Determinan Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr.Pirngadi Medan Tahun 2013

DETERMINAN KEJADIAN PREEKLAMPSI BERAT/EKLAMPSI DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

TAHUN 2013

TESIS

Oleh

JULIANTI AISYAH 117032080/IKM

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

THE DETERMINANTS OF SEVERE PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA IN THE GENERAL HOSPITAL DR. PIRNGADI MEDAN

IN 2013

THESIS

BY

JULIANTI AISYAH 117032080/IKM

MAGISTER OF PUBLIC HEALTH SCIENCE STUDY PROGRAM FACULTY OF PUBLIC HEALTH

UNIVERSITY OF SUMATERA UTARA MEDAN

DETERMINAN KEJADIAN PREEKLAMPSI BERAT/EKLAMPSI DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

TAHUN 2013

T E S I S

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat

untuk Memperoleh Gelar Magister Kesehatan (M.Kes) dalam Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi

pada Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara

Oleh

JULIANTI AISYAH 117032080/IKM

PROGRAM STUDI S2 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

Judul Tesis : DETERMINAN KEJADIAN PREEKLAMPSI BERAT/EKLAMPSI DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN TAHUN 2013

Nama Mahasiswa : Julianti Aisyah Nomor Induk Mahasiswa : 117032080

Program Studi : S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat

Minat Studi : Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi

Menyetujui Komisi Pembimbing

(Prof. dr. Delfi Lutan, M.Sc, Sp.OG(K))

Ketua Anggota

Telah diuji

Pada Tanggal : 12 Februari 2014

PANITIA PENGUJI TESIS

Ketua : Prof. dr. Delfi Lutan, M.Sc, Sp.OG Anggota : 1. drh. Rasmaliah, M.Kes

2. dr. Yusniwarti Yusad, M.Si 3. Drs. Jemadi, M.Kes

PERNYATAAN

DETERMINAN KEJADIAN PREEKLAMPSI BERAT/EKLAMPSI DI RSUD DR. PIRNGADI MEDAN

TAHUN 2013

T E S I S

Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Medan, April 2014 Penulis,

Julianti Aisyah 117032080/IKM

ABSTRAK

Preeklampsi berat/eklampsi merupakan kondisi peningkatan tekanan darah yang terjadi ketika hamil dan berisiko membahayakan ibu dan janin. RSUD Dr. Pirngadi Medan melaporkan adanya peningkatan proporsi kasus preeklampsi berat/eklampsi dari tahun 2010 s.d 2012, tahun 2010 sebesar 8,1% atau sebanyak 43 kasus dari 531 kehamilan, tahun 2011 sebesar 11,3% atau sebanyak 73 kasus dari 644 kehamilan, tahun 2012 sebesar 15,81% atau sebanyak 317 dari 2005 kehamilan.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan tahun 2013 dan mengukur besarnya risiko faktor-faktor tersebut. Metode penelitian adalah survei analitik dengan desain case control. Sampel penelitian terdiri dari 36 orang kasus dan 36 orang kontrol. Pengumpulan data melalui wawancara yang berpedoman pada kuesioner. Analisis data dilakukan secara univariat, bivariat dan multivariat menggunakan uji regresi logistik kondisional.

Hasil analisis bivariat menunjukkan variabel yang berpengaruh terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsia (p-value<0,05) adalah pengetahuan ibu, BMI, riwayat preeklampsi/eklampsi, riwayat hipertensi, masalah dalam mendapatkan pelayanan dan kunjungan pelayanan ANC. Hasil analisis multivariat diketahui bahwa variabel yang paling berpengaruh terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi adalah kunjungan ANC.

Disarankan setiap pelayanan kesehatan bekerjasama dengan pusat pelayanan kesehatan rujukan dalam melengkapi data dan penegakan program antenatal. Meningkatkan sosialisasi kepada masyarakat tentang pentingnya melakukan pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan dua kali pada trimeseter ketiga.

ABSTRACT

Severe preeclampsia/eclampsia is a condition of elevated blood pressure that occurs during pregnancy and the risk of harm to the mother and fetus. General Hospital Dr. Pirngadi Medan reported that in 2010 the proportion case of severe preeclampsia/eclampsia is 8,1% or 43 case of 531 pregnancy, in 2011 is 11,3% or 73 case of 644 pregnancy, in 2012 is 15,81% or 317 case of 2005 pregnancy.

The purpose of this study is to determine the factors associated with the incidence of severe preeclampsia/eclampsia in the General Hospital dr. Pirngadi Medan Pirngadi in 2013 and measures the magnitude of the risk factors.The research method was analytic survey with case control design. The study sample consisted of 36 cases and 36 controls. Collecting data through interviews based on the quesioner. Data analysis was performed using univariate, bivariate and multivariate analysis using conditional logistic regression.

The results of the bivariate analysis showed the variables that influence the incidence of eclampsia (p-value <0.05) is the mother's knowledge, body mass index, preeclampsia/eclampsia history, history of hypertension, problems in obtaining services and ANC visits. Multivariate analysis it is known that the most influential variables on the incidence of eclampsia is ANC visits.

It is recommended for health worker to collaborate and complete the patient data and enforce ANC programme. Improve dissemination of the importance ANC check up at least once in the first trisemester, once in the second trisemester and twice in the third trisemester.

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahiim

Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat dan Hidayah serta Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penyusunan tesis ini dengan judul “Determinan Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013”.

Penyusunan tesis ini merupakan salah satu persyaratan akademik untuk menyelesaikan Pendidikan Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara (Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi).

Penulis menyadari banyak mendapat dukungan, bimbingan, bantuan, dan kemudahan dari berbagai pihak sehingga tesis ini dapat diselesaikan. Untuk itu, dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimaksih kepada berbagai pihak.

Terkhusus, ucapan terimakasih yang tulus dan ikhlas kepada kedua orangtua tercinta Ayahanda Drs. Parlindungan Parinduri dan Ibunda Marlaini Lubis, S.Pd, yang telah membesarkan dengan penuh pengorbanan, hati yang ikhlas, serta selalu memberikan doa, semangat, dukungan moril dan materi bagi penulis dalam meyelesaikan seluruh jenjang pendidikan.

Terimakasih juga kepada saudara-saudaraku Iskandar Zulkarnain S.T, Yuis Nurmalinda, S.E, MSi., Eka Ratna Puri, Am.Keb, Rusdi Leidonald dan Pandi Prayoga S.P, atas segala doa dan dukungan yang telah diberikan.

Dengan ketulusan hati, penulis menyampaikan ucapan terima kasih, semoga sehat, bahagia, dan selalu dalam lindungan Allah SWT kepada Prof. dr. Delfi Luthan, Sp.OG (K) dan drh. Rasmaliah, M.Kes selaku komisi pembimbing yang dengan sabar dan tulus telah banyak memberikan perhatian, dukungan, pengertian, dan pengarahan sejak awal hingga terselesaikannya tesis ini.

Terima kasih tiada terkira juga penulis sampaikan dengan tulus kepada dr. Yusniwarti Yusad, M.Si dan Drs. Jemadi, M.Kes selaku komisi penguji yang telah memberi masukan dan arahan yang membangun sehingga dapat meningkatkan kesempurnaan tesis ini.

Disamping itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K)., selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.

2. Dr. Drs. Surya Utama, M.S selaku Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

3. Dr. Ir. Evawany Aritonang, M.Si selaku Sekretaris Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara.

RSUD Pirngadi Medan yang diperlukan sehubungan dengan tesis ini.

5. Ibu Indah Kemala Hasibuan, M.Psi, selaku Kabid Penelitian dan Pengembangan RSUD Pirngadi Medan yang telah memberikan masukan dan membantu penulis untuk mendapatkan data dari bagian SMF Obgyn sesuai dengan kebutuhan penelitian penulis.

6. Seluruh dosen dan pegawai di Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Semoga ilmu pengetahuan dan bantuan yang diberikan selama penulis belajar menjadi amal ibadah dan mendapat balasan dari Allah SWT.

7. Rekan-rekan mahasiswa di lingkungan Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara khususnya Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi.

Akhirnya kepada seluruh pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan baik moril maupun materi, penulis ucapkan terima kasih. Semoga Allah SWT melimpahkan rahmat-Nya.

Penulis menyadari bahwa apa yang disajikan dalam tesis ini masih jauh dari sempurna dan memiliki banyak kekurangan. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak. Semoga tesis ini dapat bermanfaat.

Medan, April 2014 Penulis,

RIWAYAT HIDUP

Julianti Aisyah sebagai penulis tesis yang berjudul Determinan Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ini, dilahirkan di Kota Medan Provinsi Sumatera Utara pada tanggal 18 Juli 1987. Merupakan anak ke-empat dari empat bersaudara pasangan Drs. Parlindungan Parinduri dan Marlaini Lubis, Spd.

Penulis memulai pendidikan formalnya di Sekolah Dasar Negeri 064017 Medan pada tahun 1993 s.d 1999, kemudian melanjutkan pendidikan sekolah menengah pertama di SMP Negeri 12 Medan pada tahun 1999 s.d 2002 dan pendidikan sekolah menengah atas di SMA Negeri 3 Medan pada tahun 2002 s.d 2005. Selanjutnya penulis melanjutkan pendidikan S1 di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara pada tahun 2006 s.d April 2011.

Pada bulan Agustus tahun 2011 penulis mengikuti pendidikan lanjutan di Program Studi S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Minat Studi Administrasi Kesehatan Komunitas/Epidemiologi Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Sumatera Utara.

