Hubungan Indeks Resiko Keganasan dengan Jenis Histopatologi Tumor Epitel Ganas Ovarium di RSHAM 2011-2014

LAMPIRAN

CURRICULUM VITAE

Nama : Hartati Panjaitan

NIM : 120100175

Tempat, Tanggal Lahir : Losung Batu, 12 Oktober 1994

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl.Abdul Hakim, Kampung susuk 3 no.1

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Email : rositahartati@gmail.com

Riwayat Pendidikan :

1. SD Parsambilan 2000-2006

2. SMP Silaen 2006-2009

3. SMAN 2 Soposurung Balige 2009-2012

4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2012-sekarang

Riwayat organisasi

1. Mengikuti kepanitiaan kristen 2012-2013

LAMPIRAN

DATA INDUK PENELITIAN

Nomor PARAMETER SAMPEL

1 2 3 4 5 6 7

A1 2 60,51 60,51 + + 38 P0A0

A2 1 4,33 4,33 + + 18 P0A0

A3 2 315 105 + +++ 64 P9A1

A4 1 87,28 87,28 + + 54 P8A1

A5 2 292,8 97,6 ++ + 26 P0A0

A6 2 220,68 73,56 + +++ 53 P8A0

A7 2 117 39,1 ++ + 17 P0A0

A8 2 559,30 559,30 + + 42 P0A0

A9 1 41,90 41,9 + + 44 P2A2

A10 2 947,7 315,90 ++ + 33 P4A0

A11 1 53,82 17,94 + +++ 46 P3A0

A12 1 799 799 + + 30 P0A0

A13 1 296,01 98,67 ++ + 52 P3A0

A14 2 236,61 78,87 + +++ 62 P5A0

A15 1 45000 5000 ++ + 57 P0A0

A16 2 443,7 147,92 + + 22 P0A0

A17 2 10809 1201 ++ +++ 50 P1A0

A18 1 1273 1273 + + 50 P0A0

A20 2 35,99 35,99 + + 45 P1A0

A21 1 4,98 1,66 + +++ 53 P6A0

A22 1 9963 332,10 + +++ 54 P3A1

A23 1 44,67 44,67 + + 33 P4A0

A24 1 54,5 54,5 + + 53 P5A0

A25 2 8724 2908 + +++ 52 P3A0

A26 1 570,15 63,35 ++ +++ 61 P5A0

A27 2 8724 1006 + +++ 59 P0A0

A28 2 653,10 653,10 + + 40 P0A0

A29 1 12519 4173 ++ + 31 P1A0

A30 1 67,27 67,27 + + 40 P0A0

A31 1 653,10 123,3 ++ + 48 P3A0

A32 2 68,53 68,53 + + 48 P2A0

A33 2 782,2 782,2 ++ + 42 P6A1

A34 1 369,90 123,30 ++ + 48 P3A0

A35 1 200 200 + + 45 P3A0

A36 1 182,8 182,8 + + 22 P0A0

A37 1 298,80 298,80 + + 15 P0A0

A38 1 16,68 5,56 ++ + 41 P2A3

A39 2 426,60 426,6 ++ +++ 54 P2A0

A40 1 846 282 ++ + 39 P6A0

A42 1 799 799 + + 30 P0A0

A43 1 373,2 124,4 + +++ 83 P9A0

A44 1 54,5 54,5 + + 45 P0A0

A45 1 165,98 55,32 + +++ 64 P4A1

A46 2 313,4 313,4 + + 44 P0A0

A47 2 70,42 70,42 + + 44 P0A0

A48 2 42,33 14,11 ++ + 48 P0A0

A49 1 12519 4173 ++ + 31 P1A0

A50 2 27,16 27,16 + + 35 P0A0

A51 1 1929,24 214,36 ++ +++ 62 P4A3

A52 1 747 249 ++ + 23 P1A0

A53 1 49,30 49,30 + + 39 P0A0

A54 2 6235,80 692,80 ++ +++ 52 P1A1

A55 1 990 110 ++ +++ 59 P3A2

A56 1 401,85 44,65 ++ +++ 63 P8a0

A57 1 401,40 133,8 ++ + 47 P8A0

A58 2 1261 1261 + + 21 P0A0

A59 2 522 61,86 ++ +++ 51 P3A0

A60 2 344,1 111,7 ++ + 43 P2A0

A61 2 618 206,0 + +++ 54 P5A0

A62 1 409,2 136,4 ++ + 32 P2A0

A64 2 602,4 200,8 ++ + 43 P0A0

A65 1 180 62,44 ++ + 53 P7A3

A66 1 115 115 + + 47 P1A0

A67 2 1658,1 552,70 ++ + 31 P0A0

A68 1 989,1 109,9 ++ +++ 55 P4A0

A69 2 1650 1650 + + 45 P0A0

A70 2 528 176 ++ + 39 P0A0

A71 1 153,6 51,2 ++ + 30 P0A0

LAMPIRAN

HASIL UJI STATISTIK

Kelompok Histopatologi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

musinous 39 54,2 54,2 54,2

Serous 33 45,8 45,8 100,0

Total 72 100,0 100,0

Umur

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid

0-19 thn 4 5,6 5,6 5,6

20-44 thn 31 43,1 43,1 48,6

45-48 thn 10 13,9 13,9 62,5

≥ 49 thn 27 37,5 37,5 100,0

Total 72 100,0 100,0

Umur Terhadap Jenis Histopatologi

Umur (tahun) Total

0-19 20-44 45-48 ≥ 49

jenishisto

Musinosum

Count 2 14 7 16 39

% within jenishisto 5,1% 35,9% 17,9% 41,0% 100,0% % within newage 50,0% 45,2% 70,0% 59,3% 54,2%

Serosum

Count 2 17 3 11 33

% within jenishisto 6,1% 51,5% 9,1% 33,3% 100,0% % within newage 50,0% 54,8% 30,0% 40,7% 45,8%

Total

Count 4 31 10 27 72

% within jenishisto 5,6% 43,1% 13,9% 37,5% 100,0% % within newage 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Paritas

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

0 32 44,4 44,4 44,4

< 3 12 16,7 16,7 61,1

≥ 3 28 38,9 38,9 100,0

Total 72 100,0 100,0

Paritas Terhadap Jenis Histopatologi

Paritas Total

0 < 3 ≥ 3

jenishisto

Musinosum

Count 12 7 20 39

% within jenishisto 30,8% 17,9% 51,3% 100,0% % within newpar 37,5% 58,3% 71,4% 54,2%

Serosum

Count 20 5 8 33

% within jenishisto 60,6% 15,2% 24,2% 100,0% % within newpar 62,5% 41,7% 28,6% 45,8%

Total

Count 32 12 28 72

% within jenishisto 44,4% 16,7% 38,9% 100,0% % within newpar 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Nilai Ca 125

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

< 35 6 8,3 8,3 8,3

≥ 35 66 91,7 91,7 100,0

Nilai Ca 125 Terhadap Jenis Histopatologi

ca125new Total 1,00 2,00

jenishisto

Musinosum

Count 4 35 39

% within jenishisto 10,3% 89,7% 100,0% % within ca125new 66,7% 53,0% 54,2%

Serosum

Count 2 31 33

% within jenishisto 6,1% 93,9% 100,0% % within ca125new 33,3% 47,0% 45,8%

Total

Count 6 66 72

% within jenishisto 8,3% 91,7% 100,0% % within ca125new 100,0% 100,0% 100,0%

Skor USG

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

1 39 54,2 54,2 54,2

3 33 45,8 45,8 100,0

Total 72 100,0 100,0

Skor USG Terhadap Jenis Histologi

Skor USG Total < 2 ≥ 2

jenishisto

Musinosum

Count 21 18 39

% within jenishisto 53,8% 46,2% 100,0% % within NilaiUSG 53,8% 54,5% 54,2%

Serosum

Count 18 15 33

% within jenishisto 54,5% 45,5% 100,0% % within NilaiUSG 46,2% 45,5% 45,8%

Total

Count 39 33 72

% within jenishisto 54,2% 45,8% 100,0% % within NilaiUSG 100,0% 100,0% 100,0%

Status menopause

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

tidak menopause 51 70,8 70,8 70,8

Menopause 21 29,2 29,2 100,0

Total 72 100,0 100,0

Status Menopause Terhadap Jenis Histopatologi

Statusmeno Total

tidak menopause

menopause

jenishisto

Musinous

Count 28 11 39

% within jenishisto 71,8% 28,2% 100,0% % within Statusmeno 54,9% 52,4% 54,2%

Serous

Count 23 10 33

% within jenishisto 69,7% 30,3% 100,0% % within Statusmeno 45,1% 47,6% 45,8%

Total

Count 51 21 72

% within jenishisto 70,8% 29,2% 100,0% % within Statusmeno 100,0% 100,0% 100,0%

Nilai IRK

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid

< 200 23 31,9 31,9 31,9

≥ 200 49 68,1 68,1 100,0

Nilai IRK Terhadap Jenis Histopatologi

Nilai IRK Total < 200 ≥ 200

jenishisto

Musinosum

Count 16 23 39

% within jenishisto 41,0% 59,0% 100,0% % within irknew 69,6% 46,9% 54,2%

Serosum

Count 7 26 33

% within jenishisto 21,2% 78,8% 100,0% % within irknew 30,4% 53,1% 45,8%

Total

Count 23 49 72

% within jenishisto 31,9% 68,1% 100,0% % within irknew 100,0% 100,0% 100,0%

Hail Analisa Nilai IRK Terhadap Jenis Histopatologi Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 3,228a 1 ,072

Continuity Correctionb 2,381 1 ,123

Likelihood Ratio 3,301 1 ,069

Fisher's Exact Test ,083 ,061

N of Valid Cases 72

a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10,54. b. Computed only for a 2x2 table

Risk Estimate

Value 95% Confidence Interval Lower Upper Odds Ratio for jenishisto

(musinous / serous)

2,584 ,904 7,388

For cohort nilai IRK < 200 1,934 ,907 4,126 For cohort nilai IRK ≥ 200 ,749 ,546 1,027

DAFTAR PUSTAKA

Akturk, E., Karaca, R.,E., Alanbay, I., Dede, M., Yenen, M., Baser, I., 2011. Comparison of four malignancy risk indices in the detection of malignant ovarian masses. J Gynrcol Oncol. 2011 Sep; 22(3): 177-182

American Cancer Society, 2014. Ovarium Cancer. Available from : http://www.ovariancancer.org. [ August 8, 2014].

Anastasi, E., Granato, T., Falzarano, R., Storelli, P., Ticino, A., Frati, L., Panici, P.B., Porpora, M.G., 2013. The use of HE4,CA125, and CA72-4 biomarkers for differential duagnosis between ovarian endometrioma and epithelial ovarian cancer. Journal of ovarian Research 2013, 6:44

Anwar, M., et al., 2011. Ilmu Kandungan. Edisi 3. Jakarta: Tridasa Printer. 307-31 Arania, R., Windarti, I., 2015. Karakteristik Pasien Kanker Ovarium Di Rumah Sakit

Dr.H.Abdul Moeloek Bandar Lampung Tahun 2009-2013. Juke Unila, Volume 5, Nomor 9, Maret 2015.

Aziz, M.F., et al., 2006. Buku Acuan Nasional Onkologi Ginecologi. Edisi 6. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo FKUI. 468-527

Bouzari, M., Yazdani, M.H., Barat, S., Kelagar, Z.S., Kutenaia, M.J., Abbaszade, N., Khajat, F., 2011. BMC Research Notes 2011,4:206

DiSaia, P.J., et al., 2007. Clinical Gynecology Oncology. Epithelial Ovarian Cancer. 11: 313-359.

