Penanganan Kasus Hipoplasia Mandibula dengan Kombinasi Teknik Osteodistraksi dan Genioplasti

(1)

PENANGANAN KASUS HIPOPLASIA MANDIBULA DENGAN

KOMBINASI TEKNIK OSTEODISTRAKSI DAN

GENIOPLASTI

SKRIPSI

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran gigi

Oleh :

RONY AFRIZAL NIM : 070600093

DEPARTEMEN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

(2)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2010

Rony Afrizal

Penanganan Kasus Hipoplasia Mandibula dengan Kombinasi Teknik Osteodistraksi dan Genioplasti.

vii + 41 halaman

Hipoplasia Mandibula merupakan kelainan kraniomandibula yang meliputi tulang kranial berupa gangguan perkembangan dimana terjadi perubahan bentuk abnormal pada mandibula berupa ukuran rahang bawah yang kecil dan tidak normal dapat disebabkan oleh faktor kongenital dan non-kongenital.

Berkat kemajuan bidang ortognatik dan rekonstruksi, diperkenalkan teknik osteodistraksi yang berguna untuk perbaikan fungsi dan dikombinasikan dengan teknik genioplasti untuk perbaikan estetis pada penderita hipoplasia mandibula.

Osteodistraksi merupakan suatu teknik untuk memperpanjang tulang secara perlahan setelah dilakukan osteotomi yang bertujuan untuk membentuk jaringan tulang baru, sehingga didapatkan pemanjangan tulang yang telah beradaptasi dengan jaringan sekitarnya seperti otot, syaraf, dan pembuluh darah. Teknik ini menggunakan alat fiksasi eksternal maupun internal yang stabil dan dapat menyebabkan suatu tension-stress. Osteodistraksi pada mandibula bertujuan untuk memperbaiki anomali yang disebabkan karena kongenital seperti hipoplasia mandibula, sindroma Pierre Robin, sindroma Treacher Collins, hemifasial

(3)

mikrosomia dan non-kongenital seperti cacatnya mandibula. Ada beberapa jenis distraksi yang dipakai yaitu distraksi horizontal, vertikal, dan angular horizontal.

Genioplasti merupakan teknik pembedahan untuk mengubah daerah symphysis mandibula dengan cara menambah, mengurangi atau memperbaiki asimetri guna memperbaiki atau mengembalikan keselarasan wajah. Genioplasti memiliki beberapa macam teknik yaitu genioplasti dengan memakai implant, bone graft, dan sliding. Genioplasti dapat mengatasi kelainan dalam 3 dimensi asimetris, termasuk hipoplasia mandibula vertikal dengan dan tanpa retrogenia, makrogenia vertikal dengan retrogenia, dan prognathia.

Sebelum dilakukan perawatan dengan teknik osteodistraksi yang dikombinasikan dengan genioplasti maka perencanaan yang baik sangat diperlukan untuk keberhasilan perawatan. Komplikasi merupakan hal yang lazim dalam suatu tindakan perawatan bedah. Secara umum komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi, gagalnya pemasangan dan penempatan alat, trauma pembuluh darah, kerusakan saraf, dan malunion.

Kriteria keberhasilan dapat dievaluasi dengan pemeriksaan klinis dan radiologi. Pada pemeriksaan klinis tidak terdapat keluhan, komplikasi atau gangguan pada jaringan disekitarnya, terdapat pemanjangan tulang yang sesuai dengan keinginan, dan tinggi wajah yang proporsional. Pada pemeriksaan radiografis terlihat adanya gambaran radiopak yang hampir sama dengan tulang sekitarnya pada regio yang didistraksi dan yang paling penting adalah dapat memperbaiki deformitas mandibula senormal mungkin, baik dalam fungsi maupun estetik.

(4)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan di hadapan tim penguji skripsi

Medan, 3 Desember 2010

Pembimbing : Tanda tangan

Eddy A.Ketaren,drg., Sp.BM ... NIP : 19530401 198003 1006

(5)

TIM PENGUJI SKRIPSI

Skripsi ini telah dipertahankan dihadapan tim penguji pada tanggal 3 Desember 2010

TIM PENGUJI SKRIPSI

KETUA : Abdullah, drg

ANGGOTA : 1. Eddy A.Ketaren,drg.,Sp.BM 2. Indra Basar Siregar,drg.,M.Kes 3. Shaukat Osmani Hasbi, drg., Sp.BM

(6)

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Allah SWT, Sang Mahahati dan Sang Maha segalanya, sehingga skripsi ini dapat selesai disusun sebagai salah satu syarat untuk mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran Gigi.

Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapatkan bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan rasa terimakasih yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat.

1. Eddy Anwar Ketaren, drg., Sp.BM, selaku dosen pembimbing skripsi dan kepala Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial FKG USU yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan kepada penulis dalam menyelesaikan skripsi ini.

2. Dosen pembimbing akademik,Lisna Unita,drg.,M.Kes,yang telah memberikan pengarahan kepada penulis sejak awal semester kuliah di FKG USU.

3. Seluruh staf pengajar FKG USU khususnya di Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial yang telah memberikan ilmu dan bimbingannya.

4. Rasa hormat dan terimakasih yang tiada terhingga kepada kedua orangtua penulis, Drs.Mulyadi.MS dan Adriana Hasibuan,SS.,M.Hum atas semua dukungan yang tiada henti, doa yang selalu terucap disetiap ucapannya, tatapan penuh rasa bangga setiap melihatnya, inspirasi terbaik dalam hidup penulis dan semua pengorbanan yang telah dilakukan dan hanya Allah saja yang dapat membalasnya.

5. Kakak dan adik penulis, Dr.Andriandi,Ardiansyah.STP,dan Yudhi Afriansyah yang selalu memberikan dukungan kepada penulis.

6. Sebuah senyuman penuh rasa bangga yang tidak terucapkan dengan kata-kata dan rasa terima kasih kepada Winda Wirentari atas setiap waktu yang diluangkan untuk

(7)

membantu penulis agar dapat menyelesaikan skripsi ini, selalu setia mendoakan dan memberikan motivasi dengan caranya sendiri kepada penulis.

7. Sahabat penulis,Muhammad.Yusuf,Hardi Negara Hsb,Andri Prayuga,Rahmat Tri Rizky,Zulkadri Habibi Amin,Ahmad Fachri,Ivan dan Andi yang ikut membantu penulis.

8. Teman-teman yang mengambil skripsi dibagian Bedah Mulut dan Maksilofasial, teman-teman angkatan 2007, dan orang-orang tak terduga yang selalu memberikan semangat yang tidak dapat disebutkan semuanya.

Akhirnya penulis mengharapkan semoga hasil karya atau skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas, pengembangan ilmu dan masyarakat.

Medan,02 November 2010 Penulis,

(Rony Afrizal) NIM : 070600093

(8)

DAFTAR ISI

Halaman HALAMAN JUDUL... HALAMAN PERSETUJUAN... HALAMAN TIM PENGUJI SKRIPSI...

KATA PENGANTAR... iv

DAFTAR ISI... v

DAFTAR GAMBAR... vii

BAB 1 PENDAHULUAN... ….. 1

BAB 2 HIPOPLASIA MANDIBULA 2.1 Definisi... 3

2.2 Etiologi... 5

2.3 Patofisiologi... … 6

BAB 3 OSTEODISTRAKSI 3.1 Defenisi... 8

3.2 Indikasi... 11

3.3 Kontraindikasi... 13

3.4 Jenis-jenis Distraksi... 14

BAB 4 GENIOPLASTI 4.1 Defenisi... 17

4.2 Indikasi... 21

4.3 Kontraindikasi... 22

BAB 5 PENATALAKSANAAN KASUS HIPOPLASIA MANDIBULA DENGAN KOMBINASI TEKNIK OSTEODISTRAKSI DAN GENIOPLASTI 5.1 Persiapan Prabedah... 23

5.2 Teknik Bedah... 26

5.3 Perawatan Pasca Bedah... 33

5.4 Komplikasi... 36

BAB 6 KESIMPULAN……….. 37

(9)

DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman

1. Gambaran klinis dan radiografis hipoplasia mandibula... 3

2. Osteodistraksi... 9

3. Pemanjangan tulang setelah osteodistraksi... 9

4. Sindroma Pierre Robin... 12

5. Sindroma Treacher Collins... 12

6. Alat distraksi intraoral pada mandibula... 15

7. Alat distraksi ekstraoral... 15

8. Jenis-jenis distraksi.a.Horizontal.b.vertikal,c,kombinasi horizontal, vertikal dan angular………. 16

9. Genioplasti dengan implant... 18

10.Genioplasti dengan bone graft... 19

11.Sliding genioplasty... 20

12.Anterognatik,mesognatik,retrognatik... 24

13.Pemotongan tulang pada regio yang akan diosteotomi... 27

14.Macam-macam osteotomi pada mandibula,a.ramus,b.angulus,c.korpus.. 28

15.Teknik osteodistraksi... 29

16.Setelah dilakukan osteodistraksi... 30

17.Prosedur operasi sliding genioplasty... 32

(10)

Fakultas Kedokteran Gigi

Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial Tahun 2010

Rony Afrizal

Penanganan Kasus Hipoplasia Mandibula dengan Kombinasi Teknik Osteodistraksi dan Genioplasti.

vii + 41 halaman

(11)

mikrosomia dan non-kongenital seperti cacatnya mandibula. Ada beberapa jenis distraksi yang dipakai yaitu distraksi horizontal, vertikal, dan angular horizontal.

