6. Intake alkohol 7. Psikososial stress
8. Depresi 9. Gangguan jantung
10.Rasio Apolipoprotein B dan A1.
II.1.5 Patofisiologi
Pada level makroskopik, stroke iskemik paling sering disebabkan oleh emboli dari ekstrakranial atau trombosis di intrakranial, tetapi dapat juga disebabkan oleh
berkurangnya aliran darah otak. Pada level seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah ke otak dapat mencetuskan suatu kaskade iskemik,
yang akan mengakibatkan kematian sel-sel otak dan infark otak Becker dkk, 2010.
Pada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi berantai yang berakhir
dengan kematian sel sel otak dan unsur-unsur pendukungnya. Misbach, 2011. Iskemia dapat dibagi lagi menjadi tiga mekanisme yang berbeda: trombosis,
emboli, dan penurunan perfusi sistemik Caplan, 2009. 1. Trombosis
Trombosis mengacu pada obstruksi aliran darah karena proses oklusi lokal dalam satu atau lebih pembuluh darah. Lumen pembuluh darah yang menyempit
atau tersumbat oleh perubahan dalam dinding pembuluh darah disertai
Universitas Sumatera Utara
pembentukan bekuan. Jenis yang paling umum dari patologi vaskular adalah aterosklerosis, di mana jaringan fibrous dan otot tumbuh terlalu cepat pada
subintima, dan materi lemak membentuk plak yang dapat mengganggu pada lumen. Selanjutnya, platelet atau trombosit menempel ke celah-celah plak dan
membentuk yang berfungsi sebagai nidus untuk pengendapan fibrin, trombin, dan clot. Caplan, 2009.
2. Emboli Pada emboli, materi terbentuk di tempat lain dalam sistem vaskular pada
arteri dan memblok aliran darah. Penyumbatan bisa bersifat sementara atau dapat bertahan selama berjam-jam atau berhari-hari sebelum berpindah ke area yang
lebih distal. Berbeda dengan trombosis, blok emboli lumen tidak disebabkan oleh
proses lokal yang berasal pada arteri yang tersumbat. Materi yang muncul
proksimal, paling sering dari jantung, dari arteri utama seperti aorta, karotis, dan arteri vertebralis, dan dari vena sistemik. Caplan,2000.
3. Penurunan Perfusi sistemik Dalam penurunan perfusi sistemik, berkurangnya aliran ke jaringan otak
disebabkan oleh tekanan perfusi sistemik yang rendah. Penyebab yang paling umum adalah kegagalan pompa jantung paling sering karena infark miokard atau
aritmia dan hipotensi sistemik karena kehilangan darah atau hipovolemia. Dalam
Universitas Sumatera Utara
kasus tersebut, berkurangnya perfusi adalah lebih umum daripada trombosis lokal
atau emboli dan mempengaruhi otak secara difus dan bilateral Caplan, 2009.
Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti core dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. Daerah ini akan
menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. Di luar daerah core iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel – sel otak dan jaringan
pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi – fungsinya dan menyebabkan juga defisit neurologis. Tingkat iskemiknya makin ke perifer makin
ringan. Daerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral luxury perfusion area. Daerah
penumbra iskemik inilah yang menjadi sasaran terapi stroke iskemik akut supaya dapat direperfusi dan sel-sel otak berfungsi kembali. Reversibilitas tergantung
pada faktor waktu dan jika tidak terjadi reperfusi, daerah penumbra dapat berangsur-angsur mengalami kematian Misbach, 2011 .
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron otak secara bertahap, yaitu Sjahrir, 2003:
Tahap 1 : a.
Penurunan aliran darah b.
Pengurangan O
2
c. Kegagalan energi
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Universitas Sumatera Utara
Tahap 2 : a.
Eksitoksisitas dan kegagalan homeostasis ion b.
Spreading depression Tahap 3 : Inflamasi
Tahap 4 : Apoptosis
Perdarahan otak merupakan penyebab stroke kedua terbanyak setelah infark otak, yaitu 20 – 30 dari semua stroke di Jepang dan Cina. Sedangkan di
Asia Tenggara ASEAN, pada penelitian stroke oleh Misbach 1997 menunjukkan stroke perdarahan 26, terdiri dari lobus 10, ganglionik 9, serebellar 1,
batang otak 2 dan subrakhnoid 4. Misbach, 2011 Pecahnya pembuluh darah di otak dibedakan menurut anatominya atas
perdarahan intraserebral
dan subarakhnoid.Sedangkan
berdasarkan penyebabnya, perdarahan intraserebral dibagi menjadi perdarahan intraserebral
primer dan sekunder. Misbach 2011 Perdarahan
intraserebral biasanya
timbul karena
pecahnya mikroaneurisma Berry aneurysm akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering
terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100 – 400 mikrometer mengalami
perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan
pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya arteri
Universitas Sumatera Utara
yang kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah
juga. Hal ini mengakibatkan volume perdarahan semakin besar. Caplan, 2000 Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat
menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena
ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis. Caplan, 2000 Pada perdarahan intraserebral, pembuluh yang pecah terdapat di dalam
otak atau massa pada otak, sedangkan pada perdarahan subrakhnoid, pembuluh yang pecah terdapat di ruang subarakhnoid, di sekitar sirkulus arteriosus Willisi.
Pecahnya pembuluh darah disebabkan oleh kerusakan dinding arteri arteriosklerosis atau karena kelainan kongenital atau trauma. Misbach, 2011
II.2. CHRONIC PAIN SYNDROME PASKA STROKE II.2.1. Definisi
Sampai saat ini belum terdapat definisi yang baku untuk chronic pain syndrome paska stroke. Terdapat beberapa tipe nyeri kronis yang dapat terjadi
setelah stroke, yaitu: nyeri sentral paska stroke CPSP, nyeri nosiseptif dan nyeri kepala Widar dkk, 2002. Nyeri sentral paska stroke Central post stroke pain
CPSP merupakan kondisi nyeri neuropatik spesifik dimana nyeri ini disebabkan oleh lesi pada jalur somatosensori pada sistem saraf pusat yaitu jalur yang
Universitas Sumatera Utara
menghantarkan informasi dari stimulus noxious dan non-noxious dari perifer ke otak Klit dkk, 2011.
Nyeri nosiseptif sering mempengaruhi bahu dan berhubungan dengan perubahan dinamis akibat paresis atau kelemahan pada sisi yang terkena. Hal ini
dapat terjadi akibat subluksasi sendi, robeknya rotator cuff dan cedera jaringan lunak Widar dkk, 2002.
Dikatakan nyeri kronik bila terdapat nyeri yang ditemukan konstan atau timbul berlangsung lebih dari 3 bulan Klit dkk, 2011.
Bentuk chronic pain syndrome setelah stroke yang paling umum adalah nyeri bahu, CPSP, nyeri spastisitas dan nyeri kepala Klit dkk, 2009.
II.2.2 Epidemiologi
