404 TINGGAL BERSAMA
. . . . . . . . . . . . . . 1 TINGGAL DI TEMPAT LAIN . . . . . . . . . . 2
405 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
407 JUMLAH ISTRIPASANGAN . . .
407 LIHAT 405:
408 SATU ISTRI
LEBIH DARI PASANGAN
SATU ISTRI PASANGAN
NOMOR NAMA
URUT ____________
____________ TANYAKAN 408 UNTUK SETIAP ISTRIPASANGAN.
____________
____________ 409
LIHAT 407: SATU ISTRI
LEBIH DARI SATU ISTRI PASANGAN
PASANGAN 411A
410 SEKALI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 LEBIH DARI SEKALI
. . . . . . . . . . . . . . 2 411A
411 BULAN
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 411A
TIDAK TAHU BULAN . . . . . . . . . . . . 98
TAHUN . . . . . . . . .
TIDAK TAHU TAHUN . . . . . . . . . 9998
412 UMUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . .
98 Mohon sebutkan nama dari
istripasangan Bapak. Mohon sebutkan satu per satu
nama dari istripasangan Bapak.
413 UMUR
Berapakah umur
NAMA pada ulang
tahun terakhirnya?
Pada bulan dan tahun berapa Bapak memulai kehidupan dengan istripasangan Bapak?
Apakah Bapak menikahhidup bersama hanya sekali atau lebih dari sekali?
Apakah istripasangan Bapak tinggal bersama Bapak, atau tinggal di tempat lain?
Apakah Bapak mempunyai istri lain atau hidup bersama dengan wanita lain?
Berapa jumlah istripasangan Bapak?
Berapa umur Bapak ketika Bapak menikahmulai hidup bersama dengan istripasangan Bapak yang pertama?
JIKA WANITA TERSEBUT TIDAK TERDAFTAR DI RUMAH TANGGA TERSEBUT, CATAT 00.
TULISKAN NAMA DAN NOMOR URUT DARI DAFTAR RUMAH TANGGA UNTUK SETIAP ISTRI DAN PASANGAN HIDUP.
Sekarang saya ingin menanyakan tentang istripasangan pertama Bapak. Pada bulan dan tahun berapa Bapak memulai
kehidupan bersamanya?
BAGIAN 4. PERKAWINAN DAN SIKAP TERHADAP PEREMPUAN
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
406
PK- 12
NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN
KODE TERUS KE
413 414
TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00 502
UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . KETIKA MENIKAH
HIDUP BERSAMA PERTAMA KALI . . 95 430
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 432
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
431 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
502 432
YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 502
433 YA
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
502 437
PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
TANYAKAN UNTUK MENENTUKAN TIPE FASILITAS. PUSKESMASPUSTU
. . . . . . . . . .
12 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
PLKB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
TKBKTMKMUYAN . . . . . . . . . . . . . . 15 POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
POS KBPPKBD . . . . . . . . . . . . . . . . 19
NAMA TEMPAT LAINNYA
20 SWASTA
RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . . . . 32
RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . . . 33 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . . 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 36
BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . . 37 PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . . . . 38
BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . . 39 APOTEKTOKO OBAT
. . . . . . . . . . 40 LAINNYA
41 LAINNYA
TEMANKELUARGA . . . . . . . . . . . . . . 51 TOKOWARUNG . . . . . . . . . . . . . . . . 52
LAINNYA 56
Berapa umur Bapak ketika pertama kali berhubungan seksual?
TULISKAN Terakhir kali Bapak melakukan hubungan seksual dengan
membayar, apakah Bapak menggunakan kondom?
JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWATA,
TULISKAN NAMANYA. Apakah Bapak selalu menggunakan kondom pada saat melakukan
hubungan seksual dengan memberi imbalan atau membayar dalam 12 bulan terakhir?
Dalam 12 bulan terakhir, apakah Bapak pernah melakukan hubungan seksual dengan memberi imbalan atau membayar?
