Profil pasien low back pain poliklinik orthopaedi rsup fatmawati tahun 2013

(1)

PROFIL PASIEN LOW BACK PAIN POLIKLINIK

ORTHOPAEDI RSUP FATMAWATI TAHUN 2013

Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk Memeroleh gelar SARJANA KEDOKTERAN

Oleh

RASYAD WICAKSONO

NIM: 111103000072

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

(2)

(3)

iii

PROFIL PASIEN LOW BACK PAIN POLIKLINIK ORTHOPAEDI RSUP FATMAWATI TAHUN 2013

(4)

(5)

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat

menyelesaikan penulisan penelitian ini dengan judul “Profil Pasien Low Back Pain Poliklinik Orthopaedi RSUP Fatmawati Tahun 2013”. Dalam pelaksanaan penulisan hasil penelitian ini, peneliti telah banyak memperoleh bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak. Penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Prof. Dr. (hc). dr. M. K. Tadjudin, SpAnd, dr. M. Djauhari Widjajakusumah, DR. Arif Sumantri, S.K.M, M. Kes, Dr. Dra. Delina Hasan, Apt, M. Kes, selaku Dekan dan Wakil Dekan FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakart serta dr. Witri Ardini, M. Gizi, Sp. GK selaku Kaprodi PSPD UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.

2. dr.Achmad Zaki, M. Epid, Sp.OT dan dr. Bisatyo Mardjikoen, Sp.OT selaku Pembimbing 1 dan Pembimbing 2 yang telah memberikan banyak dukungan, motivasi, semangat, masukan, dan nasihat serta telah mencurahkan banyak waktu, pikiran, dan segenap tenaga untuk membimbing saya hingga mampu menyelesaikan penelitian ini tepat pada waktunya.

3. dr. Risahmawati Ph.D, dr. Marita Fadhilah, Ph.D, dan dr. Ayat Rahayu, Sp.Rad yang telah bersedia hadir untuk memberi masukan dan nasihat dalam presentasi proposal penelitian saya, serta dr. Dwi Tyastuti, MPH, Ph.D dan dr. Lucky Briliantina, M.Biomed selaku penguji dalam sidang akhir yang memberi banyak masukan untuk perbaikan laporan ini.

4. dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggungjawab Modul Riset yang selalu mengingatkan dan memotivasi peneliti untuk segera menyelesaikan penelitian. 5. Seluruh anggota keluarga kandung saya yang namanya tidak dapat saya sebutkan satu per satu. Terima kasih untuk kasih sayang dan doa yang terus menerus dipanjatkan, pengorbanan dengan penuh keikhlasan, serta ridho yang memberi kemudahan dalam setiap langkah kehidupan saya.

(6)

6. Ayah tiri saya, almarhum Rusdian Rahman, yang senantiasa menghibur saya di kala kejenuhan semasa menjalani masa pendidikan dan meyakinkan diri untuk pantang menyerah mengejar cita-cita sampai akhir hayatnya.

7. dr. Zainal Adhim, SpTHT-KL, Ph.D selaku Ketua Komisi Etik RSUP Fatmawati Jakarta yang telah memberikan izin untuk pengambilan data, dr. Endang Poedjiningsih, M. Epid selaku Sekretaris Komisi Etik RSUP Fatmawati Jakarta yang telah memberi bimbingan dan arahan dalam memahami metodologi penelitian, serta drg. Danik Hariyani, SpKG selaku pegawai Diklit RSUP Fatmawati Jakarta yang telah membantu proses perizinan pengambilan data di IRMIK RSUP Fatmawati Jakarta.

8. Ibu Adiany Biring dan Ibu Dewi selaku pegawai IRMIK RSUP Fatmawati Jakarta, dan teman sejawat saya, Diana Nurmalasari, yang sangat sabar dalam membantu peneliti dalam mengumpulkan data rekam medis yang dibutuhkan. 9. Ibu Pipit dan Bapak Ajip selaku pegawai administrasi FKIK UIN Syarif

Hidayatullah Jakarta yang telah membantu dalam proses pembuatan surat perizinan penelitian dan persetujuan komisi etik.

10.Teman-teman kelompok riset, Yofara Maulidiah Muslihah dan Cut Neubi Getha. Semoga petualangan kita menjadi awal kesuksesan kita selanjutnya. 11.Teman-teman PSPD 2011.Terima kasih banyak atas kebersamaannya selama

ini..

Akhir kata, peneliti bersedia menerima saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan penulisan hasil penelitian ini.

Ciputat, 9 September 2014

(7)

vii

ABSTRAK

Rasyad Wicaksono. Program Studi Pendidikan Dokter. Profil Pasien Low Back Pain di Poliklinik Orthopaedi RSUP Fatmawati pada Tahun 2013.

Low back pain (LBP) merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang sering terjadi. Meski umumnya bersifat tidak letal, LBP dapat menyebabkan penurunan produktivitas pengidapnya. Penelitian ini dilakukan untuk mencari tahu faktor-faktor predisposisi pasien LBP berupa jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh (IMT), dan tingkat pendidikan. Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah potong lintang. Data diperoleh dari rekam medis pasien LBP yang mengunjungi poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati pada tahun 2013. Sebanyak 43 data rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi diikutsertakan dalam penelitian ini. Pada tahun 2013, LBP mencakup 3,2% dari seluruh kasus yang ditangani poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati. Berdasarkan karakteristik yang diteliti, ditemukan bahwa kelompok dengan jumlah pasien terbanyak masing-masing adalah jenis kelamin wanita (62,8%), usia di atas 64 tahun (34,9%), kriteria IMT obesitas 1 25,0 - 30,0 (34,9%), dan tingkat pendidikan tamat SMA (44,2%).

Kata kunci : low back pain, jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, tingkat pendidikan.

(8)

viii

ABSTRACT

Rasyad Wicaksono. Medical Education Study Programme. Profile of Patients with Low Back Pain in Fatmawati General Hospital Orthopaedics Center in 2013.

Low back pain (LBP) is one of the most prevalent musculoskeletal disorder. Although most cases are considered as not lethal, LBP could impair patients productivity. This study is conducted to depict the predisposition factors of patients with LBP, such as sex, age, BMI, and education level. Data were collected from medical history of patients diagnosed with LBP consulting to orthopaedics center of Fatmawati General Hospital in 2013. Forty three medical history matching the inclusion criteria were included in this study. LBP comprises 3,2% of the total case presented at orthopaedic center of Fatmawati General Hospital. The group with the largest prevalence of each characteristic were female (58,1%), age above 64 years old (34,9%), BMI 25,0-30,0 (34,9%), and senior highschool education (44,2%).

(9)

ix DAFTAR ISI

LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... ii

LEMBAR PENGESAHAN ... iv

KATA PENGANTAR ... v

ABSTRAK ... vii

ABSTRACT ... viii

DAFTAR ISI ... ix

DAFTAR TABEL ... xii

DAFTAR GAMBAR ... xiii

BAB I ... 1

PENDAHULUAN ... 1

1.1. Latar Belakang ... 1

1.2. Rumusan Masalah ... 2

1.3. Tujuan Penelitian ... 2

1.3.1. Tujuan Umum ... 2

1.3.2. Tujuan Khusus ... 2

1.4. Manfaat Penelitian ... 3

BAB II ... 4

TINJAUAN PUSTAKA ... 4

2.1. Landasan Teori ... 4

2.1.1. Definisi Low Back Pain ... 4

2.1.2. Anatomi Tulang Belakang ... 4

2.1.2.1. Columna vertebralis ... 4

2.1.2.2. Diskus intervertebralis ... 6

2.1.2.3. Sendi Facet ... 8

2.1.3. Etiologi dan Klasifikasi ... 10

2.1.4. Epidemiologi ... 15

2.1.5. Faktor-Faktor Risiko ... 15

2.1.5.1. Jenis Kelamin ... 15

(10)

2.1.5.3. Indeks Massa Tubuh (IMT) ... 18

2.1.5.4. Tingkat Pendidikan ... 18

2.2. Kerangka Konsep ... 20

2.3. Kerangka Teori ... 21

2.4. Definisi Operasional ... 22

BAB III ... 23

METODOLOGI PENELITIAN ... 23

3.1. Desain Penelitian ... 23

3.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 23

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 23

3.3.1. Populasi Subjek Penelitian ... 23

3.3.2. Besar Sampel ... 24

3.3.3. Teknik Pengambilan Sampel... 24

3.3.4. Kriteria Sampel ... 25

3.3.4.1. Kriteria Inklusi ... 25

3.3.4.2. Kriteria Eksklus ... 25

3.4. Cara Kerja Penelitian ... 25

3.5. Alur Penelitian ... 26

3.6. Pengolahan dan Analisis Data ... 26

3.7. Etika Penelitian ... 26

BAB IV ... 27

4.1. Karakteristik Data Penelitian ... 27

4.2. Hasil dan Pembahasan ... 28

4.2.1. Prevalensi LBP di Poliklinik Orthopaedi RSUP Fatmawati tahun 2013 28 4.2.2. Jenis Kelamin ... 28

4.2.3. Usia ... 30

4.2.4. Indeks Massa Tubuh ... 31

4.2.5. Tingkat Pendidikan ... 32

4.3. Keterbatasan Penelitian ... 34

BAB 5 ... 35

(11)

