Infeksi Saluran Kemih Definisi.

urin terdorong keluar melalui uretra akibat gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih. Sherwood, 2001

2.2. Infeksi Saluran Kemih Definisi.

Infeksi saluran kemih adalah invasi mikroorganisme, seperti jamur, virus dan bakteri, di sepanjang saluran kemih. Infeksi pada ginjal disebut pyelonephritis. Infeksi pada ureter disebut ureteritis. Infeksi pada kandung kemih disebut cystitis. Infeksi pada uretra disebut urethritis. Pyelonephritis dan ureteritis termasuk infeksi saluran kemih bagian atas upper urinary tract infection. Cystitis dan urethritis termasuk infeksi saluran kemih bagian bawah lower urinary tract infection. Gillespie Bamford, 2009 Epidemiologi. Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada semua usia baik pada pria maupun wanita. Prevalensi kejadian infeksi saluran kemih sangat dipengaruhi oleh usia dan jenis kelamin. Menurut data dari Urologic Diseases in North America Project, insidensi infeksi saluran kemih adalah 14.000 per 100.000 pria dan 53.000 per 100.000 wanita. Infeksi saluran kemih terjadi pada 2,4 - 2,8 anak-anak. Insiden infeksi saluran kemih pada pria akan meningkat pada usia dewasa tua ketika terjadinya pembesaran prostat yang mengakibatkan pengeluaran urin dari kandung kemih terhambat. Griebling, 2005 Tabel 2.1. Epidemiologi ISK Menurut Usia dan Jenis Kelamin Nguyen, 2008 Umur tahun Insidens Faktor Resiko Perempuan Laki-laki 1 0,7 2,7 Foreskin, kelainan anatomis genitourinari 1-5 4,5 0,5 Kelainan anatomis genitourinari 6-15 4,5 0,5 Kelainan fisiologis genitourinari 16-35 20 0,5 Hubungan seksual, alat kontrasepsi Universitas Sumatera Utara 36-65 35 20 Operasi, pembesaran prostat, penggunaan kateter 65 40 35 Inkontinensia, penggunaan kateter, pembesaran prostat Faktor Resiko. Faktor resiko infeksi saluran kemih yaitu jenis kelamin wanita, usia tua, kehamilan, adanya obstruksi pada saluran kemih seperti batu ginjal, pembesaran prostat, dan penyempitan uretra, penggunaan kateter, aktivitas seksual, diabetes, refluks vesico-ureteric reflux, kelainan kongenital saluran kemih, serta tindakan operasi pada saluran kemih. Uretra wanita lebih pendek daripada uretra pria sehingga memudahkan bakteri mencapai daerah kandung kemih. Selain itu, letak uretra wanita dekat dengan anus dan vagina yang merupakan sumber bakteri. Gillespie Bamford, 2009 Pada usia tua, terjadi peningkatan sisa urin dalam kandung kemih akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif, nutrisi yang sering kurang baik , sistem imunnitas yang menurun, adanya hambatan pada saluran urin, hilangnya efek bakterisida dari sekresi prostat, peningkatan penggunaan kateter urin, dan perubahan pH vagina pada wanita karena penurunan hormon estrogen. Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensi yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri. Pada wanita hamil, terjadi perubahan anatomis dan fisiologis seperti menurunnya tonus dan peristaltik uretra, serta inkompeten katup vesikouretra secara temporal. Bakteri penyebab infeksi saluran kemih pada penggunaan kateter dapat berasal dari urin maupun dari permukaan kateter. Stamm, 2010 Etiologi dan Patogenesis. Infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri, virus, maupun jamur. Akan tetapi, penyebab infeksi saluran kemih paling sering diakibatkan oleh bakteri. Infeksi saluran kemih terjadi karena adanya interaksi antara uropatogen dan inang host. Faktor virulensi bakteri, Universitas Sumatera Utara dan mekanisme pertahanan tubuh pada inang yang tidak adekuat dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. Schaeffer Schaeffer, 2012 Infeksi saluran kemih sering disebabkan oleh mikroorganisme anaerob fakultatif yang ada pada usus. Uropatogen seperti Staphylococcus epidermidis dan Candida albicans merupakan flora normal pada vagina. Escherichia coli merupakan bakteri yang paling sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Bakteri