Anatomi Tulang Belakang TINJAUAN PUSTAKA

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Landasan Teori 2.1.1. Definisi Low Back Pain Salah satu bagian tubuh yang sering mengalami nyeri adalah punggung. Secara anatomis, nyeri pada punggung dapat diklasifikasikan menjadi neck pain nyeri pada regio servikal, upper back pain nyeri pada regio torakal, dan low back pain LBP, nyeri pada regio lumbosakral. 11 Berdasarkan International Classification of Disease, LBP dilambangkan dengan kode M54.5 dan didefinisikan sebagai nyeri akut atau kronik di regio lumbal atau sakral yang mungkin terkait dengan sprain pada otot, strain pada ligamen, pergeseran diskus intervertebralis, maupun kondisi lainnya. 12 Definisi tersebut juga digunakan untuk mendiagnosis LBP yang bersifat non spesifik, yaitu LBP dengan etiologi tanpa etiologi yang jelas. 10 Salah satu penyebab sulitnya menemukan etiologi LBP adalah banyaknya struktur yang dapat berkontribusi menimbulkan nyeri, seperti tulang vertebra, diskus intervertebralis, sendi faset, maupun jaringan lunak disekitarnya. 11 LBP tidak selalu disebabkan oleh gangguan pada sistem muskuloskeletal saja. Sebagai penghubung antara sistem saraf tepi dan sistem saraf pusat, nyeri alih yang timbul akibat gangguan organ viseral seringkali ikut dialihkan ke punggung. 5