DAFTAR ISI

Halaman

ABSTRAK ... i

ABSTRACT ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

RIWAYAT HIDUP ... vi

DAFTAR ISI ... vii

DAFTAR TABEL ... x

DAFTAR GAMBAR ... xi

DAFTAR LAMPIRAN ... xii

BAB 1. PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Permasalahan ... 7

1.3. Tujuan Penelitian ... 8

1.4. Hipotesis ... 8

1.5. Manfaat Penelitian ... 8

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ... 9

2.1. Persalinan ... 9

2.1.1 Definisi Persalinan ... 9

2.1.2 Faktor Essensial Persalinan ... 10

2.1.3 Tahapan Persalinan ... 11

2.1.4 Mekanisme Persalinan Normal ... 12

2.1.5 Komplikasi pada Persalinan ... 13

2.2. Preeklampsi Berat/Eklampsi ... 13

2.2.1 Definisi Preeklampsi Berat /Eklampsi ... 13

2.2.2 Klasifikasi Preeklampsi ... 14

2.2.3 Tanda dan Gejala Preeklampsi Berat/Eklampsi ... 15

2.3. Determinan Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi ... 17

2.3.1 Determinan Dekat ... 17

2.3.2 Determinan Antara ... 18

2.3.3 Determinan Jauh ... 27

2.4 Upaya Safe Motherhood dan Making Pregnancy Safer ... 29

2.5 Landasan Teori ... 32

2.6 Kerangka Konsep ... 33

BAB 3. METODE PENELITIAN ... 34

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 35

3.2.1. Lokasi Penelitian ... 35

3.2.2. Waktu Penelitian ... 35

3.3. Populasi dan Sampel ... 35

3.3.1. Populasi Penelitian ... 35

3.3.2. Sampel Penelitian ... 36

3.3.3. Besar Sampel Penelitian ... 37

3.4. Metode Pengumpulan Data ... 39

3.4.1. Data Primer ... 39

3.4.2. Data Sekunder ... 39

3.5. Variabel dan Definisi Operasional ... 40

3.5.1 Variabel Penelitian ... 40

3.5.2 Definisi Operasional ... 40

3.5.3 Metoda Pengukuran ... 43

3.6. Metode Analisis Data ... 44

BAB 4. HASIL PENELITIAN ... 46

4.1. Gambaran Umum RSUD Dr. Pirngadi Medan ... 46

4.1.1. Sejarah Singkat RSUD Dr. Pirngadi Medan ... 46

4.2. Analisis Univariat ... 52

4.2.1. Distribusi Kasus dan Kontrol menurut Karakteristik Ibu ... 4.2.2. Distribusi Kasus dan Kontrol menurut Status Kesehatan .... 52

4.2.3. Distribusi Kasus dan Kontrol menurut Status Reproduksi .. 54

4.2.4. Distribusi Kasus dan Kontrol menurut Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan ... 54

4.3. Analisis Bivariat ... 55

4.4. Analisis Multivariat ... 58

4.5. Population Attribute Risk ... 60

BAB 5. PEMBAHASAN ... 61

5.1. Pengaruh Faktor Karakteristik Ibu terhadap Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 62

5.1.1. Pengaruh Pengetahuan Ibu terhadap Kejaidan Preeklampis Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 62

5.1.2. Pengaruh Pendapatan Keluarga terhadap Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 63 5.2. Pengaruh Faktor Status Kesehatan Ibu terhadap Kejadian

Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 64 5.2.1. Pengaruh Body Mass Index (BMI) terhadap Kejadian

Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 64 5.2.2. Pengaruh Riwayat Preeklampsi/Eklampsi terhadap

Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 66 5.2.3. Pengaruh Riwayat Hipertensi terhadap Kejadian

Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 67 5.2.4. Pengaruh Riwayat Diabetes terhadap Kejadian

Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 68 5.3. Pengaruh Status Reproduksi terhadap Kejadian Preeklampsi

Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 69 5.3.1. Pengaruh Paritas terhadap Kejadian Preeklampsi

Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 69 5.3.2. Pengaruh Jarak Antar Kehamilan terhadap Kejadian

Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 70 5.4. Pengaruh Faktor Akses dan Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

terhadap Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 71 5.4.1. Pengaruh Kunjungan ANC terhadap Kejadian

Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 71 5.4.2. Pengaruh Pelayanan ANC yang didapat terhadap

Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013 ... 72 5.4.3. Pengaruh Masalah dalam Mendapatkan Pelayanan

Berat/Eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan

Tahun 2013 ... 75

5.5. Faktor Paling Dominan ... 78

5.6. Keterbatasan Penelitian ... 81

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN ... 82

6.1. Kesimpulan Penelitian ... 82

6.2. Saran Penelitian ... 83

DAFTAR PUSTAKA ... 84

ABSTRAK

Preeklampsi berat/eklampsi merupakan kondisi peningkatan tekanan darah yang terjadi ketika hamil dan berisiko membahayakan ibu dan janin. RSUD Dr. Pirngadi Medan melaporkan adanya peningkatan proporsi kasus preeklampsi berat/eklampsi dari tahun 2010 s.d 2012, tahun 2010 sebesar 8,1% atau sebanyak 43 kasus dari 531 kehamilan, tahun 2011 sebesar 11,3% atau sebanyak 73 kasus dari 644 kehamilan, tahun 2012 sebesar 15,81% atau sebanyak 317 dari 2005 kehamilan.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan tahun 2013 dan mengukur besarnya risiko faktor-faktor tersebut. Metode penelitian adalah survei analitik dengan desain case control. Sampel penelitian terdiri dari 36 orang kasus dan 36 orang kontrol. Pengumpulan data melalui wawancara yang berpedoman pada kuesioner. Analisis data dilakukan secara univariat, bivariat dan multivariat menggunakan uji regresi logistik kondisional.

Hasil analisis bivariat menunjukkan variabel yang berpengaruh terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsia (p-value<0,05) adalah pengetahuan ibu, BMI, riwayat preeklampsi/eklampsi, riwayat hipertensi, masalah dalam mendapatkan pelayanan dan kunjungan pelayanan ANC. Hasil analisis multivariat diketahui bahwa variabel yang paling berpengaruh terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi adalah kunjungan ANC.

Disarankan setiap pelayanan kesehatan bekerjasama dengan pusat pelayanan kesehatan rujukan dalam melengkapi data dan penegakan program antenatal. Meningkatkan sosialisasi kepada masyarakat tentang pentingnya melakukan pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya satu kali pada trimester pertama, satu kali pada trimester kedua, dan dua kali pada trimeseter ketiga.

ABSTRACT

Severe preeclampsia/eclampsia is a condition of elevated blood pressure that occurs during pregnancy and the risk of harm to the mother and fetus. General Hospital Dr. Pirngadi Medan reported that in 2010 the proportion case of severe preeclampsia/eclampsia is 8,1% or 43 case of 531 pregnancy, in 2011 is 11,3% or 73 case of 644 pregnancy, in 2012 is 15,81% or 317 case of 2005 pregnancy.

The purpose of this study is to determine the factors associated with the incidence of severe preeclampsia/eclampsia in the General Hospital dr. Pirngadi Medan Pirngadi in 2013 and measures the magnitude of the risk factors.The research method was analytic survey with case control design. The study sample consisted of 36 cases and 36 controls. Collecting data through interviews based on the quesioner. Data analysis was performed using univariate, bivariate and multivariate analysis using conditional logistic regression.

The results of the bivariate analysis showed the variables that influence the incidence of eclampsia (p-value <0.05) is the mother's knowledge, body mass index, preeclampsia/eclampsia history, history of hypertension, problems in obtaining services and ANC visits. Multivariate analysis it is known that the most influential variables on the incidence of eclampsia is ANC visits.

It is recommended for health worker to collaborate and complete the patient data and enforce ANC programme. Improve dissemination of the importance ANC check up at least once in the first trisemester, once in the second trisemester and twice in the third trisemester.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kematian maternal merupakan tragedi yang mencemaskan, karena peranan seorang ibu dalam keluarga adalah tonggak utama untuk tercapainya kesejahteraan keluarga. Disamping itu, kematian maternal juga merupakan gambaran kualitas pelayanan obstetrik suatu negara. European Concerted Action pada penelitiannya Avoidable Death’s membandingkan kematian maternal antar negara, didapat bahwa kematian maternal tergantung dari prevalensi penyakit yang diderita ibu yang bervariasi antara satu negara dengan negara lain. Hal ini disebabkan oleh perbedaan dari kepedulian pemeriksaan kehamilan dan dipengaruhi oleh faktor demografi, sosio-ekonomi dan faktor budaya (International Epydemiologycal Association, 2009).

Menurut Saifudin (2010), sekitar 25-50% kematian perempuan usia reproduksi disebabkan kehamilan dan kematian saat melahirkan, sehingga menjadi faktor utama mortalitas maternal pada puncak produktivitasnya. WHO memperkirakan setiap tahun terjadi 210 juta kehamilan diseluruh dunia. Dari jumlah tersebut, 20 juta perempuan mengalami kesakitan sebagai akibat kehamilan, sekitar 8 juta mengalami komplikasi yang mengancam jiwa. Diseluruh dunia hampir 600.000 wanita usia 15-49 tahun meninggal setiap tahunnya akibat komplikasi dari komplikasi kehamilan dan persalinan, hal ini menjadi masalah, khususnya di negara-negara berkembang (UNFPA, 1999).

Angka kematian maternal di negara – negara maju berkisar antara 20 per 100.000 kelahiran hidup (KH), sedangkan di negara – negara berkembang angka ini hampir 20 kali lebih tinggi yaitu berkisar antara 440 per 100.000 KH. Di wilayah Asia Tenggara diperkirakan terdapat 240.000 kematian maternal setiap tahunnya, sehingga diperoleh angka kematian maternal sebesar 210 per 100.000 KH (WHO, 2010).

Indonesia merupakan negara berkembang dengan angka kematian ibu dan perinatal yang cukup tinggi. Berdasarkan data WHO (2011), diketahui di Negara Indonesia kasus kematian ibu sebanyak 240 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2008. Menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2009, diketahui bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia berada pada peringkat ke 12 dari 18 negara anggota Assosiation of South East Asian Nation (ASEAN) dan South East Asian Nation Regional Organization (SEARO).

AKI di Provinsi Sumatera Utara menunjukkan kecenderungan penurunan, dari 360 per 100.000 kelahiran hidup tahun 2002 menjadi 345 per 100.000 tahun 2003, 330 per 100.000 tahun 2004, 320 per 100.000 tahun 2005, 315 per 100.000 tahun 2006, 275 per 100.000 tahun 2007, dan pada tahun 2008 menjadi 260 per 100.000 kelahiran hidup yang masih lebih tinggi bila dibandingkan rata-rata nasional tahun 2007 yaitu 228 per 100.000 kelahiran hidup (Dinkes Provsu, 2009). Namun berdasarkan data SDKI tahun 2012 angka kematian ibu di Indonesia meningkat menjadi 359 per 100.000 kelahiran hidup.

Kematian maternal menurut batasan dari revisi ke-sepuluh International Statistic Classification of Disease and Related Health Problems (ICD-10) adalah kematian wanita yang terjadi selama masa kehamilan atau dalam 42 hari setelah berakhirnya kehamilan, tanpa melihat usia dan lokasi kehamilan, oleh setiap penyebab yang berhubungan dengan atau diperberat oleh kehamilan atau penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan atau incidental (WHO, 2007).

Kematian ibu dibedakan menjadi dua kelompok yaitu: Direct obstetric deaths, yaitu kematian ibu yang langsung disebabkan oleh komplikasi obstetri pada masa hamil, bersalin dan nifas, atau kematian yang disebabkan oleh suatu tindakan, atau berbagai hal yang terjadi akibat tindakan-tindakan tersebut yang dilakukan

selama hamil, bersalin atau nifas, dan Indirect obstetric deaths, yaitu kematian ibu yang disebabkan oleh suatu penyakit yang bukan komplikasi

obstetri, yang berkembang atau diperberat oleh kehamilan atau persalinan. Pada negara berkembang sekitar 95% kematian ibu termasuk dalam kelompok direct

obstetric deaths (Depkes, 2007).

