iritasi peritoneal adalah nyeri somatik. Penyakit yang menyebar pada dinding parietal, yang menyebabkan rasa nyeri menusuk disampaikan oleh nervus spinalis. Pada bagian ini dinding
parietal menyerupai kulit dimana dipersarafi secara luas oleh nervus spinalis. Adapun, insisi pada peritoneum parietal sangatlah nyeri, dimana insisi pada peritoneum viseralis tidak nyeri
sama sekali. Berbeda dengan nyeri viseral, nyeri parietal biasanya terlokalisasi langsung pada daerah yang rusak.
1,20,22
2.7 ANATOMI DAN FISIOLOGI REKTUM
Rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan, panjang rektum lebih kurang 15- 20 cm. Rektum dialiri oleh 3 pembuluh darah yaitu vena haemordalis inferior , vena
haemordalis medialis dan vena haemordalis superior. Vena haermordalis inferior dan vena haemordalis medialis dengan perantara vena iliaca interna selanjutnya aliran darah masuk
kedalam sistemik. Vena haemordalis superior yang bermuara ke vena mesentericum inferior selanjutnya membawa darah ke vena porta. Rektum mempunyai 2 peranan mekanik yaitu
sebagai tempat penampungan feses dan mendorongnya saat pengeluaran dan penyerapan obat-obatan yang diberikan melalui rektum.
2.8 TRAMADOL
Tramadol adalah analog opioid sintetis dari kodein pertama kali disintesis pada tahun 1962 oleh perusahaan jerman Grunenthal dalam upaya untuk mengurangi efek samping dari
opioid seperti depresi pernafasan. Secara umum, tramadol bekerja sebagai agonis opioid selektif untuk reseptor µ, dan afinitas lemah untuk κ dan reseptor δ . Afinitas untuk reseptor µ
adalah sekitar 10 kali lipat lebih lemah dari kodein dan 6000 kali dari morfin .
23,24
Afinitas dari metabolit M1 ke reseptor µ-opioid adalah 20 sampai 40 kali lebih besar daripada codeine
dan 160 sampai 300 kali lebih besar dari tramadol, sedangkan afinitas morfin 7 sampai 12 kali lebih besar.
25
Studi efek tramadol pada berbagai sistem neurotransmitter menunjukkan
Universitas Sumatera Utara
bahwa rasemik dan dua enatiomers hidroklorida tramadol memiliki berbagai efek yang berbeda.
24,26
. Enantiomer +- tramadol merupakan agonis selektif reseptor opioid µ-dan menghambat reuptake serotonin 5-HT. Sedangkan --tramadol terutama menghambat
reuptake noradrenalin NA, merangsang reseptor α2-adrenergik tetapi memiliki afinitas kecil untuk reseptor µ-opioid .
27
Enansiomer +- memiliki 10 kali lipat aktivitas analgetik yang lebih tinggi daripada enansiomer--. Pada akhirnya, efek sinergis dari enantiomer
menghasilkan aktivitas analgetik. Selain efek analgetik langsung pada reseptor opioid, aktivitas monoaminergic khususnya α2-adrenergik stimulasi memiliki kontribusi yang
signifikan untuk mencegah terjadinya impuls nociceptive.
24,27
Perusahaan Grunenthal melakukan penelitian yang terbaru Grunenthal Departemen Farmakologi Biokimia, Jerman, Gillen et al 2000 dengan tujuan untuk mengetahui metabolit
tramadol. Pada penelitian ini didapati metabolit tramadol antara lain M1, M2, M3 M4 dan M5.
28
Studi potensi, afinitas dan keefektifan + --tramadol dan metabolitnya M1, M2, M3, M4 dan M5 pada reseptor µ-opioid manusia menunjukkan bahwa +-M1 metabolit
memiliki afinitas ikatan terkuat dan aktivitas agonist pada reseptor. Karenanya diduga bahwa +-M1 metabolit bertanggung jawab atas efek µ-opioid analgetik . Secara umum, tramadol
sama efektif dengan pethidin meperidin, morphin dan pentazocine dalam mengurangi nyeri sedang. Namun, morfin lebih unggul dalam mengurangi nyeri berat. Dosis maksimum
tramadol 400 mg perhari.
29
2.8.1 Efek Terhadap Sistem Pernafasan
Potensi untuk depresi pernafasan yang umumnya terkait dengan analgetik opioid dan terjadi akibat penurunan sensitivitas pusat pernapasan terhadap karbon dioksida. Hal ini
Universitas Sumatera Utara
menghasilkan penurunan volume tidal dan laju pernapasan. Tramadol kurang mendepresi pernafasan dibanding opioid lain.
30
2.8.2 Efek Terhadap CNS
Tramadol juga memperlihatkan menghasilkan beberapa efek SSP, terutama, pusing, sedasi, sakit kepala dan euforia, stimulasi SSP misalnya tremor, agitasi, gelisah, halusinasi,
dan dysphoria.