5.1. Saran ... 36 DAFTAR PUSTAKA ... 37 LAMPIRAN ... 43

(12)

xii DAFTAR TABEL

Tabel 1 Persentase Low Back Pain Berdasarkan Jenis Kelamin di Amerika Serikat

... 16

Tabel 2 Persentase Low Back Pain Berdasarkan Usia di Amerika Serikat... 17

Tabel 3 Persentase Low Back Pain Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Amerika Serikat ... 20

Tabel 4 Prevalensi LBP dari semua kasus orthopaedi ... 28

Tabel 5 Prevalensi LBP Berdasarkan Jenis Kelamin ... 28

Tabel 6 Prevalensi LBP Berdasarkan Kelompok Usia ... 30

(13)

xiii DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Ruas-ruas tulang belakang ... 5

Gambar 2. Potongan sagittal persendian vertebra lumbal ... 6

Gambar 3. Persendian tulang vertebra cervical ... 8

Gambar 4. Persendian tulang vertebra thoracal ... 9

(14)

1 BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Salah satu keluhan yang sering kali menjadi penyebab pasien berkunjung ke pusat pelayanan kesehatan maupun berusaha mengobati diri sendiri adalah nyeri.1 Nyeri dapat didefinisikan sebagai sensasi tidak nyaman, resah, atau derita yang timbul akibat stimulasi ujung saraf nociceptor.2 Tergantung pada lokasi dan jenisnya, nyeri dapat menganggu pelaksanaan aktivitas sehari-hari3 atau bahkan perilaku seseorang.4 Secara umum, nyeri berfungsi untuk memicu perilaku protektif atau menghindari bahaya agar bagian tubuh yang terkait tidak mengalami kerusakan lebih lanjut.5

Salah satu jenis nyeri terkait sistem muskuloskeletal yang paling sering terjadi adalah low back pain (LBP). LBP adalah nyeri yang dirasakan pada punggung bagian bawah. LBP bukanlah sebuah diagnosis akhir, melainkan sebuah manifestasi klinis dari kelainan yang menimbulkan sensasi nyeri pada daerah punggung di bawah garis costae ke-12 dan di atas lipatan gluteal dengan atau tanpa nyeri pada tungkai bawah.6

Prevalensi LBP semasa hidup diperkirakan mencapai 84% dengan 23% pasien mengalami LBP secara kronik. Derajat nyeri yang dirasakan dapat bervariasi dari ringan sampai cukup parah sehingga dapat mengganggu aktivitas sehari-hari individu, sekitar 11-12% pasien mengalami gangguan dalam beraktivitas akibat gejala LBP yang mereka alami.7

Tergantung dari tingkat keparahan kasus LBP yang dialami pasien, beban ekonomi yang ditanggung dapat berbeda-beda. Dari hasil sebuah systematic review terhadap berbagai studi terkait hal LBP, beban ekonomi yang ditimbulkan oleh LBP terdiri dari biaya terapi fisik (17%), rawat inap (17%), konsultasi (13%), dan obat (13%). Sisa beban ekonomi yang ditanggung oleh pasien berasal dari

(15)

kerugian akibat berkurangnya kemampuan untuk beraktivitas secara optimal dalam menjalani pekerjaannya.8

LBP dapat disebabkan oleh berbagai macam kelainan. Berdasarkan etiologinya, LBP dapat digolongkan menjadi viserogenik, vaskulogenik, neurogenik, spondilogenik, dan psikogenik.9Namun, pada sekitar 84% kasus, penyebab yang spesifik tidak dapat ditemukan sehingga LBP tersebut digolongkan sebagai non spesifik.10

Meski penyebab yang spesifik sulit untuk diidentifikasi, terdapat berbagai macam faktor yang terkait dengan peningkatan risiko terjadinya LBP. Informasi mengenai faktor-faktor tersebut dapat ditemukan di dalam rekam medis. Namun, di Indonesia, penyusunan laporan secara deskriptif mengenai profil pasien LBP di pusat-pusat pelayanan kesehatan belum banyak dilakukan.

1.2.Rumusan Masalah

 Bagaimanakah profil pasien LBP di poli orthopaedi RSUP Fatmawati?

1.3.Tujuan Penelitian 1.3.1. Tujuan Umum

 Mengetahui profil pasien LBP di poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati berdasarkan faktor-faktor risiko.

1.3.2. Tujuan Khusus

 Mengetahui profil jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, dan tingkat pendidikan di poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati.

(16)

1.4.Manfaat Penelitian

Hasil yang didapat dari penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat untuk:

 Masyarakat

Memberikan informasi kepada masyarakat mengenai profil jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, dan tingkat pendidikan pasien LBP di poli orthopaedi RSUP Fatmawati.

 Institusi

Menambah literatur kesehatan khususnya mengenai profil jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, dan tingkat pendidikan pasien LBP di poli orthopaedi RSUP Fatmawati.

 Peneliti

Menambah pengetahuan peneliti mengenai profil jenis kelamin, usia, indeks massa tubuh, dan tingkat pendidikan pasien LBP di poli orthopaedi RSUP Fatmawati, sekaligus menjadi referensi untuk penelitian yang lebih lanjut.

(17)

4 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Landasan Teori

2.1.1. Definisi Low Back Pain

Salah satu bagian tubuh yang sering mengalami nyeri adalah punggung. Secara anatomis, nyeri pada punggung dapat diklasifikasikan menjadi neck pain

(nyeri pada regio servikal), upper back pain (nyeri pada regio torakal), dan low back pain (LBP, nyeri pada regio lumbosakral).11 Berdasarkan International Classification of Disease, LBP dilambangkan dengan kode M54.5 dan didefinisikan sebagai nyeri akut atau kronik di regio lumbal atau sakral yang mungkin terkait dengan sprain pada otot, strain pada ligamen, pergeseran diskus intervertebralis, maupun kondisi lainnya.12 Definisi tersebut juga digunakan untuk mendiagnosis LBP yang bersifat non spesifik, yaitu LBP dengan etiologi tanpa etiologi yang jelas. 10

Salah satu penyebab sulitnya menemukan etiologi LBP adalah banyaknya struktur yang dapat berkontribusi menimbulkan nyeri, seperti tulang vertebra, diskus intervertebralis, sendi faset, maupun jaringan lunak disekitarnya. 11 LBP tidak selalu disebabkan oleh gangguan pada sistem muskuloskeletal saja. Sebagai penghubung antara sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat, nyeri alih yang timbul akibat gangguan organ viseral seringkali ikut dialihkan ke punggung. 5

2.1.2. Anatomi Tulang Belakang 2.1.2.1.Columna vertebralis

Columna vertebralis adalah salah satu komponen penyusun trunkus tubuh yang berada di bagian posterior tubuh. Columna vertebrata memanjang dan menyokong bagian di antara kepala hingga pelvis. Pada orang dewasa, panjang columna vertebralis adalah sekitar dua per lima dari panjang tubuh.13

(18)

Persendian columna vertebralis tergolong sendi synarthrosis, yakni sendi yang memungkinkan sedikit atau bahkan tidak ada gerakan sama sekali. Jaringan yang menghubungkan antara masing-masing tulang vertebra adalah kartilago hialin. Hal ini memungkinkan columna vertebra untuk digerakkan ke arah depan, belakang, samping, maupun rotasi.13

Gambar 2.1. Ruas-ruas tulang belakang14

Jumlah tulang vertebra penyusun columna vertebralis pada anak-anak adalah 33. Ketika beranjak dewasa, beberapa ruas di daerah sacral dan coccygeal bergabung sehingga pada umumnya orang dewasa hanya memiliki 26 ruas tulang vertebra yang terpisah. Distribusi jumlah ruas dari setiap daerah columna vertebra adalah:

 7 ruas vertebra cervicales (leher)

 12 ruas vertebra thoracales (punggung)

 5 ruas vertebra lumbares (pinggang)

 1 ruas vertebra sacrales (kelangkang) yang terdiri dari 5 ruas yang bergabung

 1 ruas vertebra coccygeals (tungging) yang terdiri dari 4 ruas yang bergabung

(19)

2.1.2.2.Diskus intervertebralis

Diskus intervertebralis merupakan jaringan fibrokartilago yang berfungsi untuk menyerap dan menyebarkan beban yang ditanggung oleh tulang punggung secara merata serta memungkinkan pergerakan pada tulang belakang. Manusia memiliki 23 diskus interverterbralis yang menghubungkan masing-masing tulang vertebrae. Tinggi dan diameter diskus intervertebralis mengalami peningkatan dari vertebra servikal ke vertebra lumbar.14

Gambar 2.2. Potongan sagittal persendian vertebra lumbal14

Meski ukuran dari masing-masing diskus intervertebralis tidaklah sama, seluruh diskus intervertebralis memiliki struktur dasar dan komposisi biokimia yang sama. Secara makroskopis, diskus intervertebralis terbagi menjadi bagian dalam dan bagian luar. Bagian dalam diskus intervertebralis terdiri dari nukleus pulposus yang bersifat gelatin dan bagian luarnya terdiri dari annulus fibrosus. Sifat gelatin nukleus pulposus disebabkan oleh aktivitas transport ion dan sifat mekanik matriks kolagen-aggrecan yang menyusunnya. Annulus fibrosus terdiri dari lapisan-lapisan jaringan kolagen yang tersusun secara konsentrik dan sel-sel mirip kondrosit yang dapat mensistesis matriks dengan kandungan kolagen yang tinggi dan proteoglikan yang rendah.14

Tipe jaringan kolagen yang banyak ditemukan dalam diskus intervertebralis adalah kolagen tipe I dan II. Kolagen tipe I terdapat dalam konsentrasi tinggi di annulus fibrosus dan kolagen tipe II di nukleus pulposus.