penyebab infeksi saluran kemih lainny adalah bakteri gram negatif lainnya, seperti Proteus dan Klebsiella, dan bakteri gram positif seperti Enterococcus faecalis dan Staphylococcus saprophyticus. Jamur yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih adalah Candida sp, sedangkan virus yang dapat menyebabkan infeksi saluran kemih adalah Herpes simplex virus, Papovavirus, dan Adenovirus. Gillespie Bamford, 2009 Jalur masuknya mikroorganisme terdiri dari tiga yaitu secara ascending, hematogen dan lymphogen. Jalur ascending merupakan rute infeksi yang paling sering, terutama pada wanita dan pasien yang menggunakan kateter urin. Pada infeksi saluran kemih yang terjadi melalui jalur ascending, bakteri gram negatif maupun mikroorganisme yang berasal dari saluran cerna yang mampu berkolonisasi pada daerah vagina atau periuretra. Mikroorganisme ini kemudian akan memasuki kandung kemih, ureter dan ke ginjal. Schaeffer Schaeffer, 2012 Jalur ini lebih sering terjadi pada wanita daripada pria karena uretra wanita lebih pendek dan letak uretra wanita yang lebih dekat dengan vagina dan rektum. Pada pasien yang menggunakan kateter, bakteri yang berkolonisasi pada membran mukosa yaitu bagian anterior uretra, akan terdorong dari uretra ke kandung kemih. 10 - 30 pasien yang menggunakan kateter akan mengalami bakteriuria. Nguyen, 2008 Jalur hematogen terjadi akibat bakteremia dari bakteri di organ tubuh lainnya. Jalur hematogen biasanya terjadi pada pasien yang mempunyai Universitas Sumatera Utara daya tahan yang lemah immunocompromised dan neonatus. Mikroorganisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih melalui jalur hematogen adalah Staphylococcus aureus, dan Candida sp. Schaeffer Schaeffer, 2012 Penyebaran bakteri secara langsung ke organ sekitar melalui sistem limfatik juga dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. Infeksi saluran kemih melalui sistem limfatik ini biasanya terjadi pada penderita abses retroperitoneal atau infeksi usus yang berat severe bowel infection. Infeksi saluran kemih juga dapat terjadi secara langsung melalui penyebaran bakteri dari organ di sekitarnya, seperti pada penderita abses intraperitoneal atau vesicointestinal fistula atau vesicovaginal fistula. Schaeffer Schaeffer, 2012 Faktor pada inang berperan penting dalam patogenesis infeksi saluran kemih. Aliran urin yang lancar dengan washout yang adekuat dapat mencegah infeksi saluran kemih. Osmolalitas, konsentrasi urea, konsentrasi asam organik dan pH urin dapat menghambat pertumbuhan dan kolonisasi bakteri. Tamm-Horsfall Glcoprotein THG dapat menghambat pertumbuhan bakteri. Schaeffer Schaeffer, 2012 Retensi urin, stasis atau reflux urin ke saluran kemih bagian atas menyebabkan terjadinya pertumbuhan bakteri dan infeksi. Abnormalitas anatomis maupun fisiologis pada saluran kemih yang menghambat aliran urin dapat meningkatkan kerentanan inang terhadap infeksi saluran kemih. Abnormalitas seperti obstruksi pada saluran kemih, penyakit neurologis, diabetes, kehamilan, benda asing seperti kateter, dan batu menyebabkan bakteri dapat bertahan pada tubuh inang. Schaeffer Schaeffer, 2012 Epitelium pada permukaan saluran kemih berperan sebagai barrier dan dapat mengaktifkan sistem innate defense jika adanya bakteri. Sel pada lapisan saluran kemih akan mensekresikan chemoattractants seperti interleukin-8 yang akan merekrut neutrofil ke area atau jaringan yang Universitas Sumatera Utara terinvasi bakteri. Serum spesifik dan antibodi yang dihasilkan ginjal akan menghambat pertumbuhan bakteri. Sistem pertahanan tubuh sellular dan humoral akan mencegah terjadinya infeksi saluran kemih. Schaeffer Schaeffer, 2012 Mekanisme pertahanan tubuh pada inang terhadap pencegahan infeksi dapat menyebabkan kerusakan sel maupun jaringan. Pada ginjal, sel-sel yang rusak dan jaringan parut dapat menyebabkan kondisi patologis seperti hipertensi, preeklamsi pada kehamilan, disfungsi renal