31
2.8.3 Efek Terhadap Gastrointestinal
Pasien yang mendapatkan tramadol melaporkan beberapa efek gastrointestinal. Hal ini termasuk mual, muntah dan sembelit.
32
2.8.4 Farmakokinetik dan Farmakodinamik
Tramadol dengan pemberian oral cepat diserap oleh tubuh. Tramadol mengalami first pass metabolisme setelah pemberian oral. Ginjal mengeluarkan sekitar 90 dari dosis oral
dan 10 dalam empedu. Selanjutnya sekitar 10-30 ditemukan sebagai obat utuh dalam urin. Tramadol dimetabolisme di hati melalui dua jalur metabolik utama melibatkan CYP3A
dan CYP2D6 isoenzim untuk membentuk O-desmethyl metabolit M1 atau ODT atau N- desmethyl metabolit reaksi tahap I Metabolit M1 dapat mengalami konjugasi lebih lanjut
atau reaksi fase II . Pada manusia, 5 fase reaksi tahap 1 telah diketahui dan 6 fase tahap II Metabolit telah diidentifikasi sebagai:
24,33
M1 = O-desmethyltramadol ODT M2 = N-desmethyltramadol nortramadol
M3 = N-didesmethyltramadol M4 = tri-N,O-desmethyltramadol
M5 = N,O-didesmethyltramadol
Universitas Sumatera Utara
M1-conjugates glucuronides and sulphates M4-conjugates glucuronides and sulphates
M5-conjugates glucuronides and sulphates Pada pasien dengan gangguan ginjal dan atau kerusakan hati,waktu paruh eliminasi tramadol
meningkat .Plasma Half life tramadol dan metabolit M1lebih kurang 6 jam dan 9 jam.
2.9 PONV
Post Operative Nausea and Vomiting PONV adalah perasaan mual muntah yang dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan pembedahan.
34,35
Mual adalah didefinisikan sebagai sensasi subjektif tidak nyaman untuk muntah. Muntah adalah suatu
refleks paksa untuk mengeluarkan isi lambung melalui esophagus dan keluar dari mulut.
35,36
2.9.1Anatomi dan Patofisiologi Mual dan Muntah
Jalur alamiah dari muntah juga belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui.
Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di medulla oblongata. Saraf –saraf ini menerima input dari :
• Chemoreceptor trigger zone CTZ di area postrema • Sistem vestibular yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena
penyakit telinga tengah • Nervus vagus yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal
• Sistem spinoreticular yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan cedera fisik
• Nukleus traktus solitarius yang melengkapi refleks dari gag refleks
Universitas Sumatera Utara
Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.
a Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.
b Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap stimulus kimia.
37
Pusat muntah, disisi lateral dari reticular di medulla oblongata, memperantarai refleks muntah. Bagian ini sangat dekat dengan nucleus tractus solitarius dan area postrema.
Kemoreseptor Trigger Zone CTZ berlokasi di area postrema. Rangsangan perifer dan sentral dapat merangsang kedua pusat muntah dan CTZ. Afferent dari faring, GI tract,
mediastinum, ginjal, peritoneum dan genital dapat merangsang pusat muntah. Sentral dirangsang dari korteks serebral, cortical atas dan pusat batang otak, nucleus tractus
solitarius, CTZ, dan sistem vestibular di telinga dan pusat penglihatan dapat juga merangsang pusat muntah. Karena area postrema tidak efektif terhadap sawar darah otak, obat atau zat-zat
kimia di darah atau di cairan otak dapat langsung merangsang CTZ.
38
Kortikal atas sistem limbik dapat menimbulkan mual muntah yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, aroma, memori dan perasaaan takut yang tidak nyaman. Nukleus
traktus solitaries dapat juga menibulkan mual muntah dengan perangsangan simpatis dan parasimpatis melalui perangsangan jantung, saluran billiaris, saluran cerna dan saluran
kemih. Sistem vestibular dapat dirangsang melalui pergerakan tiba-tiba yang menyebabkan
gangguan pada vestibular telinga tengah.
37
Reseptor seperti 5-HT3, dopamin tipe 2 D2, opioid dan neurokinin-1 NK-1 dapat dijumpai di CTZ. Nukleus tractus solitarius mempunyai konsentrasi yang tinggi pada
enkepalin, histaminergik, dan reseptor muskarinik kolinergik. Reseptor-reseptor ini mengirim
Universitas Sumatera Utara
pesan ke pusat muntah ketika di rangsang. Sebenarnya reseptor NK-1 juga dapat ditemukan di pusat muntah. Pusat muntah mengkoordinasi impuls ke vagus, frenik, dan saraf spinal,
pernafasan dan obat-obat perut untuk melakukan refleks muntah.
38
Universitas Sumatera Utara
2.10 KerangkaTeori