(20)

Kolagen tipe V terdapat dalam konsentrasi rendah di annulus fibrosus dan kolagen tipe XI di nukleus pulposus. Kolagen tipe VI dan IX dapat ditemukan pada annulus fibrosus dan nukleus pulposus, sedangkan kolagen tipe XII hanya ditemukan di annulus fibrosus.14

Pada diskus intervertebralis yang sehat, komponen vaskular dan neural hanya terdapat pada bagian perifer annulus fibrosus. Pada bagian superior dan inferior diskus terdapat end-plates yang merupakan lapisan-lapisan kartilago hyalin berpori-pori. End-plates berperan sebagai saluran utama untuk difusi nutrisi yang diperlukan diskus intervertebralis. Konsentrasi sel di dalam diskus intervertebralis berkisar antara 1% hingga 5%. Jenis sel yang dominan di dalam nukleus pulposus adalah kondrosit.14

Jaringan kolagen annulus fibrosus berfungsi untuk menahan regangan dan membatasi penyebaran molekul proteoglikan aggrecan dalam nukleus. Molekul-molekul ini membuat annulus fibrosus kaku ketika mengalami kompresi dan memungkinkan perubahan bentuk yang reversibel. Nukleus pulposus memiliki kandungan proteoglikan yang tinggi dan air sebanyak 70%-80% yang berfungsi untuk mempertahankan tinggi diskus intervertebralis dan menyebarkan beban secara merata. Viskoelastisitas nukleus pulposus dan bagian dalam annulus fibrosa bersifat bifasik dan terkait dengan perubahan volume yang terjadi akibat penyerapan dan pengeluaran cairan interstitial. Ketika badan dalam posisi membungkuk, terjadi kompresi diskus intervertebralis oleh tulang vertebra yang berada pada bagian superior dan inferiornya sehingga terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis, perubahan bentuk end-plate, dan perubahan volume. Ketika badan dalam posisi berpilin, posisi annulus fibrosus mengalami perubahan namun volumenya tidak berubah.14

Sifat-sifat fungsional diskus intervertebralis bergantung pada komposisi dan integritas matriks ekstraselulernya. Metabolisme diskus intervertebralis diduga diatur oleh sebuah sistem aktivator-inhibitor yang kompleks, kelainan regulasi sistem ini dapat menyebabkan degenerasi. Hilangnya homeostasis antara katabolisme dan sintesis matriks dapat menyebabkan perubahan biokimia dan

(21)

struktur mikro diskus yang akan berlanjut pada perubahan morfologi secara makroskopis.14

2.1.2.3.Sendi Facet

Gambar 2.3. Persendian tulang vertebra cervical15

Sendi facet (facet joint), atau disebut juga sendi zygoapofisis (zygoapophyseal joint), adalah sepasang sendi diarthrodial yang menghubungkan bagian posterior dua tulang vertebrata yang berseberangan. Sendi facet menghubungkan processus articularis inferior sebuah tulang vertebra dan prosesus articularis superior tulang vertebra di bawahnya. Sendi faset merupakan sendi sinovial yang permukaannya dilapisi kartilago artikular, membran synovial, kapsula fibrosa, dan jaringan ikat longgar areolar.14

Pada bagian ventral, kapsula fibrosa memiliki ketebalan yang tipis dan sendi berhubungan dengan ligamentum flavum. Kapsula fibrosa pada bagian superior dan inferior sendi bersifat lebih tebal daripada kapsula fibrosa di bagian sentral. Recessus superior dan inferior yang dilapisi oleh kapsula fibrosa terisi oleh membran synovial dan bantalan lemak. Bantalan lemak yang terdapat di pada recessus superior berhubungan langsung dengan bantalan lemak pada saraf spinalis.16

(22)

Gambar 2.4. Persendian tulang vertebra thoracal15

Sendi facet banyak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang berasal dari cabang medial ramus dorsalis saraf spinalis. Setiap facet memiliki dua sumber persarafan, dari ramus dorsalis tingkat yang sama dan dari tingkat di atasnya. Setiap radiks saraf spinalis mempersarafi dua facet, pada bagian keluarnya dan pada bagian bawahnya. Pengecualiannya adalah persarafan sendi atlanto-oksipital, sendi atlanto-aksial, dan sendi antara C2 dan C3, yang masing-masing dipersarafi oleh saraf C1, C2, dan C3. Kapsula fibrosa sendi facet dipersarafi oleh banyak ujung saraf bebas. Oleh karena itu, sendi facet dapat mendeteksi informasi proprioceptif dan nociceptif.16

Sendi facet berfungsi untuk mendistribusikan beban secara merata dan mencegah mobilitas yang berlebihan. Variasi bentuk dan orientasi susunannya mencegah terjadinya dislokasi memutar dan dislokasi ke arah anterior. Processus articularis memungkinkan kedua permukaan tulang dalam persendian untuk bergeser sepanjang 5-7 mm. Sendi facet vertebra servikal umumnya tersusun pada arah sumbu oblik koronal dengan kemiringan superior-inferior ke arah posterior.

(23)

Sendi facet torakal tersusun pada arah sumbu koronal dan hampir vertikal. Bagian superior sendi facet lumbar tersusun hampir sejajar dengan sumbu sagittal dan bagian inferiornya memutar ke arah luar menuju sumbu koronal sehingga persendian tersusun sagittal-coronal secara oblique pada tautan lumbosacral.16

Gambar 2.5. Persendian tulang vertebra lumbar15

2.1.3. Etiologi dan Klasifikasi

LBP pada dasarnya bukanlah merupakan sebuah entitas penyakit tertentu, melainkan sebuah gejala yang dapat diakibatkan oleh banyak sebab. LBP dapat ditimbulkan oleh proses patologis seperti rematik, infeksi, neoplasma, trauma, atau proses degeneratif.17 Bila etiologi yang jelas dapat ditemukan, LBP tersebut digolongkan menjadi LBP spesifik. Namun, pada sebagian besar kasus LBP, tidak dapat ditemukan penyebab yang jelas sehingga disebut LBP non spesifik.18 Berdasarkan hasil sebuah studi, didapatkan bahwa sekitar 84% kasus LBP bersifat non spesifik, yakni tanpa penyebab yang jelas.10

(24)

Sebagian klinisi berpendapat bahwa LBP non spesifik dapat digolongkan lebih lanjut karena diyakini memiliki etiologi spesifik dan dapat diidentifikasi. Klasifikasi LBP non spesifik yang dimaksud adalah facetogenik, diskogenik, dan sakroiliak. Dalam sebuah studi, didapatkan hasil bahwa 93% klinisi memberikan tatalaksana yang berbeda-beda berdasarkan diagnosis masing-masing.19 Namun, belum terdapat bukti-bukti yang kuat untuk mendukung pendapat bahwa karakteristik dari masing-masing golongan LBP non spesifik dapat diidentifikasi dengan akurasi tinggi, atau tatalaksana yang spesifik untuk masing-masing golongan tersedia.10

Penyebab utama dari LBP yang bersifat mekanis antara lain adalah tarikan dan regangan yang dapat terjadi pada aktivitas berat, spondylosis lumbal, hernia diskus intervertebralis, dan stenosis spinalis. Etiologi LBP yang bersifat nonmekanis antara lain adalah gangguan inflamasi seperti ankylosing spondylitis, infeksi, neoplasma primer dan sekunder, serta gangguan metabolik tulang seperti osteoporosis.20 Sebuah studi menunjukkan bahwa 1% pasien LBP mengalami neoplasma, 4% mengalami fraktur kompresi, dan 1-3% mengalami prolaps diskus intervertebralis.21 LBP juga dapat timbul sebagai bentuk dari peralihan nyeri berbagai kondisi medis seperti kehamilan ektopik, pankreatitis akut, ulkus duodenum, pelvic inflamatory disease, prostatitis, batu ginjal, dan batu empedu.22

Stress mekanik terhadap tulang belakang, seperti aktivitas kerja, diduga memiliki pengaruh besar dalam patogenesis LBP. Namun timbul atau tidaknya LBP juga dipengaruhi oleh kondisi predisposisi struktur tulang belakang individu masing-masing. Dari sebuah penelitian pada pekerja-pekerja di Amerika Serikat, ditemukan bahwa angka kejadian LBP lebih banyak terjadi pada kelompok dengan aktivitas kerja yang lebih lama, diakui bahwa terdapat keterbatasan karena tidak melibatkan faktor-faktor lain sehingga hubungan antara lama aktivitas kerja dan LBP tidak bersifat linier.23 Dari penelitian lain, didapatkan hasil yang meragukan pada peran aktivitas kerja seperti posisi duduk saat kerja, postur yang tidak tepat, berdiri dan berjalan, mendorong atau menarik, membungkuk dan membengkokkan badan, mengangkat, dan membawa beban, sebagai penyebab LBP secara independen.24

(25)

Faktor genetik diduga memiliki peran dalam timbulnya gejala LBP. Terdapat kemungkinan 30%-46% gejala LBP diturunkan kepada generasi berikutnya. Seperempat dari kasus LBP yang diturunkan berkaitan dengan penyempitan diskus intervertebralis.25 Selain itu, faktor genetik juga dapat memengaruhi persepsi terhadap nyeri, kecepatan transmisi impuls nyeri, proses psikologis, dan imunitas.10 Polimorfisme gen yang mengkode interleukin-1 (IL-1) juga memiliki peran dalam proses patogenesis LBP.10