Fader, A.,N., Java, J., Krivak, T.,C., Bristow, R., E., Tergas, A.,I., Bookman, M.,A., Armstrong, D.,K., Tanner, E.,J., Gershenson, D.,M., 2014. The prognostic significance of pre- and post-treatment CA-125 in grade 1 serous ovarian carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study.

Geomini, P., Kruitwagen, R., Bremer, G.L., Cnossen, J., Mol, B.W.J., 2009. The Accuracy of Risk Scores in Predicting Ovarian Malignancy. American College of Obstetricians and Gynecologists Vol. 113, No. 2, Part 1

Guidelines Committee Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and the British Society 2014. RCOG Green-top Guideline No. 62

Hoskins., et al., 2005. Principles and practice of Gynecology oncology. Epithelial Ovarian Cancer. 25 : 895-923.

Irhsad, F., Irhsad, M., Naz, M., Ikram, M.A.,2013.Accuracy of Risk of Malignancy Indexs in the Preoperative Diagnosis of Zovarian Malignancy in Post Menopausal Women. Rawal Medical Journal : Vol.38. No. 3

Johari, A., Siregar, F., 2013. Insidensi Kanker Ovarium Berdasarkan Faktor Resiko di RSUP HAM Tahun 2008-2011. E-Journal FK USU volume 1 no 1 tahun 2013 Marpaung, Johny., 2007. Ketepatan Human Kallikrein 6 sebagai prediksi keganasan

ovarium dibandingkan dengan Ca 125. USU e-Repository 2008

Manuaba, I. A.C., Manuaba, I.B.G., Manuaba, I.B.F., 2010. Buku Ajar Penuntun Kuliah Ginekologi. 8: 517-553.

Marpaung, J., 2007. Ketepatan human kallikrein 6 sebagai prediksi keganasan dibandingkan dengan Ca 125. Usu e-repository 2008

Mulawahardhana, P., Askandar, B., Soehatno, 2011. Perbandingan antara HE4, Ca 125, dan kombinasi HE4 & Ca 125 sebagai tumor marker pada pasien kanker ovarium tipe epitel. Majalah obstetri&ginekologi, Vol. 19 No. 2 Mei-Agustus 2011: 81-87

Nucci,M., Olivia, E., 2008. Gynecologic Pathology Foundation in Diagnostic Pathology series. Boston :Elsevier churchill livingstone

Ovarian cancer 2014 report. Available at http://www.dietandcancerreport.org/cup/cup resources.php. [Accessed

December 2013].

Shih, L.M., Kurman, R.J., 2004. Ovarian Tumorigenesis Aproposed Model Based on Morphological and Molecular Genetic Analysis. American Journal of Pathology, Vol. 164, No. 5

Simsek, H.S., Tokmak, A., Ozgu, E., Doganay, M., Danisman, N., Erkaya, S., Gungor, T., 2014. Role of a Risk of Malignancy Index in Clinical Approaches

to Adnexal Masses. Asian Pasific Journal of Cancer Prevention. Vol 15, 2014.

Thakur, V., Anand, A.K., Mukherjee, U., Ghosh, D., 2003. Determination of cancer antigen 125 in ovarian carcinoma. Indian Journal of Clinical Biochemistry, 2003, 18 (2) 27-33

Torres, J.C.C., Derchain, S.F.M., Faundes, A., Gontijo, R.C.,Martinez, E.Z., Andrade, L., 2002 Risk of Malignancy Index in preoperative evaluation of clinically restricted ovarian cancer. Sao Paulo Med J/Rev Paul Med 2002;120(3):72-6 T, Malati., 2007. Tumour Marker: An Overview. Indian journal of clinical

biochemistry, 2007 /22 (2) 17-31.

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL 3.1. Kerangka Konsep

Variabel independen Variabel dependen

Jenis

3.2. Definisi Operasional

1. Indeks Risiko Keganasan

a. Definisi operasional : Suatu alat ukur diagnostik yang dibuat oleh Tingustald et al (1996) untuk membedakan tumor ganas atau jinak dengan menghitung perkalian antara skor ultrasonografi, skor status menopause, dan nilai Ca-125 yang mempunyai nilai cut-off 200.

b. Cara ukur : Observasi c. Alat ukur : Rekam Medis

d. Hasil Pengukuran : IRK > 200, IRK < 200 e. Skala Pengukuran : Ordinal

2. Tumor Epitel Ganas Ovarium

a. Definisi operasional : Jenis tumor ganas yang diperiksa dengan biopsi dan dilihat dibawah mikroskop yang memberikan gambaran histopatologi jenis tumor epitel ganas. Pada penelitian ini dinilai tumor epitel ganas ovarium jenis musinous yang terdiri dari sel-sel ganas menyerupai tipe sel gastrointestinal dan endoserviks berisi mucin dan tumor epitel ganas ovarium jenis serous yang terdiri dari sel-sel ganas menyerupai tipe sel tuba fallopi.

b. Cara ukur : Observasi c. Alat ukur : Rekam Medis

d. Hasil Pengukuran : Tipe tumor epitel ganas serous dan tipe tumor epitel ganas mucinous

e. Skala Pengukuran : Nominal Indeks Risiko

Keganasan

Jenis Tumor ganas epitel ovarium serous dan mucinous

3.3 Hipotesis

Dengan mempertimbangkan landasan teori yang telah dikemukakan sebelumnya, maka hipotesis penelitian ini adalah ada hubungan indeks risiko keganasan dengan jenis histopatologi tumor epitel serous carcinoma dan mucinous carcinoma. Diduga indeks resiko keganasan mempunyi nilai yang lebih tinggi di serous dibanding mucinous.

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Desain Penelitian

Penelitian ini bersifat analitik dengan desain retrospective study dan akan dianalisis untuk mencari hubungan jenis histopatologi tumor epitel serous carcinoma dan mucinous carcinoma dengan indeks risiko keganasan.

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian

Pengambilan data penelitian ini dilakukan pada RSHAM Medan pada bulan Juli sampai September tahun 2015. Lokasi ini dipilih karena merupakan rumah sakit pusat rujukan dan dari survei awal ditemukan banyak kasus tumor ovarium pada rekam medik.

4.3. Populasi dan Sampel

4.3.1. Populasi

Populasi terjangkau penelitian ini adalah seluruh data rekam medik penderita tumor ovarium ganas yang datang berobat ke Rumah Sakit Haji Adam Malik.

4.3.2. Sampel

Yang menjadi Sampel penelitian ini adalah seluruh data rekam penderita tumor ovarium ganas di RSHAM yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang ditetapkan.

Adapun kriteria inklusi dan eksklusi penelitian ini adalah sebagai berikut. 1. Kriteria Inklusi

a. Menderita tumor ovarium ganas jenis serous dan mucinous b. Adanya pemeriksaan indeks risiko keganasan praoperasi 2. Kriteria Eksklusi

Rekam medik yang tidak lengkap meliputi data jenis histopatologi kanker dan indeks resiko keganasan

Pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan metode total sampling yaitu metode penentuan sampel dengan mengambil seluruh anggota populasi sebagai responden atau sampel. Dalam penelitian ini, sampel adalah seluruh pasien yang didiagnosis menderita tumor ovarium epitel ganas serous dan mucinous di RSHAM tahun 2011-2014 dan tercatat dalam rekam medis.

4.4 Metode Pengumpulan Data

Jenis data yang yang dikumpulkan pada penelitian ini merupakan data sekunder, yaitu data yang tidak langsung diterima dari setiap sampel penelitian, tetapi sudah dalam bentuk rekam medik sepanjang Januari 2011-Desember 2014 yang meliputi data Indeks risiko Keganasan pada penderita tumor ganas epitel ovarium.

1. Editing

Editing dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data 2. Coding

Data yang telah terkumpul dikoreksi ketepatan dan kelengkapannya kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer

3. Entry

Data yang telah dibersihkan kemudian dimasukkan kedalam program komputer statistic package for social science (SPSS)

4. Cleaning

Pemeriksaan semua data yang telah dimasukkan kedalam komputer guna menghindari terjadiya kesalahan dalam pemasukan data

5. Saving

4.5 Metode Analisis Data

Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan menggunakan desain retrospektif. Populasi terjangkau penelitian ini adalah seluruh penderita tumor ovarium di RSHAM periode 2011-2014 yang diperiksa histopatologi dan IRK. Hasil penelitian diperoleh dari data sekunder. Hasil pemeriksaan yang diperoleh dicatat, ditabulasi, dan dianalisis dengan uji Chi-square.

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik (RSUP HAM) Kota Medan yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan. Rumah Sakit ini merupakan Rumah Sakit Pemerintah dengan kategori kelas A. Selain itu, RSUP HAM juga merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah Sumatera yang meliputi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat dan Riau sehingga dapat dijumpai pasien dengan latar belakang yang sangat bervariasi. Penelitian ini lakukan di Instalasi Patologi Anatomi dan Instalasi Rekam Medis RSUP HAM.

5.1.2. Karakteristik Penderita Karsinoma Ovarium

Sampel penelitian ini adalah seluruh pasien yang menderita karsinoma ovarium dengan jenis histopatologi karsinoma serosum dan karsinoma musinosum. Jumlah data yang memenuhi kriteria untuk dijadikan sampel dalam penelitian adalah sejumlah 72 kasus, dengan distribusi jenis karsinoma serosum sejumlah 33 kasus dan jenis karsinoma musinosum sejumlah 39 kasus.

Dalam penelitian ini, diketahui rentang umur penderita karsinoma ovarium adalah 68 tahun, dengan umur terendah adalah 15 tahun dan umur tertinggi adalah 83 tahun. Dari tabel 5.1. didapati penderita karsinoma ovarium terbanyak pada kelompok umur reproduksi yaitu sejumlah 34 kasus (47%). Jumlah yang tidak jauh berbeda juga didapati pada kelompok umur premenopause dan menopause jika digabungkan, dengan distribusi kasus adalah sejumlah 32 kasus (44,5%). Jika dilihat distribusi umur penderita karsinoma menurut jenis histopatologinya, maka penderita karsinoma musinosum sebagian besar berasal dari kelompok umur premenopause yaitu sejumlah 16 kasus (41%). Untuk karsinoma jenis serosum, penderita sebagian besar berasal dari kelompok umur reproduksi yaitu sejumlah 17 kasus (51,5%).

Tabel 5.1. Distribusi Penderita Berdasarkan Umur Dan Jenis Histopatologi Karsinoma Ovarium

Umur

Seluruh Karsinoma Karsinoma Musinosum Karsinoma Serosum

Jumlah (n = 72)

Persentase (%) Jumlah (n=39) Persentase (%) Jumlah (n = 33)

Persentase (%) Prereproduksi

(0 - 19 tahun)

14 19,4 14 35,9 2 6,1

Reproduksi (20 - 44 tahun)

34 47,2 7 17,9 17 51,5

Premenopause (45 - 48 tahun)

19 26,4 16 41,0 3 9,1

Menopause (>49 tahun)

13 18,1 2 5,1 11 33,3

Pada tabel 5.2. didapati penderita karsinoma ovarium terbanyak terdapat pada kelompok nullipara yaitu sejumlah 32 kasus (44,4%). Pada kelompok kasus yang mempunyai paritas ≥3 juga dijumpai hasil yang tidak jauh berbeda, dengan distribusinya sejumlah 28 kasus (38,9%). Jika dilihat distribusi paritas penderita karsinoma ovarium berdasarkan jenis histopatologinya, maka penderita karsinoma musinosum sebagian besar mempunyai paritas ≥3 yaitu sejumlah 20 kasus (51,3%). Sedangkan, karsinoma serosum sebagian besar terdapat pada kelompok nullipara dengan distribusi sejumlah 20 kasus (60,6%).