dan gagal ginjal. Schaeffer Schaeffer, 2012 Sistem pertahanan inang lainnya adalah flora normal pada periuretra dan prostat. Pada wanita, flora normal pada periuretra mengandung laktobacillus yang merupakan suatu mekanisme pertahanan terhadap kolonisasi bakteri uropatogen. Perubahan pH, tingkat estrogen atau penggunaan antibiotik dapat mengganggu flora normal tersebut, sehingga terjadi kolonisasi uropatogen. Pada pria, sekret dari prostat yang mengandung zinkum merupakan antimikroba yang potent. Pada anak-anak dengan vesicouretral reflux, dapat menyebabkan inokulasi bakteri ke saluran kemih bagian atas dan menyebabkan terjadinya infeksi. Osset et al, 2001 Angka kejadian infeksi saluran kemih meningkat pada usia tua. Obstruksi saluran kemih pada pria, terganggunya flora normal periuretra dan vagina pada wanita menopause, fecal incontinence, penyakit neuromuskular, penggunaan kateter menyebabkan insidensi infeksi saluran kemih pada usia tua meningkat. Ronald, 2002 Tidak semua bakteri dapat menempel dan menginfeksi saluran kemih. Beberapa strain dari Escherichia coli, seperti serogrup O, K, dan H. Faktor yang menyebabkan bakteri tersebut dapat menyebabkan infeksi saluran kemih adalah adanya resistensi terhadap serum yang berperan sebagai bakterisidal, produksi hemolisis, dan adanya pili. Ligan pada pili bakteri Universitas Sumatera Utara menyebabkan bakteri tersebut mampu melekat pada sel epitel. Ligan tersebut akan berikatan dengan reseptor glikolipid atau reseptor glikoprotein. P pili mampu mengagglutinasi darah manusia, berikatan dengan reseptor glikolipid pada sel urotelium dan sel tubular ginjal. Type 1 pili mampu berikatan dengan mannoside residues pada sel uroepitelium dan berfungsi untuk melekatkan bakteri pada mukosa kandung kemih. Kebanyakan uropatogen Escherichia coli mempunyai kedua tipe pili tersebut. Setelah bakteri melekat pada sel uroepitelium, bakteri akan memproduksi hemolysin. Antigen K pada bakteri dapat melindungi bakteri dari phagositosis neutrofil. Ofek et al, 2000 Gejala Klinis Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :  Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih  Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis  Hematuria  Nyeri punggung dapat terjadi. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :  Demam  Menggigil  Nyeri panggul dan pinggang  Nyeri ketika berkemih  Malaise  Pusing  Mual dan muntah Diagnosis. Penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan mikroskopis urin dan kultur urin. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk menentukan jumlah Universitas Sumatera Utara leukosit dan bakteri dalam urin. Jumlah leukosit yang dianggap bermakna adalah 10 lapang pandang besar LPB. Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur. Pemeriksaan kultur urin adalah pemeriksaan mikrobiologi atau biakan urin berdasarkan kuantitatif bakteri untuk menentukan infeksi saluran kemih. Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pada pagi hari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik, dari kateter dan urin porsi tengah midstream urine. Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril. Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK. Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Tempat penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di dalam kandung kemih ujung distal. Penilaian urin yang diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik. Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien. Akan tetapi, resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan cukup besar karena tidak boleh menggunakan antiseptik untuk persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur false-negatif. Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada wanita : Universitas Sumatera Utara 1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina selesai. 2. Dengan dua jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun. Arah pembersihan dari depan ke belakang. 