(12)

BAB 1

PENDAHULUAN

Kelainan Kraniomandibula atau Craniomandibular Disorders adalah suatu istilah yang digunakan pada sejumlah masalah klinis meliputi tulang kranial, otot-otot mastikasi dan sendi temporomandibula. Hipoplasia mandibula merupakan kelainan kraniomandibula yang meliputi tulang kranial dan memiliki faktor etiologi berupa gangguan perkembangan dan faktor patofisiologi berupa keadaan sistemik.1,2

Hipoplasia mandibula dapat mengganggu fungsi dan estetik. Awalnya para ahli hanya mengenal perawatan ortodontik dan bedah rekonstruksi serta teknik pencangkokan tulang untuk mengatasi hal ini. Berkat kemajuan bidang ortognatik dan rekonstruksi, maka diperkenalkanlah suatu metode yang dikenal dengan teknik osteodistraksi dimana teknik ini berguna untuk perbaikan fungsi dan dikombinasikan dengan teknik genioplasti untuk perawatan estetis.3,6

Osteodistraksi pada daerah mandibula dilakukan pada orang dewasa maupun pada anak-anak dengan kasus kongenital dan non-kongenital (acquired). Kasus kongenital seperti hipoplasia mandibula, sindroma Treacher Collins, sindroma Pierre Robin dan hemifasial mikrosomia. Pada kasus non-kongenital (acquired) dilakukan untuk merekonstruksi cacat pada daerah mandibula akibat trauma, bedah onkologi serta maloklusi rahang bawah yang parah.5

Genioplasti merupakan salah satu cara osteotomi untuk memperbaiki bentuk dagu yang berguna untuk memperbaiki estetis. Koreksi dengan genioplasti ini dapat dilakukan bersamaan dengan tindakan osteotomi lainnya seperti osteodistraksi.5,13

(13)

Kombinasi teknik osteodistraksi dan teknik genioplasti memiliki keunikan yaitu adaptasinya baik terhadap jaringan sekitarnya seperti pembuluh darah, syaraf, otot, kulit, mukosa, ligamen, kartilago dan periosteum. Selain itu waktu operasi dan perdarahan yang minimal, teknik pembedahannya sederhana dan tidak membutuhkan cangkok tulang. Selain memiliki kelebihan, teknik ini juga memiliki kekurangan yaitu dibutuhkannya operasi kembali untuk mengambil alat distraksi tersebut.12

Tujuan penulisan ini adalah untuk menjelaskan hal - hal yang perlu diketahui oleh seorang dokter gigi berkenaan dengan penanganan kasus hipoplasia mandibula dengan kombinasi teknik osteodistraksi dan genioplasti dimana kedua teknik ini sangat berkesinambungan untuk memperbaiki fungsi dan perawatan estetis.

Manfaat penulisan ini adalah untuk menambah pengetahuan dan wawasan dokter gigi dan mahasiswa kedokteran gigi tentang cara penanganan kasus hipoplasia mandibula dengan kombinasi teknik osteodistraksi dan genioplasti sehingga nantinya dapat memberikan perawatan dental yang profesional dan dengan pedoman yang jelas.

(14)

BAB 2

HIPOPLASIA MANDIBULA

2.1 Definisi

Hipoplasia mandibula merupakan suatu kelainan pada perkembangan tulang-tulang kranial yang tidak lengkap, kurang dan disertai dengan terbentuknya defek pada daerah kondilus mandibula berupa ukuran rahang bawah yang kecil dan tidak normal yang dapat disebabkan oleh faktor kongenital atau non-kongenital (acquired).1,4,9 Hipoplasia mandibula dapat melibatkan keseluruhan mandibula atau hanya pada satu sisi saja. Pasien dengan hipoplasia mandibula tampak mempunyai perubahan estetis pada leher oleh karena posisi dagunya lebih ke belakang. Kelainan bentuk secara klinis tergantung pada penyebab hipoplasia kondilus mandibula apakah gangguan yang terjadi mengenai satu atau kedua kondilus dan tergantung pada derajat malformasi (gambar 1)

(a) (b)

Gambar 1.Gambaran klinis hipoplasia mandibula.(a).(Medlineplus.2009) (http:// www.detikhalth.com) (21 Agustus 2010) dan (b).Radiografis hipoplasia mandibula (Swischuk LE.Imaging of the newborn,infant,and young child.2004)

(15)

Keadaan ini secara langsung dihubungkan dengan faktor umur pasien pada saat terjadinya penyakit, lamanya luka dan derajat keparahan. Keterlibatan secara unilateral merupakan tipe klinis yang paling umum ditemui. Terhambatnya pertumbuhan secara unilateral yang parah akan menghasilkan bentuk wajah yang asimetri dan sering dihubungkan dengan keterbatasan ekskursi lateral pada satu sisi serta perkembangan yang berlebihan pada bagian antengonial notch mandibula pada sisi yang terlibat. Kelainan bentuk mandibula yang berupa bentuk pathognomonik disebabkan oleh karena kurangnya pertumbuhan ke arah bawah dan depan akibat terhambatnya pertumbuhan pada pusat pertumbuhan mandibula, yakni kondilus. Beberapa pertumbuhan berlanjut pada bagian tepi luar posterior angulus mandibula sehingga menyebabkan semakin tebalnya bagian tulang di daerah ini.4,7

Hipoplasia mandibula lazim dijumpai pada beberapa sindroma sebagai salah satu ciri khas utamanya. Lebih dari 60 sindroma terdapat hipoplasia mandibula sebagai komponen yang terlihat.

Seperti halnya pada sindroma cat cry (dengan nama asli cri-du-chat), Sindroma Pierre Robin, Sindrom Goldenhar’s, Disostosis Mandibulofasial Weyers’, Disostosis Mandibulofasial Treacher Collins dan Turner). Hipoplasia mandibula juga sering terlihat dalam trisomi 17-18 dan 13-15.7,21 Hipoplasia mandibula juga dapat disertai dengan kelainan lain seperti mikroglosi kongenital.

Menurut Moss, yang dijelaskan dalam teori matriks, apabila tekanan yang dihasilkan lidah kurang maka mandibula pun ikut kurang berkembang, lidah yang kecil tidak mendukung perkembangan mandibula. Selain itu, terdapat kelainan yang lain seperti mulut yang kecil dan miopia.2,9

Dalam seluruh kasus hipoplasia mandibula, terdapat gigitan mandibula yang rendah serta penurunan mandibula, lidah hingga oropharing. Keadaan ini memperparah gangguan

(16)

saluran nafas dan merusak organ pernafasan. Selama bayi tumbuh hingga dewasa, mandibula biasanya menjadi lebih lebar, lebih normal dalam posisinya, dan cenderung mudah menyebabkan gangguan saluran nafas.

