Page 4
of 6
Notebook dan “Personal Digital Assistants” “PDA” Harap dirinci: Merek, Tipe No Seri ……………………………………………………………………………………...
……………………
Jumlah IV Kehilangan uang tunai atau kartu kredit sampai Rp5.000.000 atau US600
Apakah Anda ingin memperluas polis Anda dengan penutupan ini ? Ya Tidak
6. Umum
1 Apakah Anda menyimpan barang berharga Anda di lemari besi di rumah Ya Tidak apabila tidak dipakai atau digunakan ?
2 Apakah ada penjaga yang bertugas malam hari di lingkungan rumah Anda ? Ya Tidak 3 Apakah Anda memasang teralis besi pada jendela Anda ? Ya Tidak
4 Apakah Anda memasang alarm anti pencuri di rumah Anda ? Ya Tidak
Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai system alarm dan pemeliharaannya 5 Harap beritahu faktor penghambat lain yang menghalangi pencuri untuk memasuki rumah Anda
6 Pernahkah Anda mengalami kerugian karena kebakaran banjir atau kecurian Ya Tidak di rumah Anda dalam 3 tahun terakhir?
Jika „YA‟, harap beri keterangan mengenai kejadian dan barang yang hilang atau rusak Tanggal
Keterangan atau penyebab kerugian Nilai Kerugian
7 Tujuan berasuransi Perlindungan terhadap harta kekayaan Persyaratan pinjaman Lain-lain ________________________
7. Deklarasi
Dengan ini sayakami menyatakan bahwa jawaban dan pernyataan sayakami di atas adalah benar dan sayakami tidak merahasiakan informasi yang berhubungan dengan proposal ini. SayaKami setuju bahwa pernyataan dan jawaban sayakami
menjadi dasar dari kontrak asuransi antara PT Asuransi AXA Indonesia dengan sayakami dan sayakami setuju untuk menerima penggantian sesuai dengan kondisi polis ini dan akan membayar premi yang dibebankan
Nama Tandatangan Pemohon Tanggal
Pemberitahuan Penting
Asuransi rumah yang diberikan adalah sesuai dengan kondisi dan pengecualian dari perusahaan untuk jenis asuransi ini. Spesimen polis dapat diberikan oleh perusahaan bila diminta
Penutupan tidak akan berlaku sebelum permohonan ini disetujui oleh Perusahaan Premi harus dibayar sebelum penutupan berlaku atau dalam tenggang waktu pembayaran premi yang disetujui oleh Perusahaan
8. Ringkasan Penutupan