5.2. Distribusi Penderita Berdasarkan Paritas Dan Jenis Histopatologi Karsinoma ovarium

Jumlah Paritas

Seluruh Karsinoma Karsinoma Musinosum Karsinoma Serosum

Jumlah (n = 72)

Persentase (%) Jumlah (n=39) Persentase (%) Jumlah (n = 33)

Persentase (%)

0 32 44,4 12 30,8 20 60,6

<3 12 16,7 7 17,9 5 15,2

≥3 28 38,9 20 51,3 8 24,2

Dari tabel 5.3. dapat dilihat bahwa penderita karsinoma ovarium mayoritas memiliki nilai Ca 125 ≥35 U/ml dengan distribusi sejumlah 66 kasus (91,7%). Sedangkan, jumlah penderita karsinoma ovarium yang memiliki Ca 125 < 35

U/ml adalah sejumlah 6 kasus (8,3%). Jika dilihat distribusi nilai Ca 125 berdasarkan jenis histopatologinya, didapati tidak ada perbedaan jumlah yang bermakna antara jenis karsinoma musinosum dan karsinoma serosum. Dari data yang diperoleh, penderita karsinoma musinosum yang memiliki nilai Ca 125 ≥35 U/ml adalah sejumlah 35 orang (89,7%). Untuk penderita karsinoma serosum yang memiliki nilai Ca 125 ≥35 U/ml adalah sejumlah 31 orang (93,9%).

Tabel 5.3. Distribusi Penderita Berdasarkan Nilai Ca 125, Status Menopause, Skor USG, IRK Dan Jenis Histopatologi Karsinoma Ovarium

Parameter Seluruh Karsinoma Karsinoma Musinosum Karsinoma Serosum Jumlah

(n = 72)

Persentase (%) Jumlah (n=39) Persentase (%) Jumlah (n = 33)

Persent ase (%) Nilai Ca 125:

• <35 6 8,3 4 10,3 2 6,1

• ≥35 66 91,7 35 89,7 31 93,9

Status menopause:

• Premenopause 51 70,8 28 71,8 23 69,7

• Menopause 21 29,2 11 28,2 10 30,3

Skor USG:

• 1 39 54,2 21 53,8 18 54,5

• 3 33 45,8 18 46,2 15 45,5

Indeks Resiko Keganasan:

• < 200 23 31,9 16 41,0 7 21,2

• ≥ 200 49 68,1 23 59,0 26 78,8

Dari tabel 5.3. didapati penderita karsinoma ovarium terbanyak terdapat pada kelompok premenopause yaitu sejumlah 51 kasus (70,8%) sedangkan, pada kelompok menopause memiliki distribusi sejumlah 21 kasus (29,2%). Jika dilihat dari distribusi status menopause penderita karsinoma ovarium berdasarkan jenis histopatologinya, maka penderita karsinoma musinosum sebagian besar berasal dari kelompok premenstruasi yaitu sejumlah 28 kasus (71,8%). Jumlah yang tidak jauh berbeda juga dijumpai pada penderita karsinoma serosum yang berasal dari kelompok premenstruasi yaitu 23 kasus (69,7%).

Dalam penelitian ini, Skor USG pada penderita karsinoma ovarium terdistribusi secara merata. Hal ini dapat dilihat bahwa penderita karsinoma ovarium yang memiliki skor USG 1 adalah sejumlah 39 kasus (54,2%). Hasil ini tidak jauh berbeda dengan penderita karsinoma ovarium yang memiliki skor USG 3 yaitu sejumlah 33 kasus (45,8%). Jika dibandingkan skor USG penderita karsinoma ovarium berdasarkan jenis histopatologinya, didapati bahwa tidak ada perbedaan jumlah yang bermakna antara karsinoma musinosum dan karsinoma serosum. Hal ini dapat dilihat dari data penderita karsinoma musinosum yang memiliki skor USG 1 adalah sejumlah 21 kasus (53,8%) sedangkan, pada penderita karsinoma serosum yang memiliki skor USG 3 adalah sejumlah 18 kasus (54,5%).

Dari penelitian ini, dapat dilihat bahwa penderita karsinoma ovarium terbanyak terdapat pada kelompok yang memiliki nilai IRK ≥200 adalah sejumlah 49 kasus (68,1%). Sedangkan penderita karsinoma ovarium yang memiliki nilai IRK<200 adalah sejumlah 23 kasus (31,9%). Jika nilai IRK penderita karsinoma ovarium dibandingkan berdasarkan jenis histopatologinya, dapat dilihat bahwa karsinoma musinosum yang memiliki IRK≥200 adalah sejumlah 23 kasus (59%) dan yang memiliki IRK <200 adalah sejumlah 16 kasus (41%). Nilai IRK yang mengalami peningkatan lebih banyak pada karsinoma serosum dibandingkan karsinoma musinosum. Hal ini dapat dilihat dari distribusi data pada karsinoma serosum yang memiliki nilai IRK ≥200 adalah sejumlah 26 kasus (78,8%) dan yang memiliki nilai IRK <200 adalah sejumlah 7 kasus (21,2%).

5.1.3. Hasil Analisis Nilai IRK Terhadap Jenis Histopatologi Karsinoma Ovarium Penelitian ini bertujuan untuk melihat ada atau tidaknya hubungan antara indeks resiko keganasan dengan jenis histopatologi jenis karsinoma serosum dan karsinoma musinosum. Data hasil penelitian dapat dilihat pada tabel 5.4.

Tabel 5.4. Analisis IRK terhadap Jenis Histopatologi Karsinoma ovarium

IRK Karsinoma Musinosum Karsinoma Serosum Confident Interval 95% Jumlah

(n = 39)

Persentase (%) Jumlah (n=33) Persentase (%)

RP p

value

Lower - Upper

<200 16 41 7 21,2 1,934 0,072 0,904 - 7,388

≥200 23 59 26 78,8

Setelah dilakukan uji hipotesis dengan menggunakan metode Chi Square dengan tingkat kemaknaan 0,05 (α=5%), diperoleh nilai p (p value) sebesar 0,072 (p>0,05) yang berarti tidak terdapat hubungan antara IRK dengan jenis histopatologi pada kejadian karsinoma ovarium.

5.2. Pembahasan

Dalam penelitian ini, diketahui rentang umur penderita karsinoma ovarium adalah 68 tahun, dengan umur terendah adalah 15 tahun dan umur tertinggi adalah 83 tahun. Penderita karsinoma ovarium terbanyak pada kelompok umur reproduksi yaitu sejumlah 34 kasus (47%). Jumlah yang tidak jauh berbeda juga didapati pada kelompok umur premenopause dan menopause jika digabungkan, dengan distribusi kasus adalah sejumlah 32 (44,5%). Hal ini sesuai dengan penelitian Arania (2015) yang menemukan bahwa umur terbanyak penderita karsinoma ovarium adalah umur 31-40 dimana masa itu merupakan masa reproduksi, kemudian diikuti dengan masa menopause. Penelitian sebelumnya juga mempunyai hasil yang tidak berbeda yaitu penelitian yang dilaksanakan dari Januari 2009 hingga Desember 2011 di RSUP HAM dimana umur yang paling banyak menderita karsinoma ovarium adalah kelompok umur 35-50 tahun yaitu sekitar 42,1% Johari (2011). Dalam Disaia (2007), karsinoma ovarium meningkat dengan cepat setelah umur >40 tahun, umur puncak adalah 50-60 tahun.

Jika dilihat distribusi umur penderita karsinoma ovarium menurut jenis histopatologinya, maka penderita karsinoma musinosum sebagian besar berasal dari kelompok umur premenopause yaitu sejumlah 16 kasus (41%). Untuk karsinoma jenis serosum, penderita sebagian besar berasal dari kelompok umur reproduksi yaitu sejumlah 17 kasus (51,5%). Hal ini tidak sesuai dengan Journal Clinical Oncology didapati bahwa umur rata-rata penderita karsinoma ovarium jenis musinosum adalah 58 tahun (rentang umur 32 tahun sampai 76 tahun) dan kepustakaan memaparkan bahwa umur rata-rata penderita karsinoma musinosum adalah 52 tahun. Hasil umur rata-rata penderita tidak berbeda jauh dengan karsinoma serosum yaitu 56 tahun (Hoskins, 2005). Hal ini disebabkan ada beberapa faktor resiko yang dapat meningkatkan terjadinya karsinoma ovarium yaitu riwayat karsinoma ovarium dalam keluarga, nullipara, menopause yang terlambat, kehamilan pertama setelah berumur lebih dari 30 tahun, dan sebagainya, sehingga terjadilah perbedaan umur yang didapat pada karsinoma ovarium.

Pada penelitian ini didapati penderita karsinoma ovarium terbanyak terdapat pada kelompok nullipara yaitu sejumlah 32 kasus (44,4%) sedangkan, kelompok kasus yang mempunyai paritas ≥3 dijumpai hasil dengan distribusinya sejumlah 28 kasus (38,9%). Hasil ini sejalan dengan penelitian Cannistra dkk (2008) yang menemukan bahwa nullipara merupakan suatu faktor risiko terjadinya karsinoma ovarium. Pada penelitian Johari (2011) melaporkan bahwa insiden karsinoma ovarium paling banyak pada perempuan nullipara yaitu 91 orang (27%). Hal ini bisa terjadi karena proses ovulasi yang berulang-ulang sehingga menimbulkan terjadinya iritasi kronis. Dalam ovulasi terjadi pelepasan ovum dari ovarium sehingga menyebabkan produksi estrogen untuk proliferasi sel epitel ovarium. Dalam penelitian Fachlevy dkk (2008) dikemukan hipotesis yang mengungkapkan bahwa saat terjadinya ovulasi akan menyebabkan terjadi kerusakan pada epitel ovarium atau disebut sebagai hipotesis incessant ovulation. Untuk proses perbaikan kerusakan epitel membutuhkan waktu. Apabila kerusakan epitel ini terjadi berkali-kali terutama jika penyembuhan belum tercapai secara

sempurna, maka proses ini akan mengalami gangguan sehingga dapat terjadi transformasi menjadi sel-sel neoplastik.

Jika dilihat distribusi paritas penderita karsinoma ovarium berdasarkan jenis histopatologinya, maka penderita karsinoma musinosum sebagian besar mempunyai paritas ≥3 yaitu sejumlah 20 kasus (51,3%). Sedangkan, karsinoma serosum sebagian besar terdapat pada kelompok nullipara dengan distribusi sejumlah 20 kasus (60,6%). Hal ini sesuai dengan penelitian Damar (2004) yang menemukan bahwa multiparitas yang dapat menurunkan faktor resiko terjadinya karsinoma ovarium lebih berpengaruh pada jenis karsinoma non-musinosum. Hasil yang sama juga ditemukan Purdie dkk (2000) yang meneliti tentang perbedaan faktor resiko karsinoma musinosum dan karsinoma non-musinosum. Ada suatu hipotesis yang menduga bahwa karsinoma musinosum dan non musinosum berkembang dengan mekanisme yang berbeda (Risch dkk, 1996).

Dari penelitian dapat dilihat bahwa penderita karsinoma ovarium mayoritas memiliki nilai Ca 125 ≥35 U/ml dengan distribusi sejumlah 66 kasus (91,7%). Sedangkan, jumlah penderita karsinoma ovarium yang memiliki nilai Ca 125 < 35 U/ml adalah sejumlah 6 kasus (8,3%). Hasil ini sesuai dengan penelitian Mulawardhana (2013) yang menyatakan bahwa nilai Ca 125 ini memiliki sensitivitas yang tinggi pada karsinoma ovarium epitel dibandingkan dengan karsinoma ovarium non epitel dan tumor ovarium borderline. Hal ini disebabkan karena Ca 125 adalah antigen yang mempunyai komponen glikoprotein dan dapat dikenali oleh antibodi mononuklonal murine OC 125 sebagai penanda dalam karsinoma epitel. Penanda tumor Ca 125 diekspresikan oleh epitel coelomic dan amnion sewaktu perkembangan janin. Penanda tumor Ca 125 tidak diekspresikan oleh epitel ovarium normal pada orang dewasa.