Penyebab langsung kematian ibu biasanya terkait erat dengan kondisi kesehatan ibu sejak proses kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan penyebab tidak langsung lebih terkait dengan kondisi sosial, ekonomi, geografis serta perilaku budaya masyarakat yang terangkum dalam Empat Terlalu (terlalu muda usia, terlalu tua usia, terlalu banyak anak, terlalu rapat kehamilan) dan Tiga Terlambat (terlambat mengambil keputusan, terlambat membawa ke fasilitas kesehatan, terlambat mendapat pelayanan pelayanan kesehatan) (Depkes, 2008). Kejadian kematian ibu

paling banyak adalah pada waktu bersalin sebesar 50,09 %, kemudian disusul pada waktu nifas sebesar 30,58 %, dan pada waktu hamil sebesar 19,33 %. (WHO, 2008).

Kenyataan menunjukkan bahwa lebih dari 95% kematian ibu disebabkan komplikasi obstetri yang sering tidak dapat diramalkan pada saat kehamilan. Kebanyakan komplikasi tersebut terjadi pada saat atau sekitar persalinan. Karena itu pendekatan yang dianjurkan adalah menganggap bahwa semua kehamilan itu berisiko dan setiap ibu hamil agar mempunyai akses ke pertolongan persalinan yang aman dan pelayanan obstetri yang adekuat (Saifuddin, 2001).

Penyebab langsung kematian ibu adalah perdarahan (28%), preeklampsi/ eklampsi (24%) dan infeksi (11%) (Kemenkes RI, 2010). Berkat kemajuan dalam bidang anestesi, teknik operasi, pemberian cairan infus dan transfusi dan peranan antibiotik yang semakin meningkat, maka penyebab kematian ibu karena perdarahan dan infeksi dapat diturunkan dengan nyata. Namun penderita preeklampsi dapat berkembang menjadi preeklampsi berat/eklampsi karena ketidaktahuan dan sering terlambat mencari pertolongan. Sehingga angka kematian ibu karena eklampsi belum dapat diturunkan (Haryono, 2006).

Preeklampsi berat/eklampsi merupakan kondisi peningkatan tekanan darah yang terjadi ketika hamil dan umumnya terjadi pada trimester ketiga dengan persentase 5-10% kehamilan. Preeklampsi berat/eklampsi terjadi karena adanya mekanisme imunolog yang kompleks dan aliran darah ke plasenta berkurang (Indiarti, 2009). Akibatnya suplai zat makanan yang dibutuhkan janin berkurang. Penyebabnya

selama kehamilan. Karena itu, wanita yang memiliki kecenderungan darah tinggi sebaiknya harus berhati-hati (Cuningham, 2001).

Faktor risiko ibu hamil yang mengalami preeklampsi berat/eklampsi antara lain adalah riwayat preeklampsi/eklampsi, primigravida, kegemukan, kehamilan ganda, riwayat penyakit tertentu (Prawirohardjo, 2008). Sedangkan faktor-faktor yang mempengaruhi preeklampsi berat/eklampsi adalah usia, pendidikan, pekerjaan, usia kehamilan, paritas, riwayat penyakit dan antenatal care (Depkes RI, 2007).

Keadaan sehat atau sakit selama masa kehamilan dan persalinan merupakan bagian dari rangkaian antara kedua ujung yang ekstrim yaitu normal

atau kematian. Pada rangkaian ini kehamilan mungkin tanpa komplikasi, disertai komplikasi, komplikasi berat atau terancamnya keselamatan jiwa. Perempuan yang terancam keselamatan jiwanya, mungkin akan sembuh, mengalami

kecacatan temporer atau menetap atau meninggal dunia (WHO, 2007). Selain menghantarkan pada kondisi nyaris mati (near miss), persalinan dengan komplikasi juga menyebabkan gangguan secara fisik, emosional dan kognitif bagi ibu dan keluarga. Menurut Machmudah, dkk. (2012), sebesar 53,7% ibu yang menjalani persalinan dengan komplikasi mengalami kemungkinan terjadinya postpartum blues.

Preeklampsi berat/eklampsi merupakan risiko yang membahayakan ibu di samping membahayakan janin. Ibu hamil yang mengalami eklampsi beresiko tinggi mengalami gagal ginjal akut, pendarahan otak, pembekuan darah intravaskular, pembengkakan paru-paru, kolaps pada sistem pembuluh darah. Risiko eklampsi pada janin antara lain plasenta tidak mendapat asupan darah yang cukup, sehingga janin

bisa kekurangan oksigen dan makanan Hal ini dapat menimbulkan rendahnya bobot tubuh bayi ketika lahir dan juga menimbulkan masalah lain pada bayi seperti kelahiran prematur sampai dengan kematian pada saat kelahiran (Prawirohardjo, 2008).

Mendesaknya penanganan masalah kesehatan ibu dan anak di Indonesia, menjadi landasan Departemen Kesehatan (Depkes) Indonesia bekerja sama dengan Organisasi Kesehatan Dunia (Worlh Health Organization) dalam melaksanakan strategi penyelamatan ibu melahirkan (Making Pregnancy Safer), melalui tiga pesan, yakni setiap persalinan harus ditolong tenaga kesehatan terlatih, setiap komplikasi harus ditangani dengan cepat, setiap perempuan subur harus mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan, dan penanganan komplikasi keguguran (Depkes RI, 2011).

Masalah kematian maternal merupakan masalah yang kompleks karena menyangkut banyak hal. Penyebab langsung dari kesakitan dan kematian maternal tersebut adalah komplikasi obstetri, terutama komplikasi yang terjadi pada saat persalinan. Hal ini berkaitan dengan kondisi kehamilan dan pertolongan persalinan yang aman.

Di Sumatera Utara, dilaporkan kasus preeklampsi terjadi sebanyak 3.560 kasus dari 251.449 kehamilan selama tahun 2010, sedangkan di RSUD Dr. Pirngadi Medan dilaporkan angka kematian ibu penderita preeklampsi tahun 2007-2008 adalah 3,45%, pada tahun 2008-2009 sebanyak 2,1%, dan pada tahun 2009-2010 adalah

RSUD Dr. Pirngadi Medan adalah salah satu rumah sakit rujukan di Kota Medan sehingga ditemukan kasus komplikasi persalinan yang cukup besar. Berdasarkan survei awal dari data rekam medis RSUD Dr. Pirngadi Medan, pada tahun 2010 proporsi kasus preeklampsi berat/eklampsi sebesar 8,1% atau sebanyak 43 kasus dari 531 persalinan, tahun 2011 sebesar 11,3% atau sebanyak 73 kasus dari 644 persalinan.

Proporsi kasus komplikasi persalinan pada tahun 2012 sebesar 15,81% atau sebanyak 317 kasus dari 2005 persalinan, dimana 5,03% diantaranya disebabkan oleh preeklampsi berat/eklampsi (101 kasus). Pada bulan Januari hingga Maret 2013 ditemukan proporsi kasus sebesar 38,5% atau sebanyak 72 kasus dari 187 persalinan, dimana 22,9% diantaranya disebabkan oleh preeklampsi berat/eklampsi (43 kasus). Diagnosa komplikasi persalinan yang tercatat di rekam medis antara lain, perdarahan, infeksi persalinan, preeklampsi berat/eklampsi, persalinan macet, dan ruptura uteri.

Hal ini mendorong peneliti menganalisis data tersebut untuk melihat faktor-yang mempengaruhi kejadian eklampsi serta berapa besar pengaruh faktor tersebut terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi.

1.2. Permasalahan

Bertitik tolak pada uraian latar belakang masalah diatas, maka dapat dirumuskan permasalahan dalam penelitian ini adalah belum diketahuinya determinan apa saja yang mempengaruhi kejadian preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan tahun 2013.

1.3. Tujuan Penelitian

Menganalisis determinan yang berpengaruh terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan tahun 2013.

1.4. Hipotesis

Ada pengaruh faktor risiko pengetahuan, pendapatan, obesitas, riwayat preeklamsi/eklampsi, riwayat hipertensi, riwayat diabetes, paritas, jarak antar kehamilan, pelayanan ANC yang didapat, masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan dan jumlah kunjungan ANC terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan Tahun 2013.

1.5. Manfaat Penelitian

1. Sebagai bahan informasi dan upaya deteksi dini terhadap kejadian preeklampsi berat/eklampsi bagi responden penelitian.

2. Sebagai informasi bagi pihak rumah sakit dalam upaya pencegahan preeklampsi berat/eklampsi yang merupakan salah satu penyebab kematian ibu melahirkan. 3. Sebagai masukan dan perbandingan bagi penelitian selanjutnya dalam hal yang

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Persalinan

2.1.1. Definisi Persalinan

Persalinan merupakan proses alamiah dimana lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu. Secara normal persalinan dimulai ketika janin sudah cukup mature untuk mempertahankan dirinya dari kehidupan intrauterine kepada ekstrauterine (viable). Sejak itu maka seorang wanita hamil yang usia kehamilannya antara 37‐42 minggu harus mampu melahirkan janin secara spontan tanpa membahayakan ibu maupun janin. Namun demikian pada masa persalinan dan kelahiran ini merupakan saat yang berisiko baik terhadap ibu maupun janinnya (Pilliteri, 2003).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran hasil janin yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar secara spontan tanpa menggunakan bantuan alat dan tidak melukai ibu dan janin yang berlangsung sekitar 18-24 jam, dengan letak janin belakang kepala (Varneys, 2003).

Menurut Auvenshine dan Enriquez (1990), faktor yang terlibat dalam persalinan adalah hormonal (hormon progesteron yang dihasilkan oleh plasenta. Oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitari posterior dari ibu, juga oleh janin, estrogen, kortisol dihasilkan oleh bagian korteks adrenal janin, prostaglandin yang dihasilkan dari desidua uteri dan selaput janin) dan distensi uterus.

Seperti halnya menurut Gorrie Mc Kinney dan Murray (1998), faktor‐faktor yang berperan di dalam mulainya persalinan adalah meningkatnya produksi glukokortikoid dan androgen dari kelenjar adrenal janin sehingga menurunkan sekresi progesteron dan meningkatnya produksi prostaglandin yang menstimulasi kontraksi uterus, perubahan rasio estrogen dan progesteron serta peregangan atau tekanan dari uterus dan serviks.

2.1.2. Faktor Essensial Persalinan

1. Power, kontraksi uterus, dinding perut. Ibu melakukan kontraksi involunter dan volunteer secara bersamaan untuk mengeluarkan janin dan plasenta dari uterus. 2. Passageway, jalan lahir terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat,

dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina) janin harus dapat menyesuaikan diri dengan jalan lahir tersebut.

3. Passanger, atau janin bergerak disepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi dari beberapa faktor, yakni : ukuran kepala janin, presentasi letak kepala, letak, sikap dan posisi janin

4. Psikologikal Respon, perilaku wanita dan pasangan secara keseluruhan merupakan petunjuk tentang jenis dukungan yang diperlukan.

5. Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan 2.1.3. Tahapan Persalinan

Persalinan dibagi menjadi 4 tahap penting dan kemungkinan penyulit dapat terjadi pada setiap tahap tersebut, yaitu :

1. Kala I

Dimulai dari saat tanda-tanda persalinan timbul, yaitu mulai timbul his dan keluar lendir yang bersemu darah, sampai terjadi pembukaan lengkap. Penyulit yang mungkin timbul adalah ancaman robekan rahim, selaput janin pecah pada saat pembukaan masih kecil, gangguan pembukaan pintu jalan lahir, prolaps bagian kecil tubuh janin, dan gawat janin (Manuaba, 1998).

2. Kala II

Dimulai dari pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir. Penyulit yang mungkin timbul adalah keadaan gawat ibu dan janin, gangguan kekuatan untuk mendorong janin, kelainan letak dan posisi janin serta disproporsi kepala panggul menyebabkan janin tidak dapat melewati pintu bawah panggul, dan ancaman robekan rahim (Manuaba, 1998).

3. Kala III

Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung 6 sampai 15 menit. Penyulit yang mungkin timbul adalah gangguan pelepasan plasenta (retensio plasenta) dan ancaman perdarahan Kala III dan jam-jam berikutnya lebih berbahaya untuk ibu daripada waktu-waktu lainnya. Pengelolaan yang salah pada Kala III ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan banyak (Oxorn dan Forte, 1996).

4. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum. Penyulit yang mungkin timbul adalah bahaya perdarahan yang mengancam pada 2 jam

pertama akibat masih adanya sisa plasenta dan kontraksi otot rahim yang lemah (Manuaba, 1998).

2.1.4. Mekanisme Persalinan Normal

1. Engagement, bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul kepala dikatakan telah menancap (engaged) pada pintu atas panggul.

2. Penurunan, gerakan bagian prsentasi melewati panggul.

3. Fleksi, segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi.

4. Putaran paksi dalam, setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dan kepala hamper selalu berputar saat mencapai otot panggul.

5. Ekstensi, saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.

6. Restitusi dan putaran paksi luar, merupakan gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala.

7. Ekspulsi, setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis.

2.1.5. Komplikasi Pada Persalinan

Komplikasi pada persalinan adalah keadaan yang mengancam jiwa ibu ataupun janin karena gangguan sebagai akibat langsung dari kehamilan atau persalinan misalnya perdarahan, infeksi, preeklampsi/eklampsi, partus lama/macet, abortus, rupture uteri yang membutuhkan manajemen obstetri tanpa ada perencanaan sebelumnya (Depkes, 2007).

Komplikasi persalinan merupakan keadaan penyimpangan dari normal, yang secara langsung menyebabkan kesakitan dan kematian ibu maupun bayi karena gangguan akibat (langsung) dari persalinan (Dinkes Provsu, 2009). Komplikasi persalinan terdiri dari :

1. Perdarahan

2. Preeklampsi berat/eklampsi 3. Infeksi persalianan

4. Persalinan macet/partus lama 5. Ruptura uteri.

2.2. Preeklampsi Berat/Eklampsi

2.2.1. Definisi Preeklampsi Berat/Eklampsi

Preeklampsi berat/eklampsi timbul pada wanita hamil atau dalam keadaan persalinan dan nifas dengan tanda-tanda preeklampsi. Eklampsi merupakan kelanjutan preeklampsi berat ditambah dengan kejang dan koma yang berlangsung mendadak. Preeklampsi berat/eklampsi yang disebut juga Pregnancy Induced

Hipertention (PIH) atau kehamilan yang menginduksi tekanan darah adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh kehamilan.

Preeklampsi adalah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi), disertai protein dalam urine (proteinuria) dengan atau tanpa edema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam trimester ketiga kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan. Sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat terjadi preeklampsi berat bahkan dapat menjadi eklampsi yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma. Kedatangan penderita sebagian besar dalam keadaan preeklampsi berat dan eklampsi (Sarwono,2008).

2.2.2. Klasifikasi Preeklampsi

Menurut Rukiyah (2011), jenis-jenis preeklampsi adalah sebagai berikut : 1. Preeklampsi ringan adalah jika tekanan darah ≥140/90 mmHg dan proteinuria +1. 2. Preeklampsi berat adalah jika tekanan darah >160/110 mmHg, proteinuria ≥+2,

dapat disertai keluhan subjektif seperti nyeri epigastrium, sakit kepala, gangguan penglihatan dan oliguria.

3. Eklampsi adalah kelainan akut pada wanita hamil dalam persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya wanita ini menunjukkan gejala-gejala preeklampsi berat. (kejang timbul bukan akibat kelainan neurologik).

Sebagai batasan yang disebut hipertensi dalam kehamilan adalah kenaikan tekanan darah diastolik ≥90 mmHg dan tekanan darah sistolik ≥140 mmHg pada dua kali pemeriksaan yang berjarak 4 jam atau lebih dan proteinuria, jika dijumpai protein dalam urine melebihi 0,3 gr/24 jam atau dengan pemeriksaan kualitatif minimal positif (+) satu.

2.2.3. Tanda dan Gejala Preeklampsi Berat/Eklampsi

Preeklampsi ringan ditandai dengan gejala meningkatnya tekanan darah yang mendadak (sebelum hamil tekanan darah normal), yaitu tekanan darah menalami peningkatan menjadi ≥140/90 mmHg dan adanya protein urine (diketahui dari pemeriksaan laboratorium urine) +1/+2 dan terjadi pada usia kehamilan di atas 20 minggu (Wibisono dan Dewi, 2009).

Tanda dan gejala preeklampsi ringan dalam kehamilan, antara lain edema (pembengkakan) terutama tampak pada tungkai, muka disebabkan ada penumpukan cairan yang berlebihan di sela-sela jaringan tubuh, tekanan darah tinggi dan dalam air seni terdapat protein albumin (dengan pemeriksaan urine dari laboratorium). Preeklampsi berat terjadi bila ibu dengan preeklampsi ringan tidak dirawat, ditangani dan diobati dengan benar. Preeklampsi berat bila tidak ditangani dengan benar akan terjadi kejang-kejang menjadi eklampsi (Bandiyah, 2009).

Preeklampsi terjadinya karena adanya mekanisme imunolog yang kompleks dan aliran darah ke plasenta berkurang. Akibatnya suplai zat makanan yang dibutuhkan janin berkurang. Makanya, preeklampsi semakin parah atau berlangsung lama bisa menghambat pertumbuhan janin. Preeklampsi dapat menyebabkan bahaya

pada ibu dan janin. Gejalanya adalah pembengkakan pada beberapa bagian tubuh, terutama muka dan tangan. Lebih gawat lagi apabila disertai peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba serta kadar protein yang tinggi pada urin (Indiarti, 2009).

Preeklampsi harus segera diatasi, bila tidak akan berlanjut menjadi eklampsi yang ditandai dengan kejang, bahkan sampai koma, karena dalam darah ibu hamil yang mengalami preeklampsi ditemukan adanya zat yang bisa menghancurkan sel endotel yang melapisi pembuluh darah. Kondisi ini sangat berbahaya bagi ibu hamil dan janin, jika tidak segera ditangani akan terjadi kerusakan menetap pada syaraf, pembuluh darah atau ginjal ibu. Sementara itu, bayi akan mengalami keterbelakangan mental sebab kurangnya aliran darah melalui plasenta dan oksigen di otak (Indiarti,2009).

Menurut Bandiyah (2009), bahaya preeklampsi dalam kehamilan antara lain preeklampsi berat, timbul serangan kejang-kejang (eklampsi). Sedangkan bahaya pada janin antara lain memberikan gangguan pertumbuhan janin dalam rahim ibu dan bayi lahir lebih kecil, mati dalam kandungan. Bahaya preeklampsi berat dalam kehamilan antara lain bahaya bagi ibu dapat tidak sadar dan bahaya bagi janin dalam kehamilan antara lain gangguan pertumbuhan janin dan bayi lahir kecil, mati dalam kandungan

2.3. Determinan Kejadian Preeklampsi Berat/Eklampsi

Menurut McCarthy dan Maine (1992) dalam kerangka konsepnya seperti dikutip dari Depkes (2007), mengemukakan peran determinan kematian dan

kesakitan pada ibu sebagai keadaan/hal-hal yang melatar belakangi dan menjadi penyebab langsung serta tidak langsung dari kematian dan kesakitan ibu. Determinan kematian ibu tersebut dikelompokkan dalam tiga kelompok yaitu determinan proksi/dekat (proximate determinants), determinan antara (intermediate determinants), dan determinan jauh (contextual determinants).

Modifikasi teori determinan Menurut McCarthy dan Maine (1992) dapat dijadikan landasan untuk mengelompokkan determinan kejadian preeklampsi berat/ eklampsi pada ibu yang merupakan bentuk dari kesakitan ibu dan salah satu penyebab dari kematian ibu.

2.3.1. Determinan Dekat

Dipengaruhi oleh determinan antara dan meliputi: 1. Komplikasi Kehamilan

Menurut Wiknjosastro (2002) komplikasi kehamilan adalah penyulit atau penyakit yang timbul menyertai proses kehamilan dan diperberat oleh proses kehamilan. Komplikasi kehamilan yang terjadi pada trimester ketiga adalah:

a. Kehamilan Ganda/Kembar

Preeklampsia dan eklampsia 3 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari 105 kasus kembar dua didapat 28,6% preeklampsia dan satu kematian ibu karena eklampsia. Dari hasil pada kehamilan tunggal, dan sebagai faktor penyebabnya ialah dislensia uterus.

b. Kehamilan dengan Preeklampsi atau Eklampsi

Preeklampsi ini dibagi dalam preeklampsi ringan dan berat. Preeklampsi ringan masih dapat berobat jalan dengan diet rendah garam dan kontrol setiap minggu. 2.3.2. Determinan Antara

Dipengaruhi oleh determinan kontekstual dan meliputi: 1. Status Kesehatan

Faktor-faktor status kesehatan ibu antara lain status gizi, penyakit infeksi atau parasit, penyakit menahun seperti tuberkulosis, penyakit jantung, ginjal, dan riwayat komplikasi obstetri. Status kesehatan ibu sebelum maupun pada saat kehamilan berpengaruh besar terhadap kemampuan ibu dalam menghadapi komplikasi.

a. Status Gizi

Diperkirakan bahwa seorang wanita dengan kondisi kesehatan yang baik dan dengan aktivitas kerja yang sedang selama kehamilannya memerlukan tambahan sekitar 300 kalori sehari. Disamping itu juga diperlukan peningkatan pasokan vitamin, asam folat, zat besi dan mineral lainnya. Selanjutnya selama trimester terakhir kehamilan, seorang wanita membutuhkan tambahan kalori sekitar 550 kalori sehingga mampu menyimpan cadangan untuk menyusui terutama selama enam bulan pertama (Royston dan Amstrong, 1994).

b. Riwayat Penyakit Hipertensi

Salah satu faktor terjadinya pre-eklampsia atau eklampsia adalah adanya riwayat hipertensi kronis, atau penyakit vaskuler hipertensi sebelumnya, atau hipertensi

normal sampai cukup bulan. Pada kira-kira sepertiga diantara para wanita penderita tekanan darahnya tinggi setelah kehamilan 30 minggu tanpa disertai gejala lain. Kira-kira 20% menunjukkan kenaikan yang lebih mencolok dan dapat disertai satu gejala preeklampsi atau lebih, seperti edema, proteinuria, nyeri kepala, nyeri epigastrium, muntah, gangguan visus (Supperimposed preeclampsia), bahkan dapat timbul eklampsia dan perdarahan otak.

c. Riwayat Diabetes

Hasil penelitian Agung Supriandono dan Sulchan Sofoewan menyebutkan bahwa dalam pemeriksaan kadar gula darah sewaktu lebih dari 140 mg % terdapat 23 (14,1%) kasus preeklampsi, sedangkan pada kelompok kontrol (bukan preeklampsi) terdapat 9 (5,3%).

