e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi denganodontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang- kurangnya antara lain:
a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit. d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan TP treatment planning
g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang discharge summary
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan
D. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi Pre-Eklampsia Berat
RSUD Dr. Pirngadi Medan
1. Kehamilan 37 minggu a. Perawatan ekspektatif
Pengobatan medisinal 1 Pemberian MgSO
4
selama 1x24 jam dimulai dengan loading dose 4 mg MgSO
4
20 IV, yang diteruskan dengan 6 mg MgSO
4
40 dalam infus 500 cc RL1grjam atau 28 ttsi
2 Pemberian kortikosteroid dexametasone 6 mg12 jam IM sebanyak 4 kali 3 Pemberian antihipertensi nifedepin 10 mg oral, diulangi 30 menit, maksimal
pemberian 120 mg dalam 24 jam. 4 Monitoring gejala nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual muntah, nyeri perut
kuadran kanan atasnyeri epigastrium, kenaikan berat badan yang cepat 5 Mengukur proteinuria sewaktu masuk dan diulang kembali setiap 2 hari
6 Menimbang berat badan sewaktu masuk dan selanjutnya setiap hari 7 Pemeriksaan laboratorium darah rutin, RFT, LFT, LDH, HST
8 Pemeriksaan USG : biometri janin untuk menilai IUGR dan volume air ketuban. 9 Penderita boleh dipulangkan bila telah bebas dari tanda-tanda PEB selama 3
hari berturut-turut. b. Perawatan aktif terminasi kehamilan
Indikasi 1 Indikasi ibu
Kegagalan pengobatan medisinalis : a Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medisinal terjadi kenaikan
tekanan darah yang persisten