Jika dilihat distribusi nilai Ca 125 berdasarkan jenis histopatologinya, didapati tidak ada perbedaan jumlah yang bermakna antara jenis karsinoma musinosum dan karsinoma serosum. Dari data yang diperoleh, penderita karsinoma musinosum yang memiliki nilai Ca 125 ≥35 U/ml adalah sejumlah 35 orang (89,7%). Untuk penderita karsinoma serosum yang memiliki nilai Ca 125 ≥35 U/ml adalah sejumlah 31 orang (93,9%). Hal ini tidak sesuai dengan

penelitian Malati (2007) menemukan bahwa nilai Ca 125 pada karsinoma serosum lebih meningkat dibandingkan karsinoma musinosum dan bahkan dalam penelitian Tryanda dkk (2014) didapati kadar Ca 125 pada karsinoma musinosum normal (<35 U/ml). Hasil yang berbeda didapati kemungkinan disebabkan adanya perbedaan umur, derajat differensiasi, ukuran tumor, adanya necrosis, dan invasi di luar ovarium (Cambruzzi, 2014). Peningkatan serum Ca 125 juga dijumpai berhubungan dengan kelainan yang bukan berasal dari ginekologi yaitu tuberkulosis, sirosis hepar, dan juga kondisi fisiologi yaitu kehamilan, dan menstruasi (Anastasi et al, 2013).

Dari penelitian didapati penderita karsinoma ovarium terbanyak terdapat pada kelompok premenopause yaitu sejumlah 51 kasus (70,8%) sedangkan, pada kelompok menopause memiliki distribusi sejumlah 21 kasus (29,2%). Hal ini sesuai dengan penelitian Johari (2011) yang menemukan bahwa karsinoma ovarium banyak terjadi pada pasien yang belum menopause yaitu 202 kasus (59,9%). Namun, penelitian Akturk (2011) menemukan bahwa karsinoma ovarium terbanyak pada pasien yang sudah menopause yaitu sejumlah 60%. Hal ini diduga karena adanya lonjakan hormon gonadotropin seperti FSH pada umur menopause yang dapat mengaktifkan jalur mitogenik dan merangsang proliferasi sel epitel ovarium. Perbedaan pada penelitian kemungkinan dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti gaya hidup, aktivitas fisik yang kurang, dan status nutrisi yang tidak seimbang yang menyebabkan mudahnya gen bermutasi yang memacu terjadinya keganasan.

Jika dilihat dari distribusi status menopause penderita karsinoma ovarium berdasarkan jenis histopatologinya, maka penderita karsinoma musinosum sebagian besar berasal dari kelompok premenstruasi yaitu sejumlah 28 kasus (71,8%). Jumlah yang tidak jauh berbeda juga dijumpai pada penderita karsinoma serosum yang berasal dari kelompok premenstruasi yaitu 23 kasus (69,7%). Hal ini sesuai dengan penelitian Purdie dkk (2001) bahwa tidak ada perbedaan yang bermakna dalam status menopause antara jenis histopatologinya.

Dalam penelitian ini, Skor USG pada penderita karsinoma ovarium terdistribusi secara merata. Hal ini dapat dilihat bahwa penderita karsinoma

ovarium yang memiliki skor USG 1 adalah sejumlah 39 kasus (54,2%). Jika dibandingkan skor USG penderita karsinoma ovarium berdasarkan jenis histopatologinya, didapati penderita karsinoma musinosum yang memiliki skor USG 1 adalah sejumlah 21 kasus (53,8%) sedangkan, pada penderita karsinoma serosum yang memiliki skor USG 3 adalah sejumlah 18 kasus (54,5%).

Dalam Penelitian ini, penderita karsinoma ovarium terbanyak terdapat pada kelompok yang memiliki nilai IRK ≥200 adalah sejumlah 49 kasus (68,1%). Hal ini sesuai dengan penelitian Meray (2010) yang menyimpulkan bahwa Indeks resiko keganasan ini mempunyai sensitivitas yang tinggi pada karsinoma ovarium epitel dibandingkan dengan karsinoma ovarium non epitel dan tumor ovarium borderline. Jika nilai IRK penderita karsinoma ovarium dibandingkan berdasarkan jenis histopatologinya, dapat dilihat bahwa karsinoma musinosum yang memiliki IRK ≥200 adalah sejumlah 23 kasus (59%) dan pada karsinoma serosum yang memiliki IRK ≥200 adalah sejumlah 26 kasus (78,8%). Hal ini dipengaruhi oleh ketiga komponen IRK yaitu nilai Ca 125, status menopause, dan skor USG. Hal ini sesuai dengan penelitian Thakur (2003) yang menyimpulkan bahwa konsentrasi Ca 125 pada karsinoma serosum lebih tinggi dibandingkan jenis karsinoma musinosum. Menurut Jacobs, 1989 dalam (Marpaung, 2007) peningkatan Ca 125 dijumpai lebih dari 80 % pada karsinoma epitel ovarium non musinosum dan serosum, endometrioid dan karsinoma clear cell dari ovarium. Peningkatan nilai Ca 125 ini tentu mempengaruhi nilai Indeks resiko keganasan. Nilai Ca 125 mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi tumor musinosum sehingga memberi nilai IRK yang rendah juga pada musinosum (Khongthip dan Chaisuriyapun, 2013). Namun, setelah dilakukan uji hipotesis dengan menggunakan metode Chi Square dengan tingkat kemaknaan 0,05 (α=5%), diperoleh nilai p (p value) sebesar 0,072 (p>0,05) yang berarti tidak terdapat hubungan antara IRK dengan jenis histopatologi pada kejadian karsinoma ovarium. kemungkinan hal ini dipengaruhi oleh banyak kasus yang tidak dapat dievaluasi karena jenis karsinoma tidak jelas antara karsinoma musinosum atau karsinoma serosum.

BAB 6

KESIMPULAN & SARAN

6.1. Kesimpulan

Dari hasil penelitian yang diperoleh, dapat disimpulkan bahwa :

1. Kelompok umur penderita karsinoma ovarium paling banyak adalah kelompok umur reproduksi dan premenopause yang berumur 20-48 tahun 2. Kelompok paritas terbanyak dalam karsinoma ovarium adalah kelompok

nullipara

3. Kelompok paritas terbanyak dalam karsinoma serosum adalah kelompok nullipara sedangkan, dalam karsinoma musinosum adalah kelompok multipara

4. Seluruh penderita karsinoma ovarium umumnya memiliki nilai Ca 125 ≥35

5. Skor USG dan status menopause tidak mempunyai perbedaan yang bermakna pada karsinoma ovarium jenis serosum dan musinosum

6. Tidak ada hubungan antara Indeks Resiko Keganasan dengan jenis histopatologi serosum dan musinosum

7. Indeks Resiko Keganasan dapat digunakan sebagai alat mendiagnosis preoperatif karsinoma serosum dan karsinoma musinosum

6.2. Saran

Dari seluruh proses penelitian yang telah dijalani oleh penulis dalam menyelesaikan penelitian ini, maka dapat diungkapkan beberapa saran yang mungkin dapat bermanfaat bagi semua pihak yang berperan dalam penelitian ini. Adapun saran tersebut yaitu:

1. Penelitian ini merupakan penelitian awal yang tujuannya mengetahui hubungan antara IRK dengan jenis histopatologi serosum dan musinosum sehingga manfaatnya harus dipertimbangkan untuk penelitian selanjutnya bahwa yang menjadi sampel penelitian hanya jenis karsinoma musinosum dan karsinoma serosum.

2. Dalam penelitian ini didapati kesulitan akibat tidak lengkapnya data seperti jenis histopatologi, nilai Ca 125, status menopause, umur, dan jumlah paritas. Data ini harus dilengkapi agar membantu diagnosis, penatalaksanaan serta penelitian selanjutnya.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kanker Ovarium

Tubuh kita disusun oleh triliunan sel hidup. Sel tubuh yang normal dapat beregenerasi dan mati dengan teratur. Pada awal kehidupan, pertumbuhan sel terjadi dengan pesat, dan setelah dewasa pertumbuhan sel terjadi untuk mengganti sel yang rusak dan mati. Kanker terjadi ketika sel tumbuh di luar kendali. Sel ini terus tumbuh dan membentuk sel-sel kanker baru, bahkan dapat terjadi metastasis ke organ melalui pembuluh darah dan pembuluh limfa. Kanker ovarium adalah kanker yang berasal dari sel-sel ovarium (American cancer society, 2015). Lesi pada kanker ini dapat timbul dari ovarium dan disebut sebagai lesi primer, sedangkan lesi sekunder merupakan proses metastasis dari berbagai organ dalam tubuh. Lesi primer berasal dari ephithelial cell (sekitar 70 % dari angka kejadian kanker ovarium), germ cell, dan sex-cord stromal. Metastasis ke ovarium berasal dari endometrium, payudara, usus besar, lambung, dan serviks (Green, 2014).

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian tertinggi dari kanker alat genital perempuan. Di Amerika sekitar 22.220 kasus baru didiagnosis setiap tahun, dan sekitar 16.210 kematian terjadi setiap tahun akibat penyakit ini. Kanker Ovarium merupakan 6% dari seluruh kanker pada perempuan, dan penyakit ini timbul satu orang pada setiap 68 perempuan (Anwar, 2011). Kanker ovarium jarang ditemukan pada umur dibawah 40 tahun. Angka kejadian meningkat seiring peningkatan umur, dari 15-16 per 100.000 pada umur 40-44 tahun, menjadi paling tinggi dengan angka 57 per 100.000 pada umur 70-74 tahun. Umur rata-rata saat didiagnosis adalah 63 tahun dan 48% penderita berumur diatas 65 tahun (ovarian cancer, 2014).

Tumor ganas ovarium sangat berbahaya dengan angka kematian yang tinggi, hal ini terjadi karena pertumbuhan sel tumor yang tidak menimbulkan gejala pada stadium dini dan belum ada metode skrining yang efektif untuk kanker ovarium, sehingga 70% penderita datang dengan stadium lanjut yakni tumor menyebar jauh di luar ovarium (Ferdyansyah et al, 2014).

Penelitian menunjukkan bahwa angka kematian penderita muda semakin menurun, sedangkan pada perempuan tua (>65 tahun) semakin meningkat. Diperkirakan penyebabnya adalah pada perempuan muda tersebut penyakitnya lebih cepat terdiagnosis dalam stadium dini jika dibandingkan pada perempuan yang sudah tua (Aziz, 2006). Five-year survival penderita tergantung dari umur dan stadium tumor. Untuk penderita yang berumur < 65 tahun five-year survival adalah 65.8% sedangkan 32.9% bagi penderita yang berumur ≥ 65 tahun (Hoskins, 2005).

2.2. Kanker Epitel Ovarium 2.2.1. Defenisi dan Epidemiologi

Kanker ovarium jenis epitel adalah kanker yang berasal dari sel epitel dan merupakan penyebab utama akibat kanker ginekologi di Amerika Serikat. Mayoritas kanker ovarium adalah jenis epitel. Lebih dari 80% kanker ovarium epitel ditemukan pada perempuan pascamenopause. Umur 62 tahun adalah umur dimana kanker ovarium epitel paling sering ditemui. Sumber lain juga mengatakan kanker ovarium epitel sering ditemui pada umur> 50 tahun (DiSaia et al, 2007) dan jarang ditemukan pada umur kurang dari 45 tahun (Azis, 2006).