2. Status Reproduksi

Faktor-faktor status reproduksi antara lain usia ibu hamil (usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun merupakan usia berisiko untuk hamil dan melahirkan), jumlah kelahiran (semakin banyak jumlah kelahiran yang dialami oleh seorang ibu maka semakin tinggi risikonya untuk mengalami komplikasi), status perkawinan (wanita dengan status tidak menikah cenderung kurang memperhatikan kesehatan diri dan janinnya selama kehamilan dengan tidak melakukan pemeriksaan kehamilan yang menyebabkan tidak terdeteksinya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya komplikasi).

a. Umur Ibu

Hipertensi karena kehamilan paling sering mengenai wanita nulipara. Wanita yang lebih tua, yang dengan bertambahnya usia akan menunjukkan peningkatan insiden hipertensi kronis, menghadapi risiko yang lebih besar untuk menderita hipertensi karena kehamilan atau superimposed pre-eklampsia. Jadi wanita yang berada pada awal atau akhir usia reproduksi, dahulu dianggap rentan.

Menurut BKKBN (2007) bahwa jika ingin memiliki kesehatan reproduksi yang prima seyogyanya harus menghindari “4 terlalu” dimana dua diantaranya adalah menyangkut dengan usia ibu. T yang pertama yaitu terlalu muda artinya hamil pada usia kurang dari 20 tahun. Adapun risiko yang mungkin terjadi jika hamil di bawah 20 tahun antara lain keguguran, preeklampsia (tekanan darah tiggi, oedema, proteinuria), eklampsia (keracunan kehamilan), timbulnya kesulitan persalinan karena sistem reproduksi belum sempurna, bayi lahir sebelum waktunya, Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), fistula vesikovaginal (merembesnya air seni ke vagina), fistula retrovaginal (keluarnya gas dan tinja dari vagina) dan kanker leher rahim. T yang kedua adalah terlalu tua artinya hamil di atas usia 35 tahun. Risiko yang mungkin terjadi jika hamil pada usia terlalu tua ini antara lain adalah terjadinya keguguran, preeklampsia, eklampsia, timbulnya kesulitan pada persalinan, perdarahan, BBLR dan cacat bawaan (Suryani, 2008).

b. Paritas

Faktor yang mempengaruhi preeklampsi berat/eklampsi, frekuensi primigravida lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigravida, terutama primigravida muda. Persalinan yang berulang-ulang akan mempunyai banyak risiko terhadap kehamilan, telah terbukti bahwa persalinan kedua dan ketiga adalah persalinan yang paling aman. (Royston dan Amstrong, 1994).

c. Jarak Kelahiran

Persalinan yang berturut-turut dalam jangka waktu yang singkat (<2 tahun) akan menyebabkan uterus menjadi fibrotik/kaku sehingga kontraksi uterus menjadi kurang baik saat persalinan. Jarak kehamilan < 2 tahun terutama pada ibu dengan paritas tinggi dapat menimbulkan kelainan letak plasenta atau plasenta previa yang dapat menimbulkan komplikasi persalinan berupa perdarahan hebat (Depkes, 2007).

3. Akses terhadap Pelayanan Kesehatan

Hal ini meliputi aspek ketersediaan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan. Ketersediaan pelayanan kesehatan adalah tersedianya fasilitas pelayanan kesehatan dengan jumlah dan kualitas yang memadai. Keterjangkauan pelayanan kesehatan mencakup jarak, waktu dan biaya. Tempat pelayanan yang lokasinya tidak strategis atau sulit dicapai oleh para ibu menyebabkan berkurangnya akses ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan. Penggunaan pelayanan kesehatan yang tersedia tergantung keterjangkauan masyarakat terhadap informasi.

a. Pelayanan Antenatal

Departemen Kesehatan saat ini telah menyusun suatu standar pelayanan antenatal yang berkualitas yaitu yang merupakan perpaduan jumlah kunjungan seluruhnya minimal 4 kali mulai dari trimester I sebanyak satu kali, trimester II sebanyak satu kali, dan trimester III sebanyak dua kali dan jenis pemeriksaan yang diperoleh yaitu 7T terdiri dari pemeriksaan tinggi fundus uteri, timbang berat badan,pengukuran tekanan darah, pemberian imunisasi TT (tetanus toxoid), pemberian tablet zat besi minimal 90 tablet, tes terhadap penyakit menular seksual (PMS), dan temuwicara dalam rangka persiapan rujukan (Depkes RI, 2007).

Pelayanan/asuhan antenatal ini hanya dapat diberikan oleh tenaga kesehatan profesional dan tidak dapat diberikan oleh dukun bayi (Saifuddin, 2001). Standard pelayanan antenatal terdiri dari

- Identifikasi ibu hamil

Petugas kesehatan melakukan kunjungan rumah dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala.

- Pemeriksaan dan pemantauan antenatal

Pemeriksaan meliputi anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk mengenal kehamilan risiko tinggi/kelainan khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, PMS/infeksi HIV, memberikan pelayanan imunisasi, nasehat dan penyuluhan kesehatan, mencatat data yang tepat pada setiap kunjungan, bila ditemukan kelainan harus mampu mengambil tindakan yang diperlukan dan

- Palpasi abdominal

Melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan usia kehamilan, memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari apakah ada kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu.

- Pengelolaan anemia pada kehamilan

Melakukan tindakan pencegahan, penemuan, penanganan dan atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. - Pengelolaan dini hipertensi pada kehamilan

Menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda serta gejala preeklampsi lainnya, serta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya.

- Persiapan persalinan

Memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya pada trimester ketiga, untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang bersih dan aman serta suasana yang menyenangkan akan direncanakan dengan baik, disamping persiapan transportasi dan biaya unutk merujuk bila tiba-tiba terjadi keadaan gawat darurat.

b. Penolong Persalinan

Penolong persalinan merupakan faktor yang tidak bisa diabaikan dalam proses persalinan. Pada umumnya ibu hamil masih ditolong oleh penolong persalinan tradisional (tradisional birth attendants) atau dukun pada saat persalinan. Pelayanan

dukun dipilih karena beberapa alasan seperti aksesibilitas, karena dukun tinggal di sekitar lingkungan mereka, dukun pada umumnya lebih berpengalaman daripada bidan desa, biaya dapat dinegosiasikan, bahkan beberapa dukun mau menerima pembayaran selain uang, dan dukun mengerti adat kebiasaan masyarakat. Persalinan yang dotolong oleh dukun mempunyai risiko tinggi terjadinya komplikasi selama nifas (Djaja dan Suwandono, 2006).

c. Tempat Persalinan

Tingginya angka kematian ibu di Indonesia sebagian besar disebabkan oleh timbulnya persalinan yang tidak dapat segera ditangani atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu. Salah satu faktor yang mempengaruhi program SafeMotherhood di Indonesia adalah bahwa wanita Indonesia biasanya memilih melahirkan di rumah. Banyaknya wanita yang melahirkan di rumah akan mengarah pada banyaknya kejadian komplikasi obstetri yang akan terjadi di rumah daripada di fasilitas kesehatan (Depkes, 2007).

Persalinan di tempat yang bukan fasilitas kesehatan dapat menghambat akses untuk mendapatkan pelayanan rujukan secara cepat bila terjadi komplikasi persalinan, yang secara langsung dapat meningkatkan kematian ibu. Faktor waktu dan transportasi merupakan hal yang sangat menentukan keberhasilan rujukan kasus risiko tinggi. Penempatan bidan di desa memungkinkan penanganan dan rujukan ibu hamil berisiko sejak dini, dengan mengidentifikasi tempat persalinan yang tepat bagi ibu hamil sesuai dengan risiko kehamilan yang dialaminya. (Depkes, 2007).

4. Perilaku Penggunaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Hal ini antara lain meliputi penggunaan alat kontrasepsi (ibu ber-KB akan lebih jarang melahirkan dibandingkan dengan ibu yang tidak ber-KB), pemeriksaan kehamilan (ibu yang melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur akan terdeteksi masalah kesehatan dan komplikasinya), penolong persalinan (ibu yang ditolong oleh dukun berisiko lebih besar untuk mengalami kematian dibandingkan ibu yang melahirkan dibantu oleh tenaga kesehatan), perilaku menggugurkan kandungan (ibu yang berusaha menggugurkan kandungannya berisiko lebih besar untuk mengalami komplikasi).

Pemanfaatan pelayanan kesehatan pada dasarnya merupakan manifestasi dari satu bentuk perilaku di bidang kesehatan dalam upaya mencegah dan menanggulangi adanya penyakit atau gangguan yang dapat membahayakan kesehatan ibu selama kehamilan, persalinan dan nifas. Perilaku merupakan faktor terbesar kedua setelah faktor lingkungan yang mempengaruhi kesehatan individu, kelompok atau masyarakat. Perilaku kesehatan adalah suatu respon seseorang terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, sistem pelayanan kesehatan, makanan dan minuman, serta lingkungan. Dari batasan ini perilaku kesehatan dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok (Notatmodjo, 2007):

a. Perilaku pemeliharaan kesehatan (Health Maintenance)

Perilaku pemeliharaan kesehatan adalah perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau menjaga kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bilamana sakit.

b. Perilaku pencarian dan penggunaan system atau fasilitas pelayanan kesehatan, atau perilaku pencarian pengobatan (Health Seeking Behaviour) Perilaku ini adalah menyangkut upaya atau tindakan seseorang pada saat menderita penyakit dan atau kecelakaan. Tindakan atau perilaku ini dimulai dari mengobati sendiri (self treatment) sampai mencari pengobatan keluar negeri.

c. Perilaku kesehatan lingkungan

Perilaku kesehatan lingkungan adalah bagaimana seseorang merespon lingkungan, baik lingkungan fisik maupun sosial budaya, sehingga lingkungan tersebut tidak mempengaruhi kesehatannya.

