9
3. Defisit Perawatan Diri Mandi Definisi: hambatan kemampuan untuk melakukan atau memenuhi aktivitas
mandi.
Batasan karakteristik
Objektif Ketidakmampuan untuk melakukan tugas-tugas berikut:
1. Mengakses kamar mandi
2. Mengeringkan badan
3. Mengambil perlengkapan mandi
4. Mendapatkan sumber air
5. Mengatur suhu atau aliran air mandi
6. Membersihkan tubuh atau anggota tubuh
Faktor yang berhubungan
1. Penurunan motivasi
2. Kendala lingkungan
3. Ketidakmampuan untuk merasakan bagian tubuh
4. Ketidakmampuan untuk merasakan hubungan spasial
5. Gangguan muskuloskletal
6. Kerusakan neuromuskular
7. Nyeri
8. Gangguan persepsi atau kognitif
9. Ansietas hebat
10. Kelemahan
4. Perencanaan Tindakan Diagnosa 1: Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik
jaringan berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan.
Kriteria hasil :
1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkuranghilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau
mengurangi nyeri .
Universitas Sumatera Utara
10 3.
Pergerakan penderita bertambah luas.4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal. S : 36,5C, N: 74 x menit, T : 15090 mmHg, RR : 22 x
menit.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien. 2.
Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri. Rasional: pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerja sama dalam melakukan tindakan
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional: Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberatrasa nyeri
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional: Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional: Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan padaotot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional: massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pussedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
8. Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien
Diagnosa 2: Potensial terjadinya penyebaran infeksi sepsis berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan.
Kriteria Hasil :
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal S : 36
– 37,50C 3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Universitas Sumatera Utara
11
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional: Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksidapat membantu menentukan tindakan selanjutnya
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan
diriselama perawatan. Rasional: Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untukmencegah
infeksi kuman 3.
Lakukan perawatan luka secara aseptik. Rasional: untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan. Rasional: Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkandaya
tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional: Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
Diagnosa 3: Defisit perawatan diri personal hygiene, BAB BAK berhubungan dengan aman dan nyaman
Keluarga dapat memainkan peranan penting dalam pembelajaran bagaimana untuk memeriksa rongga mulut klien terhadap perubahan dan memberikan higiene
mulut meliputi sebagai berikut : a.
Klien akan memiliki Mukosa Mulut utuh yang Terhidrasi baik; b.
Klien mampu melakukan sendiri perawatan Higiene- Mulut dengan benar; c.
Klien akan mencapai rasa Nyaman; d.
klien akan memahami Praktik Higiene-mulut.
Kriteria Hasil:
Hasil NOC yang mungkin diharapkan dengan indikator 5 pada setiap hasil berdasarkan prioritas masalah keperawatan yang telah dipilih melalui analisa data
yaitu:
Universitas Sumatera Utara
12
Tindakan Keperawatan : Perawatan
Diri: aktivitas
kehidupan sehari-hari AKS
Kemampuan untuk melakukan tugas fisik paling dasar dan aktivitas perawatan
pribadi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri: Mandi
Kemampuan untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa
alat bantu
Perawatan Diri: Higiene Kemampuan
untuk mempertahankan
kebersihan pribadi dan penampilan yang rapi secara mandiri atau tanpa alat bantu
Perawatan Diri: oral higiene Kemampuan untuk perawat mulut dan
gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan diri: berpakain Kemampuan untuk mengenakan pakaian
sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan Diri:Makan Kemampuan untuk menyiapkan dan
memakan makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Perawatan Diri: Eliminasi Kemampuan untuk melakukan aktivitas
eliminasi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Sumber: Mass, 2004,
Universitas Sumatera Utara
13
B. Asuhan Keperawatan Kasus pada Tn.A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar: Aman dan Nyaman
di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas
1. Pengkajian I. Biodata