Kanker epitel ovarium paling sering terjadi pada perempuan berkulit putih di negara-negara industri Eropa utara dan Amerika Utara (Green, 2014). Insiden kanker ovarium ini juga meningkat pada perempuan yang berumur tua (65 tahun). Penggunaan kontrasepsi oral juga meningkatkan insiden dan laju mortalitas pada perempuan umur muda (Hoskins et al, 2005). Kanker ovarium merupakan penyebab paling umum keempat kematian akibat keganasan pada perempuan karena lebih dari dua-pertiga pasien yang didiagnosis sudah memiliki kanker stadium lanjut. Di Amerika Serikat, terdapat 21.550 kasus kanker ini dan lebih dari 14.600 penderita tidak dapat bertahan. Kanker ini menempati urutan kelima setelah kanker paru, payudara, usus, dan rahim (Berek dan Hacker, 2012).

2.2.2. Etiologi dan patogenesis

Ada beberapa teori yang mencoba menjelaskan terjadinya kanker ovarium. Diantaranya diuraikan beberapa teori berikut.

a. Hipotesis incessant ovulation

Teori ini menyatakan bahwa pada saat ovulasi terjadi kerusakan jaringan pada sel ovarium yang berulang. Untuk penyembuhan luka yang sempurna diperlukan waktu. Jika sebelum penyembuhan tercapai terjadi lagi ovulasi atau trauma baru, proses penyembuhan akan terganggu sehingga dapat menimbulkan transformasi menjadi sel-sel tumor (Aziz, 2006).

b. Hipotesis Gonadotropin

Teori ini menyatakan bahwa terjadi stimulasi berlebihan yang secara langsung atau tidak langsung dari epitel permukaan ovarium. Peningkatan kadar hormon gonadotropin ini berhubungan dengan makin bertambah besarnya tumor ovarium (Aziz, 2006).

c. Hipotesis Androgen

Teori ini didasarkan pada bukti bahwa epitel ovarium mengandung reseptor androgen. Epitel ovarium selalu terpapar pada adrogenik steroid yang berasal dari ovarium itu sendiri dan kelenjar adrenal. Dalam percobaaan invitro androgen dapat menstimulasi pertumbuhan epitel ovarium normal dan juga sel-sel kanker ovarium epitel dalam kultur sel (aziz, 2006).

2.2.3. Faktor Resiko

Banyak faktor bisa mempengaruhi resiko timbulnya kanker ovarium diantaranya paritas, pil kontrasepsi, talk (hydrous magnesium silicate), ligasi tuba, terapi pengganti hormon (Menopausal Hormone Therapy = MTH), dan faktor herediter. Penelitian menunjukkan bahwa perempuan dengan paritas rendah lebih beresiko terjadi kanker ovarium dibanding dengan multiparitas. Pada perempuan yang mengalami empat atau lebih kehamilan aterm, risiko terjadinya kanker ovarium berkurang sebesar 40% dibanding dengan nulipara. Pemakaian pil kontrasepsi berdasarkan penelitian terjadi penurunan risiko terjadi kanker ovarium, dengan risiko relatif 0,6 (Aziz, 2006). Pemakaian talk pada perineum

dilaporkan dapat meningkatkan risiko terjadi kanker ovarium dengan risiko relatif 1,9%. Tapi, penelitian lain juga mengatakan bahwa pemakaian talk tidak ada hubungannya (Anwar, 2011). Ligasi tuba juga diduga dapat menurunkan risiko terjadinya kanker ovarium dengan risiko relatif 0,3. Mekanisme ini terjadi karena terputusnya akses talk atau karsinogen lainnya dengan ovarium. Terapi hormon pengganti pada masa menopause juga meningkatkan risiko relatif menjadi 1,5. Stasus pascamenopause merupakan faktor risiko tinggi terjadinya kanker ovarium (Irshad et al, 2013).

Tabel 2.1. Faktor Resiko Kanker Ovarium

Meningkatkan Risiko RR Menurunkan Risiko RR

Talk 1,1-1,9 Pil kontrasepsi 0,6

MHT

1. Estrogen saja 10 tahun 2. Estrogen saja 20 tahun 3. Estrogen + progestin

2,2 3,2 1,5

Ligasi tuba 0,3

Klomifen sitrat 12 siklus 11 Paritas tinggi 0,7

Riwayat keluarga kanker Ovarium

1. Ibu dari penderita 2. Saudara dari penderita 3. Anak dari penderita

1,1 3,8 6

Dikutip dari (Aziz, 2006)

Sumber lain juga mengatakan bahwa faktor risiko yang meningkatkan kejadian kanker ovarium ini dapat berupa peningkatan umur, obesitas, status pascamenopause, riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker colorectal yang disebabkan mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2, dan bahkan perempuan yang menderita kanker payudara memiliki faktor risiko tinggi untuk menderita kanker ovarium. Faktor risiko lainnya yang menurunkan kejadian kanker ovarium diantaranya kehamilan, pemberian ASI, dan diet rendah lemak (American cancer society, 2014).

2.2.4. Gambaran Klinis

Pada stadium dini gejala-gejala kanker ovarium tidak khas, oleh karena itu lebih dari 70% penderita kanker ovarium sudah dalam stadium lanjut. Mayoritas penderita kanker ovarium jenis epitel tidak menunjukkan gejala sampai periode waktu tertentu. Pada stadium awal kanker ovarium ini muncul dengan gejala-gejala yang tidak khas. Bila penderita dalam umur premenopause, keluhan mereka adalah haid yang tidak teratur. Bila massa tumor telah menekan kandung kemih atau rektum, keluhan sering berkemih dan konstipasi akan sering muncul. Kadang-kadang gejala seperti distensi perut sebelah bawah, rasa tertekan, dan nyeri dapat ditemukan. Pada kanker epitel ovarium stadium lanjut ditemukan adanya asites, metastasis ke omentum, atau metastasis ke usus (Aziz, 2006). Gejala lain dapat ditemukan adanya efusi pleura, dan massa umbilikus yang disebut sebagai Sister Mary Joseph’s nodule. Tetapi massa ini biasanya jarang dan tidak spesifik karena dapat disebabkan oleh kanker pada lambung, pankreas, kantung empede, kolon, dan appendiks (Cannistra, 2008).

2.2.5. Diagnosis

Pada stadium dini gejala kanker tidak khas, sehingga 75-85% penderita kanker ovarium ditemukan dalam stadium lanjut (William, 2005). Diagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan laparatomi eksplorasi (Aziz,2006). Selain dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ginekologi yang dilakukan, pemeriksaan penunjang berikut ini juga dapat dilakukan, yaitu :

2.2.5.1. Ultrasonografi

Ultrasonografi adalah cara pemeriksaan non invasif yang relatif murah. Dengan ultrasonografi dapat secara tegas dibedakan tumor kistik dengan tumor yang padat. Pada tumor dengan bagian padat (echogenik) persentase keganasan makin meningkat. Sebaliknya pada tumor kistik tanpa ekointernal (anechogenic) kemungkinan keganasan menurun.

Data yang diperoleh dari ultrasonografi dapat berupa ukuran ovarium, lesi abnormal pada ovarium, dan kelainan lain pada abdomen, seperti cairan pada

abdomen, dan aliran darah pada massa ovarium. Data tersebut dievaluasi untuk mendeteksi kemungkinan adanya kanker ovarium. Jika dilakukan ultrasonografi ulangan dalam 4-6 minggu, dan terdapat kelainan yang menetap, maka hal ini akan membantu menurunkan false-positive. Pemakaian ultrasonografi transvaginal/ transvaginal color flow doppler dapat meningkatkan ketajaman diagnosis (Aziz,2006).

2.2.5.2. Computed Tomography Scanning (CT-Scan)

Pemakaian CT-scan untuk mendiagnosis tumor ovarium juga sangat bermanfaat. Dengan CT-Scan dapat diketahui ukuran tumor primer, adanya metastatis ke hepar, dan kelenjar getah bening, asites, dan penyebaran ke dinding perut. Akan tetapi, CT scan kurang disenangi disebabkan adanya risiko radiasi, risiko alergi terhadap zat kontras, kurang tegas dalam membedakan tumor kistik dan tumor padat, dan biayanya juga mahal (Aziz,2006). Tetapi, CT Scan tidak dapat menunjukkan ukuran tumor ovarium yang ukurannya kecil. CT Scan juga dapat digunakan untuk membantu mengambil jaringan untuk biopsi (American Cancer Society, 2013).

2.2.5.3. Photo Thorax

Pemeriksaan ini rutin dilakukan untuk melihat adanya metastasis ke paru (American Cancer Society, 2013).

2.2.5.4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Seperti CT-Scan, MRI juga menunjukkan gambar tubuh secara cross-sectional. Jika dibandingkan dengan CT Scan, MRI tidak jauh lebih baik dalam hal diagnostik, menggambarkan perjalanan penyakit, dan menentukan lokasi tumor di abdomen atau pelvis (Aziz, 2006).

2.2.5.5. Tumor Marker

Tumor marker atau penanda tumor adalah antigen atau suatu substansi yang ditemukan dalam tubuh karena adanya kanker. Biasanya ditemukan melalui pemeriksaan darah atau urin, yang diproduksi oleh sel-sel kanker atau tubuh sendiri sebagai respons terhadap kanker. Tumor marker Ca 125 adalah suatu glikoprotein yang biasanya dideteksi oleh antibodi monoclonal. Setiap tumor marker mempunyai profil yang berguna untuk deteksi dini, menentukan diagnosis dan prognosis, melihat respon pada terapi, dan memonitor kekambuhan dari kanker. Biasanya dapat dideteksi dari peningkatan jumlahnya di darah, urine, atau jaringan tubuh (foundation for women cancer, 2011). Level tumor marker tidak meningkat pada semua jenis tumor, khususnya pada early stage cancer. Untuk mendeteksi tumor ovarium dalam rongga abdomen dan membuat diagnosis sebelum operasi laparatomy sangat sulit dilakukan, karena itu tumor marker dapat membantu diagnosis tumor ovarium. Untuk jenis kanker ovarium jenis epitel penanda tumornya adalah Ca 125, tumor jenis germinal LDH, hCG, AFP, dan tumor stromal sex-cord adalah inhibin (Aziz,2006). Tumor marker lain yang sensitif terhadap tumor ganas epitel pada penelitian sebelumnya adalah HE4 dan CA72-4. Tetapi CA72-4 kurang sensitif dibandingkan dengan Ca 125 dan HE4 karena terjadi peningkatan CA72-4 pada kanker kolon, lambung dan payudara (Anastasi,2013). Cut-off levels: Ca 125 = 35 U/mL; HE4 = 150 pmol/L; CA72-4 =3.8 U/mL

Table 2.2. Perbedaan antara CA-125, HE4, dan CA72-4

Ca 125 HE4 CA72-4

Sensitivitas (%) 90 87 67

Specifisitas (%) 70 100 96

PPV(%) 51 100 84

NPV(%) 95 96 89

Bagan 2.1. Cara mendiagnosis massa pada adneksa

Dikutip dari Berek and Hacker’s 2010

2.2.6. Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi

Jenis histopatologi tumor sering dianggap mempengaruhi prognosis suatu kanker ovarium. Di Amerika, 85-90% tumor ganas ovarium adalah jenis epitel. Dari penelitian yang dilakukan didapat bahwa jenis serous carcinoma ada 42%, mucinous carcinoma 12%, endometroid carcinoma 15%, undifferentiated carcinoma 17%, dan clear cell carcinoma 6%. Dari beberapa penelitian diketahui bahwa karsinoma jenis clear cell mempunyai prognosis yang sangat buruk jika

Massa pada Adneksa

Bukan kelainan ginekologi

• USG • Ca-125

• IRK

IRK <200 IRK > 200

Diagnosis pasti melalui laparatomi

Individualize treatment, operasi jika diperlukan

dibandingkan dengan jenis kanker yang lain (DiSaia, 2007). Berikut dijabarkan jenis kanker epitel ovarium menurut WHO 2013 :

Tabel 2.3. Jenis Tumor ganas epitel

Malignant epithelial Ovarian Tumor • Serous Tumours

o Low-grade serous carcinoma o High-grace serous carcinoma • Mucinous carcinoma

• Endometrioid carcinoma • Clear cell carcinoma • Malignant Brenner tumour • Seromucinous carcinoma • Undiferentiated carcinoma Dikutip dari WHO 2014

2.2.6.1. Serous Carcinoma

Tumor serous merupakan tumor hasil invaginasi sel permukaan ovarium disertai pengeluaran cairan serous. Pada jenis tumor ini, terdapat psammoma bodies yang merupakan hasil invaginasi epitel, reaksi iritasi yang menimbulkan perlengketan, dan timbunan sel epitel yang terperangkap (Manuaba et al, 2010). Malignant serous carcinoma dibagi menjadi dua berdasarkan derajat selnya yaitu low grade serous carcinoma dan high grade serous carcinoma (HGSC).