Perilaku pemanfaatan pelayanan kesehatan ini dipengaruhi oleh: - Pengetahuan

Pengetahuan merupakan hasil penginderaan seseorang terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan dapat melibatkan seluruh panca indera manusia, sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Berdasarkan pengalaman dan penelitian terbukti bahwa perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada yang tidak didasari pengetahuan (Notoatmodjo, 2007).

- Sikap

Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Menurut Newcomb dalam Notoadmodjo (2007),

pelaksanaan motif tertentu, sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktivitas akan tetapi merupakan predisposisi tindakan suatu perilaku.

Ketiga komponen ini secara bersama-sama membentuk sikap yang utuh (total attitude).

2.3.3. Determinan Jauh

Determinan sosial, ekonomi, budaya, meliputi: 1. Status perempuan dalam keluarga dan masyarakat a. Pendidikan Ibu

Pendidikan adalah upaya persuasi atau pembelajaran kepada masyarakat agar masyarakat mau melakukan tindakan-tindakan (praktik) untuk memelihara (mengatasi masalah-masalah), dan meningkatkan kesehatannya. Perubahan atau tindakan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan yang dihasilkan oleh pendidikan kesehatan ini didasarkan kepada pengetahuan dan kesadarannya melalui proses pembelajaran (Notoatmodjo, 2007).

Lebih dari 90% wanita yang berpendidikan paling sedikit sekolah dasar telah mencari pelayanan kesehatan prenatal. Wanita buta huruf yang kurang memahami fisiologi reproduksi berikut cara pengendaliannya akan menerima kehamilan sebagai takdir. Keadaan itu berpengaruh terhadap kematian ibu karena akan rentan terhadap penjelasan yang tidak rasional dan gangguan komplikasi kehamilan dan persalinan yang membahayakan (Royston dan Amstrong, 1994).

b. Pekerjaan Ibu

Ibu yang bekerja di sektor formal memiliki akses yang lebih baik terhadap berbagai informasi termasuk kesehatan. Informasi kesehatan ini termasuk informasi tentang pelayanan pemeriksaan kehamilan dan persalinan. Ibu yang bekerja di sektor formal lebih tinggi proporsinya dalam memanfaatkan pelayanan antenatal sesuai dengan standar dibandingkan ibu yang tidak bekerja di sector formal (Depkes, 2007).

2. Status keluarga dalam masyarakat

Variabel ini lebih menekankan pada keluarga perempuan, antara lain penghasilan keluarga, kekayaan keluarga, tingkat pendidikan dan status pekerjaan anggota keluarga juga dapat berpengaruh terhadap risiko mengalami kematian ibu.

Menurut Wiknjosastro (2002) bahwa kemiskinan, ketidaktahuan, kebodohan dan rendahnya status wanita merupakan beberapa faktor sosiobudaya yang berperan pada tingginya angka kematian maternal. Transportasi yang sulit dan ketidakmampuan membayar pelayanan yang baik juga merupakan faktor yang ikut berperan. Angka kematian maternal yang tinggi di suatu negara sesungguhnya mencerminkan rendahnya mutu pelayanan kesehatan, terutama sistem rujukannya, tingkat kesejahteraan rakyat dalam arti luas, faktor demografis, geografis dan sebagainya.

3. Status masyarakat

Variabel ini meliputi antara lain tingkat kesejahteraan, ketersediaan sumberdaya (misalnya jumlah tenaga kesehatan dan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia), serta ketersediaan dan kemudahan transportasi.

Determinan ini berkaitan dengan Tiga Terlambat yaitu terlambat dalam pengambilan keputusan untuk merujuk, terlambat dalam mencapai fasilitas kesehatan, dan terlambat dalam memperoleh pertolongan di fasilitas kesehatan. Akses terhadap pelayanan kesehatan yang merupakan penyebab antara dapat dipengaruhi oleh keterjangkauan lokasi tempat pelayanan, jenis dan kualitas pelayanan yang tersedia, dan keterjangkauan informasi. Tempat pelayanan yang sulit dicapai, jenis dan kualitas pelayanan yang kurang memadai, serta informasi yang kurang menyebabkan rendahnya akses ibu hamil terhadap pelayanan kesehatan yang tersedia (Depkes, 2007).

2.4. Upaya Safe Motherhood dan Making Pregnancy Safer

Komitmen pemerintah Indonesia untuk menurunkan AKI di Indonesia berawal pada tahun 1998 dengan dicanangkannya prakarsa Safe Motherhood oleh kepala negara yang menyerukan semua sektor untuk berperan aktif dalam penurunan AKI. Upaya Safe Motherhood dirintis untuk mengatasi perbedaan yang sangat besar antara angka kematian ibu di negara maju dengan angka tersebut di negara berkembang. Upaya Safe Motherhood merupakan upaya untuk menyelamatkan perempuan agar kehamilan dan persalinannya dapat dilalui dengan sehat dan aman

serta menghasilkan bayi yang sehat. Tujuan upaya Safe Motherhood adalah untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian ibu hamil, bersalin dan nifas, disamping menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi baru lahir. Upaya ini terutama ditujukan kepada negara berkembang karena 99% kematian ibu di dunia terjadi di negara-negara tersebut (Depkes, 2007).

Intervensi strategis dalam upaya Safe Motherhood dinyatakan sebagai Empat Pilar Safe Motherhood, yaitu:

1. Keluarga Berencana, yang memastikan bahwa setiap orang/pasangan mempunyai akses ke informasi dan pelayanan KB agar dapat merencanakan waktu yang tepat untuk kehamilan, jarak kehamilan dan jumlah anak.

2. Pelayanan Antenatal, untuk mencegah adanya komplikasi obstetri bila mungkin, dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai.

3. Persalinan Bersih dan Aman, memastikan bahwa semua penolong persalinan mempunyai pengetahuan, keterampilan dan alat untuk memberikan pertolongan yang bersih dan aman, serta memberikan pelayanan nifas kepada ibu dan bayi baru lahir.

4. Pelayanan Obstetri Esensial, memastikan bahwa pelayanan obstetri untuk risiko tinggi dan komplikasi tersedia bagi ibu hamil yang membutuhkannya melalui Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED) dan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK). Intervensi melalui

status perempuan dan pemberdayaan perempuan mempunyai dampak jangka panjang.

Selanjutnya untuk mempercepat penurunan angka kesakitan dan kematian ibu, perinatal dan neonatal, WHO meluncurkan inisiatif Making Pregnancy Safer (MPS) pada tahun 1999 yang didasari pada penekanan pentingnya kemitraan dalam menurunkan AKI. MPS menjadi komponen penting upaya Safe Motherhood di tingkat global. Berdasarkan pelajaran dari upaya Safe Motherhood maka dibuat pesan-pesan kunci MPS yaitu:

1. Setiap ibu hamil dan bayi baru lahir harus mempunyai akses terhadap pertolongan kehamilan, persalinan dan nifas oleh tenaga kesehatan terampil

2. Setiap ibu dan bayi baru lahir harus memiliki akses terhadap pelayanan rujukan yang adekuat bilamana terjadi komplikas

3. Setiap perempuan usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran (Depkes, 2007).

2.5. Landasan Teori

Hubungan antara ketiga determinan diatas tentang kesakitan ibu digambarkan dalam kerangka teori berikut ini yang merupakan modifikasi kerangka teori dari McCarthy dan Maine (1992).

Determinan Kontekstual Determinan Antara Determinan Proksi (distant determinants) (intermediate determinants) (outcomes)

Gambar 2.1. Modifikasi Kerangka Mc Carthy dan Maine Tentang Determinan Kesakitan dan Kematian Ibu

Status Wanita dalam Keluarga dan Masyarakat - Pendidikan - Pekerjaan - Penghasilan - Keberdayaan wanita Status Keluarga dalam Masyarakat -_Penghasilan -_Kepemilikan -_Pendidikan -_Pekerjaan anggota rumah tangga Status Masyarakat - Kesejahteraan - Sumber daya

(dokter, klinik)

Faktor tak Diketahui/tak Diduga Kehamilan Komplikasi -_Perdarahan -_Infeksi -_Preeklampsia Eklampsia Kematian Kecacatan Status Kesehatan

- Gizi - Infeksi - Penyakit kronik - Riwayat komplikasi

Status Reproduksi - Umur

- Paritas

- Status Perkawinan

Akses ke Pelayanan Kesehatan

- Lokasi Pelayanan Kesehatan (KB, pelayanan antenatal, pelayanan obstetri) - Jangkauan Pelayanan - Kualitas Pelayanan - Akses Informasi

tentang Pelayanan Kesehatan

2.6. Kerangka Konsep

Berdasarkan landasan teori maka dapat digabungkan menjadi suatu pemikiran yang terintegrasi. Pemikiran yang terintegrasi tersebut merupakan kerangka konsep dalam penelitian ini dengan model sebagai berikut:

Variabel Bebas Variabel Terikat

(Independent Variable) (Dependent Variable)

Gambar : 2.2. Kerangka Konsep Penelitian Karakteristik Ibu

Pendapatan Pengetahuan Status Kesehatan

Body Mass Index (BMI) Riwayat

preeklampsi/eklampsi Riwayat hipertensi Riwayat diabetes Status Reproduksi

Paritas

Jarak antar Kelahiran Akses dan

Pemanfaatan

Pelayanan Kesehatan Kunjungan ANC

Pelayanan ANC didapat Masalah dalam

mendapatkan pelayanan Kesehatan

PREEKLAMPSI BERAT/EKLAMPSI

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. Jenis Penelitian

Penelitian ini merupakan survei analitik menggunakan desain studi kasus kontrol (case control study) dengan memilih kasus ibu bersalin dengan preeklampsi berat/eklampsi dan kontrol yang tidak preeklampsi berat/eklampsi. Penelitian ini melihat paparan yang dialami subjek pada waktu lalu (retrospektif) melalui wawancara dengan menggunakan kuesioner. Alasan penggunaan desain ini karena studi kasus kontrol merupakan studi observasional yang mampu menganalisis hubungan paparan penyakit dengan membandingkan kelompok kasus dan kelompok kontrol berdasarakan status pajanannya.

Secara sederhana, rancangan case control dalam penelitian ini digambarkan sebagai berikut :

Gambar 3.1. Rancangan Penelitian Kasus-Kontrol

Sampel Kontrol (Ibu

bersalin tidak preeklampsi berat/eklampsi)

Kasus (Ibu bersalin

dengan preeklampsi berat/eklampsi) Paparan (+)

Paparan (-)

Paparan (+) Paparan (-)

Retrospektif

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian 3.2.1 Lokasi Penelitian

Penelitian dilaksanakan di RSUD Dr. Pirngadi Medan, dengan pertimbangan RSUD Dr. Pirngadi Medan merupakan salah satu rumah sakit rujukan di Kota Medan dan dari hasil survei awal yang dilakukan di rumah sakit ini kecenderungan kasus preeklampsi berat/eklampsi meningkat dan menjadi penyebab pertama kejadian komplikasi dalam persalinan.