3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat. Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan dua jari dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. 4. Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar. Kemudian, tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah terisi. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium. Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria : 1. Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai. Universitas Sumatera Utara 2. Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah. 3. Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang telah dipakai ke dalam tempat sampah. 4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar, kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya. 5. Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah. Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim segera ke laboratorium. Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus diterima maksimun 1 jam setelah penampungan. Sampel harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampel yang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur dan sebaiknya dimintakan sampel baru. Bila pengiriman terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4 o C selama tidak lebih dari 24 jam. Pemeriksaan Kultur Urin. Deteksi jumlah bermakna kuman patogen significant bacteriuria dari kultur urin merupakan baku emas untuk diagnosis ISK. Bila jumlah koloni yang tumbuh 10 5 koloniml urin, maka dapat dipastikan bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK, sedangkan bila hanya tumbuh koloni dengan jumlah 10 3 koloni ml urin, maka bakteri yang tumbuh kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra. Jika diperoleh jumlah koloni antara 10 3 - 10 5 koloni ml urin, kemungkinan Universitas Sumatera Utara kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang dengan bahan urin yang baru. Bila lebih dari tiga jenis bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin yang diperiksa telah terkontaminasi. Tabel 2.2. Probability of UTI Based on Urine Culture Nguyen, 2008 Collection CFU Colony-forming Unit Probability of Infection Suprapubic Gram - any Gram + 1000 99 Catheterization 10 5 10 4-5 10 3-4 10 3 95 Likely Repeat Unlikely Clean catch Male Female 10 4 3 specimens : 10 5 2 specimens : 10 5 1 specimen : 10 5 5 x 10 4 – 10 5 1-5 x 10 4 sympt. 1-5 x 10 4 nonsympt. 10 4 Likely 95 90 80 Repeat Repeat Unlikely Unlikely Penatalaksanaan. Infeksi Saluran Kemih Bawah : Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik. Hampir 80 pasien akan memberikan respon setelah 48 jam jam dengan antibiotik tunggal seperti ampisilin 3 gram, trimetroprim 200 mg. Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis leukosuria diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari. Pada reinfeksi Universitas Sumatera Utara berulang dan disertai faktor predisposisi terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko. Pada reinfeksi berulang tanpa faktor predisposisi, dilakukan asupan cairan yang cukup, dan cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal misalnya trimetropirm 200 mg. Pada infeksi saluran kemih atas, pasien pada umumnya memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral paling sedikit 48 jam. The infectious Disease Society of America mengajurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui bakteri penyebabnya, yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin, dan sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida. Sukandar, 2009 2.3. Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih Bakteri dapat diklasifikasikan berdasarkan bentuknya yaitu bentuk bulat coccus, batang bacillus, spiral, dan bengkok curved. Bakteri berbentuk batang yang pendek hampir sama dengan bakteri berbentuk bulat. Bakteri seperti ini disebut coccobacilli. Berdasarkan susunannya, bakteri cocci dapat dibedakan menjadi susunan berpasangan diplococci, susunan seperti rantai streptococci, dan susunan berkelompok yang tidak teratur staphylococci. Neidhardt, 2004 Spesies bakteri yang dapat menginfeksi manusia mempunyai ukuran yang bervariasi dan berkisar antara 0,1 – 10 µm. Bakteri coccus umumnya berdiameter 0,5 – 2 µm, sedangkan bakteri berbentuk batang biasanya memiliki ukuran panjang 1 – 10 µm dan lebar 0,2 – 2 µm. Neidhardt, 2004 Bakteri dapat juga diklasifikasi berdasarkan pewarnaan Gram, yaitu bakteri gram positif dan bakteri gram negatif. Pada pewarnaan Gram, bakteri gram positif akan memberikan warna ungu, sedangkan bakteri gram negatif akan memberikan warna merah. Kebanyakan dinding sel gram posititf mengandung cukup banyak asam teikoat dan asam teikuronat, yang merupakan 50 dari berat kering dinding sel dan 10 dari berat kering Universitas Sumatera Utara keseluruhan sel. Selain itu, beberapa dinding sel gram positif juga mengandung molekul polisakarida. Dinding sel bakteri gram negatif mengandung tiga komponen yang terletak di luar lapisan peptidoglikan, yaitu lipoprotein, membran luar, dan lipopolisakarida. Brooks, et al., 2007 Beberapa bakteri penyebab infeksi saluran kemih, antara lain : Escherichia coli . bakteri batang gram negatif yang menunjukkan hasil positif pada tes indol, methyl red, lisin dekarboksilase, dan fermentasi karbohidrat, serta menghasilkan gas dari glukosa. Pada isolat dari urin dapat segera diidenfikasi sebagai Escherichia coli dengan melihat morfologi koloni yang khas dengan kilap logam methalic sheen pada agar EMB. Lebih dari 90 isolat Escherichia coli positif terhadap ß-glukuronidase dengan menggunakan substrat 4-metilumbeliferil- ß -glukuronida MUG. Lydyard, et al., 2010 Klebsiella sp. adalah bakteri batang gram negatif yang menghasilkan koloni yang mukoid, kapsul polisakarida yang besar dan tidak motil. Spesies ini menunjukkan hasil negatif terhadap uji motilitas, positif terhadap sitrat dan ornitin dekarboksilase dan menghasilkan gas dari glukosa. Klebsiella sp memberikan hasil positif terhadap reaksi Voges-Proskauer. Brooks, et al., 2007 Pseudomonas aeruginosa. merupakan bakteri gram negatif, berbentuk batang, motil, obligat aerob, dan membentuk koloni bulat halus dengan warna flurosensi hijau. Bakteri ini bersifat oksidase-positif, tidak memfermentasi karbohidrat, dan dapat tumbuh baik pada suhu 37 o -42 o C. Brooks, et al., 2007 Staphylococcus sp. adalah sel sferis gram positif, biasanya tersusun dalam kelompok seperti anggur yang tidak teratur. Genus Staphylococcus sedikitnya memiliki 30 spesies. S. saprophyticus relatif sering menjadi penyebab infeksi saluran kemih pada wanita muda. Staphylococcus sp. tidak motil dan tidak membentuk spora. Organisme ini memfermentasikan karbohidrat secara Universitas Sumatera Utara lambat, menghasilkan asam laktat, tetapi tidak membentuk gas. Brooks, et al., 2007 Streptococcus sp. adalah bakteri sferis gram positif yang khasnya berpasangan atau membentuk rantai selama pertumbuhannya. Pertumbuhan dan hemolisis dibantu dengan intubasi dalam 10 CO2. Sebagian besar streptococccus sp tumbuh di medium padat sebagai koloni diskoid, biasanya berdiameter 1-2 mm. Brooks, et al., 2007 Proteus sp. adalah bakteri batang gram negatif yang mendeaminasi fenilalanin, motil, tumbuh pada medium kalium sianida KCN dan memfermentasi xilosa. Proteus sp. merupakan urease-positif dan sangat lambat memfermentasi laktosa atau tidak memfermentasikannya sama sekali. Proteus sp. menghasilkan urease, yang mengakibatkan hidrolisis urea secara cepat dan membebaskan amonia. Karena itu, pada infeksi saluran kemih akibat proteus, urin bersifat basa, sehingga memudahkan pembentukan batu dan membuat pengasaman hampir tidak mungkin. Motilitas protease yang cepat membantu invasinya ke saluran kemih. Brooks, et al., 2007 Universitas Sumatera Utara BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Konsep