Kuesioner Penelitian Hubungan Harga Diri dengan Interaksi Sosial Pada Orang Dengan HIVAIDS ODHA
di RSUP H. Adam Malik Medan
No. Responden : diisi oleh peneliti
1. Data Demografi
Petunjuk pengisian :
Di bawah ini adalah data demografi yang dibutuhkan sebagai identitas responden penelitian. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan keadaan SaudaraI yang sebenarnya, dengan
memberi tanda check list √ pada kotak yang telah disediakan.
1. Jenis Kelamin
: Laki-laki Perempuan
2. Umur
: ..... tahun 3.
Suku Bangsa :
Batak Mandailing
Minang Aceh
Jawa Melayu
Lainnya, sebutkan..... 4.
Agama :
Islam Buddha Lain-lain, sebutkan...
Kristen Hindu
5. Pendidikan Terakhir
: Tidak ada SMP
Perguruan Tinggi SD
SMA 6.
Pekerjaan :
Pegawai Negeri Petani
Pegawai Swasta Lainnya, sebutkan.....
Pedagang 7.
Lama terkena HIVAIDS
:
≤ 1 tahun
≥ 1 tahun
Lampiran 4
Universitas Sumatera Utara
2. Kuesioner Harga Diri
Petunjuk: 1.
Pernyataan dibawah ini biasa digunakan untuk menggambarkan perasaan seseorang terhadap dirinya sendiri, meliputi rasa dihormati, diterima, mampu melakukan
sesuatu, dan berharga. Bacalah masing-masing pernyataan di bawah ini kemudian beri tanda check list
√ pada kotak yang tersedia di sebelah kanan untuk menunjukkan bagaimana perasaan SaudaraI terhadap diri sendiri pada saat
menyandang status sebagai Orang Dengan HIVAIDS ODHA. Tidak ada jawaban yang benar atau salah. Jangan habiskan waktu terlalu banyak pada satu pernyataan
tetapi berikanlah jawaban yang paling sesuai dengan perasaan SaudaraI pada umumnya.
2. Tiap kotak tersebut berisi angka yang mengandung jawaban sebagai berikut :
1. Sangat Setuju SS 2. Setuju S
3. Tidak Setuju TS 4. Sangat Tidak Setuju STS
Contoh : Pernyataan
SS S
TS STS
Saya merasa sebagai orang yang sangat berguna, paling tidak sama seperti orang lain.
√
Tidak ada jawaban yang salah. Semua JAWABAN ADALAH BENAR, selama menggambarkan Diri SaudaraI.
No Pernyataan
SS S
TS STS
1 Saya merasa memiliki beberapa kelebihan dalam diri saya.
2 Saya merasa tidak memiliki banyak hal untuk dibanggakan.
3 Secara umum, saya cenderung merasa sebagai orang yang
gagal. 4
Saya mampu melakukan hal-hal baik seperti yang kebanyakan orang.
5 Saya merasa sebagai orang yang sangat berguna, paling tidak
sama seperti orang lain. 6
Saya memandang diri saya sebagai orang yang baik.. 7
Saya berharap diri saya lebih menghargai diri saya sendiri. 8
Secara umum, saya puas dengan diri saya. 9
Saya sering kali berpikir saya sama sekali bukan orang yang baik.
10 Saya sering kali merasa tidak berguna.
Universitas Sumatera Utara
3. Kuesioner Interaksi Sosial
