Penutupan Asuransi Perluasan yang Diminta Harta Benda yang akan Diasuransikan

Page 2 of 6 Gaji Hasil Usaha Lainnya 100 jt 100jt - 300jt 300 jt Bank an Apa tujuan berasuransi? Perlindungan Terhadap Harta Kekayaan Persyaratan Pinjaman Lain-lain Apakah Anda memiliki polis lain di perusahaan kami? Ya Tidak Jika „Ya‟, mohon disebutkan isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi 1 2 3 4 5 Dari mana pembayaran premi bersumber? Total Pendapatan Kotor Tahun dalam Rupiah Nomor rekening untuk pembayaran klaim Nomor Polis Jenis Pertanggungan Penerima Manfaat w ajib diisi jika penerima manfaat bukan Tertanggung Hubungan dengan Tertanggung

2. Penutupan Asuransi

1. Masa Pertanggungan Dari Sampai TglBlnThn TglBlnThn 2 Plan Pilihan Silver Gold Platinum Ringkasan penutupan untuk setiap Plan tersedia pada halaman terakhir formulir permohonan ini

3. Perluasan yang Diminta

Angin topan, badai, banjir dan kerusakan karena air Aksi Mogok, Kerusuhan Huru Hara Gempa Bumi, Letusan Gunung Berapi, Kebakaran dan Ledakan yang mengikuti terjadinya Gempa Bumi dan atau Letusan Gunung Berapi, Tsunami

4. Harta Benda yang akan Diasuransikan

1 a Alamat rumah yang diasuransikan b Status rumah Milik sendiri Milik keluarga Sewakos Milik perusahaan Lain-lain c Lama menempati Th Bln 2 Konstruksi Bangunan misal :beton, batu bata, kayupapan, besi, genteng tanah liat sirapmetal dll Dinding Luar Atap Dinding Dalam Kuda-kuda atap Lantai Loteng Tiang Penunjang Tangga 3 Banyaknya tingkat tidak termasuk lantai dasar Usia Bangunan 4 Sumber penerangan PLN ….. Watt Generator Lainnya harap jelaskan _______________ 5 Okupasi dari bangunan tetangga dan jarak tembok ke tembok dengan Bangunan yang akan diasuransikan Bangunan tetangga digunakan sebagai Jarak meter Kiri Kanan Depan Belakang 6 Jenis dan jumlah alat pemadam api yang dimiliki Jenis Jumlah 7 Pos pemadam kebakaran terdekat Jarak 8 Harap beri keterangan mengenai program pemeliharaan sistem pemadam kebakaran Anda 5. Nilai Pertanggungan D efinisi Barang-barang berharga berarti perhiasan, barang yang terbuat dari emas, atau perak atau logam mulia lainnya, jam tangan, mantel bulu, kamera dan teropong, lukisan dan benda-benda seni, koleksi perangko, koin dan medali. Barang-barang pribadi berarti pakaian dan benda-benda lain yang bersifat pribadi yang biasanya dikenakan, digunakan atau dibawa termasuk juga radio saku, TV saku, Cakram Padat Saku, peralatan olahraga dan sepeda. Barang pribadi tidak termasuk Barang Berharga atau Uang. Catatan : Isi di kertas terpisah jika kolom tidak mencukupi Jumlah Pertanggungan I. Bangunan …………………… II. Isi A. Jumlah barang-barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya tidak melebihi Rp20.000.000 atau US2,350 …………………… B. Jumlah barang –barang perabot rumah tangga dan pribadi yang nilai satuannya melebihi Rp20.000.000 atau US2,350 harap dirinci. …………………………………………………………………………………... …………………… Jumlah I + II III. Barang-barang diluar rumah hanya untuk PLAN GOLD PLATINUM A. Jumlah barang-barang pribadi berharga yang jumlah satuannya tidak melebihi Rp5.000.000 atau US600 …………………… B. Barang-barang berharga yang jumlah satuannya melebihi Rp5.000.000 atau US600 Harap dirinci …………………………………………………………………………………... …………………… Jumlah III A + B Telepon genggam Harap dirinci : Merek, Tipe No Seri …………………………………………………………………………………… …………………… Jumlah km Page 4 of 6 Notebook dan “Personal Digital Assistants” “PDA” Harap dirinci: Merek, Tipe No Seri ……………………………………………………………………………………... …………………… Jumlah IV Kehilangan uang tunai atau kartu kredit sampai Rp5.000.000 atau US600 Apakah Anda ingin memperluas polis Anda dengan penutupan ini ? Ya Tidak

6. Umum