3.2.2 Waktu Penelitian

Penelitian ini dimulai dengan melakukan pengajuan judul, survei pendahuluan, penelusuran kepustakaan, penyusunan proposal, seminar proposal, penelitian dan analisis data serta penyusunan laporan akhir yang membutuhkan waktu dari Bulan Februari 2013 s.d Februari 2014.

3.3. Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Penelitian

Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu bersalin yang dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Medan. Populasi tersebut dibagi menjadi kelompok kasus dan kelompok kontrol.

Populasi kasus adalah semua ibu bersalin yang dengan preeklampsi berat/eklampsi yang tercatat di kartu status rekam medis RSUD Dr. Pirngadi Medan. Populasi kontrol adalah semua ibu bersalin di RSUD Dr. Pirngadi Medan yang tidak preeklampsi berat/eklampsi.

3.3.2 Sampel Penelitian

Sampel adalah bagian dari populasi yang dipilih dengan cara tertentu hingga mewakili populasinya (Sastroasmoro, 2011). Sampel penelitian terdiri dari :

a) Sampel kasus adalah ibu bersalin dengan preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan.

b) Sampel kontrol adalah ibu bersalin yang tidak mengalami preeklampsi berat/eklampsi dan menjalani persalinan ditanggal yang sama dengan kasus serta dipilih berdasarkan pencocokan (matching) dengan kasus dalam hal umur.

Pemilihan sampel dalam penelitian ini menggunakan kriteria sebagai berikut : a) Kriteria Inklusi :

- Tercatat sebagai ibu bersalin (pasien) yang dirawat di RSUD Dr. Pirngadi Medan terhitung dari bulan Januari sampai dengan bulan Agustus Tahun 2013. - Untuk kelompok kasus : Ibu bersalin yang mengalami preeklampsi

berat/eklampsi terbaru dan tercatat di rekam medis RSUD Dr. Pirngadi Medan. - Untuk kelompok kontrol : Sampel kontrol adalah ibu bersalin yang tidak

mengalami preeklampsi berat/eklampsi dan menjalani persalinan ditanggal yang sama dengan kasus serta dipilih berdasarkan pencocokan (matching) dengan kasus dalam hal umur.

b) Kriteria Eksklusi :

- Pindah ke daerah lain - Sudah meninggal dunia

3.3.3 Besar Sampel Penelitian

Perhitungan besar sampel pada studi kasus kontrol bepasangan menggunakan rumus sebagai berikut (Lemeshow, 1990) :

Keterangan :

n : Besar sampel minimum pada kasus dan kontrol 2

/ 1−α

z

: Nilai Z pada derajat kepercayaan 1-α/2 atau atau derajat kemaknaan α

pada uji dua sisi, derajat kemaknaan α yang digunakan adalah 5%

sehingga nilai Z = 1,96 β

−

1

z : Nilai Z pada kekuatan uji power 1-β, kekuatan uji yang digunakan adalah 90% yaitu dengan nilai Z = 0,282

1

P

: Proporsi terpapar pada kelompok kasus = 0,3

2

P

: Proporsi terpapar pada kelompok kontrol = 0,1 P : (P1+P2)/2

OR : Odds Ratio yang dianggap bermakna secara klinis

Beberapa nilai Odds Ratio (OR) dari penelitian yang dilakukan sebelumnya, diuraikan pada tabel 3.1.

[

]

2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 / 1 ) ( ) 1 ( ) 1 ( ) 1 ( 2 P P P P P P z P P z n − − + − + −

Tebel 3.1. Rekapitulasi Nilai OR dari Penelitian Terdahulu

No Variabel OR N Referensi

1 2 3 4 Umur Paritas Pendapatan Riwayat Hipertensi 2,1 2,2 1,35 2,98 167 64 58 27 Rozikhan (2010) Pranata (2007) Nurul Huda (2006) Armagustini (2010)

Penentuan besar sampel berdasarkan variabel riwayat hipertensi dengan OR = 2,98 dan P1 = 0,16 diambil dari penelitian terdahulu (Rozikhan, 2007), sehingga

didapat nilai P2 dan P : P1 =

(OR)P2

(OR)P₂ + (1−P2)

0,16 = (2,98)P2

(2,98)P₂+ (1−P₂)

P₂ = 0.03

P = 0,16 + 0,03

2 = 0,095

Sehingga dapat dihitung jumlah sampel minimum :

n =�

1,96�(2 × 0,09 × 0,91) + 1,282�{(0,16 × 0,84) + (0,03 × 0,97)}�2 (0,16−0,03)2

n =(0,32 + 0,2)

2

0,01

n = 27,2≈27

Hasil perhitungan besar sampel menunjukkan bahwa besar sampel minimal yang dibutuhkan adalah 27 kasus dan 27 kontrol, namun berdasarkan hasil survei

yang dilakukan peneliti di RSUD Dr. Pirngadi Medan pada bulan Januari s.d Agustus 2013 terdapat 63 kasus preeklampsi berat/eklampsi dari, dimana data yang tercatat lengkap dan memenuhi kriteria inklusi ada 36 kasus. Dengan pertimbangan perhitungan besar sampel minimal, yaitu 27 kasus dan seluruh kasus yang terjadi hanya 36 kasus, maka besar sampel yang diteliti sebanyak 36 kasus dan 36 kontrol yang diambil dengan cara purposive sampling yaitu pengambilan sampel berdasarkan pertimbangan tertentu dari peneliti. Dalam penelitian ini pertimbangan tertentu tersebut berdasarkan kriteria inklusi dimana kasus dan kontrol yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai sampel penelitian.

3.4. Metode Pengumpulan Data 3.4.1. Data Primer

Data primer dalam penelitian ini diperoleh melalui wawancara langsung berpedoman pada kuesioner penelitian dan bersumber langsung dari jawaban responden yang diteliti, yaitu meliputi variabel pengetahuan, pendapatan, riwayat preeklampsi/eklampsi, riwayat hipertensi, riwayat diabetes, paritas, jarak antar kelahiran, kunjungan ANC, pelayanan ANC yang didapat, dan masalah dalam mendapatkan pelayanan ANC.

3.4.2. Data Sekunder

Data sekunder dalam penelitian ini diperoleh melalui catatan rekam medis maupun kartu status responden terutama data terkait variabel penelitian dan data pendukung yang diperoleh dari bagian personalia RSUD Dr. Pirngadi Medan. Data

yang diambil yaitu, nama responden penelitian, alamat responden penelitian, umur responden penelitian, tekanan darah dan diagnosis yang tercatat untuk menentukan kasus dalam penelitian ini, berat badan, tinggi badan dan kenaikan berat badan selama hamil (untuk menghitung BMI responden).

3.5. Variabel dan Definisi Operasional

Pengertian dari masing-masing variabel dalam penelitian ini, akan dijelaskan dalam defenisi operasional sebagai berikut:

3.5.1. Variabel Penelitian

Variabel dalam penelitian ini terdiri dari variabel terikat (dependent variable) dan variabel bebas (independent variable). Variabel terikat dalam penelitian ini adalah kejadian preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan sedangkan variabel bebas adalah karakteristik ibu (umur, pengetahuan dan pendapatan) ; status kesehatan (BMI, riwayat preeklampsi/eklampsi. riwayat hipertensi dan riwayat diabetes), status reproduksi (paritas dan jarak kelahiran) ; akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan (Kunjungan ANC, Pelayanan ANC yang didapat dan masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan).

3.5.2. Definisi Operasional

1. Kasus preeklampsi berat/eklampsi adalah ibu melahirkan yang mengalami preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan yang tercatat di kartu status rekam medis RSUD Dr. Pirngadi Medan serta bersedia ikut dalam proses penelitian sebagai subjek studi.

2. Kontrol adalah ibu yang melahirkan dengan tidak preeklampsi berat/eklampsi di RSUD Dr. Pirngadi Medan yang dipilih berdasarkan pencocokan (matching) dengan kasus dalam hal umur serta bersedia ikut dalam proses penelitian sebagai subjek studi.

3. Usia adalah lamanya hidup ibu saat melahirkan anak terakhir.

4. Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui ibu tentang preeklampsi berat/eklampsi dan persalinan yang sehat.

5. Penghasilan adalah pendapatan yang diperoleh keluarga setiap bulan untuk memenuhi kebutuhan hidup

6. Body Mass Index (BMI) adalah resiko penambahan berlebih berat badan ibu hamil yang diukur dengan penilaian : BMI ≤ 25 tidak berisiko, BMI > 25 berisiko.

7. Riwayat preeklampsi/eklampsi adalah ibu yang menderita preeklampsi atau eklampsi pada kehamilan ataupun persalinan sebelumnya.

8. Riwayat hipertensi adalah ibu yang mempunyai riwayat hipertensi sebelum kehamilannya.

9. Riwayat diabetes adalah ibu yang mempunyai riwayat diabetes sebelum kehamilannya

10. Paritas adalah jumlah persalinan hidup atau mati yang pernah dialami oleh ibu 11. Jarak kelahiran adalah jarak antara persalinan anak yang terakhir dengan anak

12. Kunjungan ANC adalah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan pada tenaga kesehatan dengan frekuensi kunjungan minimal 4 kali yaitu minimal satu kali pada trimester I, minimal satu kali pada trimester II, dan minimal dua kali pada trimester III.

13. Pelayanan ANC yang didapat adalah pelayanan antenatal yang didapat dari tenaga kesehatan dalam penerapan praktis pelayanan ANC, menurut Dinkes (2009), dengan standar pelayanan minimal ANC adalah 10 T yaitu: Timbang berat badan ukur tinggi badan ; Ukur Tekanan Darah ; Nilai status gizi (ukur lingkar lengan atas) ; Ukur tinggi fundus uteri ; Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) ; Skrinning status imunisasi Tetanus dan berikan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) bila diperlukan ; Pemberian Tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan ; Test Laboratorium (rutin dan Khusus) ; Tata laksana kasus ; Temu wicara (konseling), termasuk Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.

14. Masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan adalah masalah yang dihadapi ibu yang dapat menghalanginya untuk mendapatkan perawatan kesehatan atau pengobatan. Dengan kriteria ; terlambat mengambil keputusan, terlambat membawa ke fasilitas kesehatan dan terlambat mendapat pelayanan kesehatan.