2.1.2. Anatomi Tulang Belakang

2.1.2.1.Columna vertebralis Columna vertebralis adalah salah satu komponen penyusun trunkus tubuh yang berada di bagian posterior tubuh. Columna vertebrata memanjang dan menyokong bagian di antara kepala hingga pelvis. Pada orang dewasa, panjang columna vertebralis adalah sekitar dua per lima dari panjang tubuh. 13 Persendian columna vertebralis tergolong sendi synarthrosis, yakni sendi yang memungkinkan sedikit atau bahkan tidak ada gerakan sama sekali. Jaringan yang menghubungkan antara masing-masing tulang vertebra adalah kartilago hialin. Hal ini memungkinkan columna vertebra untuk digerakkan ke arah depan, belakang, samping, maupun rotasi. 13 Gambar 2.1. Ruas-ruas tulang belakang 14 Jumlah tulang vertebra penyusun columna vertebralis pada anak-anak adalah 33. Ketika beranjak dewasa, beberapa ruas di daerah sacral dan coccygeal bergabung sehingga pada umumnya orang dewasa hanya memiliki 26 ruas tulang vertebra yang terpisah. Distribusi jumlah ruas dari setiap daerah columna vertebra adalah:  7 ruas vertebra cervicales leher  12 ruas vertebra thoracales punggung  5 ruas vertebra lumbares pinggang  1 ruas vertebra sacrales kelangkang yang terdiri dari 5 ruas yang bergabung  1 ruas vertebra coccygeals tungging yang terdiri dari 4 ruas yang bergabung 2.1.2.2.Diskus intervertebralis Diskus intervertebralis merupakan jaringan fibrokartilago yang berfungsi untuk menyerap dan menyebarkan beban yang ditanggung oleh tulang punggung secara merata serta memungkinkan pergerakan pada tulang belakang. Manusia memiliki 23 diskus interverterbralis yang menghubungkan masing-masing tulang vertebrae. Tinggi dan diameter diskus intervertebralis mengalami peningkatan dari vertebra servikal ke vertebra lumbar. 14 Gambar 2.2. Potongan sagittal persendian vertebra lumbal 14 Meski ukuran dari masing-masing diskus intervertebralis tidaklah sama, seluruh diskus intervertebralis memiliki struktur dasar dan komposisi biokimia yang sama. Secara makroskopis, diskus intervertebralis terbagi menjadi bagian dalam dan bagian luar. Bagian dalam diskus intervertebralis terdiri dari nukleus pulposus yang bersifat gelatin dan bagian luarnya terdiri dari annulus fibrosus. Sifat gelatin nukleus pulposus disebabkan oleh aktivitas transport ion dan sifat mekanik matriks kolagen-aggrecan yang menyusunnya. Annulus fibrosus terdiri dari lapisan-lapisan jaringan kolagen yang tersusun secara konsentrik dan sel-sel mirip kondrosit yang dapat mensistesis matriks dengan kandungan kolagen yang tinggi dan proteoglikan yang rendah. 14 Tipe jaringan kolagen yang banyak ditemukan dalam diskus intervertebralis adalah kolagen tipe I dan II. Kolagen tipe I terdapat dalam konsentrasi tinggi di annulus fibrosus dan kolagen tipe II di nukleus pulposus. Kolagen tipe V terdapat dalam konsentrasi rendah di annulus fibrosus dan kolagen tipe XI di nukleus pulposus. Kolagen tipe VI dan IX dapat ditemukan pada annulus fibrosus dan nukleus pulposus, sedangkan kolagen tipe XII hanya ditemukan di annulus fibrosus. 14 Pada diskus intervertebralis yang sehat, komponen vaskular dan neural hanya terdapat pada bagian perifer annulus fibrosus. Pada bagian superior dan inferior diskus terdapat end-plates yang merupakan lapisan-lapisan kartilago hyalin berpori-pori. End-plates berperan sebagai saluran utama untuk difusi nutrisi yang diperlukan diskus intervertebralis. Konsentrasi sel di dalam diskus intervertebralis berkisar antara 1 hingga 5. Jenis sel yang dominan di dalam nukleus pulposus adalah kondrosit. 14 Jaringan kolagen annulus fibrosus berfungsi untuk menahan regangan dan membatasi penyebaran molekul proteoglikan aggrecan dalam nukleus. Molekul- molekul ini membuat annulus fibrosus kaku ketika mengalami kompresi dan memungkinkan perubahan bentuk yang reversibel. Nukleus pulposus memiliki kandungan proteoglikan yang tinggi dan air sebanyak 70-80 yang berfungsi untuk mempertahankan tinggi diskus intervertebralis dan menyebarkan beban secara merata. Viskoelastisitas nukleus pulposus dan bagian dalam annulus fibrosa bersifat bifasik dan terkait dengan perubahan volume yang terjadi akibat penyerapan dan pengeluaran cairan interstitial. Ketika badan dalam posisi membungkuk, terjadi kompresi diskus intervertebralis oleh tulang vertebra yang berada pada bagian superior dan inferiornya sehingga terjadi penonjolan pada diskus intervertebralis, perubahan bentuk end-plate, dan perubahan volume. Ketika badan dalam posisi berpilin, posisi annulus fibrosus mengalami perubahan namun volumenya tidak berubah. 14 Sifat-sifat fungsional diskus intervertebralis bergantung pada komposisi dan integritas matriks ekstraselulernya. Metabolisme diskus intervertebralis diduga diatur oleh sebuah sistem aktivator-inhibitor yang kompleks, kelainan regulasi sistem ini dapat menyebabkan degenerasi. Hilangnya homeostasis antara katabolisme dan sintesis matriks dapat menyebabkan perubahan biokimia dan struktur mikro diskus yang akan berlanjut pada perubahan morfologi secara makroskopis. 14 2.1.2.3.Sendi Facet Gambar 2.3. Persendian tulang vertebra cervical 15 Sendi facet facet joint, atau disebut juga sendi zygoapofisis zygoapophyseal joint, adalah sepasang sendi diarthrodial yang menghubungkan bagian posterior dua tulang vertebrata yang berseberangan. Sendi facet menghubungkan processus articularis inferior sebuah tulang vertebra dan prosesus articularis superior tulang vertebra di bawahnya. Sendi faset merupakan sendi sinovial yang permukaannya dilapisi kartilago artikular, membran synovial, kapsula fibrosa, dan jaringan ikat longgar areolar. 14 Pada bagian ventral, kapsula fibrosa memiliki ketebalan yang tipis dan sendi berhubungan dengan ligamentum flavum. Kapsula fibrosa pada bagian superior dan inferior sendi bersifat lebih tebal daripada kapsula fibrosa di bagian sentral. Recessus superior dan inferior yang dilapisi oleh kapsula fibrosa terisi oleh membran synovial dan bantalan lemak. Bantalan lemak yang terdapat di pada recessus superior berhubungan langsung dengan bantalan lemak pada saraf spinalis. 16 Gambar 2.4. Persendian tulang vertebra thoracal 15 Sendi facet banyak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang berasal dari cabang medial ramus dorsalis saraf spinalis. Setiap facet memiliki dua sumber persarafan, dari ramus dorsalis tingkat yang sama dan dari tingkat di atasnya. Setiap radiks saraf spinalis mempersarafi dua facet, pada bagian keluarnya dan pada bagian bawahnya. Pengecualiannya adalah persarafan sendi atlanto-oksipital, sendi atlanto-aksial, dan sendi antara C2 dan C3, yang masing-masing dipersarafi oleh saraf C1, C2, dan C3. Kapsula fibrosa sendi facet dipersarafi oleh banyak ujung saraf bebas. Oleh karena itu, sendi facet dapat mendeteksi informasi proprioceptif dan nociceptif. 16 Sendi facet berfungsi untuk mendistribusikan beban secara merata dan mencegah mobilitas yang berlebihan. Variasi bentuk dan orientasi susunannya mencegah terjadinya dislokasi memutar dan dislokasi ke arah anterior. Processus articularis memungkinkan kedua permukaan tulang dalam persendian untuk bergeser sepanjang 5-7 mm. Sendi facet vertebra servikal umumnya tersusun pada arah sumbu oblik koronal dengan kemiringan superior-inferior ke arah posterior. Sendi facet torakal tersusun pada arah sumbu koronal dan hampir vertikal. Bagian superior sendi facet lumbar tersusun hampir sejajar dengan sumbu sagittal dan bagian inferiornya memutar ke arah luar menuju sumbu koronal sehingga persendian tersusun sagittal-coronal secara oblique pada tautan lumbosacral. 16 Gambar 2.5. Persendian tulang vertebra lumbar 15

2.1.3. Etiologi dan Klasifikasi