Proses inflamasi telah lama diasumsikan memiliki peran dalam pathogenesis LBP, hal ini terlihat dari berkurangnya nyeri yang dirasakan pasien setelah menggunakan obat-obat anti inflamasi nonsteroidal (AINS) atau injeksi glukokortikoid lokal. Berdasarkan uji coba yang dilakukan pada tikus, tanda-tanda respons inflamasi yang timbul pada ganglion radiks dorsalis yang timbul antara lain adalah aktivasi sel glia, infiltrasi makrofag, peningkatan sitokin pro-inflamasi, dan aktivasi jaras sinyal inflamasi. Selain dapat menekan persarafan yang ada di sekitarnya, nukleus pulposus dari diskus intervertebralis yang mengalami ruptur juga dapat menjadi sumber inflamasi.26

Dalam proses inflamasi, dihasilkan berbagai jenis sitokin yang dapat menimbulkan sensasi nyeri, seperti interleukin-1 β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), dan tumour necrosis factror alpha (TNFα). Sitokin-sitokin proinflamasi dapat meningkatkan aktivitas transient receptor potential subtype V1 (TRPV1), menginduksi ekspresi gen pronosiseptif dan meningkatkan kecepatan penghantaran impuls nyeri di neuron-neuron dorsal root ganglion.27 Dalam sebuah studi prospective case-controlselama 6 bulan, terlihat bahwa kadar TNFα

secara signifikan lebih tinggi pada kelompok penderita LBP daripada kelompok kontrol.26

Sitokin lain, seperti neuron growth factor (NGF), diduga juga memiliki peran dalam memicu terjadinya LBP. Dari sebuah studi eksperimental, ditemukan bahwa NGF terdapat pada nukleus pulposus yang telah mengalami proses degeneratif. Selain dapat memicu pertumbuhan akson, NGF dapat memicu produksi substansi P yang berperan dalam penghantaran impuls nyeri.10

(26)

Untuk membantu penegakan diagnosis, terdapat berbagai macam cara untuk mengklasifikasikan LBP. Berdasarkan durasinya, LBP dapat diklasifikasikan sebagai akut, subakut, dan kronik, dengan masing-masing memiliki rentang waktu kurang dari 6 pekan, 6-12 pekan, dan lebih dari 12 pekan.28

Salah satu klasifikasi LBP berdasarkan etiologinya menurut Macnab9: 1. Viserogenik

Lesi pada saluran genitourinaria dan organ-organ pada daerah pelvis, lesi intraperitoneal, maupun lesi retroperitoneal yang mengiritasi bagian posterior dari peritoneum dapat menyebabkan LBP. Ciri khas dari LBP jenis ini adalah tidak mereda pada saat istirahat dan tidak semakin parah pada saat beraktivitas.

2. Vaskulogenik

Kelainan yang melibatkan aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi vaskular dan pelebaran atau pecahnya aneurisma, dapat menyebabkan nyeri yang dialihkan ke punggung.

3. Neurogenik

Tanda dan gejala yang timbul akibat infeksi dan neoplasma yang terjadi pada chorda spinalis atau pada cauda equina serupa dengan herniasi diskus vertebrae.

4. Spondilogenik

Penyebab tersering tersering dari LBP, dengan atau tanpa sciatica, adalah kelainan pada komponen tulang columna vertebralis (osseus lesions) dan struktur-struktur terkait (soft tissue lesions).

a. Osseus Lesions

 Trauma

Efek residual dari fraktur dan dislokasi

 Infeksi

Osteomyelitis pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa

 Inflamasi non spesifik Spondilitis ankilosa

(27)

 Neoplasma

Primer dan sekunder

 Kelainan tulang yang menyebar

Granuloma eosinofilik, Paget’s disease  Penyakit tulang metabolik

Osteoporosis, osteomalasia, ochronosis

 Deformitas tulang

Spondylolysis, spondylolisthesis, skoliosis, kyphosis remaja

b. Soft Tissue Lesions

 Lesi myofascial

Ketegangan otot, tendinitis

 Ketegangan pada daerah sakroiliaka

Biasanya berhubungan dengan proses melahirkan

 Lesi diskus intervertebralis

Instabilitas segmental, hiperekstensi segmental, penyempitan segmental, herniasi diskus intervertebralis.

 Lesi sendi facet

Penyakit sendi degeneratif (osteoarthritis)

5. Psikogenik

Meski pasien dengan keluhan LBP biasanya memiliki kondisi emosional yang tidak stabil ataupun neurotik, tidak berarti nyeri yang dideritanya hanyalah hasil dari imajinasinya. Seringkali, pada pasien seperti ini terdapat kelainan organik yang merupakan dasar timbulnya nyeri dan kondisi psikologis yang memperparah nyerinya. Oleh karena itu, meski terkadang LBP merupakan gejala yang timbul akibat penyakit psikosomatik, kelainan organik yang mendasarinya harus tetap dicari dan pemulihan kondisi kejiwaan pasien harus diperhatikan.

(28)

2.1.4. Epidemiologi

LBP adalah keluhan utama yang paling sering dialami sebagian besar orang semasa hidupnya. Terdapat hasil yang berbeda-beda dari berbagai studi epidemiologis mengenai LBP. LBP seringkali terjadi pada usia 30 dan pada umumnya prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia sampai usia 60-65 dan setelah itu mulai berkurang.29

Prevalensi LBP dari berbagai studi dapat bervariasi tergantung pada definisi operasional LBP yang digunakan oleh penelitinya. Ozguler dkk. melakukan penelitian tentang perbandingan prevalensi LBP berdasarkan definisinya. Ketika LBP didefinisikan sebagai nyeri punggung yang menyebabkan cuti kerja, didapatkan prevalensi sebesar 8%. Namun, ketika LBP didefinisikan hanya sebagai nyeri punggung yang berlangsung dalam satu hari atau lebih, didapatkan prevalensi sebesar 45%.30

Meski tidak mengancam nyawa, LBP memiliki dampak yang signifikan terhadap permasalahan finansial. Dari sebuah studi yang dilakukan di Britania Raya, beban finansial yang dikeluarkan secara langsung untuk menangani LBP mencapai 1632 juta poundsterling dengan rincian: 37% biaya fisioterapis dan ahli kesehatan terkait, 31% biaya rumah sakit, 14% biaya pelayanan primer, 7% biaya obat, 6% biaya pelayanan komunitas, dan 5% biaya radiologi. Namun, jumlah tersebut masih lebih kecil dibandingkan dengan biaya yang dikeluarkan untuk pelayanan informal dan keterbatasan produktivitas, yakni sebesar 10668 juta poundsterling.31

2.1.5. Faktor-Faktor Risiko 2.1.5.1.Jenis Kelamin

Berdasarkan studi retrospektif selama 1 tahun yang dilakukan di RS Dokter Saiful Anwar pada tahun 2002, didapatkan angka kejadian LBP pada wanita sebanyak 45,2% dengan rata-rata usia 46±14,1 tahun dan pada pria 54,8% dengan rata-rata usia 45±13,9 tahun.17

(29)

Namun, berdasarkan systematic review yang dilakukan pada tahun 2012, didapatkan bahwa prevalensi LBP lebih besar pada populasi wanita daripada laki-laki. Beberapa penjelasan mengenai hal ini antara lain: LBP terkait fraktur osteoporosis, menstruasi, kehamilan, dan. kecenderungan wanita untuk lebih sering berkunjung ke pelayanan kesehatan daripada pria32.

Tabel 1 Persentase Low Back Pain Berdasarkan Jenis Kelamin di Amerika Serikat33

Persentase Low Back Pain

Jenis Kelamin Tahun

1997 2010 2011

Pria 26,5% 26,3% 26,8%

18-44 Tahun 24,8% 23,2% 22,7%

45-54 Tahun 29,4% 29,6% 31,4%

55-64 Tahun 30,7% 32,8% 34,2%

65-74 Tahun 29,0% 28,4% 30,7%

>75 Tahun 22,5% 27,4% 28,5%

Wanita 29,6% 30,3% 29,9%

18-44 Tahun 27,3% 27,1% 26,2%

45-54 Tahun 33,1% 33,0% 33,0%

55-64 Tahun 31,7% 34,7% 34,7%

65-74 Tahun 31,1% 36,1% 35,5%

>75 Tahun 32,4% 33,2% 34,6%

2.1.5.2.Usia

LBP dapat terjadi pada seluruh usia. Dulu, anak-anak dan remaja dianggap tidak rentan terhadap LBP, tetapi berdasarkan sebuah systematic review yang dilakukan pada tahun 2007, didapatkan hasil bahwa prevalensi LBP pada remaja serupa dengan pada orang dewasa.32

(30)

Dari sebuah studi lain yang dilakukan di Hungaria, terlihat bahwa prevalensi LBP berbanding lurus dengan peningkatan usia. Masing-masing kelompok usia memiliki prevalensi sebesar 12,5% (14-19 tahun); 26,3% (20-29 tahun); 39% (30-39 tahun); 50% (40-49 tahun); 56,7% (50-59 tahun); 59,1% (60-65 tahun).34

Dari survei yang dilakukan di Britania Raya, ditemukan prevalensi LBP per tahun mencapai 417 per 10.000 pasien. Angka terkecil didapatkan pada kelompok usia 0-14 tahun (sebanyak 30 per 10.000) dan angka terbesar didapatkan pada kelompok usia 45-64 tahun (536 per 10.000).35

Pada kelompok usia remaja, LBP tidak terlalu memengaruhi kualitas hidup mereka.36 Hal ini berkebalikan dengan LBP yang terjadi pada kelompok usia lanjut. Dari sebuah studi yang dilakukan pada kelompok lansia di Belanda, skor kualitas hidup pada penderita LBP lebih rendah daripada yang tidak mengalaminya.10

Tabel 2 Persentase Low Back Pain Berdasarkan Usia di Amerika Serikat33 Persentase Low Back Pain

Usia Tahun

1997 2010 2011

18-24 Tahun 21,9% 19,4% 18,0%

24-44 Tahun 27,3% 27,2% 26,8%

45-54 Tahun 31,3% 31,3% 32,2%

55-64 Tahun 31,2% 33,8% 34,5%

65-75 Tahun 30,2% 32,5% 33,2%

(31)

2.1.5.3.Indeks Massa Tubuh (IMT)

Berat badan yang berlebih dapat meningkatkan beban yang ditanggung oleh tulang punggung. Peningkatan beban pada tulang punggung dapat menyebabkan perubahan postur tubuh dan kompresi pada diskus intervertebralis. Dalam posisi berdiri, vertebra lumbar individu dengan obesitas tampak mengalami hiperekstensi serupa dengan translasi pusat massa tubuh pada wanita hamil.37,38

Dari sebuah penelitian yang dilakukan di Perancis mengenai prevalensi LBP berdasarkan berbagai macam definisi, prevalensi tertinggi LBP yang berlangsung selama satu hari atau lebih terdapat pada kelompok IMT >24,92 kg/m2 (OR 1,58 ; 95% CI 0,94-2,55). Namun, prevalensi tertinggi LBP yang berlangsung selama 30 hari atau lebih terdapat pada kelompok IMT 22,60-24,92 kg/m2 (OR 1,98 ; 95% CI 1,02-3,84). Kelompok IMT 22,60-24,92 kg/m2 juga memiliki kecenderungan tertinggi untuk berkonsultasi ke tenaga kesehatan profesional (OR 2,10 ; 95% CI 1,19-3,69).30

Dari sebuah studi yang dilakukan pada siswa kelas 8 dan 9 di Norwegia (rerata usia 14,7 tahun), didapatkan hasil bahwa prevalensi LBP cenderung berbanding lurus dengan peningkatan IMT.39 Hal yang serupa ditemukan pada studi yang dilakukan di Uni Emirat Arab. Dari populasi sebesar 1304 dengan usia 15-70 tahun, didapatkan prevalensi LBP sebesar 64,6% dengan IMT sebagai salah satu faktor risiko yang signifikan (OR 2,54; CI 2,30-2,81; P<0,001).40

2.1.5.4.Tingkat Pendidikan

Tingkat pendidikan yang rendah merupakan faktor risiko berbagai macam kondisi dan penyakit. Gangguan sistem muskuloskeletal yang seringkali terkait dengan tingkat pendidikan yang rendah adalah LBP. Mekanisme yang menghubungkan antara tingkat pendidikan dan kondisi kesehatan belum diketahui secara pasti dan dapat bervariasi tergantung pada jenis penyakitnya.41

(32)

Masyarakat dengan tingkat pendidikan yang rendah cenderung memiliki gaya hidup yang berisiko seperti, merokok dan obesitas.42 Merokok dapat menghambat penyerapan nutrisi oleh sel-sel diskus intervertebralis dengan cara menimbulkan anoksia yang dipicu pembentukan karboksihemoglobin dan/atau menimbulkan kerusakan pada pembuluh darah. Diskus intervertebralis yang mengalami malnutrisi akan mengalami proses degenerasi yang lebih cepat. Berbagai toksik yang masuk ke dalam ketika merokok dapat merusak dinding interior pembuluh darah sehingga kemampuannya untuk mengangkut oksigen berkurang. Jaringan-jaringan yang diperdarahi oleh pembuluh darah tersebut dapat mengalami kekurangan nutrisi, degenerasi, dan kematian. Nikotin diduga terkait dengan peningkatan aktivitas enzim-enzim proteolitik di dalam serum dan proses degenerasi diskus intervertebralis dengan merusak nukleus pulposus dan annulus fibrosus.43

Tingkat pendidikan yang rendah juga dikaitkan dengan yang stress lebih tinggi, baik secara umum maupun terkait lingkungan kerja. Prevalensi LBP lebih tinggi pada penderita dengan beban psikologis.44 Mekanisme pasti yang menghubungkan antara faktor psikologis dan LBP belum jelas. Namun, terdapat kecenderungan pada penderita yang berada dalam kondisi cemas maupun depresi untuk lebih sensitif terhadap nyeri sehingga cenderung lebih segera berkonsultasi ke pelayanan kesehatan daripada menahan nyeri yang dialami.45

Faktor pemicu stress dalam lingkungan kerja, seperti pekerjaan yang monoton, kondisi lingkungan kerja yang panas, dan nyeri pada bagian tubuh lain, secara signifikan terkait dengan LBP.46 Penderita LBP dengan tingkat pendidikan yang rendah cenderung memiliki kompensasi sakit akibat kerja yang kecil dan khawatir kehilangan pekerjaannya sehingga lebih memilih melanjutkan aktivitas kerja daripada beristirahat. Hal ini meningkatkan risiko cedera yang lebih parah dan memperlama durasi gejala.24

Tingkat pendidikan juga dikaitkan dengan faktor risiko LBP lainnya seperti tinggi badan, IMT, dan aktivitas kerja. Tingkat pendidikan cenderung berbanding lurus dengan tinggi badan, namun berbanding terbalik dengan IMT. Masyarakat dengan tingkat pendidikan yang lebih rendah cenderung memiliki

(33)

keterbatasan dalam memilih pekerjaan dan cenderung menggeluti pekerjaan dengan beban fisik tinggi.47

Tabel 3 Persentase Low Back Pain Berdasarkan Tingkat Pendidikan di Amerika Serikat33

Persentase Low Back Pain Tingkat

Pendidikan

Tahun

1997 2010 2011

Tidak lulus SMA

atau sederajat 33,6% 34,5% 37,1%

Lulus SMA atau

sederajat 30,2% 31,9% 33,0%

Pendidikan Tinggi 26,9% 28,0% 27,4%

(34)

(35)

2.4.Definisi Operasional

Istilah Definisi Skala

Pengukuran Kategori

Low Back Pain

Nyeri pada daerah punggung di bawah garis costae ke-12 dan di atas lipatan gluteal dengan

atau tanpa nyeri pada tungkai bawah.

Nominal 1. Mengidap LBP 2. Tidak mengidap LBP

Usia Usia pasien ketika didiagnosis mengalami

LBP. Ordinal

1. 18-24 tahun 2. 25-34 tahun 3. 35-44 tahun

4. 45-54 tahun

5. 55-54 tahun

6. >64 tahun

Jenis Kelamin Jenis kelamin pasien Nominal

1. Pria

2. Wanita

Indeks Massa Tubuh (IMT)

Indeks masa tubuh yang dihitung dengan membagi berat badan (kilogram) dengan

tinggi badan (meter) kuadrat.48

Ordinal

1. Berat Badan Kurang : IMT < 18,50 kg/m2

2. Kisaran Normal : IMT 18,50 – 22,9 kg/m2

3. Berat Badan Lebih : IMT 23,0 – 24,99 kg/m2

4. Obesitas I : IMT ≥ 25,00 kg/m2

5. Obesitas II : IMT ≥ 30 kg/m2

Tingkat

pendidikan Tingkat pendidikan terakhir pasien Ordinal

1. Tanpa pendidikan formal/tidak lulus pendidikan dasar

2. Tamat SD

3. Tamat SMP

4. Tamat SMA

(36)

23 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1.Desain Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan dengan menggunakan metode pengumpulan data secara potong-lintang/cross sectional. Data-data yang telah terkumpul akan disusun dalam bentuk profil jenjang pendidikan, indeks massa tubuh, usia, dan jenis kelamin pasien rawat jalan dengan diagnosis LBP di poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati dalam periode Januari 2013 – Desember 2013.

3.2.Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan dengan mengumpulkan data sekunder berupa rekam medis pasien rawat jalan dengan diagnosis LBP di poliklinik orthophaedi RSUP Fatmawati dalam periode Januari 2013 – Desember 2013. Pengambilan data dilakukan selama Agustus 2014 – September 2014.

3.3.Populasi dan Sampel Penelitian 3.3.1. Populasi Subjek Penelitian

Populasi target penelitian adalah pasien rawat jalan dengan diagnosis LBP di poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati dalam periode Januari 2013 – Desember 2013. Populasi terjangkau adalah rekam medis pasien rawat jalan dengan diagnosis LBP di poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati dalam periode Januari 2013 – Desember 2013. Sampel penelitian adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian.

(37)

3.3.2. Besar Sampel

Besar sampel penelitian dihitung dengan rumus penelian analisis deskriptif.49

n = Jumlah sampel

Zα = Deviat baku alfa

P = Proporsi kategori variabel yang diteliti Q = 1 – P

d = Nilai presisi

Dengan menetapkan kesalahan tipe I (α) pada penelitian ini sebesar 5%,

didapatkan nilai deviat baku alfa (Zα) sebesar 1,96. Nilai P yang digunakan dalam penelitian ini adalah 0,5 agar didapatkan nilai Q sebesar 0,5 dan didapatkan jumlah perkalian P dan Q yang terbesar (0,25). Nilai presisi ditetapkan oleh peneliti sebesar 10%. Berdasarkan nilai-nilai variabel yang telah ditetapkan, didapatkan nilai n sebesar 96.