Low grade serous carcinoma atau invasive micropapillry serous carcinoma (MPSC) diduga berasal dari kistadenoma atau adenofibroma yang berkembang menjadi atypical proliferative serous tumor (APST) atau sama dengan tumor borderline serous dan menjadi non invasive MPSC dan kemudian berubah jadi MPSC. Pada low grade serous carcinoma terjadi mutasi gen pada KRAS, BRAF, atau ERBB2. Bisa pada satu gen ataupun ketiga gen, tetapi mutasi pada KRAS dan BRAF lebih sering terjadi dibandingkan pada ERBB2. Pada High grade serous carcinoma tejadi mutasi TP53 pada 80% kasus. Penelitian terakhir mengatakan bahwa lesi pertama terjadinya HGSC adalah pada tuba fallopi yang mempunyai ciri sitologi yang sama dengan HGSC dan ini biasanya dinamai tubal

intrepithelial carcinoma(TIC) karena selalu dideteksi di ujung tuba fallopi pada fimbria yang melekat pada ovarium (Vang, 2010).

Tabel 2.4. Perbedaan Low grade serous dan High grade serous carcinoma

Low grade serous carcinoma High grade serous carcinoma

Lesi pertama Adenofibroma/cystadenoma APST non invasif MPSC Invasif MPSC

Tubal intraepithelial carcinoma

Pengaruh

kromosom Rendah Tinggi

Mutasi Gen KRAS, BRAF, ERBB2 TP53

Dikutip dari Vang 2010

High gade carcinoma dapat berasal dari low grade carcinoma, hal ini dibuktikan adanya kasus kanker serous yang mempunyai komponen kedua jenis kanker epitel serous. Selain itu, adanya mutasi gen pada beberapa kasus high grade carcinoma yang mengalami mutasi pada gen KRAS. Berikut perjalanan low-grade serous carcinoma menjadi high-grade serous carcinoma.

Bagan 2. 2. Low grade serous carcinoma menjadi High grade carcinoma Sumber Shih, 2004

2.2.6.1.1. Low-grade serous carcinoma

Low grade carcinoma (LGSC) merupakan 5% dari keseluruhan kanker serous. Massa ovarium dapat memberi gejala atau terdeteksi secara tidak sengaja. Pasien yang datang untuk terapi biasanya sudah memasuki stadium lanjut. Massa pada LGSC lebih besar dari pada HGSC (WHO, 2014). Massa biasanya memberikan gambaran kistik tapi, memiliki septa yang tebal, nodular, dan peningkatan vaskularisasi. LGSC ini biasanya dihubungkan dengan komponen yang non-invasive, adenofibroma, APST, dan MPSC. Secara mikroskopis, komponen jenis invasif ditandai dengan adanya mikropapiler yang kecil dan adanya kumpulan sel yang menginfiltrasi stroma (Vang, 2010). Pada gambaran histopatologinya menunjukkan adanya variasi pola dari sel dan mikropapila. LGSC ini berkaitan dengan komponen dari borderline tumour. Sel pada LGSC ini mempunyai atypia nukleus yang ringan sampai sedang. Biasanya dijumpai psammoma bodies dan aktivitas mitosisnya rendah (WHO, 2014).

Gambar2.3. Low grade serous carcinoma Sumber Nucci dan Olivia 2008

Gambar2.4. psammocarcinoma Sumber Nucci dan Olivia 2008

2.2.6.1. High-grade serous carcinoma

High-grade serous carcinoma dapat berupa campuran dari papilla dan kelenjar. Papilla biasanya besar dan kompleks, epitel yang melapisi papilla ini adalah sel bertingkat. High-grade serous carcinoma terdiri dari sel epitel yang menunjukkan gambaran papilla, glandular dan padat dengan nukleus yang atypia. Saat ini, ada sekitar 225.000 yang terdiagnosis oleh kanker ini diseluruh dunia dan 140.000 yang meninggal. Umur rata-rata menderita HGSC adalah 63 tahun. Gejala yang muncul tidak spesifik dan biasanya melibatkan gastrointestinal (WHO, 2014).

Gambar2.5. High grade serous carcinoma Sumber Nucci dan Olivia 2008

2.2.6.3. Mucinous carcinoma

Mucinous carcinoma adalah kanker epitel yang terdiri dari sel tipe gastrointestinal berisi mucin intra-cytoplasmic (Manuaba et al, 2010). Mucinous carcinoma merupakan 3-4% dari keseluruhan kanker ovarium. Umur rata-rata penderita kanker ini adalah 45 tahun dengan gejala pembengkakan perut dan nyeri (WHO, 2014). Secara makroskopis, mucinous carcinoma mempunya ciri-ciri seperti massa besar, unilateral, bilateral terjadi antara 8-10% kompleks, solid atau kistik pada intra ovarial sekitar 95-98% (Manuaba, 2011).

Gambar2.6. mucinous carcinoma, Sumber Nucci dan Olivia 2008 2.2.7. Stadium Tumor Ovarium

Stadium digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker menyebar (metastasis). Stadium kanker ovarium ditentukan setelah pembedahan laparatomy surgical staging untuk mengambil contoh jaringan dan dilihat dibawah mikroskop. Stadium kanker ovarium diklasifikasikan menurut International Federation of Gynecologist and Obstetricians (FIGO). Sistem ini menggunakan istilah ukuran tumor (T), apakah telah menyebar ke dekat lymph nodes (N), atau ke organ yang lebih jauh atau mengalami metastasis (M) (WHO,2014).

Stadium diekspresikan dengan menggunakan angka Romawi dari I-IV, semakin rendah angkanya, semakin kecil kemungkinan kankernya menyebar. Tetapi, ketika mencapai angka tertinggi (stadium IV), semakin besar penyebaran kanker.

Tabel 2.5. Stadium kanker ovarium menurut FIGO

Stadium kanker ovarium Primer (FIGO) Stadium I

Perumbuhan terbatas pada ovarium

1. Stadium IA: pertumbuhan terbatas pada satu ovarium; tidak ada asites yang berisi sel

ganas, tidak ada pertumbuhan di permukaaan luar, kapsul utuh.

2. Stadium IB : pertumbuhan terbatas pada kedua ovarium; tidak ada asites berisi sel ganas,

tidak ada tumor di permukaan luar, kapsul intak.

3. Stadium IC : tumor dengan stadium 1a atau 1b tetapi ada tumor di permukaan luar satu

atau kedua ovarium; atau dengan kapsul pecah; atau dengan asites berisi sel ganas atau dengan bilasan peritonium positif.

Stadium II

Pertumbuhan pada satu atau kedua ovarium dengan perluasan ke panggul 1. Stadium IIA: perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba. 2. Stadium IIB : perluasan ke jaringan pelvis lainnya.

Stadium III

Tumor mengenai satu atau kedua ovarium dengan implan di peritoneum di luar pelvis dan/atau metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal .

1. Stadium IIIA1 : tumor terbatas bermetastasis pada kelenjar getah bening retroperitonial 2. Stadium IIIA1i : Kelenjar getah bening bermetastasis ≤ 10 mm

3. Stadium IIIA1ii: Kelenjar getah bening bermetastasis ≥ 10 mm

4. Stadium IIIA2 : Tumor mengenai peritoneal diluar panggul terbukti secara mikroskopis

dan/atau kgb retroperitoneal.

5. Stadium IIIB: Implan di permukaaan peritoneal dan terbukti secara makroskopis dengan

diameter ≤ 2 cm dan/atau kgb retroperitoneal

6. Stadium IIIC: Implan di permukaaan peritoneal dan terbukti secara makroskopis dengan

diameter ≥ 2 cm dan/atau kgb retroperitoneal Stadium IV

Pertumbuhan tumor pada peritoneum dengan metastasis jauh. 1. Stadium IV A : Efusi pleura dengan sitologi positif

2. Stadium IV B : Metastasis ke parenkim dan metastasis ke ekstra abdominal .

Dikutip dari : WHO 2014

Selain sistem staging menurut FIGO, ada lagi sistem staging yang dikembangkan oleh Pierre Denoix dari Prancis pada tahun 1940 yang didasarkan pada ukuran tumor, status kelenjar dan letak metastasis (TNM).

Kelenjar Getah Bening Regional- N

NX : Kelenjar getah bening tidak bisa dinilai

No : Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional

N1 : Kelenjar getah bening regional positif metastasis

N1a : Metastasis kelenjar getah bening ≤ 10 mm N1b : Metastasis kelenjar getah bening ≥ 10 mm Metastasis Jauh-M

M0 : Tidak ada metastasis jauh

M1 : terdapat metastasis

M1a : Efusi pleura dan hasil sitologinya positif

M1b : Metastasis pada parenkim dan metastasis pada ekstra abdomen.

Dikutip dari : WHO 2014 Tabel 2.6. Staging Grouping

Staging Grouping

Stage IA T1a N0 M0

Stage IB T1b N0 M0

Stage 1C 1 T1c1 N0 M0

Stage IC2 T1c2 N0 M0

Stage IC3 T1c3 N0 M0

Stage IIA T2a N0 M0

Stage IIB T2b N0 M0

Stage IIC T2c N0 M0

Stage IIIA1 T1/T2 N1 M0

Stage IIIA2 T3a N0/N1 M0

Stage IIIB T3b N0/N1 M0

Stage IIIC T3c N0/N1 M0

Stage IV Any T Any N M1

Dikutip dari WHO 2014

2.3. Indeks Resiko Keganasan

Untuk mendiagnosis kanker ovarium memerlukan tindakan laparatomi eksplorasi (Aziz, 2011). Tetapi tidak semua kasus tumor ovarium yang memerlukan operasi. Dari penelitian, hanya 35% kanker ovarium yang memerlukan tindakan operasi. Oleh karena itu, diperlukan alat diagnostik untuk menilai keganasan tumor pada praoperasi. Banyak alat yang dibuat untuk meningkatkan tingkat keakuratan prediksi keganasan tumor. Pada penelitian yang dilakukan Irshad et al (2013) menyimpulkan bahwa Indeks Risiko Keganasan ini

dapat dilakukan langsung untuk menilai massa abdomen sebelum dilakukan tindakan operasi. Jacob et al mengembangkan sebuah Indeks resiko keganasan untuk memprediksi kemungkinan tumor ganas ataupun tumor jinak. Parameter yang digunakan adalah status menopause, gambaran ultrasonografi, dan tumor marker Ca 125 (Khongthip and Chaisuriyapun, 2013). Hal ini disebabkan adanya hasil yang diperoleh dari penelitian, IRK dinyatakan mempunyai sensitivitas 91,3%, spesifitasnya 76.9%, PPV 87,5%, dan NPV 83,3%. Pada tahun 1996, Tingulstad et al juga membuat Indeks Resiko Keganasan yang dinamakan IRK 2. Sedangkan yang dibuat oleh Jacob et al dinamakan IRK 1. Pada tahun 1999, Tingulstad et al memodifikasinya menjadi IRK 3.