Apakah Bapak pernah melakukan hubungan seksual dengan memberi imbalan berupa uang maupun barang?
Dari mana Bapak mendapatkan kondom terakhir kali?
TULISKAN PERIKSA KEHADIRAN ORANG LAIN. SEBELUM DILANJUTKAN, USAHAKAN MENJAMIN KENYAMANAN
RESPONDEN. Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan
mengenai kegiatan seksual untuk lebih memahami beberapa persoalan penting dalam kehidupan.
PK- 13
502 LIHAT 301B:
KODE 2, 3,4,6 KODE 1
DILINGKARI DILINGKARI
509 502A
NO. URUT ART NO. URUT ART
503 Apakah NAMA ISTRIPASANGAN sekarang hamil?
YA . . . . . . . . . . . . . . 1
YA . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK . . . . . . . . . . . . 2
TERUS KE 505 TERUS KE 505
TTTIDAK YAKIN . . . 8 TTTIDAK YAKIN . . . 8
504 YA
. . . . . . . . . . . . 1 YA
. . . . . . . . . . . . 1 KE 505A
KE 505A TIDAK . . . . . . . . . . . . 2
TIDAK . . . . . . . . . . . . 2 BELUMTDK TAHU
8 BELUMTDK TAHU
8 TERUS KE 509
TERUS KE 509 505
YA . . . . . . . . . . . . . . 1
YA . . . . . . . . . . . . . . 1
TIDAK LAGI . . . . . 2
TIDAK LAGI . . . . . 2
ISTRIPASANGAN ISTRIPASANGAN
TDK DAPAT HAMIL 3 TDK DAPAT HAMIL 3
ISTRIPASANGAN ISTRIPASANGAN
DISTERILISASI . . 4
DISTERILISASI . . 4
BELUMTIDAK TAHU 8
BELUMTIDAK TAHU 8
TERUS KE 509 TERUS KE 509
505A SAMA . . . . . . . . . . . . 1
SAMA . . . . . . . . . . . . 1 LEBIH BANYAK
. . . 2 LEBIH BANYAK
. . . 2 LEBIH SEDIKIT
. . . 3 LEBIH SEDIKIT
. . . 3 TIDAK TAHU
. . . . . 8 TIDAK TAHU
. . . . . 8 505B
TIDAK PERNAH . . . 1 TIDAK PERNAH . . . 1
SATUDUA KALI . . . 2 SATUDUA KALI . . . 2
SERING . . . . . . . . . 3
SERING . . . . . . . . . 3
505C SETUJU . . . . . . . . .
1 SETUJU . . . . . . . . .
1 TIDAK SETUJU
. . . 2 TIDAK SETUJU
. . . 2 TIDAK TAHU
. . . . . 8 TIDAK TAHU
. . . . . 8 505D
Menurut Bapak, apakah NAMA ISTRIPASANGAN setuju atau tidak setuju jika suatu pasangan menggunakan alatcara KB
untuk mencegah kehamilan?
KE 503 UNTUK ISTRIPASANGAN
BERIKUTNYA JIKA TIDAK ADA KE 507.
KE 503 UNTUK ISTRIPASANGAN
BERIKUTNYA JIKA TIDAK ADA KE 507.
Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Setelah istripasangan melahirkan anak
yang dikandung sekarang, apakah Bapak ingin mempunyai anak lagi?
Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang.
Apakah Bapak ingin mempunyai anak lagi?
Menurut Bapak, apakah NAMA ISTRIPASANGAN menginginkan jumlah anak yang sama, lebih banyak, atau lebih
sedikit dari yang Bapak inginkan?
Dalam setahun yang lalu berapa kali Bapak membahas tentang KB dengan NAMA ISTRIPASANGAN?
JIKA LEBIH DARI DUA ORANG GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN.
BAGIAN 5. PREFERENSI FERTILITAS