3.5.3. Metode Pengukuran

Tabel 3.1. Definisi Operasional, Cara Ukur, Alat Ukur, Skala Ukur, dan Katagori Masing-Masing Variabel Bebas Penelitian

Variabel Cara Pengumpulan Data Alat Pengumpulan Data Skala

Ukur Katagori

Variabel Terikat (Dependent Variable)

Kejadian preeklampsi berat/eklampsi Studi dokumentasi data sekunder RSUD Dr. Pirngadi Medan. Data Rekam Medis

Nominal 0. Kontrol 1. Kasus

preeklampsi berat/eklampsi

Variabel Bebas (Independent Variable)

Umur Wawancara Kuesioner Ordinal 0. 20-35

1. <20 dan >35

Pengetahuan Wawancara Kuesioner Ordinal 0. Baik

1. Kurang

Penghasilan Wawancara Kuesioner Nominal 0. Tingi

1. Kurang

BMI Wawancara Kuesioner Ordinal 0. BMI≤25

1. BMI> 25

Riwayat penyakit Hipertensi

Wawancara Kuesioner Nominal 0. Tidak Ada 1. Ada

Riwayat penyakit Diabetes

Wawancara Kuesioner Nominal 0. Tidak Ada 1. Ada

Riwayat

preeklampsi/eklampsi

Wawancara Kuesioner Nominal 0. Tidak Ada 1. Ada

Paritas Wawancara Kuesioner Ordinal 0. 2-3

1. 1 dan ≥4

Jarak kehamilan Wawancara Kuesioner Ordinal 0. > 24 bulan

Tabel 3.1. (Lanjutan) Variabel Cara Pengumpulan Data Alat Pengumpulan Data Skala

Ukur Katagori

Kunjungan ANC Wawancara Kuesioner Ordinal 0. ≥4 kali

1. < 4 kali

Pelayanan ANC yang didapat

Wawancara Kuesioner Ordinal 0. Memenuhi

Kriteria 10T 1. Tidak memenuhi kriteria 10T Masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan

Wawancara Kuesioner Nominal 0. Tidak Ada

1. Ada

3.6. Metode Analisis Data

Data dianalisis dan diinterpretasikan dengan melakukan pengujian terhadap hipotesis, dengan tahapan analisis sebagai berikut :

a. Analisis univariat, yaitu analisis yang mendeskripsikan secara tunggal variabel-variabel independen dan dependen (kejadian preeklampsi berat/eklampsi) dalam bentuk distribusi frekuensi.

b. Analisis bivariat, yaitu analisis yang digunakan untuk melihat ada tidaknya hubungan faktor-faktor risiko (variabel independen) terhadap kejadian eklampsi/preeklampsi dengan menggunakan uji chi square, dengan pertimbangan skala data yang merupakan skala ordinal. Nilai p dari masing-masing variabel independen yang diujikan dengan menggunakan uji chi square menentukan

berganda, dimana hanya variabel dengan nilai p < 0,25 yang dapat masuk ke dalam model regresi logistik kondisional berganda pada analisis multivariat (Sastroasmoro, 2011).

c. Analisis multivariat, yaitu analisis yang digunakan untuk mengetahui faktor yang berpengaruh dan paling dominan dari varibel independen (faktor-faktor risiko) terhadap variabel dependen (preeklampsi berat/eklampsi) dilakukan dengan menggunakan uji regresi logistik kondisional berganda dengan metode enther pada tingkat kepercayaan 95%. Alasan penggunaan uji ini adalah karena variabel dependen memiliki skala ukur ordinal dengan dua kategori.

d. Population Attributable Risk (PAR) digunakan untuk memperkirakan risiko atribut pada masyarakat yang dapat dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut (Sastroasmoro, 2011) :

PAR = p(r−1)

p(r−1) + 1 x 100%

Keterangan :

PAR = Population Atributable Risk p = Proporsi kelompok yang terpajan r = Odds Ratio

BAB 4

HASIL PENELITIAN

4.1. Gambaran Umum Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan

Perkembangan RSUD Dr. Pringadi Kota Medan tidak terlepas dari dimensi historis (sejarah) dan juga sebagai pusat pelayanan kesehatan di Kota Medan sebagai pusat pemerintahan provinsi Sumatera Utara yang menjadi tempat kedudukan perwakilan/konsulat Negara-negara sahabat, perwakilan perusahaan, bisnis, pusat pertumbuhan ekonomi, perdagangan, keuangan dan pintu gerbang regional, internasional, kepariwisataan dan sebagai pusat rujukan kesehatan provinsi Sumatera Utara

4.1.1. Sejarah Singkat RSUD Dr. Pirngadi Medan

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan didirikan pada tanggal 11 Agustus 1928 yang berlokasi di Jl. Prof. HM. Yamin SH No. 47 Medan. Sejalan dengan pelaksanaan otonomi daerah, Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi pada tanggal 27 Desember 2001 diserahkan kepemilikannya dari pemerintah Provinsi Sumatera Utara kepada Pemerintah Kota Medan. Pada tanggal 4 Maret 2004 dilakukan peletakan batu pertama pembangunan gedung 8 (delapan) tingkat yang dilengkapi dengan peralatan canggih. Dan mulai dioperasionalkan pada tanggal 16 April 2005.

Seiring dengan kemajuan Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan banyak institusi pendidikan baik dari fakultas Kedokteran yang ada di Medan, Padang dan Lampung serta Akademi Keperawatan dan Akademi Kebidanan yang

mempercayakan pendidikan mahasiswanya kepada Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan. Berdasarkan kondisi tersebut dan mengingat bahwa sumber daya manusia, sarana dan prasarana di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan lengkap, maka Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan pada tanggal 13 Juli 2006 meminta rekomendasi persetujuan menjadi Rumah Sakit Pendidikan dari Ikatan Rumah Sakit Pendidikan Indonesia (IRSPI). Ketua Ikatan Rumah Sakit Pendidikan Indonesia Dr. dr. Sutoto, MKes memberikan rekomendasi persetujuan pada tanggal 17 Juli 2006. Selanjutnya penilaian kelayakan Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan menjadi Rumah Sakit Pendidikan dilakukan pada tanggal 10 Januari 2007 oleh Tim Vitasi yang terdiri dari Direktur Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Ditjen Bina Pelayanan, Kepala Biro Hukum dan Organisasi, Sekjen Depkes, Ketua Ikatan Rumah Sakit Pendidikan Indonesia, Kepala Sub Dit Bina Pelayanan Medik Spesialistik RSU Pendidikan serta Kepala Bagian Hukum dan Organisasi, Sekretaris Ditjen Bina Pelayanan Medik. Akhirnya pada tanggal 10 April 2007 Rumah Sakit Umum dr. Pirngadi Kota Medan resmi menjadi Rumah Sakit Pendidikan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 433/Menkes/SK/IV/2007.

Sejak berdirinya Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan sampai sekarang telah mengalami pergantian pimpinan berkali-kali. Adapun yang pernah menjabat sebagai Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan periode Juni 2012 sampai sekarang adalah dr. H. Amran Lubis Sp. J(K) FIHA. Penilaian Akreditas Dasar tanggal 14 April 2000 dan Akreditasi Lengkap tanggal 16 Desember 2006.

4.1.2. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Berdasarkan Perda No. 03 Tahun 2009 tentang Susunan Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Pirngadi Kota Medan terdiri dari:

a. Dewan penyantun b. Direktur

c. Wakil Direktur Bidang Administrasi Umum ; Bagian Umum, Bagian Keuangan, Bagian Perlengkapan.

d. Wakil Direktur Bidang Pelayanan Medis dan Keperawatan ; Bidang Pelayanan Medis, Bidang Pelayanan Keperawatan, Bidang Pelayanan Penunjang Medis. e. Wakil Direktur Bidang SDM dan Pendidikan ; Bidang Pendidikan dan Pelatihan,

Bidang Penelitian dan Pengembangan, Bidang Pengolahan Data dan Rekam Medis f. Kelompok Jabatan Fungsional

(Bagan struktur organisasi RSUD Dr. Pirngadi Medan terlampir). 4.1.3. Sarana Rumah Sakit

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan memiliki luas 76.990 m2 dengan ruang rawat inap berjumlah 29 ruangan dan rawat jalan (klinik rawat jalan) berjumlah 48 klinik, dengan klasifikasi sebagai berikut :

1. Ruang rawat berjumlah : 29 ruangan

a. VIP 42 Tempat tidur (TT), Kelas I Plus 109 TT, Kelas I 122 TT, Kelas II 59 TT, Kelas III 253 TT.

2. Klinik Rawat Jalan : 48 Klinik

a. Klinik Operasi : Efektif (terencana) 6 Unit, Emergenci ( darurat) 2 Unit, THT 1 Unit, Bedah Kulit 1 Unit, Mata 1 Unit, KB Kontrasepsi 1 Unit.

3. Instalasi : 6 Unit

Penelitian dilakukan di bagian SMF obgyn RSUD pirngadi Medan yang memiliki fasilitas tenaga medis yaitu 16 dokter spesialis obgyn, dan fasilitas ruangan bersalin (VK), ruangan rawat inap kebidanan kelas III ruangan Tanjung II dengan jumlah tempat tidur 12 tempat tidur yang terletak dilantai satu rumah sakit dan didukung dengan fasilitas kesehatan yang memadai.

Dalam usaha pelayanan medis Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Medan terdiri dari beberapa unit, yaitu: Penyakit Dalam, Bedah, Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Kesehatan Anak, Penyakit Mata, Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Penyakit Kulit dan Kelamin, Penyakit Paru-Paru, Penyakit Jiwa, Penyakit Saraf, Patologi Klinik, Rehabilitasi Medis, Kedokteran Kehakiman, Anestesi.

4.1.4. Tugas Pokok dan Fungsi

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Medan No.30 Tahun 2002 tentang Pembetukan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan dan Surat Keputusan Walikota Medan Nomor: 20 Tahun 2003 tentang Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Kota Medan. Tugas Pokok Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Pirngadi Kota Medan adalah melaksanakan upaya kesehatan secara berdayaguna dan berhasil guna dengan mengutamakan upaya

Block 0: Beginning Block

Classification Tablea,b

Observed

Predicted Kasus Kontrol

Percentage Correct

Kontrol Kasus

Step 0 Kasus Kontrol Kontrol 0 36 .0

Kasus 0 36 100.0

Overall Percentage 50.0

a. Constant is included in the model. b. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

Step 0 Constant .000 .236 .000 1 1.000 1.000

Variables not in the Equation

Score df Sig.

Step 0 Variables a3 11.455 1 .001

b1 6.769 1 .009

d3 35.405 1 .000

Overall Statistics 41.476 3 .000

Block 1: Method = Enter

Omnibus Tests of Model Coefficients

Chi-square df Sig.

Step 1 Step 52.835 3 .000

Block 52.835 3 .000

Model 52.835 3 .000

Model Summary

Step -2 Log likelihood

Cox & Snell R Square

Nagelkerke R Square

1 46.978a .520 .693

a. Estimation terminated at iteration number 6 because parameter estimates changed by less than .001.

Classification Tablea Observed Predicted Kasus Kontrol Percentage Correct

Kontrol Kasus

Step 1 Kasus Kontrol Kontrol 33 3 91.7

Kasus 8 28 77.8

Overall Percentage 84.7

a. The cut value is .500

Variables in the Equation

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)

95% C.I.for EXP(B)

Lower Upper

Step 1a

a3 1.891 .857 4.870 1 .027 6.629 1.236 35.562

b1 1.788 .882 4.108 1 .043 5.980 1.061 33.712

d3 4.481 1.067 7.650 1 .000 14.320 10.919 74.403

Constant -3.705 .988 14.069 1 .000 .025