Meskipun begitu, pada minggu awal kehidupan, hipoplasia mandibula dan adanya perubahan pada bagian posterior lidah dapat menimbulkan gangguan pernafasan yang berat, khususnya jika bayi tetap dalam posisi berbaring. Oleh karena itu, bayi tersebut harus dijaga dalam posisi telungkup, dan dalam kasus yang parah, intubasi nasoesophageal prolonged diperlukan.7

Perlu diingat,bahwa bagaimanapun pertumbuhan pada kondilus masih tetap berlanjut hingga mencapai usia 20 tahun dan potensi pertumbuhan dipertahankan tidak terbatas, tidak seperti kebanyakan sendi lain di dalam tubuh.4

2.2 Etiologi

Hipoplasia mandibula dapat didefinisikan juga sebagai perubahan bentuk atau cacat pada mandibula. Perubahan bentuk berupa pembentukan yang abnormal dari bentuk atau posisi dari bagian tubuh yang disebabkan oleh kekuatan mekanik ekstrinsik sehingga mempengaruhi perkembangan jaringan normal lainnya. Beberapa kasus hipoplasia mandibula kemungkinan terjadi sebagai hasil dari perubahan bentuk yang disebabkan oleh keterbatasan saat masih dalam kandungan. Kasus lainnya dari hipoplasia mandibula kongenital merupakan cacat yang merupakan hasil dari gangguan pertumbuhan intrinsik primer.

Tulang rawan dan tulang keras rahang mandibula dibentuk dari sel neural crest embrionic yang berasal dari bagian otak tengah dan belakang dari lipatan syaraf. Perkembangan mandibula dimulai pada awal minggu keempat kehamilan, pada saat sel neural crest berpindah ke bagian depan kepala dan leher untuk memulai pembentukan lengkung brankial. Lengkung brankial pertama membentuk dua penonjolan, prominensia

(17)

mandibula dan maksila. Prominensia mandibula membentuk mandibula dan prominensia maksila membentuk maksila, zigoma dan bagian squamous dari tulang temporal.

Hipoplasia mandibula dipercaya disebabkan oleh kekurangan atau tidak sempurnanya pembentukan neural crest atau perpindahan ke lengkung brankial pertama selama minggu keempat. Hasil dari ketidaksempurnaan ektomesenkim (khususnya tulang zigoma, maksila dan mandibula) adalah hipoplastika yang menyebabkan mandibula menjadi tidak berkembang.21

2.3 Patofisiologi

Penderita hipoplasia mandibula memiliki morfologi fasial yang berbeda dengan orang normal. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor patofisiologi yang diduga menjadi penyebabnya, faktor fungsional, faktor sistemik, faktor struktural, dan faktor iatrogenik merupakan empat faktor patofisiologi yang dapat menyebabkan hipoplasia mandibula.

Faktor fungsional disebabkan oleh karena insersi dan aktivitas otot yang abnormal seperti pada deviasi septum nasal yang akan menyebabkan penyimpangan pola pertumbuhan pada daerah fasial.

Faktor sistemik meliputi kelainan-kelainan neurologik, vaskular, rheumatologik, metabolik, hormonal, nutrisional, degeneratif, dan penyakit-penyakit infeksi.

Faktor struktural berkaitan dengan hubungan biomekanis seseorang yang meliputi malformasi skeletal yang parah, serta tidak sesuainya hubungan antar atau intra lengkungan rahang akibat cedera masa lalu.

Faktor iatrogenik terutama disebabkan karena intervensi bedah yang berulang kali pada saat tumbuh kembang.

(18)

Pembedahan selain dapat mengurangi efek penyimpangan dari defesiensi fungsional dan dapat memperbaiki morfologi tidak normal dari wajah, tapi pembedahan juga mempunyai pengaruh besar terhadap pertumbuhan fasial terutama mandibula.1,21

(19)

BAB 3

OSTEODISTRAKSI

Osteodistraksi pertama kali dilakukan bagian bedah ortopedi untuk memperpanjang tulang panjang yang mengalami kelainan sehingga konsep ini bukanlah merupakan hal yang baru dan dikemukakan pertama kali oleh Codvilla kemudian dipopulerkan oleh Ilizarov dengan mengembangkan prosedur sederhana untuk memperpanjang tulang tanpa material pencangkokan. Teknik ini berhasil dilakukan untuk mengkoreksi berbagai macam kelainan pada daerah kraniofasial.8

3.1 Definisi

Osteodistraksi adalah suatu teknik untuk memperpanjang tulang yang dilakukan secara bertahap sesuai dengan proses penyembuhan alamiah tulang, sehingga didapatkan pemanjangan tulang yang beradaptasi dengan jaringan sekitarnya seperti otot, syaraf, dan pembuluh darah.

Osteodistraksi merupakan proses mekanis peregangan dua permukaan tulang secara bertahap, sehingga terbentuk tulang baru diantara celah pada permukaan kedua tulang tersebut dengan membentuk jembatan seperti struktur tulang normal (gambar 2 dan 3).3

Osteodistraksi merupakan cara untuk memperpanjang tulang pada kasus anomali tulang skeletal baik kongenital maupun non kongenital (acquired) seperti hipoplasia mandibula.5 Ketidaknormalan mandibula karena anomali pertumbuhan seperti hipoplasia mandibula dapat menganggu fungsi dan estetik.

(20)

Gambar 2.Osteodistraksi.(Imola MJ.Craniofacial distraction osteogenesis.2004) (http://www.emedicine.com) (18 Agustus 2010)

Gambar 3.Pemanjangan tulang setelah osteodistraksi. (Samchukov ML, Cope JB,Cherkashin AM.Craniofacial distraction osteogenesis.United States of America:Mosby,2001:141)

Berkat kemajuan bidang ortognatik dan rekonstruksi, maka diperkenalkanlah suatu metode yang dikenal dengan teknik osteodistraksi, meskipun teknik ini oleh bagian ortopedi telah mengaplikasikannya sejak tahun 1905.3

Di dalam bidang bedah mulut dan maksilofasial, teknik ini pertama kali dikemukakan oleh Mc.Carthy dan teman-temannya pada tahun 1992 pada pasien yang memiliki anomali pertumbuhan mandibula seperti hemifasial mikrosomia dan sindroma Nager dengan menggunakan alat distraksi ekstraoral.3,12 Ia menggunakan empat buah pin yang dipasang secara transkutaneus dan dilakukan distraksi dalam satu arah (monodirectional).

(21)

Pada periode yang sama, Ortiz Monasterio dan Molina menyederhanakan metode distraksi ekstraoral mandibular dengan pengenalan alat semi rigid. Hanya satu pin yang dimasukkan pada kedua sisi yang telah diosteotomi dan alat distraksi difiksasi.12

Mc.Carthy dan Molina, keduanya mengemukakan kesuksesan distraksinya pada pasien muda yang memiliki anomali seperti hemifasial mikrosomia, sindroma Pierre Robin, sindroma Trecher Collin, dan sindroma Nager’s.12

Awalnya osteodistraksi mandibula hanya dilakukan unidirectional, kemudian dikembangkan menjadi bidirectional dan multidirectional sehingga aplikasinya menjadi lebih luas.8 Mulanya alat distraksi osteogenesis pada mandibula menggunakan alat distraksi ekstraoral, namun dalam perkembangannya alat distraksi dapat digunakan secara intraoral. Alat intraoral ini berukuran kecil dan pasien merasa nyaman memakainya.5

3.2 Indikasi

Osteodistraksi pada mandibula diindikasikan pada kasus-kasus kongenital maupun non-kongenital (acquired).5

Kasus kongenital yaitu retrognathia yang berat dan diikuti dengan sindroma seperti sindroma Pierre Robin, sindroma Treacher Collins.3,5 Karakteristik sindroma ini berupa deformitas mandibula bilateral, mikrogenia, wajah mirip burung, colobom kelopak mata bagian bawah, defesiensi tulang zigoma, gangguan pendengaran, kadang terjadi agenesis kondilus, celah palatum, retardasi mental, polidaktil dan penyakit jantung turunan.18 Sindroma Pierre Robin memiliki karakteristik pada mandibula berupa hipoplasia mandibula (gambar 4).16

Juga diindikasikan pada kasus unilateral hipoplasia pada mandibula misalnya pada kasus sindroma Treacher Collins (gambar 5).17

(22)

Indikasi teknik distraksi osteogenesis pada kasus nonkongenital yaitu pada hipoplasia mandibula yang disebabkan oleh trauma, hipoplasia mandibula dengan gigi yang maloklusi, gigi yang berjejal, dan untuk meninggikan tulang alveolar sebagai tempat dental implant serta cacat pada mandibula sebagai akibat dari tindakan eksisi tumor, dan dalam bedah onkologi,5,8

Gambar 4.Sindroma Pierre Robin. (Distraction Osteogenesis for cranio

synostosis) (http://www.Medscape. com) (21 Oktober 2010)

Gambar 5.Sindroma Treacher Collins.(Patel PK.Craniofacial,distraction osteogenesis. 2006) (http://www.emedicine.com) (21 Oktober 2010)

(23)

3.3 Kontra Indikasi

Kontra indikasi untuk dilakukan teknik ini antara lain: 1. Pasien yang tidak kooperatif.

