LATAR BELAKANG RESPONDEN PENGENALAN TEMPAT KODE

PERNYATAAN PERSETUJUAN Tanda tangan pewawancara: Tanggal: RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI . . . . . 1 RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI . . . . . 2 SELESAI 101 CATAT WAKTU JAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MENIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Pada bulan apa dan tahun berapa Bapak dilahirkan? BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU BULAN . . . . . . . . . . . . . . 98 TAHUN . . . . . . . . . TIDAK TAHU TAHUN . . . . . . . . . . . . 9998 103 Berapa umur Bapak pada ulang tahun terakhir? UMUR DALAM TAHUN . . . . . 103A BELUM KAWIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 KAWIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 HIDUP BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . 3 CERAI HIDUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 PISAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 CERAI MATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 103B LIHAT 103 DAN 103A: UMUR 15-54 TAHUN DAN BERSTATUS KAWIN HIDUP BERSAMA 104 Apakah Bapak pernahsedang sekolah? YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 108

BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN

BANDINGKAN DAN PERBAIKI 102 DAN ATAU 103 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 54 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI12-RT BAGIAN III KOLOM 7. Sekarang, apakah ada yang ingin Bapak tanyakan mengenai survei ini? NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN Apakah saya boleh mulai mewawancarai Bapak sekarang? Selamat pagi, siang, sore, .... Nama saya .............. dan saya adalah petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak. Kami akan sangat menghargai kesertaan Bapak dalam survei ini. Saya akan bertanya kepada Bapak mengenai kesehatan bapak dan kesehatan anak-anak bapak. Keterangan yang kami dapatkan dari Bapak akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 sampai 40 menit. Keterangan apapun yang Bapak berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Partisipasi dalam survei ini bersifat sukarela dan Bapak dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Bapak tidak akan menolak untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Bapak dalam survei ini sangat penting. SELESAI TERUS KE Apakah Bapak sekarang berstatus belum kawin, kawin, hidup bersama, cerai hidup, pisah, atau cerai mati? KODE LAINNYA PK- 3 NO. PERTANYAAN DAN SARINGAN TERUS KE KODE 105 SDMISEDERAJAT . . . . . . . . . . . . . . 1 SMPMTsSEDERAJAT . . . . . . . . . . . . 2 SMASMKMASEDERAJAT . . . . . . . 3 AKADEMIDIDIIDIII . . . . . . . . . . . . . . 4 DIPLOMA IVUNIVERSITAS . . . . . . . . . 5 106 TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 KELASTINGKAT . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHUTT = 8 107 LIHAT 105: KODE 1 KODE 2, 3, 4, ATAU 5 DILINGKARI DILINGKARI 110 108 TIDAK DAPAT MEMBACA SAMA SEKALI . . . . . . . . . . . . . . . . 1 BISA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 BISA MEMBACA SELURUH Dapatkah Bapak membaca sebagian kalimat ini? KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 BUTAGANGGUAN PENGLIHATAN . . . 4 109 LIHAT 108: KODE 2,ATAU 3 KODE 1 ATAU 4 DILINGKARI DILINGKARI 111 110 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 111 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 112 PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU 1 JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Sekarang saya mohon Bapak untuk membacakan kalimat ini. Apakah Bapak membaca surat kabar atau majalah paling sedikit sekali seminggu, jarang atau tidak pernah? Apakah Bapak mendengarkan radio paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah? Apakah Bapak menonton televisi paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah? Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernahsedang Bapak duduki: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas, akademi atau universitas? Apakah kelastingkat tertinggi yang Bapak selesaikan pada jenjang tersebut? TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN: PK- 4 201 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 206 202 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 204 203 ANAK LAKI-LAKI DI RUMAH . . . . . . . . . . . . . . ANAK PEREMPUAN DI RUMAH . . . . . . . . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 204 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 206 205 ANAK LAKI-LAKI DI TEMPAT LAIN . . . . . . . ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 206 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 208 207 Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal? ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL . . . . . Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal? ANAK PEREMPUAN YANG JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. SUDAH MENINGGAL . . . . . 208 JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00. 208A LIHAT 208: YA TIDAK JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI 201-208 Apakah Bapak mempunyai anak kandung laki-laki atau perempuan yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Bapak? Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal bersama Bapak?

BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN