RIWAYAT KELAHIRAN PENGENALAN TEMPAT KODE

201 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 206 202 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 204 203 ANAK LAKI-LAKI DI RUMAH . . . . . . . . . . . . . . ANAK PEREMPUAN DI RUMAH . . . . . . . . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 204 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 206 205 ANAK LAKI-LAKI DI TEMPAT LAIN . . . . . . . ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 206 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 208 207 Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL . . . . . Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal? ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. SUDAH MENINGGAL . . . . . 208 JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 208A LIHAT 208: YA TIDAK JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI 201-208 Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak? Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal bersama Bapak?

BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN

NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE Dan berapa jumlah anak perempuan yang tinggal bersama Bapak? Sekarang saya ingin bertanya mengenai riwayat kelahiran anak- anak Bapak. Apakah Bapak mempunyai anak kandung? Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan yang sekarang tinggal bersama Bapak? Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak? Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak? JIKA “TIDAK ADA”, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup meskipun hanya beberapa saat? Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal? JUMLAHKAN ISIAN DI 203, 205, DAN 207, KEMUDIAN TULISKAN JUMLAHNYA. Untuk meyakinkan apakah jawaban yang saya peroleh sudah benar, Bapak mempunyai _____ anak yang lahir hidup. Apakah angka ini benar? PK- 5 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN KODE TERUS KE 209 LIHAT 208: JUMLAH ANAK JUMLAH ANAK 212 LEBIH DARI SATU HANYA SATU TIDAK MEMPUNYAI ANAK SAMA SEKALI 301 210 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 212 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 211 BANYAKNYA WANITA . . . . . . 212 Berapa umur Bapak ketika anak pertama dilahirkan? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . 213 LIHAT 203: PALING SEDIKIT SATU TIDAK ADA ANAK ANAK TINGGAL YANG TINGGAL 301 DENGAN BAPAK DENGAN BAPAK 214 Berapa umur anak terkecil Bapak? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . 215 LIHAT 214: UMUR ANAK TERKECIL UMUR ANAK TERKECIL 0-2 TAHUN UMUR LEBIH DARI 2 TAHUN 301 216 Siapa nama anak terkecil Bapak? 216A Siapa nama ibu dari anak terkecil Bapak? 217 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 219 . 218 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . 219 RUMAH SAKIT FASILITAS KESEHATAN . . . . . . . 1 LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . 220 LEBIH BANYAK DARI BIASANYA . . . 1 SAMA SEPERTI BIASA . . . . . . . . . . . . 2 KURANG DARI BIASANYA . . . . . . . . . 3 TIDAK DIBERI MINUM . . . . . . . . . . . . 4 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 . Pada saat NAMA IBU sedang mengandung NAMA ANAK TERKECIL, apakah dia memeriksakan kehamilannya? Apakah Bapak pernah menemani pemeriksaan kehamilan tersebut? Apakah NAMA ANAK TERKECIL lahir di rumah sakit fasilitas kesehatan? NAMA IBU DARI ANAK TERKECIL Kalau anak mengalami diare, berapa banyak anak tersebut perlu diberi minum: lebih banyak dari biasanya, sama seperti biasa, kurang dari biasanya atau tidak diberi minum sama sekali? Apakah semua anak kandung Bapak dilahirkan oleh seorang ibu yang sama? Berapa banyak wanita yang melahirkan anak kandung Bapak? NAMA ANAK TERKECIL PK- 6 301 Apakah Bapak pernah mendengar ALATCARA? 01 Sterilisasi WanitaTubektomiMOW YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 02 Sterilisasi PriaVasektomiMOP YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi. TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 03 IUDAKDRSpiral YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 04 SuntikanInjeksi YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 05 Susuk KBImplan YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 06 Pil YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 07 KondomKaret KB YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 08 IntravagDiafragma YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 09 Metode Amenorrhea Laktasi MAL YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Wanita menyusui bayi dengan kondisi : umur bayi kurang dari 6 bulan, bayi hanya diberi ASI saja, dan ibu belum haid TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 kembali. 10 Pantang BerkalaKalender YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 11 Sanggama Terputus YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 12 Kontrasepsi DaruratEmergency YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 13 Cara-cara Lain YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

BAGIAN 3. KONTRASEPSI