3. Rumusan masalah
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan rasa nyaman nyeri NANDA dalam Potter Perry,2006 :
a. Nyeri berhubungan dengan luka post colostomy di tandai dengan luka colostomy
pada daerah abdomen, skala nyeri 6 b.
Resiko infeksi berhubungan dengan luka insisi ditandai dengan adanya tanda kemerahan di sekitar area stoma.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri kronis, di tandai dengan terdapat
luka post colostomy, terpasang kateter, klien tampak lemah
4. Perencanaan
No. Dx
Perencanaan keperawatan
1 Tujuan dan Kriteria hasil:
- Pasien akan menunjukkan tehnik relaksasi secara individual yang
aktif untuk mencapai kenyamanan. -
Pasien akan mempertahankan nyeri pada 4 atau kurang. -
Pasien akan mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mecegah nyeri.
Rencana tindakan Rasional
Pengkajian: -
Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik,
durasi atau factor presipitasinya
Observasimonitoring: -
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
respon klien terhadap ketidaknyamanan
- Pantau tanda-tanda vital
- Membantu dalam mengidentifikasi
derajat ketidaknyamanan dan kebutuhan untuk keefektifan
analgesik.
- Menurunkan reaksi terhadap
stimulus dari luar dan meningkatkan istirahat atau
relaksasi -
Nyeri yang berkelanjut akan berdampak pada peningkatan
tanda-tanda vital. Merupakan
Universitas Sumatera Utara
- Observasi adanya tanda-tanda
nyeri non verbal, seperti: ekspresi wajah, posisi tubuh,
gelisah, menangismeringis Mandiri:
- Bantu klien dalam menentukan
posisi yang nyaman
- Gunakan tindakan pengendalian
nyeri sebelum menjadi berat
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa
nyaman telah berhasil dilakukan seperti relaksasi atau kompres
hangatdingin. -
Bantu klien dalam menemukan posisi yang nyaman
Kolaborasi: -
Perawat kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
anti nyeri Pendidikan kesehatan:
- Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan berlangsung dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
indikatorderajat nyeri tidak langsung yang dialami.
- Membantu menurunkan
kenyamanan lebih lanjut
- Jika kondisi nyeri, keluhan nyeri
masih menunjukkan tahap awal, baiknya berikan langsung terapi
awal pengendalian nyeri misalnya: nafas dalam
- Menurunkan
stimulasi yang berlebihan yang dapat menurunkan
sakit kepala -
Akan mempermudah proses perawatan selanjutnya
- Membantu menurunkan
ketidaknyamanan lebih lanjut.
- Mungkin diperlukan pemberian
analgesik untuk mendukung proses penurunan nyeri.
- Klien mendapat penjelasan tentang
nyeri akan lebih sedikit mengalami stress dibandingkan dengan klien
yang tidak mendapat penjelasan.
Universitas Sumatera Utara
2 Tujuan dan Kriteria hasil :
- Faktor resiko infeksi hilang
- Pasien menunjukkan pengendalian faktor resiko
- Melaporkan tanda atau gejala infeksi.
Rencana tindakan Rasional
- Pantau tandagejal infeksi
misalnya, penampilan luka, suhu kulit, keletihan
- Kaji faktor yang meningkatkan
serangan infeksi -
Instruksikan untuk menjaga kebersihan misalnya, mencuci
tangan sebelum dan sesudah mengganti kantong colostomy
- Ajarkan kepada pasien dan
keluarga tandagejala infeksi dan kapan harus melaporkan
kepada tenaga kesehatan -
Mengetahui tanda terjadinya infeksi
- Mengetahui penyebab terjadinya
infeksi
- Mengurangi faktor terjadinya
infeksi
- Mengetahui tindakan perawatan
selanjutnya.
3 Tujuan dan Kriteria hasil:
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
menunjukkan tindakan gerakan yang aktif -
Pasien akan berpatisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan yang memadai denyut jantung, frekuensi
respirasi, dan tekanan darah dalam batas normal. Rencana tindakan
Rasional Pengkajian:
- Kaji respon emosi, sosial dan
spiritual terhadap aktivitas -
Evaluasi dan motivasi keinginan klien untuk meningkatkan
aktivitas -
Membantu dalam mengidentifikasi derajat kemampuan klien terhadap
aktivitas -
Mampu memberi semangat pada klien agar bisa melakukan aktivitas
seperti dahulu
Universitas Sumatera Utara
Monitoringobservasi: -
Tentukan penyebab keletihan
- Pantau pola istirahat klien dan
lamanya waktu tidur -
Pantau asupan nutrisi
Mandiri: -
Bantu dengan aktivitas teratur sesuai kebutuhan misalnya
berubah posisi. -
Batasi rangsangan lingkungan seperti: cahaya dan kebisingan
kolaborasi: -
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas.
Pendidikan kesehatan: -
Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik menejemen
waktu. -
Mampu mempermudah proses perawatan selanjutnya
- Mengidentifikasi penyebab
terjadinya intoleransi aktivitas. -
Untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi.
- Akan mempermudah klien dalam
beraktivitas.
- Untuk memfasilitasi relaksasi
- Pemberian anti nyeri akan
mempermudah aktivitas klien.
- Untuk mencegah terjadinya
kelelaha, diperlukan manajemen waktu dan pengaruh aktivitas.
Universitas Sumatera Utara
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.T
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 43 tahun
Status perkawinan : sudah menikah
Agama : Islam
Pendidikan : tamatan SLTA
Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Jalan. Tembung pasar 9, gang rambutan no 29.
Tanggal masuk : 28 mei 2014
No. Register : 00-55-93-73
Ruangankamar : E – Terpadu kamar 2
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 02 juni 2014
Tanggal Operasi : 30 mei 2014
Diagnosa Medis : Post Colostomy
II. KELUHAN UTAMA
Tn.T mengatakan nyeri pada luka pasca colostomy kuadran kiri atas dan nyeri akan bertambah jika melakukan banyak gerakan, skala nyeri 6.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocativepalliative
1. Apa penyebabnya
Nyeri disebabkan adanya luka pasca operasi yang dilakukan 2 hari lalu. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika pasien beristirahat dan tidak
banyak melakukan gerakan
Universitas Sumatera Utara
Kategori