3.3.3. Teknik Pengambilan Sampel

Sampel diambil dengan menggunakan metode conscutive sampling, yakni pengambilan sampel penelitian secara berurutan dari populasi terjangkau.

(38)

3.3.4. Kriteria Sampel 3.3.4.1.Kriteria Inklusi

 Rekam medis pasien pasien rawat jalan yang didiagnosis mengalami LBP di poliklinik orthopaedi RSUP Fatmawati dalam periode Januari 2013 – Desember 2014.

3.3.4.2.Kriteria Eksklusi

 Rekam medis pasien yang mengalami gejala LBP dengan etiologi spesifik

 Rekam medis pasien dengan informasi yang kurang lengkap mengenai jenjang pendidikan, tinggi badan, berat badan, usia, atau jenis kelamin.

3.4.Cara Kerja Penelitian

Dalam penelitian ini akan digunakan data sekunder berupa rekam medis pasien yang mencakup informasi sebagai berikut:

 Informasi diri pasien termasuk jenjang pendidikan, usia, dan jenis kelamin.

 Diagnosis LBP.

 Pemeriksaan fisik meliputi tinggi badan, berat badan, dan nyeri punggung.

Pengambilan sampel dilakukan dengan mengumpulkan data rekam medis pasien LBP pada Agustus 2014 – September 2014. Rekam medis yang dikumpulkan akan diseleksi berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Rekam medis yang memenuhi kriteria inklusi akan digunakan untuk membuat profil pasien LBP, dan rekam medis yang sesuai dengan kriteria eksklusi akan dilaporkan jumlahnya.

(39)

3.5.Alur Penelitian

3.6.Pengolahan dan Analisis Data

Data yang telah dikumpulkan akan diolah dengan menggunakan software

SPSS for Windows 21.0, dianalisis secara deskriptif, dan disajikan dalam bentuk tabel dan grafik.

3.7.Etika Penelitian

Ethical clearance untuk penelitian ini diajukan ke Panitia Etik Penelitian Kedokteran FKIK UIN Syarif Hidayatullah dan RSUP Fatmawati. Semua data yang didapat dari rekam medis yang dipergunakan akan dijaga kerahasiaannya

Rekam medis pasien rawat jalan dengan diagnosis LBP di poliklinik

orthopaedi RSUP Fatmawati

Kriteria Inklusi

Tidak sesuai kriteria inklusi Sesuai kriteria inklusi

Tidak disertakan dalam penelitian Disertakan dalam penelitian

Pengumpulan data

Analisis dan pengolahan data

(40)

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1.Karakteristik Data Penelitian

Dari 7585 kasus pada poliklinik orthopaedi pada tahun 2013, terdapat 245 kasus LBP. Selama periode pengumpulan data, didapatkan 106 rekam medis pasien LBP. Namun, sebanyak 66 rekam medis tidak memenuhi kriteria penelitian, 52 di antaranya karena tidak memiliki data yang lengkap dan 14 karena terdapat etiologi spesifik. Pada akhirnya, hanya 43 rekam medis yang dapat dilibatkan dalam penelitian ini.

(41)

4.2.Hasil dan Pembahasan

4.2.1.Prevalensi LBP di Poliklinik Orthopaedi RSUP Fatmawati tahun 2013 Tabel 4 Prevalensi LBP dari semua kasus orthopaedi

Variabel Frekuensi Persentase (%)

Low Back Pain 245 3,2

Bukan Low Back Pain 7340 96,8

Total 7585 100.0

Pada tahun 2013, jumlah kasus rawat yang ditangani oleh bagian orthopaedi mencapai 7585 dengan kasus LBP mencakup 245 di antaranya.

4.2.2.Jenis Kelamin

Tabel 5 Prevalensi LBP Berdasarkan Jenis Kelamin

Jenis Kelamin Frekuensi (n) Persentase (%)

Pria 16 37,2

Wanita 27 62,8

Total 43 100,00

Pada penelitian ini ditemukan jumlah pasien LBP wanita lebih banyak dibandingkan jumlah pasien pria, yakni 62,8% dan 37,2%. Hal ini serupa dengan temuan pada survei kesehatan nasional CDC pada tahun 2011, LBP lebih sering terjadi pada wanita dengan prevalensi sebesar 29,9% dari jumlah populasi wanita, sedangkan pada pria sebesar 26,8% dari jumlah populasi pria.33 Temuan ini berbeda dari hasil penelitian Djais (2002) di RS Dokter Saiful Anwar, dalam penelitian tersebut didapatkan persentase pasien laki-laki 54,8%, lebih banyak daripada wanita 45,2%.17

(42)

Secara fisiologis, pria dan wanita memiliki perbedaan dalam sensitivitas terhadap nyeri. Hal ini disebabkan oleh perbedaan modulasi rasa nyeri akibat pengaruh hormon godad dan proses di sistem saraf pusat. Dalam hal ini, wanita memiliki risiko lebih tinggi untuk merasakan nyeri daripada pria.50

Meski mekanisme pastinya belum diketahui, kadar hormon gonad diduga memiliki pengaruh terhadap sensitivitas nyeri. Hormon estrogen dapat meningkatkan respons inflamasi. Meski bermanfaat dalam mempercepat penyembuhan dan respons terhadap infeksi, derajat inflamasi yang lebih kuat dapat meningkatkan rasa nyeri yang timbul akibat berbagai kondisi, termasuk LBP. Estrogen juga dapat memicu serabut saraf spinal untuk memproduksi N-metil-D-aspartat (NMDA) yang dapat menurunkan ambang rangsang saraf nociceptor sehingga sensitivitas terhadap nyeri meningkat.50

Perbedaan modulasi sensasi nyeri juga ditemukan pada sistem saraf pusat pria dan wanita. Dengan menggunakan PET scan, pada pria ditemukan jumlah reseptor u-opioid yang lebih banyak daripada wanita di beberapa bagian otak yang berperan dalam mendeteksi rasa nyeri seperti thalamus anterior, ganglia basalis ventral, dan amygdala. Aktivasi reseptor u-opioid dapat menginhibisi transmisi stimulus nyeri.51

Kecenderungan wanita untuk memiliki risiko LBP yang lebih tinggi juga didukung oleh systematic review yang dilakukan oleh Hoy (2012).32 Namun, hasil penelitian yang dilakukan oleh Djais (2002) menimbulkan sebuah pertanyaan karena menunjukkan bahwa jumlah pasien LBP pria lebih banyak daripada wanita. Berdasarkan data dari BKKBN, pada tahun 2000, jumlah penduduk Malang berdasarkan jenis kelamin adalah pria sebanyak 17.193.272 dan wanita 17.572.726. Berdasarkan angka tersebut, didapatkan perbandingan sebesar 97,8 pria per 100 wanita. Pada tahun 2010 perbandingan pria dan wanita menurun mencapai 97,5 pria per 100 wanita.52 Perbedaan temuan ini dapat dijadikan landasan untuk melakukan penelitian lebih lanjut mengenai LBP di Indonesia untuk memastikan apakah hal ini disebabkan oleh kebetulan belaka atau memang terdapat perbedaan faktor risiko LBP di Indonesia.

(43)

4.2.3.Usia

Tabel 6 Prevalensi LBP Berdasarkan Kelompok Usia

Kelompok Usia Median (Min – Max) Frekuensi (n) Persentase (%)

18 – 24 23 (22 – 24) 3 7,0

25 – 34 31,5 (29 – 34) 2 4,7

35 – 44 41 (34 – 45) 5 11,6

45 – 54 50 (45 – 53) 7 16,3

55 – 64 62 (58 – 64) 11 25,6

>64 69 (65 – 77) 15 34,9

Total 61 (22 – 77) 43 100,00

Dalam penelitian ini, usia pasien dikelompokkan menjadi 18-24 tahun sebanyak 7,0%; 25-34 sebanyak 4,7%; 35-44 tahun sebanyak 11,6%; 45-54 tahun sebanyak 16,3%; 55-64 tahun sebanyak 25,6%; dan di atas 64 tahun sebanyak 34,9%.

Peningkatan prevalensi LBP seiring bertambahnya usia dalam penelitian ini serupa dengan peningkatan persentase LBP pada penelitian yang dilakukan CDC. Dalam penelitian tersebut, masyarakat dibagi menjadi 18-24 tahun, 24-44 tahun, 45-54 tahun, 55-64 tahun, 65-75 tahun, dan >75 Tahun. Masing-masing kelompok memiliki prevalensi sebesar 18,0%, 26,8%, 32,2%, 34,5%, 33,2%, dan 32,1%.33

Seiring bertambahnya usia, diskus intervertebralis dapat mengalami degenerasi. Proses degenerasi umumnya terjadi setelah sistem muskuloskeletal telah mencapai maturitas. Degenerasi diskus intervertebralis dapat memengaruhi timbulnya nyeri melalui tiga mekanisme, yakni perubahan struktur diskus, pelepasan mediator yang dapat mensensitisasi ujung saraf bebas, dan inervasi serta angiogenesis ke dalam diskus yang mengalami degenerasi.

Perubahan pada struktur diskus intervertebralis dapat menyebabkan penyebaran beban pada permukaan tulang vertebra menjadi terganggu. Hal ini dapat memengaruhi struktur lain yang berada di sekitar tulang vertebra seperti sendi faset, ligamen vertebra, dan otot. Penekanan ujung-ujung saraf bebas pada struktur-struktur tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri.