Pada penelitian yang dilakukan Bouzari et al mendapati tidak adanya perbedaan pada ketiga IRK ( IRK 1, IRK 2, IRK 3) yang bermakna dalam menilai keganasan tumor ovarium. Adapun perbedaan di antara ketiga indeks adalah terletak pada perbedaan skor dari hasil ultrasonografi dan skor status menopause. Penelitian yang dilakukan oleh Park et al (2012) menyatakan bahwa IRK lebih akurat dibandingkan dengan status menopause, kadar serum Ca 125 dan ultrasonografi dalam menapiskan keganasan. Tidak ada ditemukan perbedaan bermakna diantara ketiga IRK dalam mengidentifikasikan keganasan. Meskipun banyak cara untuk menilai sifat tumor sebelum operasi pada tumor ovarium, IRK masih direkomendasi di Inggris dan Amerika. Pada penelitian systematic review dinyatakan bahwa IRK merupakan alat prediksi terbaik yang mempunyai sensitifitas 78% dan sensitifitas 87% (Geomini et al, 2009).

Tabel 2.7. Perbedaan Skor pada ketiga IRK

M (Status menopause) U (Ultrasonografi)

IRK 1

(menurut jacob et al, 1990)

M= 1 jika belum menopause M= 2 jika sudah menopause

U= 0 jika tidak ditemukan karakteristik USG

U= 1 jika ditemukan ada satu karakteristik

U= 3 jika ditemukan karakteristik ≥ 2 IRK 2 (menurut

Tingulstad et al, 1996)

M= 1 jika belum menopause M= 4 jika sudah menopause

U= 1 jika ditemukan ≤ 1 karakteristik USG

U= 4 jika ditemukan karakteristik ≥ 2 IRK 3 (menurut

Tingulstad et al, 1999)

M=1 jika belum menopause M= 3 jika sudah menopause

U=1 jika ditemukan ≤ 1 karakteristik USG

U= 3 jika ditemukan karakteristik ≥ 2 Adapun perbedaan antara sensitivitas, spesifisitas, dan positive predictive value (PPV) diantara ketiga IRK pada tabel berikut.

Tabel 2.8. Sensitivitas, spesifisitas, dan positive predictive value pada IRK 1, IRK 2, IRK 3

Sensitivitas Spesifisitas PPV

IRK 1 85,4 % 96,9 % 92,3 %

IRK 2 80 % 92 % 83 %

IRK 3 71 % 92 % 69 %

Untuk menghitung Indeks Risiko Keganasan digunakan rumus : Indeks Resiko Keganasan (IRK) = U x M x Serum Ca 125 IRK-3 = Indeks Resiko Keganasan menurut Tingulstad et al U= Hasil Ultrasonografi

Dimana Karakteristik ultrasonografi yang dijumpai: • Multilokulasi kista ovarium

• Komponen solid pada tumor ovarium • Lesi bilateral

• Asites

• Adanya bukti metastasis intra abdomen

Nilai U = 1 , jika dijumpai nol atau salah satu karakteristik ultrasonografi diatas Nilai U = 4 , jika dijumpai dua hingga lima karakteristik ultrasonografi di atas. M = 1 Status menopause (-)

M = 4 Status menopause (+)

Nilai Ca 125 dalam serum langsung digunakan dalam perhitungan (Bouzari et al, 2011).

Pada penelitian Irshad et al., 2013 menyatakan juga bahwa penilaian Ca 125 dan ultrasonografi sudah sering digunakan untuk mendiagnosis kanker ovarium, tapi sensitivitas dan spesifitasnya lebih rendah dari penilaian IRK. Menurut sistem ini, low risk jika nilai IRK< 25, intermediate risk jika 25-250, dan high risk jika > 250.

Pada penelitian yang dilakukan oleh Simsek dan kawan-kawan menyimpulkan bahwa untuk mendiagnosis massa IRK merupakan alat prediksi yang jauh lebih baik dibandingkan dengan status menopause, ultrasografi, dan level Ca 125.

2.3.1. Ca 125

Ca 125 pertama kali diperkenalkan oleh Bast et al (1981) yang merupakan salah satu tumor marker yang biasa digunakan dalam diagnosis kanker epitel ovarium. Suatu glikoprotein yang dikenal oleh antibodi mononuklonal murine OC 125 sebagai penanda untuk keganasan epitel. Ca 125 adalah antigen yang dihasilkan oleh epitel coelom dan epitel amnion. Pada orang dewasa Ca 125 dihasilkan oleh epitel coelom (sel mesotelial pleura, perikardium, dan peritonium) dan epitel saluran muller (tuba, endometrium, dan endoserviks). Epitel ovarium dalam keadaan normal tidak menghasilkan Ca 125, kecuali jika mengalami metaplasia (Aziz,2006). Kadar normal paling tinggi yang disepakati untuk Ca 125 adalah 35 U/ml dan sensitivitas dan spesifisitas yang diperoleh adalah 78,6 % dan 63,5 %. Penelitian pada rumah sakit di Dhaki City didapati adanya peningkatan kadar Ca 125 pada 78,6 % penderita kanker ovarium epitel (Deeba et al., 2013). Penilaian Ca 125 dalam kanker epitel ovarium telah dianjurkan sebagai indikator

menilai prognosis, memprediksi hasil pengobatan, mendeteksi kejadian kanker ovarium yang berulang, memonitoring atau memantau efektivitas pengobatan, dan digunakan untuk deteksi dini dari kanker ovarium dan jika hasil dari Ca 125 abnormal, maka dapat juga digunakan ultrasonografi (Simsek et al, 2014).

Peningkatan serum Ca 125 juga dijumpai berhubungan dengan kelainan yang bukan berasal dari ginekologi yaitu tuberkulosis, sirosis hepar, dan juga kondisi fisiologi yaitu kehamilan, dan menstruasi (Anastasi et al, 2013) dan bahkan peningkatan Ca 125 kanker dari juga dapat terjadi pada keganasan dari pankreas, paru, lambung, kanker kolon .

2.3.2. Ultrasonografi

Jika dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dicurigai adanya tumor ovarium, maka penggunaan ultrasonografi merupakan tindakan yang tepat. Ultrasonografi dapat mendeteksi adanya massa dan kista dalam ovarium. Tingulstad dan kawan – kawan memakai skor ultrasonografi dimana skor ditentukan dengan memberikan nilai satu dari setiap karakteristik yang dijumpai pada ultrasonografi seperti multilokulasi kista ovarium, komponen solid pada tumor ovarium, lesi bilateral, asites dan adanya bukti metastasis intra abdomen. Penggunaan ultrasonografi transvaginal lebih sensitif dibandingkan dengan CT-Scan untuk mendeteksi massa (Cannistra, 2004).

2.3.3. Status menopause

Tingulstad et al membuat skor pada IRK-2 untuk status menopause yaitu jika pasien premenopause diberi skor satu, sedangkan penderita yang pascamenopause diberi skor empat. Pascamenopause dapat dinyatakan sebagai perempuan yang sudah tidak mengalami periode menstruasi setidaknya satu tahun atau perempuan 50 tahun yang mendapat operasi hysterectomy (Torres et al, 2002). Menopause dapat terjadi pada umur 40-an, 50-an, tetapi umur rata-rata menopause adalah 51 tahun. Menopause adalah proses biologis alami yang terjadi karena ovarium berhenti memproduksi hormon estrogen dan progesteron. Pada

premenopause terdapat 24% penderita tumor ovarium ganas dan postmenstruasi terdapat > 60% penderita tumor ganas epitel (Akturk, 2011)

2.4. Hubungan antara IRK dengan jenis histopatologi kanker ovarium

Indeks resiko keganasan ini mempunyai sensitivitas yang tinggi pada kanker ovarium epitel dibandingkan dengan kanker ovarium non epitel dan tumor ovarium borderline (Meray, 2010). Hal ini disebabkan oleh nilai Ca 125 dalam serum, dimana Ca 125 (Carbohydrate Antigen-125) adalah antigen penanda deferensiasi dari sel epitel muller (Mulawardhana, 2011) dan merupakan glikoprotein antigenik yang dilepaskan ke darah penderita dengan kadar sangat rendah pada awalnya dan meningkat sesuai dengan keganasan kanker. Ca 125 adalah protein yang dikode oleh gen MUC 16 pada manusia. Ca 125 dideteksi dengan antibodi OC 125 dan jarang ditemukan pada jaringan normal dewasa. Dalam kepustakaan, Ca 125 mempunyai sensitivitas yang tinggi pada kanker epitel non-mucinous (Malati, 2007), konsentrasi Ca 125 di tumor epitel serous lebih tinggi dari jenis epitel mucinous (Thakur,2003). Hanya, pada penelitian Fader et al (2014) menyimpulkan nilai Ca 125 secara bermakna lebih rendah pada low grade serous dibandingkan dengan high grade serous pada stadium kanker I. Dalam penelitian kadar Ca 125 pada tumor epitel ganas tipe mucinous didapati kadar Ca 125 normal, sehingga penilaian kadar Ca 125 mempunyai spesifisitas dan positive predictive value rendah pada tumor ganas epitel tipe mucinous (Tryanda et al, 2014). Menurut Jacobs, 1989 dalam (Marpaung, 2007) peningkatan Ca 125 dijumpai lebih dari 80 % pada karsinoma epitel ovarium non mucinous dan serous, endometrioid dan karsinoma sel clear dari ovarium.

Dikutip dari Kenemans et al dalam (Marpaung, 2007)

Peningkatan nilai Ca 125 ini tentu mempengaruhi nilai Indeks resiko keganasan. Dikarenakan oleh Indeks Risiko Keganasan yang merupakan hasil dari perkalian nilai Ca 125, skor ultrasonografi, dan skor status menopause. Ca 125 mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi tumor mucinous sehingga memberi nilai IRK yang rendah juga pada mucinous (Khongthip dan Chaisuriyapun, 2013).

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang

Karsinoma ovarium jenis epitel adalah tumor ganas pada ovarium yang berasal dari sel epitel ovarium. Tumor ovarium berdasarkan asal selnya terbagi atas tumor epithelial, mesenchymal, germ cell, sex-cord stromal, miscellaneous, tumour-like lesion, mesothelial, soft tissue tumor, lymphoid and myeloid (WHO, 2014). Angka kejadian kanker ovarium non epitel sangat sedikit, sehingga mayoritas kanker ovarium adalah jenis epitel (Azis, 2006).

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian tertinggi dari kanker ginekologi pada perempuan. Di Amerika Serikat sekitar 22.220 kasus baru didiagnosis setiap tahunnya dan sekitar 16.210 kematian terjadi setiap tahun akibat penyakit ini. Kanker ovarium merupakan 6% dari seluruh kanker pada perempuan, dan penyakit ini timbul satu orang pada setiap 68 perempuan (Anwar, 2011) . Di Indonesia, kanker ini penyebab kelima kematian dari seluruh tumor ganas yang menyerang laki-laki dan perempuan dan urutan ketiga pada tumor ganas yang menyerang perempuan. Pada tahun 2002 di RSCM kanker ovarium menempati posisi ketiga kanker ginekologi yang paling sering ditemui setelah kanker serviks dan kanker payudara. Pada RSHAM tahun 2008-2012 ditemukan 256 kasus yang menderita kanker ovarium jenis epitel (Harahap, 2013).

