasil tabel diatas terdapat tidak ada korelasi adiponektin dan umur kehamilan pada kehamilan dengan preeklampsia berat (p > 0,05).

Dengan koefisien korelasi (r) = 0,103, yang menandakan kekuatan hubungan antara kadar adiponektin dengan umur kehamilan pada hamil PEB sangat lemah.

32. Schiff E, Friedman SA, Mercer BM,et al: Fetal lung maturity is not accelerated in preeclamptic pregnancies. Am j Obstet Gynecol 1993; 1096-1101.

33. Brandon JB, Amy EH, Nicholas CL, Hypertensive disorders in pregnancy. In: The John Hopkins Annual of Gynecology and obstetriks. 22nd

34. Hauth JC, Cunningham FC, Preeklampsia-eklampsia In : Lindheimer MD, Roberts JM, editor Chesley’s Hypertensive Disorders in Pregnancy (2

ed Philadelpia Lippincott Williams & Wilkins, 2002; 183-94.

nd

35. Loombard H, Pattinson B, interventionist versus expectant care for severe preeclampsia before term : RHL commentary, the WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization,2004.

ed). Stamford CT : Appleton & Lange, 1999; 169-99.

36. Dekker GA, Management of Preeklampsia Active Versus Conservative, University of Adelaid Lyell McEwin Hospital, KOGI Surabaya 2009.

37. Salamalekis E, vitoratos E, No association between insulin resistance and preeclampsia, 2nd Department of Obstetrics and Gynecology, University of Athens, Arataieion Hospital, Athens, Greece, 2004.

38. Abbasi F, et al the relation Ship between Plasma Adiponektin Concentration and insulin Resinstance is Altered in Smokers. Stanford University School of Medicine, Stanford, California. Division of Endocrinology and Metabolism. J Clin Endocrinol Metab,2006; 5002-5007.

39. Amiruddin, A. Hubungan Kadar Sitokin dan Proses Infeksi. Ilmu Kesehatan Universitas Hasanuddin, 2006.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Kepada Yth.

Ibu yang saya hormati

Terima kasih atas kesedian ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul:

“Perbedaan Kadar Serum Adiponektin Pada Hamil Preeklampsia Berat dan Hamil Normal di RSUP.H.Adam Malik, RSUD. Dr.Pirngadi,

dan RS Jejaring FK USU Medan”

Nama saya dr. Ivo Fitrian Canitry, M.Ked(OG) saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di bidang kebidanan dan penyakit kandungan (OBGIN) FK-USU. Saya meneliti tentang “Perbedaan Kadar Serum Adiponektin Pada Hamil Preeklampsia Berat dan Hamil Normal di RSUP. H. Adam Malik, RSUD. Dr.Pirngadi, dan RS Jejaring FK USU Medan”.

Tujuan dilakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kadar serum adiponektin pada pasien preeklampsia dan hamil normal. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengambil sampel darah ibu sebanyak 16 ml serta diperiksakan ke laboratorium.

Risiko yang mungkin timbul dalam penelitian ini adalah rasa nyeri dan infeksi yang mungkin timbul pada saat pengambilan sampel darah, rasa nyeri dapat dikurangi dengan menggunakan jarum suntik yang kecil dan jumlah darah yang sesuai kebutuhan, serta risiko infeksi dapat dihindari dengan menggunakan jarum suntik yang steril dan menggunakan sarung tangan steril.

Adapun manfaat penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran kadar adiponektin sebagai salah satu pertanda keparahan dari preeklampsia.

Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya ibu menolak untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini, maka tidak akan hilang hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan ibu yang terpilih sebagai subyek sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang disiapkan.

Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah berpartisipasi didalam penelitian ini. Jika selama menjalani pemeriksaan ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka ibu dapat menghubungi saya dr. Ivo Fitrian Canitry, M.Ked(OG) di Dept.Obstetri dan Ginekologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan atau No. Telp. 081370211186.

Medan, 2013 Hormat Saya

LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN SUBJEK PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Umur : ... Alamat : ... Dengan ini menyatakan :

Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang berjudul :

PERBEDAAN KADAR SERUM ADIPONEKTIN PADA HAMIL

PREEKLAMPSIA BERAT DAN HAMIL NORMAL DI RSUP.H.ADAM MALIK, RSUD.Dr.PIRNGADI, DAN RS JEJARING FK USU MEDAN

Saya menyatakan bersedia/ tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri karena berbagai alasan. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya.

Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, 2013

Peneliti Yang Membuat Pernyataan

Tabel induk

No Nama Usia Umur Gravida Paritas Abortus Pendidikan Diagnosa Adiponektin KGD Insulin

1 Asriani 18 36-38 1 0 0 SMP Normo 7.45 75 4.23

2 Surti 18 36-38 1 0 0 SMA PEB 2.42 81 8.25

3 Maysarah 33 38-40 3 2 0 SD Normo 3.97 78 7.70

4 Eli 33 38-40 3 2 0 SMP PEB 3.28 84 5.95

5 Yusra 26 32-34 1 0 0 SMA Normo 6.45 90 9.60

6 Susanti 26 32-34 1 0 0 SD PEB 2.34 87 7.20

7 Isnaini 24 32-34 1 0 0 SMK Normo 5.30 88 6.16

8 Maylusi 24 32-34 1 0 0 SMP PEB 2.21 77 7.99

9 Dona 27 30-32 2 1 0 SMA Normo 4.34 73 5.95

10 Halimatus 27 30-32 2 1 0 SMA PEB 3.42 86 7.2

11 Sri santi 33 38-40 3 2 0 SMP Normo 3.96 68 4.53

12 Noralis 33 38-40 3 2 0 SD PEB 2.20 93 3.2

13 Irma 32 38-40 1 0 0 SMA Normo 7.74 82 9.32

14 Franky 32 38-40 1 0 0 SD PEB 3.03 86 6.70

15 Seneng 31 34-36 2 1 0 SD Normo 7.96 91 7.24

16 Suryaningsih 31 34-36 2 1 0 SMA PEB 2.71 51 3.8

17 Kurniawati 37 38-40 3 2 0 S1 Normo 6.42 75 8.21

18 Ersiana 37 38-40 3 2 0 SMP PEB 3.04 66 5.60

19 Ida 32 34-36 2 1 0 SMP Normo 8.03 75 8.90

20 Rahmadaniah 32 34-36 2 1 0 SMA PEB 2.82 77 4.32

21 Maysarah 29 38-40 1 0 0 SMA Normo 6.85 79 7.20

22 Ernita 29 38-40 1 0 0 SMP PEB 2.71 68 8.21

23 Liliyanti 29 38-40 1 0 0 S1 Normo 7.06 67 4.16

24 Sri wulan 29 38-40 1 0 0 SMA PEB 2.45 87 7.2

25 Masria 29 38-40 1 0 0 SMP Normo 6.75 87 7.60

26 Nelli 29 38-40 1 0 0 SMA PEB 2.58 94 6.11

27 Menari 26 32-34 1 0 0 SMA Normo 5,17 70 7,2

28 Leliana 26 32-34 1 0 0 SMA PEB 2,52 118 8,2

29 winarti 37 38-40 3 2 0 S1 Normo 7,13 65 8.09

30 Lisa 37 38-40 3 2 0 SMA PEB 2,57 87 5,4

31 Wahyu 30 36-38 2 1 0 SMP Normo 7,36 93 8,9

32 Sainab 30 36-38 2 1 0 SMA PEB 2,86 86 7,6

33 Misgiati 39 38-40 4 3 0 SD Normo 7,52 72 6,4

34 Julida 39 38-40 4 3 0 SMP PEB 2,52 117 6,26

35 Wan irna 24 38-40 2 1 0 SMA Normo 8,29 64 7,25

36 Zelli 24 38-40 2 1 0 SMP PEB 2,52 96 8,2

37 Nurlan 35 38-40 3 2 0 SMP Normo 5,65 77 7,2

38 Yusnita 35 38-40 3 2 0 SMA PEB 3,02 116 8,4

39 Anggita 22 38-40 2 1 0 SD Normo 4,04 95 7,6