(44)

Proses degenerasi yang terjadi pada sel dan matriks penyusun diskus intervertebra dapat menimbulkan necrosis sel dan debris dari matriks. Kedua hal tersebut dapat memicu pelepasan sitokin-sitokin yang memicu sensitisasi ujung-ujung saraf bebas sehingga timbul nyeri.

Pada umumnya diskus intervertebralis tidak memiliki persarafan pada bagian yang lebih profundal daripada lamella pertama annulus fibrosus. Namun, pada diskus yang mengalami degenerasi, persarafan ditemukan pada bagian dalam annulus. Perubahan yang diduga dipengaruhi sitokin-sitokin yang dilepaskan oleh sel dan matriks yang mengalami degenerasi ini diduga berkaitan dengan peningkatan rasa nyeri.14

4.2.4.Indeks Massa Tubuh

Tabel 7 Prevalensi LBP Berdasarkan IMT

Klasifikasi IMT Median (Min – Max) Frekuensi (n) Persentase (%)

BB Kurang 16,60 (14,98-18,22) 2 4,7

Kisaran Normal 21,74 (19,22-22,99) 10 23,3

BB Lebih 24,05 (23,26-24,98) 12 27,9

Obesitas I 26,95 (25,00-28,34) 15 34,9

Obesitas II 32,64 (30,02-39,04) 4 9,3

Total 24,75 (14,98 – 39,04) 43 100,00

Dalam penelitian ini, IMT pasien dibagi menjadi lima klasifikasi berdasarkan kriteria WHO untuk penduduk Asia - Pasifik, yakni berat badan kurang, kisaran nornal, berat badan lebih, obesitas I, dan obesitas II. Berdasarkan klasifikasi tersebut, didapatkan masing-masing kelompok memiliki persentase sebanyak 4,7%; 23,3%; 27,9%; 34,9%; dan 9,3%.

Meski terkesan menurun pada kelompok dengan kriteria IMT obesitas II, pada penelitian ini terlihat bahwa jumlah pasien LBP meningkat seiring bertambahnya IMT. Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Leclerc (2009) di mana prevalensi kelompok pasien dengan IMT kurang dari 24 kg/m2,

(45)

24-27 kg/m2, dan lebih dari 27 kg/m2 masing-masing adalah 12,99%, 16,27%, dan 18,05%.48

Adiposit adalah sel yang berfungsi sebagai penyimpan cadangan energi dalam bentuk lemak. Kapasitas adiposit dalam menyimpan cadangan energi yang berbentuk lemak lebih besar daripada hepar dan otot yang menyimpan cadangan energi dalam bentuk glikogen. Adiposit merupakan salah satu penyusun jaringan adiposa, salah satu jenis jaringan ikat yang terletak pada bebagai bagian tubuh.53

Ketika mengalami kenaikan berat badan, bagian tubuh yang paling awal mengalami penambahan volume adalah abdomen, diikuti oleh femur, gluteus, dan bagian tubuh lainnya. Orang dengan IMT yang tinggi cenderung memiliki beban yang lebih pada vertebra, terutama bagian lumbar. Kelebihan beban ini dapat menyebabkan tekanan dan regangan yang dialami oleh komponen-komponen tulang vertebra meningkat sehingga lebih rentan terhadap kerusakan. 53

Selain memiliki pengaruh mekanik terhadap tulang vertebra, peningkatan jumlah sel adiposit berkaitan dengan peningkatan produksi adipokin. Adipokin adalah sitokin yang dihasilkan oleh sel adiposit, beberapa di antaranya adalah leptin, resistin, TNFa, dan IL-6. Adipokin-adipokin tersebut dapat memicu kondrosit untuk melepaskan senyawa-senyawa seperti IL-8, matrix metalloproteinase (MMP), dan NO sehingga terjadi apoptosis kondrosit, degradasi matriks, dan sensitisasi ujung saraf bebas. 53

4.2.5.Tingkat Pendidikan

Tingkat Pendidikan Frekuensi

(n)

Persentase (%)

Tanpa pendidikan formal/Tidak tamat SD 3 7,0

Tamat SD 4 9,3

Tamat SMP 2 4,7

Tamat SMA 19 44,2

Tamat Akademi/Universitas 15 34,9

(46)

Berdasarkan klasifikasi tingkat pendidikan yang digunakan dalam rekam medis RSUP Fatmawati, terdapat lima klasifikasi tingkat pendidikan, yakni tidak sekolah/tidak tamat SD sebanyak 3 orang (7,0%); tamat SD sebanyak 4 orang (16,3%); tamat SLTP sebanyak 2 orang (4,7%); tamat SMA sebanyak 19 orang (44,2%); dan tamat akademi/universitas sebanyak 15 orang (34,9%).

Meski tingkat pendidikan cenderung berbanding terbalik dengan risiko LBP33,48, pada studi ini ditemukan bahwa mayoritas pasien berasal dari tingkat pendidikan menengah, bukan dari pendidikan dasar maupun tanpa pendidikan formal. Hal ini mungkin dapat dikaitkan dengan jumlah penduduk Jakarta yang mayoritas berpendidikan SMA maupun sederajat.

Berdasarkan survei yang dilakukan oleh Badan Pusat Stastistik (BPS) pada tahun 2013, angkatan kerja mencakup 68,08% dari jumlah penduduk Jakarta yang berusia 15 tahun ke atas, yakni 5.180.010 dari 7.607.880 jiwa. Dari jumlah tersebut, penduduk dengan tingkat pendidikan SMP ke bawah mencakup 37,58%; SMA dan sederajat 51,27%; dan pendidikan tinggi 20,17%.54

Hal yang serupa ditemukan pada pasien-pasien LBP di RS Dokter Saiful Anwar. Dari 456 pasien LBP yang berkunjung pada tahun 2002, 16,4% memiliki pendidikan tinggi; 31,1% tamat SMA; 14,5% tamat SMP; 18% tamat SD; dan 19,5% tanpa informasi mengenai tingkat pendidikan. Pada penelitian tersebut, terlihat bahwa mayoritas pasien memiliki pendidikan SMA.17

(47)

4.3.Keterbatasan Penelitian

Dalam pelaksanaan penelitian, ditemukan keterbatasan-keterbatasan seperti:

 Bentuk penelitian cross sectional

Meski dapat memberikan gambaran mengenai karakteristik pasien, bentuk penelitian ini tidak dapat digunakan untuk mencari tahu hubungan kausatif antara karakteristik pasien (sebagai variabel independen) dan prevalensi LBP (sebagai variabel dependen).

 Kesulitan akses ke rekam medis.

Setiap rekam medis harus diambilkan oleh satu orang petugas IRMIK yang bertanggungjawab atas banyak permintaan peminjaman rekam medis.

 Kesulitan dalam mengumpulkan rekam medis yang sesuai dengan kriteria penelitian.

Terdapat berbagai macam ketidaklengkapan informasi yang ada di dalam rekam medis sehingga banyak yang mesti dieksklusi dari penelitian. Ketidaklengkapan yang dimaksud meliputi kurangnya informasi mengenai berat badan dan tinggi badan terkini, serta nomor telepon pasien yang dapat dihubungi.

(48)

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

4.4.Kesimpulan

1. Angka kejadian kasus LBP mencakup 3,2% dari seluruh kasus yang ditangani poliklinik orthopaedi di RSUP Fatmawati Jakarta dalam periode Januari 2012

– Desember 2013.

2. Jenis kelamin terbanyak dari pasien LBP yang ditangani poliklinik orthopaedi di RSUP Fatmawati Jakarta dalam periode Januari 2012 – Desember 2013 adalah wanita, mencakup 58,1% dari total pasien.

3. Kelompok usia terbanyak dari pasien LBP yang ditangani poliklinik orthopaedi di RSUP Fatmawati Jakarta dalam periode Januari 2012 – Desember 2013 adalah >64 tahun, mencakup 34,9% total pasien.

4. Kelompok IMT terbanyak dari pasien LBP yang ditangani poliklinik orthopaedi di RSUP Fatmawati Jakarta dalam periode Januari 2012 – Desember 2013 adalah obesitas I, mencakup 34,9% total pasien.

5. Kelompok tingkat pendidikan terbanyak dari pasien LBP yang ditangani poliklinik orthopaedi di RSUP Fatmawati Jakarta dalam periode Januari 2012

(49)

5.1.Saran

1. Untuk penelitian berikutnya sebaiknya jumlah sampel yang dipakai lebih besar. Dengan menggunakan jumlah sampel yang lebih besar, tidak hanya terbuka kemungkinan untuk melihat profil pasien secara lebih akurat, namun bentuk penelitian dapat diteruskan menjadi case control agar dapat melihat hubungan kausatif antara variabel dependen dan independen.

2. Mempertimbangkan sulitnya mengakses dan membaca rekam medis, sekiranya memungkinkan, dalam melakukan penelitian yang serupa sebaiknya penggunaan data primer lebih diprioritaskan.

3. Meski sudah terdapat criteria International Classification of Disease untuk LBP non pesifik, sebaiknya penelitian selanjutnya difokuskan LBP spesifik agar hasil penelitian lebih bermakna.

(50)

DAFTAR PUSTAKA

1. Fishman SM, Young HM, Lucas AE, Chou R., Herr K, Murinson BB, Strassels S. Core competencies for pain management: results of an interprofessional consensus summit. Pain Medicine 2013; 14(7): 971–81 2. Dorland. 2011. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 32nd Edition.