2. Distraksi osteogenesis pada mandibula yang sudah pernah dilakukan pada anak-anak dan bayi pada usia 6 bulan, tetapi menghadapi kesukaran oleh karena keadaan tulang anak-anak yang begitu tipis sehingga mudah terjadi fraktur jika alat tidak ditempatkan secara hati-hati.

3. Tidak tersedianya tulang yang memadai untuk tempat meletakkan alat distraksi sehingga proses regenerasi pada bagian yang diosteotomi akan terganggu.

4. Pasien sedang mendapat perawatan radiasi, karena dikhawatirkan pada pasien ini proses penyembuhan akan melambat.

5. Pasien yang berusia tua karena telah terjadi penurunan fungsi dari sel-sel penyembuhan luka.

Teknik osteodistraksi memiliki kelebihan yaitu waktu operasi yang singkat, cangkok tulang tidak dibutuhkan, meminimalkan kehilangan darah, adaptasi yang baik terhadap jaringan sekitarnya misalnya pada pembuluh darah, syaraf, otot, kulit, mukosa, fasia, ligamen, kartilago, dan periosteum.12

Selain memiliki kelebihan, teknik ini juga memiliki kekurangan yaitu munculnya jaringan parut pada penggunaan alat distraksi ekstraoral, selanjutnya diperlukan operasi kembali pada penggunaan alat distraksi, serta dapat mengalami cedera pada syaraf jika tidak hati-hati dalam melakukan tindakan operasi.20

3.4 Jenis-jenis Distraksi

Pada umumnya terdapat dua tipe alat distraksi yang sering digunakan pada daerah kraniofasial yaitu alat ekstraoral dan intraoral.3,8

(24)

Alat distraksi intraoral diletakkan pada submukosa, perlekatan alat dapat diletakkan di tulang (gambar 6).8

Alat distraksi ekstraoral diletakkan pada bagian luar dari kulit dan dihubungkan dengan segmen tulang dengan menggunakan pin perkutaneus (gambar 7).8 Ketika alat distraksi diaktifkan melalui ekstraoral maka secara otomatis akan menggerakkan segmen tulang yang akan didistraksi.

Keuntungan penggunaan alat distraksi intraoral adalah dapat menghindari terbentuknya skar ekstraoral dan lebih dapat diterima oleh pasien oleh karena toleransi psikologis yang lebih baik.

Dari segi biologis, keuntungannya adalah dapat menjaga kuantitas distraksi regio bawah tulang karena kekuatan yang diberikan oleh alat distraksi langsung ditransferkan ke tulang.

Kerugian alat distraksi intraoral adalah lebih sulit penempatannya, lebih beresiko pada kerusakan nervus dan kelenjar ludah serta manipulasi dan pemeliharaannya lebih sulit dan juga dibutuhkan operasi kembali untuk mengambil alat distraksi tersebut.8

Keuntungan penggunaan alat distraksi ekstraoral adalah perlekatan alat lebih mudah, manipulasi dan pemeliharaannya lebih mudah dan terkontrol, fiksasi alat lebih kuat. Kerugiannya adalah skar pada kulit dan sulit diterima pasien secara estetik. Pemilihan alat distraksi intraoral dan ekstraoral juga tergantung dari jumlah keseluruhan daya yang diberikan untuk melakukan distraksi.3

Alat distraksi ekstraoral akan lebih baik digunakan jika distraksi yang dilakukan membutuhkan gerakan dua arah (bidirectional) atau multidirectional dari korpus mandibula,

(25)

sehingga pada tindakan ini dibutuhkan alat fiksasi yang lebih kuat untuk menahan daya yang diberikan agar tidak terjadi relaps.

Pada anak kecil atau pasien yang tidak kooperatif sebaiknya digunakan alat distraksi ekstraoral untuk memudahkan aktivasi dan pemeliharaan alat distraksi.3

Gambar 6. Alat distraksi intraoral pada mandibula (Baur DA.Distraction osteogenesis

of mandible.2005)

Gambar 7. Alat distraksi ekstraoral.(Baur DA.Distraction osteogenesis of Mandible.2005)

Ada beberapa jenis distraksi yang dipakai yaitu distraksi horizontal, vertikal dan angular horizontal (gambar 8).8,10 Distraksi unilateral pada ramus, angulus atau posterior

(26)

mandibula digunakan pada kasus hemifasial mikrosomia. Distraksi bilateral digunakan pada korpus mandibula pada kasus hipoplasia yang parah.8

Distraksi vertikal tidak diindikasikan pada bayi tetapi pada anak-anak pada kasus kraniofasial mikrosomia dan sindroma Treacher Collins.

Distraksi horizontal untuk mengkoreksi defisiensi mandibula baik unilateral maupun bilateral pada ramus mandibula misalnya pada sindroma Treacher Collins dan sindroma Pierre Robin.10

Gambar 8.Jenis-jenis distraksi.A.Horizontal.b.Vertikal.c.Kombinasi horizontal,vertikal dan angular,(Babuta R,Arumsari A.Osteodistraksi mandibula.PABMI 2004;3:319-30)

(27)

BAB 4

GENIOPLASTI

4.1 Definisi

Walaupun pasien yang meminta saran tentang bedah kosmetik wajah lebih sering fokus pada struktur seperti hidung, mata, dan kelemahan kulit mereka, akan tetapi penilaian operator lebih sering mengarah pada sepertiga bagian bawah wajah seperti dagu sebagai daerah yang dapat dimodifikasi dengan pembedahan untuk memperbaiki penampilan wajah secara keseluruhan dan harmonis. Profil pasien dapat diubah secara signifikan dengan suatu augmentasi dagu atau prosedur reduksi seperti genioplasti.13

Genioplasti adalah teknik pembedahan untuk membentuk dagu yang dimaksudkan untuk mengubah daerah simphisis mandibula guna menambah, mengurangi atau memperbaiki asimetri guna memperbaiki atau mengembalikan keselarasan wajah.6,14

Genioplasti mempunyai fungsi fisiologis dimana fungsi otot dan anatomi tulang diperbaiki.

Hubungan antara keseimbangan anterior dan posterior dagu dan kesesuaian wajah dinilai sebagai bagian dari pemeriksaan wajah. Hubungan abnormal dipastikan dengan analisa sefalometri. Genioplasti lebih ditujukan untuk perawatan estetis daripada untuk perbaikan fungsi.15

Genioplasti memiliki beberapa macam teknik yaitu:

(28)

Dahulu banyak digunakan bahan alloplastik untuk menambah kontur dagu kearah anterior. Beberapa operator ada yang meletakkan alloplast ini di atas tulang kortikal dagu dan ada pula yang meletakkannya pada supra periosteal, untuk menambah kontur dagu yang baru (gambar 9).6

Gambar 9.Genioplasti dengan implan (Edward CW.Genioplasty.2007) (http://www.emedicine. com) (9 September 2010)

Problem yang timbul setelah pemasangan implan antara lain adalah terjadi erosi pada tulang di bawahnya, mobilitas implan, infeksi dan perubahan yang terjadi pada jaringan lunak dagu yang sukar diperkirakan.

Pergerakan implant kearah superior, inferior dan lateral serta penetrasinya ke dalam tulang mandibula pernah diobservasi oleh Bell yang menyatakan pergerakan implan kearah superior dapat merusak dan menyebabkan gigi anterior mandibula menjadi non-vital. Alloplast implan dapat menyebabkan infeksi yang kadang-kadang timbul setelah beberapa tahun pemakaiannya.6

(29)

4.1.2 Genioplasti dengan bone graft

Penggunaan bone graft pada genioplasti umumnya karena dua alasan yaitu:

• Indikasi transplantasi tulang apabila dengan cara sliding genioplasty berdasarkan perhitungan sefalometri masih kurang untuk memperbaiki kontur dagu dalam arah horizontal.

• Untuk menambah ukuran vertikal mandibula.