Kanker ovarium epitel paling sering dijumpai pada perempuan pascamenopause umur 62 tahun, dan jarang pada umur < 45 tahun (Aziz, 2006). Menurut Disaia et al (2007) kanker ovarium sering dijumpai pada umur ˃ 50 tahun yang dimulai dari umur 45-49 tahun dan mempunyai laju 16,4 kasus per

100.000. Insiden meningkat dengan pertambahan umur. Pada umur ˃60 tahun

menjadi 40 kasus per 100.000 (Disaia et al., 2007). Lebih dari 80 % kanker ovarium epitel ditemukan pada perempuan pascamenopause. Menurut penelitian lain umur paling jarang ditemukan dibawah 40 tahun dan paling sering umur 65 tahun (Honskin, 2005).

Tingginya angka mortalitas yang ditimbulkan oleh tumor epitel ovarium ganas ini disebabkan oleh mayoritas penderita kanker ovarium tidak menunjukkan

gejala yang spesifik sehingga kanker ovarium sangat sulit untuk didiagnosis (Anwar, 2011). Jika terdapat prosedur diagnostik praoperasi yang mampu membedakan tumor ovarium ganas atau jinak, maka hal ini dapat mengoptimalkan strategi pengobatan yang tepat. Keluhan yang paling sering dijumpai saat anamnesis pasien tumor ovarium ganas adalah rasa tidak enak diperut, perut yang membesar, dispareunia. Kemudian untuk setiap pasien yang dicurigai menderita tumor ovarium ganas dilakukan pemeriksaan ginekologi, pemeriksaan tumor marker dan pemeriksaan ultrasonografi. Disisi lain, telah diupayakan tindakan diagnostik invasif yang minimal seperti laparoscopy atau mini-laparatomy, abdominal transvaginal ultrasonography, three-dimensional ultrasound, color doppler ultrasonography, dan tumour marker. Tetapi tidak satupun cara yang menunjukkan hasil yang bermakna (Torres, 2002). Saat ini, dibutuhkan alat diagnostik praoperasi yang tepat untuk menurunkan angka kematian pada penderita tumor ovarium.

Salah satu metode yang dikembangkan untuk mendiagnosis kanker ovarium pada praoperasi adalah Indeks Resiko Keganasan (IRK). Pada tahun 1990 Jacobs et al mengembangkan Indeks resiko keganasan yang dapat membedakan antara tumor jinak dan tumor ganas sebelum dilakukannya pembedahan dengan sensitivitasnya adalah 85% dan spesifisitasnya 97%. Pada tahun 1996, Tingulstad et al juga membuat Indeks Resiko Keganasan yang dinamakan IRK 2.

Indeks resiko keganasan merupakan hasil perkalian antara kadar serum Ca 125, hasil ultrasonografi dan status menopause. Nilai cut-off IRK untuk menduga suatu proses keganasan adalah diatas 200 (Irshad et al, 2013). Indeks Resiko Keganasan memberi nilai yang rendah pada mucinous dikarenakan ca 125 yang mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi tumor mucinous (Khongthip dan Chaisuriyapun, 2013). Pada penelitian yang dilakukan sebelumnya, nilai IRK pada tumor epitel serous lebih tinggi dari jenis epitel mucinous (Hoskins, 2005). Tumor marker Ca 125 adalah penanda tumor yang paling sering digunakan pada tumor epitel. Suatu glikoprotein yang dikenal oleh antibodi mononuklonal murine OC 125 sebagai penanda untuk keganasan epitel. Ca 125 adalah antigen yang dihasilkan oleh epitel coelom dan epitel amnion. Permukaan epitel ovarium dalam

keadaan normal tidak menghasilkan Ca 125, kecuali jika permukaan epitel ovarium mengalami metaplasia. Kadar normal yang paling tinggi yang

disepakati adalah ≥ 35 U/ml. Pemeriksaan ultrasonografi juga dapat digunakan untuk menilai sifat keganasan tumor. Tumor ganas ovarium mempunyai gambaran multilokulasi, komponen padat atau echogenik dan mempunyai septa yang tebal dengan area nodular (Aziz, 2006).

Berdasarkan uraian diatas, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang IRK di RSHAM dikarenakan belum ada penelitian sebelumnya yang dilakukan di Medan untuk melihat hubungan indeks resiko keganasan dengan tipe histopatologi tumor epitel ganas ovarium.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka rumusan masalah yang dapat diuraikan adalah bagaimana kolerasi antara indeks resiko keganasan dengan jenis histopatologi tumor epitel ganas ovarium RSHAM pada tahun 2011-2014.

1.3. Tujuan penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui hubungan indeks risiko keganasan dengan jenis histopatologi tumor epitel ganas ovarium

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui ketepatan IRK dalam memprediksi keganasan jenis tumor epitel serous ganas

2. Mengetahui ketepatan IRK dalam memprediksi keganasan jenis tumor epitel mucinous ganas

1.4. Manfaat penelitian

1.4.1. Bagi Ilmu Pengetahuan

Dengan hasil penelitian ini dapat dilihat apakah penilaian indeks risiko keganasan dapat dijadikan sebagai alat untuk memprediksi keganasan pada jenis tumor epitel ganas ovarium jenis serous dan mucinous.

1.4.1. Bagi Penulis

1. Memperoleh pengalaman belajar dan pengetahuan dalam penelitian 2. Mengamalkan ilmu pengetahuan yang telah diperoleh dari proses

perkuliahan

3. Mengembangkan minat dan kemampuan dalam bidang penelitian 1.4.2. Bagi Masyarakat

Dapat digunakan sebagai referensi untuk membantu dalam menegakkan diagnosis pasien sebelum dilakukan pembedahan.

ABSTRAK

Hubungan Indeks Resiko Keganasan dengan Jenis Histopatologi Tumor Epitel Ganas Ovarium di RSHAM 2011-2014

Hartati Panjaitan Fakultas Kedokteran

Latar Belakang : Mayoritas kanker ovarium adalah jenis epitel. Kanker ovarium

merupakan penyebab kematian tertinggi dari kanker ginekologi yang menyerang perempuan. Hal ini disebabkan karena penderita tidak menunjukkan gejala yang spesifik sehingga sulit untuk didiagnosi. Diagnosis pasti kanker ovarium masih membutuhkan tindakan laparatomi eksplorasi. Salah satu metode yang dikembangkan untuk mendiagnosis kanker ovarium pada pra operasi adalah Indeks Resiko Keganasan (IRK). Nilai Ca 125 sebagai bagian dari IRK mempunyai keterbatasan dalam mendeteksi tumor musinous sehingga memberi nilai IRK yang rendah pada musinous.

Tujuan : Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara indeks

risiko keganasan dengan jenis histopatologi tumor epitel ganas ovarium.

Metode : Jenis penelitian ini adalah analitik dengan desain retrospektive study.

Populasi pada penelitian ini adalah seluruh pasien yang menderita kanker ovarium di RSHAM tahun 2011-2014. Sampel penelitian diambil dengan metode total sampling.

Hasil : Dari 72 sampel yang dianalisis selama periode penelitian didapati bahwa

insiden tertinggi karsinoma ovarium adalah pada kelompok umur 20-24 tahun. Penderita juga sebagian besar tidak menopause, tidak pernah melahirkan, memiliki nilai Ca 125 ≥ 35 U/ml, dan memilki nilai IRK ≥ 200. Berdasarkan jenis histopatologinya, nilai IRK ≥ 200 lebih banyak dijumpai pada kelompok karsinoma serosum dibandingkan karsinoma musinosum.

Kesimpulan : Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa tidak ada

hubungan antara indeks resiko keganasan dengan jenis histopatologi tumor epitel ganas ovarium.

Kata Kunci : Indeks resiko keganasan, tumor epitel ganas ovarium, karsinoma

vi

2.2.5.2. Computed Tomography Scanning ... 10

2.2.5.3. Photo Thorax ... 10

2.2.5.4. Magnetic Resonance Imaging ... 10

2.2.5.5. Tumour Marker ... 11

2.2.6. Klasifikasi Berdasarkan Histopatologi ... 12

2.2.6.1. Serous Carcinoma ... 12

2.2.6.2. Mucinous Carcinoma ... 17

2.2.7. Stadium Klinis ... 18

2.3. Indeks Resiko Keganasan ... 20

2.3.1. CA 125 ... 22

2.3.2. Ultrasonografi ... 23

2.3.3. Status Menopause ... 24

2.4. Hubungan antara IRK dengan Jenis Histopatologi Ovarium ... 24

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL... 26

3.1. Kerangka Konsep Penelitian ... 26

3.2. Definisi Operasional ... 26

3.3. Hipotesis. ... 27

BAB 4 METODE PENELITIAN ... 28

4.1. Jenis Penelitian ... 28

4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian ... 28

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 28

4.3.1. Populasi ... 28

4.3.2. Sampel ... 28

4.4. Metode Pengumpulan Data ... 29

4.5. Metode Analisis Data ... 30

vii

5.1. Hasil Penelitian... 31

5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 31

5.1.2. Karakteristik Penderita Karsinoma Ovarium ... 31

5.2. Pembahasan ... 35

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 40

6.1. Kesimpulan ... 40

6.2. Saran ... 40

DAFTAR PUSTAKA ... 41 LAMPIRAN

viii Daftar Tabel

Nomor Judul Halaman

2.1. Faktor Risiko Kanker Ovarium 9

2.2. Perbedaan Antara Ca-125, HE4, dan Ca72-4 13

2.3. Jenis Tumor Ganas Epitel 14

2.4. Perbedaan Low grade serous dan high grade serous 15 2.5. Stadium kanker ovarium menurut FIGO 21

2.6. Staging Grouping 22

2.7. Perbedaan Skor pada ketiga IRK 24

2.8. Sensitivitas, spesifisitas, dan PPV paa IRK 25 2.9. Kadar Ca 125 sebelum terapi menurut jenis histologinya 28 5.1. Distribusi Penderita Berdasarkan Umur Dan Jenis 32

Histopatologi Karsinoma Ovarium

5.2. Distribusi Penderita Berdasarkan Paritas Dan Jenis 32 Histopatologi Karsinoma Ovarium

5.3. Distribusi Penderita Berdasarkan Nilai Ca 125, 33 Status Menopause, Skor USG, IRK Dan Jenis

Histopatologi Karsinoma Ovarium

5.4 Analisis IRK Terhadap Jenis Histopatologi Karsinoma 35 Ovarium

ix

Daftar Gambar

Nomor Judul Halaman

2.1 Cara mendiagnosis massa pada adneksa 12

2.2 Low grade serous menjadi high grade serous 15

2.3 Low grade serous carcinoma 16

2.4 psammocarcinoma 16

2.5 High grade serous carcinoma 17

x

DAFTAR SINGKATAN

APST atypical proliferative serous tumor

Ca 125 Carbohydrate Antigen-125/Cancer Antigen

HGSC high grade serous carcinoma

IRK Indeks Resiko Keganasan

LGSC Low grade serous carcinoma

MPSC micropapillry serous carcinoma

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Daftar Riwayat Hidup Peneliti Lampiran 2 Data Induk Penelitian

Lampiran 3 Hasil Uji Statistik Lampiran 4 Ethical Clearance