Saunders. p.1363

3. Williams K, Frei A, Vetsch A, Dobbels F, Puhan M, & Rüdell K. Patient-reported physical activity questionnaires: a systematic review of content and format. Health and Quality of Life Outcomes 2012; 10(1): 28

4. Stephen B, Xiaoxia L, John WB, Melissa C, & Robert NJ. Associations between daily chronic pain intensity, daily anger expression, and trait anger expressiveness: An ecological momentary assessment study. Pain. 2012 December; 153(12): 2352–2358.

5. John EH. 2010. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th Edition. Saunders Elsevier

6. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 646–656.

7. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15 (suppl 2): S192–300.

8. Dagenais S, Caro J, Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. The Spine Journal. Jan 2008; 8(1): 8-20.

9. Salter RB. 1984. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletal system. 2nd Edition. Williams & Wilkins. p.280

10.Balagué F, Mannion AF, Pellisé F, Cedraschi C. Non-specific low back pain. Lancet 2012; 379(9814): 482–91

11.Walker J. Back pain: pathogenesis, diagnosis and management. Nursing Standard 2012; 27(14): 49-56

(51)

12.Anthony D, Steven ZG, Linda VD, Julie MW, Gwendolyn S, Paul S, Thomas RD, Joseph JG. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther 2012; 42(4): A1-A57

13.Tortora GJ & Derrickson B. 2009. Principles of Anatomy and Physiology. 12th Edition. USA: John Wiley & Sons, Inc

14.Buckwalter JA, Mow VC, Boden SD, Eyre DR, Weidenbaum M. In: Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, editors. Orthopaedic Basic Science. 2nd Edition. American Academy of Orthopaedic Surgeon; 2000. p.547-566

15.Richard LD, Wayne V, Adam WM, Richard T, Paul R. 2007. Gray's Atlas of Anatomy. 1st Edition. Churchill Livingstone

16.Peh, W. Image-guided facet joint injection. Biomedical Imaging and Intervention Journal 2011; 7:e4.

17.Djais N, Kalim H. Profile of patients with lower back pain in Dr Saiful Anwar Hospital, Malang, Indonesia. APLAR Journal of Rheumatology 2002; 5(1): 11-16

18.Anderson GBJ, Fine LJ, Silverstein BA. Musculoskeletal disorders. In: Levy BS, Wegman DH, editors. Occupational Health: Recognizing and Preventing Work Related Injury. 4th edition. Lippincot Williams & Williams; 2000. p.503-35

19.Kent P, Keating JL, Leboeuf YC. Research methods for subgrouping low back pain. BMC Medical Research Methodology 2010; 10:62

20.Ehrlich GE. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81(9):671–6.

21.Speed C. ABC of rheumatology: Low back pain. BMJ 2004; 329: 1119-21 22.Klineberg E, Mazanec D, Orr D, Demicco R, Bell G, McLain R.

Masquerade: medical causes of back pain. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007;74:905–913

23.Guo HR. Working hours spent on repeated activities and prevalence of back pain. Occupational and Environmental Medicine 2002; 59(10): 680– 8.

(52)

24.Griffith LE, Shannon HS, Wells RP, Walter SD, Cole DC, Côté P, Langlois LE. Individual participant data meta-analysis of mechanical workplace risk factors and low back pain. American Journal of Public Health 2012, 102(2): 309–318

25.Battie MC, Videman T, Levalahti E, Gill K, Kaprio J. Heritability of low back pain and the role of disc degeneration. Pain 2007; 131: 272–80. 26.Strong, J, Xie W, Bataille FJ, Zhang JM. Preclinical studies of low back

pain. Molecular Pain 2013; 9: 17.

27.Kawasaki Y, Zhang L, Cheng, J.K, et al. Cytokine Mechanisms of Central Sensitization: Distinct and Overlapping Role of 1, Interleukin-6, and Tumor Necrosis Factor in Regulating Synaptic and Neuronal Activity in the Superficial Spinal Cord. J. Neurosci 2008; 28(20): 5189– 5194

28.van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15: S169–91.

29.Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The Epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):769-81

30.Ozguler A, Leclerc A, Landre MF, Pietri-Taleb F, Niedhammer I. Individual and occupational determinants of low back pain according to various definitions of low back pain. J Epidemiol Community Health 2000; 54: 215–20.

31.Maniadakis N, Alastair G. The economic burden of back pain in the UK. Pain. 2000;84(1):95-103

32.Hoy D, Bain C, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis and Rheumatism 2012;64(6):2028–37.

33.National Center for Health Statistics. Health, United States, 2012: With Special Feature on Emergency Care. Hyattsville, MD. 2013.

34.Horváth G, Koroknai G, Acs B, Than P, Illés T. Prevalence of low back pain and lumbar spine degenerative disorders. Questionnaire survey and

(53)

clinical-radiological analysis of a representative Hungarian population. International Orthopaedics 2010;34(8):1245–9.

35.Jordan KP, Kadam UT, Hayward R, Porcheret M, Young C, Croft P. Annual consultation prevalence of regional musculoskeletal problems in primary care: an observational study. BMC Musculoskelet Disord 2010; 11: 144.

36.Pellise F, Balague F, Rajmil L, et al. Prevalence of low back pain and its effect on health-related quality of life in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2009; 163: 65–71.

37.Fabris de Souza, SA, Faintuch J, Valezi AC, Sant’Anna AF, Gama -Rodrigues JJ, de Batista Fonseca IC, de Melo RD. Postural changes in morbidly obese patients. Obesity Surgery 2005; 15:1013–1016.

38.Vismara L, Menegoni F, Zaina F, Galli M, Negrini S, Capodaglio P. Effect of obesity and low back pain on spinal mobility: a cross sectional study in women. Journal of Neuroengineering and Rehabilitation 2010; 7:3

39.Sitthipornvorakul E, Janwantanakul P, Purepong N, Pensri P, van der Beek AJ. The association between physical activity and neck and low back pain: a systematic review. European Spine Journal : Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 2011; 20(5): 677–89

40.Bener A, El-Rufaie OF, Siyam A, Abuzeid MSO, Toth F, Lovasz G. Epidemiology of low back pain in the United Arab Emirates. APLAR Journal of Rheumatology 2004; 7(3):189-195

41.Bopp M. Mortality by education in German speaking Switzerland, 1990-1997: results from the Swiss National Cohort. International Journal of Epidemiology 2003; 32:346–354.

42.Power C, Frank J, Hertzman C, Schierhout G, Li L. Predictors of low back pain onset in a prospective British study. Am J Public Health 2001; 91(10): 1671–1678

(54)

43.Joseph WD, Thomas HB, Emily LZ, Mary MM. Pain, Nicotine, and Smoking: Research Findings and Mechanistic Considerations. Psychol Bull 2011l 137(6): 1065-1093

44.Dionne CE, Korff MV, Koepsell TD, Deyo RA, Barlow WE, Checkoway H. Formal education and back pain: a review. Journal of Epidemiology and Community Health 2001; 55(7): 455-468

45.Mathew DG, Robyn LB, & Ming C. Depressive symptoms and bodily pain: The role of physical disability and social stress. Stress Health. 2011 February; 27(1): 52–53

46.Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman J, McBeth J. Risk factors for new-onset low back pain amongst cohorts of newly employed workers. Rheumatology 2003; 42(8): 959–68.

47.Leclerc A, Gourmelen J, Chastang JF, Plouvier S, Niedhammer I, Lanoë JL. Level of education and back pain in France: the role of demographic, lifestyle and physical work factors. International Archives of Occupational and Environmental Health 2009; 82(5): 643–52.

48.WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet 2004; 157-163.

49.Lemeshow S, Hosmer DW, Klar J, Lwanga SK. 1993. Adequacy of Sample Size in Health Studies. John Wiley & Sons

50.Roger BF, Christopher DK, Margarete C, Bridgett RW, Joseph LR. Sex, Gender, and Pain: A Review of Recent Clinical and Experimental Findings. J Pain 2009; 10(5): 447-485

51.Channing JP, Claudia MC, Robert RE, Adrian SD. Sex-Based Differences in Pain Perception and Treatment. Pain Med. 2009; 10(2): 289-299

52.Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional. Profil Pengendalian Kuantitas Pendudukan Jawa Timur. 2013. Surabaya: Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional

53.Samartzis D, Karppinen J, Cheung JPY, Lotz J. Disk degeneration and low back pain: are they fat-related conditions? Global Spine Journal 2013; 3(3): 133–44

(55)

54.Badan Pusat Statistik Provinsi DKI Jakarta. Keadaan Ketenagakerjaan di DKI Jakarta Agustus 2013. Berita Resmi Statistik No. 53/11/31/Th. XV.

(56)

LAMPIRAN

Lampiran 1 Etik Penelitian

(57)

(58)

Lampiran 3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Rasyad Wicaksono

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 3 Juni 1992

Agama : Islam

Alamat : Jl. Banjarsari II No. 3 RT 08 RW 08

Cilandak Barat, Jakarta Selatan, 12430 Nomor Telepon/HP : +62 888 0990 7581

Email : rasyadmd@gmail.com

Riwayat Pendidikan

1. SD Islam Al-Ikhlas Cipete (1998 – 2004)

2. SMP Labschool Kebayoran (2004 – 2007)

3. SMA Labschool Kebayoran (2007 – 2010)

4. Program Studi Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta