18 NyeriRasa Terbakar
: Tidak ada
OTOT,TULANG, DAN INTEGUMEN 1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan: bebas Tungkai bawah sebelah kanan tidak dapat digerakkan
Kekuatan otot : 2
2. Integumen
Warna Kulit : Hiperpigmentasi
Akral : Hangat
turgor : Tidak Elastik
2. Analisa Data No
Data Etiologi
Masalah
1. Ds: Tn. A mengatakan
nyeri dibagian tungkai kaki bagian kanan
DO:
1. Pasien tampak meringis Kesakitan
2.Skala Nyeri : 5 3.TTV : 15090 mmHg
4.HR : 74 xi
5.RR : 22 xi
Luka akibat Diabetes militus
↓ Ketidaknyamanan pada
area luka ↓
Skala Nyeri : 5 ↓
Nyeri
Nyeri
2. DS: klien mengatakan jarang
membersihkan luka pada tumit kakinya sebelah kanan
DO: luka tidak ditutup dengan
perba. Dan tidak dirawat
Penurunan insulin tubuh ↓
Glukosa tidak dapat ditransfer ke jaringan
↓ Peningkatan glukosa
darah ↓
Risiko infeksi
Universitas Sumatera Utara
19 Osmolaritas meningkat
↓ Nutrisi dan O
2
tidak dapat disuplai ke
jaringan perifer terutama ekstremitas kaki kanan
↓ Luka dapat
menyebabkan nekrose pada luka yang tidak
dirawat ↓
Risiko infeksi pada luka 3
DS:
Klien mengatakan : 1. Kulit kepalanya terasa gatal.
2. Belum keramas selama 5 hari. 3. Belum gosok gigi selam 2 hari.
4. Merasa tidak nyaman karena badannya lengket dan bau.
5. Belum memotong kuku selama 2 minggu.
DO:
Tercium bau mulut 2. Rambut klien terlihat kasar,
Kusam, berketombe, dan acak- acakan
3. Gigi klien terlihat kuning 4. Badan klien tercium bau yang
tidak sedap 6. Kulit klien lengket dan kusam
Kelelahan fisik ↓
Kelemahan ↓
Luka ganggren pada tungkai kaki kanan
↓ Defisit perawatan diri
Defisit perawatan diri
Universitas Sumatera Utara
20
3. Rumusan Masalah
Rumusan masalah ini bertujuan untuk mendiskripsikan masalah apa yang akan dicapai. Masalah keperawatan yang akan dicapai dilihat berdasarkan teori
kebutuhan dasar dan hasil pengkajian kasus klien. Pada kasus teori kebutuhan dasar yang dibahas adalah kebutuhan dasar persona higiene.
Masalah Keperawatan :
1. Nyeri;
2. Risiko infeksi;
3. Defisit perawatan diri
Diagnosa Keperawatan
1. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan
berhubungan dengan luka ganggren pada tungkai kaki bagian kanan. 2.
Risiko infeksi berhubungan dengan tinggi kadar gula darah dan luka pada tungkai kaki bagian kanan.
3. Defisit perawatan diri personal hygiene, BAB BAK berhubungan dengan
imobilisasi ditandai dengan terdapat luka gaggren pada tungkai kaki bagian kanan.
Universitas Sumatera Utara
21
4. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL No.