• Pada terapi short face syndrome, horizontal genioplasti dengan interpositional bone graft dilakukan untuk koreksi defisiensi vertikal mandibula (gambar 10).6

Gambar 10.Genioplasti dengan bone graft.(Edward CW.Genioplasty.2007)

4.1.3 Sliding genioplasty/pedicle genioplasty

Sliding genioplasty/pedicle genioplasty adalah suatu transplantasi tulang yang masih memiliki perlekatan otot pada saat transplantasi sehingga vaskularisasinya tetap dipertahankan dan digunakan untuk pengurangan penonjolan pada dagu. Elevasi periosteal

(30)

dan pelepasan otot diminimalisir agar memberikan reposisi jaringan lunak yang tepat dan dapat diprediksi (gambar 11).13

Gambar 11.Sliding genioplasty.(Edward CW.Genioplasty. 2007) (http://www.Emedicine.com) (9 September 2010)

Terdapat penonjolan jaringan lunak pada tulang hampir 100 % dan perubahan vertikal 90 % dengan teknik ini. Evaluasi radiografi jangka panjang menunjukkan penonjolan yang dicapai stabil, dan resorpsi tulang yang minimal hanya terjadi pada puncak superior dari bagian distal.

Penambahan dagu dengan cara sliding genioplasty merupakan tindakan yang paling mudah dan memiliki komplikasi yang sangat minimal. Untuk itulah banyak operator lebih memilih melakukan teknik sliding genioplasti dibandingkan yang lainnya.6,15

Secara historis, berbagai bahan telah digunakan untuk menambah dagu, termasuk paraffin, gading, dan metilmetakrilat sedangkan bahan alloplastik berupa silicon, politetrafluoroetilena, dan mesh poliester. Di masa lalu krista iliaka dan tulang rawan rusuk sering digunakan untuk augmentasi dagu. Tulang hidung dan tulang rawan juga telah digunakan. Namun penggunaannya tidak dianjurkan lagi karena peningkatan angka infeksi yang tinggi bahkan setelah usia 40 tahun.13

(31)

4.2 Indikasi

Tujuan pembedahan adalah untuk menciptakan kontur wajah estetis yang menyenangkan dan untuk membentuk tinggi wajah yang proporsional.

Ketika kita melakukan analisis wajah dengan mengidentifikasi profil pasien yang memiliki disharmoni wajah, kita harus menentukan apakah ada gangguan di dasar oklusal dan kelainan tulang atau hanya ada mentum yang kurang baik atau lebih menonjol.

Genioplasti diiindikasikan pada kasus kekurangan proyeksi pada tulang normal dan situasi ini dianggap sebagai kelainan tulang kelas II Angle. Bila tidak ada kelainan tulang, genioplasti diindikasikan pada kasus dagu retruded, mentum hipoplasia dan hipoplasia mandibula horizontal.13

Genioplasti juga dapat mengatasi kelainan dalam 3 dimensi simetris, termasuk hipoplasia mandibula vertikal dengan dan tanpa retrogenia, makrogenia vertikal dengan retrogenia serta pada prognathia. Selain itu genioplasti digunakan untuk koreksi dagu yang hanya memiliki mikrogenia ringan hingga sedang dan lipatan labiomental yang dangkal.13

4.3 Kontraindikasi

Ketika mempertimbangkan untuk reduksi mandibula ataupun genioplasti, evaluasi dilakukan dengan hati-hati pada gigi dan tinggi mandibula sebelum operasi.

Kontraindikasi untuk dilakukan teknik ini antara lain : 13

1. Pasien yang memiliki panjang gigi dengan ketinggian mandibula yang pendek, relatif menjadi kontraindikasi untuk genioplasti.

(32)

2. Pasien yang tidak mau atau tidak mampu untuk mengikuti prosedur perawatan (tidak kooperatif).

3. Pasien yang sedang mendapat perawatan radiasi karena dikhawatirkan proses penyembuhan melambat.

4. Pasien berusia tua karena telah terjadi penurunan fungsi dari sel-sel penyembuhan luka.

(33)

BAB V

PENATALAKSANAAN KASUS HIPOPLASIA MANDIBULA

DENGAN KOMBINASI TEKNIK OSTEODISTRAKSI

DAN GENIOPLASTI

Kombinasi teknik osteodistraksi dan genioplasti merupakan teknik yang sangat efektif untuk mengkoreksi defisiensi mandibula seperti hipoplasia mandibula.6 Teknik osteodistraksi dan genioplasti dilakukan melalui tahap-tahap yang meliputi prabedah, bedah dan pasca bedah.

5.1 Persiapan Prabedah

Tindakan osteodistraksi dan genioplasti dilakukan dengan sangat hati-hati, dengan melakukan pemeriksaan prabedah, termasuk wawancara mengenai maksud dan tujuan perawatan yang diinginkan oleh pasien dan apa yang diharapkan sebagai hasil perawatan. Hal ini penting untuk mempersamakan persepsi untuk menunjang keberhasilan perawatan selanjutnya. Agar pemeriksaan akurat, maka sebelum tindakan bedah dilakukan pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium, analisa radiografi, dan analisa model studi.3,6

Pasien diperiksa dari arah frontal, lateral, dan posisi submental untuk melihat defesiensi anteroposterior, sagital, transversal serta asimetri fasial. Seluruh region kepala diperiksa termasuk dahi, hidung, zigoma, maksila, mandibula dan dagu.3

Untuk pemeriksaan dagu sebagai pendukung teknik genioplasti antara lain dilakukan rontgen foto : 6

(34)

- foto wajah depan, sentrik oklusi, bibir rileks. - foto wajah depan, sentrik oklusi, senyum lebar. - foto wajah samping kiri, sentrik oklusi, bibir rileks. - foto wajah samping kiri, sentrik oklusi, senyum lebar. - foto wajah samping kanan, sentrik oklusi, bibir rileks. - foto wajah samping kanan, sentrik oklusi, senyum lebar. - foto oklusi dari gigi depan.

- foto lengkung gigi rahang atas dengan bantuan cermin. - foto lengkung gigi rahang bawah.

Selain itu, untuk pemeriksaan genioplasti dilakukan pula analisa sefalometri. Untuk pasien dengan hipoplasia mandibula, foto profil dari samping akan jelas terlihat posisi dagu agak kebelakang dibandingkan dengan profil yang anterognatik dan mesognatik (gambar 12).6

Gambar 12.Anterognatik,mesognatik,retrognatik.(Narlan Su mawinata,dkk.Kumpulan makalah ilmiah.Jakarta;1994:37-42)

(35)

Untuk melihat perbedaan ukuran maksila dan mandibula antara kedua sisi dievaluasi dengan cara menyuruh pasien menggigit tongue blade kemudian dilihat kesejajaran dataran oklusal.3 Pemeriksaan laboratorium terdiri atas pemeriksaan darah lengkap, urine rutin dan thoraks foto.5

Analisa radiografi merupakan salah satu faktor yang penting yang sangat membantu dalam merencanakan jenis perawatan. Radiografi yang digunakan adalah panoramik, sefalometri (anteroposterior, lateral) dan CT scan tiga dimensi.5,6

Panoramik digunakan untuk melihat gambaran bentuk mandibula dan kondilus, keadaan gigi dan dagu yang pemeriksaannya telah disebutkan diatas.

Sefalometri dibutuhkan untuk menganalisa garis dan sudut yang dibentuk oleh titik-titik penting yang menjadi panduan dalam menentukan arah dan besarnya distraksi dan hubungannya dengan strukutur kranial.5 Melalui perhitungan gambar sefalometri pasien diberitahu prediksi perubahan pada mukanya. Apabila sarana program komputer untuk sefalometri ada, dapat ditunjukkan kemungkinan hasil perawatannya secara simulasi.6 CT scan diperlukan untuk menggambarkan anomali fasial dan membantu merencanakan lokasi distraksi, osteotomi, dan penempatan alat distraksi.

Model studi juga sangat membantu perencanaan perawatan. Pembuatan model gips sebanyak dua pasang, satu untuk model studi dan satunya diperlukan untuk dipotong sebagai operasi percobaan pada model (mock surgery).5,6 Hal-hal yang dianalisa pada model studi adalah bentuk lengkung rahang, simetri, overjet, overbite, curve of spee, dan kondisi gigi (jumlah, ukuran, diastema dan rotasi).3

(36)

Kelainan sistemik yang disebabkan oleh suatu hipoplasia mandibula seperti sindroma Treacher Collins, Hemifasial mikrosomia, sindroma Pierre Robin serta perawatannya harus diperhatikan.

Selain itu usia dan potensi perkembangan tulang, status gizi, serta oral higiene, jumlah dan lebar serta panjang tulang yang dibutuhkan, status psikososial, kondisi nutrisi serta status kesehatan umum sangat mempengaruhi rencana perawatan yang akan diterapkan.

Perawatan pada kasus hipoplasia mandibula juga sangat kompleks, oleh karena itu dibutuhkan kerjasama antar tim dokter spesialis yaitu dengan spesialis ortodontis yang berperan dalam merawat maloklusi gigi penderita. Peran seorang ortodontis dalam rencana perawatan misalnya pembuatan model studi, bite-registration dan sefalometri.3

5.2 Teknik bedah

Untuk terapi kasus hipoplasia mandibula, dapat dilakukan perawatan osteodistraksi yang dikombinasikan dengan genioplasti terlebih dahulu dan dilanjutkan dengan perawatan ortodonsi atau sebaliknya.6 Perawatan ortodonti bertujuan untuk mendapatkan hubungan intermaksiler dimana dengan menggunakan alat ortodonti tercapai oklusi yang diinginkan.

Kuroda dan Ohyama dalam laporannya menyatakan bahwa mereka telah berhasil melakukan perawatan anak dengan hipoplasia mandibula disertai hipoglosia dan gigitan dalam yang berat selama kurun waktu 7 tahun.

Pertama kali anak datang pada usia 3 tahun,dan setelah diamati selama 5 tahun tidak terjadi perubahan perkembangan yang berarti. Saat usia anak 8 tahun, anak dibuatkan alat ortodonti setelah dilakukan perawatan osteodistraksi. Pada usia 14 tahun terjadi hubungan intermaksiler. Anak masih menggunakan alat ortodonti, dan pada usia 15 tahun telah terjadi

(37)

oklusi yang diinginkan.2 Pemilihan perawatan tersebut tergantung kondisi maloklusi dari hipoplasia mandibula.6

Secara klinis, teknik distraksi osteogenesis terdiri dari atas empat tahap yaitu osteotomi, fase laten, distraksi, dan konsolidasi serta remodeling.

Osteotomi merupakan pemotongan tulang pada region yang akan diosteotomi sehingga kontinuitas dan integritas tulang hilang secara mekanis (gambar 13). Pemeliharaan jaringan osteogenik selama tindakan osteotomi sangat penting bagi pertumbuhan tulang.

Sel-sel osteogenik dan jaringan sekitar tulang seperti periosteum, arteri sebagai pemasok nutrisi tulang dan sum-sum tulang sedapat mungkin dipertahankan.3

Gambar 13.Pemotongan tulang pada regio yang akan diosteotomi.(Baur

DA.Ditraction osteogenesis of mandible.2005)

Agustus 2010)

Sebelum operasi dilakukan, pasien terlebih dahulu diberikan anastesi umum menggunakan nasal intubasi.

Setelah vasokonstriktor diinjeksikan, mukosa diinsisi untuk dilakukan osteotomi.10 Lokasi osteotomi untuk distraksi osteogenesis mandibula tergantung dari lokasi (ramus, korpus, dan angulus), arah dan orientasi alat distraksi yang digunakan (gambar 14).1

(38)

Osteotomi pada korpus dilakukan pada kasus distraksi kearah depan dan distraksi horizontal mandibula.

Gambar 14.Macam-macam osteotomi Mandibula pada osteodistraksi.a.ramus,b.angulus,c.korpus mandibula.(Babuta R,Arumsari A.Osteodistraksi mandibula.PABMI 2004;3:319-30)

Pembedahan dilakukan melalui pendekatan intraoral tanpa memperhatikan jenis alat distraksi yang digunakan baik intraoral maupun ekstraoral.

Insisi sepanjang 5-7 cm di mukobukal untuk osteotomi daerah ramus dan sudut mandibula. Osteotomi daerah korpus 5-7 cm di linea oblik eksterna.

Flap mukoperiosteal dibuka dan dilakukan pemotongan tulang menggunakan bur dan dilakukan kortikotomi dari arah lateral dan media, kemudian dipatahkan menggunakan chisel yang tipis. Pada osteotomi sirkumferensial mandibula, harus tetap menjaga keutuhan nervus alveolaris inferior.

Alat distraksi intraoral ditempatkan sepanjang transbukal ramus atau korpus mandibula dan difiksasi dengan screw monokortikal (gambar 15).3,19

(39)

Alat distraksi ekstraoral yang satu arah (unidirectional), menggunakan dua pasang pin fiksasi pada kedua sisi dan letaknya transbukal sedikit lebih ke posterior dari nervus alveolaris inferior.

Pada penggunaan alat bidirectional atau multidirectional digunakan 3 pasang pin fiksasi yang letaknya transbukal. Setelah alat dipasang dilakukan penjahitan jaringan lapis demi lapis dengan menggunakan bahan yang mudah diresorpsi oleh tubuh.19

Gambar 15.Teknik osteodistraksi.(Imola MJ.Craniofacial distraction osteogenesis.2004)

Lamanya pemasangan alat ini tergantung usia, umumnya empat sampai enam minggu. Hal ini dapat dievaluasi melalui gambaran radiologi untuk melihat besarnya pemanjangan tulang yang diinginkan.

(40)

Setelah panjang tulang telah sesuai dengan yang diinginkan maka alat distraksi harus diambil segera karena pada fase ini kalus masih lunak dan proses osifikasi belum sempurna.

Lamanya perawatan dengan osteodistraksi berkisar 6 bulan, setelah itu dilakukan kembali operasi kembali untuk mengambil alat distraksi.3,8

Setelah alat distraksi diambil, maka dilakukan prosedur genioplasti untuk mengkoreksi dagu yang terbentuk setelah pemanjangan tulang (gambar 16).15

Gambar 16.Setelah dilakukan osteodistraksi. (Patel PK.Craniofacial,distraction osteoge-

nesis.2006)

(15 September 2010)

Prosedur genioplasti yang sering dipakai adalah sliding genioplasty karena dapat digunakan untuk pengurangan penonjolan pada dagu dan merupakan prosedur yang paling mudah dan vaskularisasinya tetap dipertahankan.6,13

Prosedur ini dilakukan dengan anastesi umum dengan menggunakan nasotracheal anastesi atau dengan sedasi intravena. Tandai garis insisi berbentuk U mulai dari region 46 di bawah attached ginggiva kearah inferior memotong mucobuccal fold pada labial mucosa sebelah anterior kaninus dan dilanjutkan sampai region 36. Infiltrasi mucobuccal fold dengan anestesi lokal berisi 1: 200.000 adrenalin, untuk mengurangi perdarahan di lapangan operasi.

(41)

Insisi dibuat superfisial di daerah molar ketika scalpel sampai daerah kaninus, insisi lebih ditekan kearah tulang sampai sisi kontra lateralnya.

Gunakan kassa kering untuk melepaskan labial flap agar perdarahan tidak terlalu banyak dan dengan raspatorium flap dibuka kearah inferior sampai batas inferior mandibula.

Secara hati-hati dibebaskan periosteum disekeliling nervus mentalis sehingga flap dapat dipisahkan sampai tepi inferior mandibula (gambar 17-a).6

Beri tanda pengukuran batas tulang yang akan dipotong. Tanda ini dapat dibuat dengan menggunakan round bur kecil yang diletakkan pada superfisial pada permukaan tulang. Saat pemotongan tulang, nervus mentalis harus dilindungi dengan retraktor (gambar 17-b). Pemotongan tulang dapat dilakukan dengan menggunakan bur tungsten fissure atau oscillating sagital saw.

Jika pemotongan tulang telah komplit, segmen inferior dagu dapat digerakkan dan perlekatan dengan musculus tetap dipertahankan (gambar 17-c).

Untuk fiksasi segmen inferior dapat dilakukan dengan kawat 0,35 mm yang dipasang pada lubang yang dibuat pada kedua segmen, atau dapat juga fiksasi dilakukan dengan titanium mesh yang dipasang dengan screw (gambar 17-d).6

Setelah itu lakukan penjahitan jaringan lapis demi lapis dengan menggunakan bahan yang mudah diresorpsi oleh tubuh (gambar 17-e).6,15

(42)

a b

c d

Gambar 17.Prosedur operasi sliding genioplasty (Tuinzing DB,dkk.Surgical orthodontics.Elseiver

(43)

5.3 Perawatan pasca bedah

Periode laten adalah masa pasca pembedahan sampai dimulainya aktivasi alat distraksi.

Ada beberapa pendapat mengenai fase laten ini menurut Wagner pemasangan alat distraksi yang dilakukan sesegera mungkin setelah osteotomi akan mempersingkat perawatan. Dari hasil penelitian tidak ditemukan efek yang merugikan.

Menurut Ilizarov, ia menyarankan untuk menunda tiga sampai tujuh hari setelah pembedahan lalu dilakukan aktivasi alat distraksi.

Bastiani lebih memilih menunggu sampai empat belas hari, dengan tujuan untuk memberi kesempatan penyembuhan luka dan terbentuknya jembatan fibrovaskular setelah trauma pasca operasi.

Di dalam literatur Havlik, Bant Slitt, Molina dan Monasterio mengatakan bahwa periode laten berkisar antar 0 sampai 14 hari pada maksilofasial.8

Besarnya putaran aktivasi alat distraksi yang paling optimal adalah 1 mm per hari.3 Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ilizarov, putaran kurang dari 0,5 mm per hari akan menghasilkan osifikasi prematur. Sebaliknya pada putaran yang lebih dari 1,5 mm per hari akan terlihat jaringan fibrous dan berkurangnya aktivitas biosintesis antar sel dan arteriol, fasia, serta elemen-elemen saraf.18 Antibiotik diberikan selama prosedur operasi dan dilanjutkan sampai hari ke-5 pasca operasi.8 Jumlah putaran perhari juga memegang peranan pada keberhasilan perawatan.

Menurut hasil penelitian Ilizarov, pemutaran yang berirama secara efektif dan berkelanjutan adalah yang paling ideal sehingga trauma yang terjadi pada jaringan sekitarnya menjadi ringan dan regenerasi kapiler serta sintesis tulang akan maksimal.

(44)

Besarnya pemanjangan dapat berkisar dari 5mm sampai 25 mm untuk kasus unilateral, bilateral, horizontal dan vertikal. Lamanya fase konsolidasi pada tulang panjang berkisar antar 4-6 minggu, tergantung pada besarnya pemanjangan tulang yang diinginkan.

Pada daerah kraniofasial banyak penelitian mengemukakan 4-8 minggu ataupun lebih lama.8

Setelah panjang tulang sesuai dengan yang diinginkan maka dibutuhkan stabilisasi dan konsolidasi atau fiksasi untuk mendapatkan regenerasi tulang yang cukup dan memberi kesempatan bagi tulang untuk membentuk jaringan fibrokartilago. Lamanya pemasangan alat umumnya empat sampai enam minggu atau lebih dan dievaluasi melalui gambaran radiologi.3

Fase konsolidasi yaitu waktu diantara berakhirnya fase distraksi dan pengambilan alat distraksi agar proses penyembuhan luka dapat berlangsung.Alat distraksi harus diambil segera ketika pemanjangan tulang yang diinginkan telah tercapai karena pada fase ini kalus masih lunak dan proses osifikasi belum sempurna.

Setelah beberapa bulan dalam perawatan dengan metode osteodistraksi dilakukan operasi kembali untuk mengambil alat distraksi.11

Prinsip penyembuhan tulang setelah mengalami osteotomi pada daerah yang didistraksi diawali dengan proses inflamasi, terbentuknya soft callus, hard callus dan remodeling.3

Keberhasilan teknik perawatan osteodistraksi dan genioplasti tergantung dari faktor biologi dan mekanik. Parameter biologi dan mekanik termasuk faktor ekstrinsik (fiksasi), instrinsik (jaringan) serta faktor orientasi alat. Faktor ekstrinsik merupakan faktor yang mempengaruhi integritas alat fiksasi dan alat distraksi untuk stabilitas fiksasi tulang. Faktor –

(45)

faktor ini termasuk jumlah,panjang dan diameter pin fiksasi, bahan, alat dan kekakuan alat distraksi.

Faktor intrinsik merupakan faktor yang mempengaruhi kualitas dari bentuk regenerasi hasil osteodistraksi dan genioplasti, termasuk densitas segmen tulang yang didistraksi dan digenioplasti, sedangkan faktor alat termasuk letak penempatan alat, bidang oklusal dan arah pasang.3

Kriteria keberhasilan perawatan dapat dievaluasi dengan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiografi. Pada pemeriksaan klinis tidak terdapat keluhan,komplikasi atau gangguan pada jaringan disekitarnya,terdapat pemanjangan tulang dan bentuk dagu yang sesuai dengan keinginan. Pada pemeriksaan radiografi terlihat adanya gambaran radiopak yang hampir sama dengan tulang sekitarnya pada regio yang didistraksi (gambar 18) dan digenioplasti dan yang paling penting adalah dapat memperbaiki deformitas mandibula senormal mungkin,baik dalam fungsi maupun estetik.3

Gambar 18.Pascabedah osteodistraksi pada gambaran radiografi panoramik. (MacW.Distraction osteogenesis:two case report) (http:///www.medscape. com) (20 September 2010)

(46)

5.4 Komplikasi

Secara umum komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi, gagalnya pemasangan dan penempatan alat, trauma pada pembuluh darah, kerusakan saraf, dan malunion.3

Komplikasi merupakan hal yang lazim dalam suatu tindakan perawatan bedah. Pada kombinasi teknik osteodistraksi dan genioplasti, komplikasi terdiri atas selama prosedur pembedahan intra operatif, intra distraksi, dan pasca operatif.3,13

Komplikasi intra operatif yang mungkin terjadi selama prosedur pembedahan adalah kesalahan teknik osteotomi, kerusakan saraf, perdarahan yang tidak terkontrol,masalah pada pemasangan alat dan penempatan alat.12

Komplikasi intradistraksi adalah infeksi seperti infeksi pada jaringan periodontal, rusaknya alat, dan sakit.

(47)

BAB 6

KESIMPULAN

Hipoplasia mandibula adalah suatu kelainan pada perkembangan tulang-tulang kranial yang tidak lengkap atau kurang serta terbentuknya defek pada kondilus mandibula yang diakibatkan oleh faktor kongenital dan non-kongenital (acquired). Hipoplasia mandibula memilki faktor etiologi berupa gangguan perkembangan dan faktor patofisiologi berupa keadaan sistemik. Hipoplasia mandibula dapat melibatkan keseluruhan mandibula atau hanya pada satu sisi saja. Hipoplasia mandibula kebanyakan dijumpai pada beberapa sindroma sebagai salah satu ciri khas utama. Seperti halnya pada sindroma cat cry, sindroma Pierre Robin, sindroma Goldenhar’s, dan sindroma Treacher Collins. Hipolasia mandibula juga dapat disertai kelainan lain seperti mikroglosi, miopia dan mulut yang kecil.

Hipoplasia mandibula merupakan kasus yang kompleks dimana terjadi gangguan dalam fungsi dan estetis. Teknik pembedahan yang sering digunakan untuk menangani kasus hipoplasia mandibula adalah kombinasi antara teknik osteodistraksi dengan genioplasti dan ditambah dengan perawatan ortodonti untuk mendapatkan hubungan intermaksiler. Osteodistraksi untuk memperbaiki fungsi dan genioplasti untuk mendapatkan estetis wajah.

Osteodistraksi merupakan suatu teknik untuk memperpanjang tulang secara perlahan setelah dilakukan osteotomi yang bertujuan untuk membentuk jaringan tulang baru dan proses penyembuhannya sama seperti proses penyembuhan alamiah tulang. Pada umunya ada dua tipe alat distraksi yang sering digunakan pada daerah kraniofasial yaitu alat ekstraoral dan intraoral.

Teknik osteodistraksi ini memiliki kelebihan yaitu kemungkinan relaps sedikit, waktu operasi yang singkat, cangkok tulang tidak dibutuhkan, meminimalkan kehilangan darah, dan

(48)

adaptasi yang baik terhadap jaringan sekitarnya. Selain memiliki kelebihan, teknik ini juga memilki kekurangan yaitu munculnya jaringan parut pada penggunaan alat distraksi ekstraoral, dan diperlukannya operasi kembali untuk mengambil alat osteodistraksi. Ada beberapa jenis distraksi yang dipakai yaitu distraksi horizontal, vertikal, dan angular horizontal. Secara sederhana teknik ini terdiri dari atas empat fase yaitu, osteotomi, fase laten, fase distraksi, dan fase konsolidasi.

Setelah dilakukan teknik osteodistraksi untuk mengembalikan fungsi maka dilanjutkan perawatan dengan teknik genioplasti untuk perawatan estetis.

Genioplasti adalah teknik membentuk dagu dengan mengubah daerah symphysis mandibula untuk menambah, mengurangi atau memperbaiki asimetri guna memperbaiki dan mengembalikan keselarasan wajah. Genioplasti memilki beberapa macam teknik yaitu implant alloplastik genioplasty, bone graft genioplasty, dan sliding genioplasty. Genioplasti dapat mengatasi kelainan dalam 3 dimensi asimetris, termasuk hipoplasia mandibula vertikal dengan dan tanpa retrogenia, makrogenia vertikal dengan retrogenia, dan prognathia.

Komplikasi merupakan hal yang lazim dalam suatu tindakan perawatan bedah. Secara umum komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi,gagalnya pemasangan dan penempatan alat,trauma pembuluh darah,kerusakan saraf dan malunion.

(49)

DAFTAR PUSTAKA

1. Charless McNeill. Kelainan kraniomandibula. Alih Bahasa, Haryanto A.Jakarta: Widya Medika, 1993:13-55.

2. Somartono SH.Mikrognati dan mikroglosi kongenital.Jurnal Kedokteran Gigi,1997:4(2): 15-19.

3. Babuta R,Arumsari A. Osteodistraksi mandibula. PABMI 2004;3:319-30.

4. Leny BM, Hine MK, Shafer WG. A text book of oral phatology. Tokyo:W.B.Saunders Company,1983:702-3.

5. Baur DA. Distraction osteogenesis of mandible. 2005. Agustus 2010).

(18

6. Narlan Sumawinata,dkk. Kumpulan makalah ilmiah. Jakarta;1994:37-42.

7. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant, and young child. Philadelphia:Lippincot Williams Wilkins, 2004:179-181.

8. Imola MJ. Craniofacial distraction osteogenesis. 2004. (18 Agustus 2010).

9. Medlineplus. Micrognathia. 2009.

10. Wangerin K, Gropp H. Mandibular distraction osteogenesis using intraorally applied devices. In:Harle F, Champy M, Terry BC, eds.Atlas of craniomaxilofacial

osteosynthesis. New York:Thieme Stutgart, 1999:148-52.

11. University of Lowa Health Care. The miracle of growing bone:craniofacial distraction osteogenesis. 2006. <http://www.uihealth care.com

12. Van Strijen PJ. Distraction osteogenesis for mandibular advancement. Amsterdam: > (20 September 2010).

Barbara Van Strijen-Berentzen, 2003:13-97.

13. Edward W Chang. Genioplasty. 2007.

2010).

14. Pederson, Gordon W. Alih Bahasa.Purwanto dan Basoesono. Buku ajar praktis bedah mulut. Jakarta:EGC, 1996:325-337.

(50)

15. Peter WB, Sthepen AS, Jarg-Erich Hausamen. Maxillofacial surgery. Churchill Livingstone,2007.1418-20.

16. Lee KJ. Essential otolaryngology head and neck surgery.8th ed. Toronto:Mc Graw- Hill, 2003:215-32.

17. Nelson WE. Textbook of Pediatric.7th ed. Philadelphia; W.B.Saunders Company, 1962:632.

18. Patel PK. Craniofacial,distraction osteogenesis. 2006. (15 September 2010).

19. American Association of Neurological Surgeons. Distraction osteogenesis for

craniosynostosis. 2000.

2010).

20. Rasjad Ch. Pengantar ilmu bedah ortopedi. Makasar: Bintang Lamumpatue,2003:6-11. 21. Praveen K, Barbara K, Burton. Congenital malformation:evidense-based evaluation and management. England : The Mc.Graw-Hill Companies, 2007.101-104.

22. Samchukov ML, Cope JB, Cherkashin AM. Craniofacial distraction osteogenesis. United States of America:Mosby,2001:141.

23. Tuinzing DB, Greebe RB, Dorenbos J, Becking AG. Surgical orthodontics

(51)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Rony Afrizal

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 18 November 2010 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Jl.Benteng Hilir No.37A Orangtua

Ayah : Drs.Mulyadi.MS

Ibu : Adriana Hasibuan,SS.,M.Hum Alamat : Jl.Benteng Hilir No.37A

Riwayat Pendidikan

1. 1993-1994 : TK Angkasa I, Medan 2. 1994-2000 : SD Angkasa I, Medan 3. 2000-2003 : SLTP Negeri I, Medan 4. 2003-2006 : SMA Negeri I, Medan

(1)

5.4 Komplikasi

Secara umum komplikasi yang mungkin terjadi adalah infeksi, gagalnya pemasangan dan penempatan alat, trauma pada pembuluh darah, kerusakan saraf, dan malunion.3

Komplikasi intradistraksi adalah infeksi seperti infeksi pada jaringan periodontal, rusaknya alat, dan sakit.

(2)

BAB 6

KESIMPULAN

Osteodistraksi merupakan suatu teknik untuk memperpanjang tulang secara perlahan setelah dilakukan osteotomi yang bertujuan untuk membentuk jaringan tulang baru dan

(3)

Setelah dilakukan teknik osteodistraksi untuk mengembalikan fungsi maka dilanjutkan perawatan dengan teknik genioplasti untuk perawatan estetis.

(4)

DAFTAR PUSTAKA

1. Charless McNeill. Kelainan kraniomandibula. Alih Bahasa, Haryanto A.Jakarta: Widya Medika, 1993:13-55.

2. Somartono SH.Mikrognati dan mikroglosi kongenital.Jurnal Kedokteran Gigi,1997:4(2): 15-19.

3. Babuta R,Arumsari A. Osteodistraksi mandibula. PABMI 2004;3:319-30.

4. Leny BM, Hine MK, Shafer WG. A text book of oral phatology. Tokyo:W.B.Saunders Company,1983:702-3.

5. Baur DA. Distraction osteogenesis of mandible. 2005. Agustus 2010).

(18

6. Narlan Sumawinata,dkk. Kumpulan makalah ilmiah. Jakarta;1994:37-42.

7. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant, and young child. Philadelphia:Lippincot Williams Wilkins, 2004:179-181.

8. Imola MJ. Craniofacial distraction osteogenesis. 2004. (18 Agustus 2010).

9. Medlineplus. Micrognathia. 2009.

10. Wangerin K, Gropp H. Mandibular distraction osteogenesis using intraorally applied devices. In:Harle F, Champy M, Terry BC, eds.Atlas of craniomaxilofacial

osteosynthesis. New York:Thieme Stutgart, 1999:148-52.

11. University of Lowa Health Care. The miracle of growing bone:craniofacial distraction osteogenesis. 2006. <http://www.uihealth care.com

12. Van Strijen PJ. Distraction osteogenesis for mandibular advancement. Amsterdam: > (20 September 2010).

(5)

15. Peter WB, Sthepen AS, Jarg-Erich Hausamen. Maxillofacial surgery. Churchill Livingstone,2007.1418-20.

16. Lee KJ. Essential otolaryngology head and neck surgery.8th ed. Toronto:Mc Graw- Hill, 2003:215-32.

17. Nelson WE. Textbook of Pediatric.7th ed. Philadelphia; W.B.Saunders Company, 1962:632.

18. Patel PK. Craniofacial,distraction osteogenesis. 2006. (15 September 2010).

19. American Association of Neurological Surgeons. Distraction osteogenesis for

craniosynostosis. 2000.

2010).

22. Samchukov ML, Cope JB, Cherkashin AM. Craniofacial distraction osteogenesis. United States of America:Mosby,2001:141.

23. Tuinzing DB, Greebe RB, Dorenbos J, Becking AG. Surgical orthodontics

(6)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : Rony Afrizal

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 18 November 2010 Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Jl.Benteng Hilir No.37A Orangtua

Ayah : Drs.Mulyadi.MS

Ibu : Adriana Hasibuan,SS.,M.Hum Alamat : Jl.Benteng Hilir No.37A

Riwayat Pendidikan

1. 1993-1994 : TK Angkasa I, Medan 2. 1994-2000 : SD Angkasa I, Medan 3. 2000-2003 : SLTP Negeri I, Medan

Penanganan Kasus Hipoplasia Mandibula dengan Kombinasi Teknik Osteodistraksi dan Genioplasti