PATOGENESIS PPOK KERANGKA KONSEP

2.4. PATOGENESIS PPOK

Patogenesis PPOK sangat kompleks, yang disebabkan oleh inflamasi kronik akibat pajanan zat toksik, disregulasi oksidan dan anti oksidan, ketidakseimbangan protease dan antiprotease. Merokok adalah faktor risiko utama PPOK walaupun partikel nuxious inhalasi lain dan berbagai gas juga memberikan kontribusi.3,4,5 Gambar 1. Patogenesis PPOK3,4 Pajanan gas beracun mengaktifkan makrofag alveolar dan sel epitel jalan napas dalam membentuk faktor kemotaktik, penglepasan faktor kemotaktik menginduksi mekanisme infiltrasi sel-sel hematopoetik pada paru yang dapat menimbulkan kerusakan struktur paru. Infiltrasi sel ini dapat menjadi sumber faktor kemotaktik yang baru dan memperpanjang reaksi inflamasi paru menjadi penyakit kronik dan progresif.15,16 Ketidakseimbangan proteinase dan antiproteinase serta ketidakseimbangan oksidan dan antioksidan berperan dalam patologi PPOK. Proteinase Universitas Sumatera Utara menginduksi inflamasi paru, destruksi parenkim dan perubahan struktur paru. Kim Kadel. menemukan peningkatan jumlah neutrofil yang nekrosis di jalan napas penderita PPOK dapat menyebabkan penglepasan elastase dan reactive oxygen species ROS yang menyebabkan hipersekresi mukus.14,15,16 Respons epitel jalan napas terhadap pajanan gas atau asap rokok berupa peningkatan jumlah kemokin seperti IL-8, macrophage inflamatory protein- 1 α MIP1-α dan monocyte chemoattractant protein-1 MCP-1. Peningkatan jumlah Limfosit T yang didominasi oleh CD8+ tidak hanya ditemukan pada jaringan paru tetapi juga pada kelenjar limfe paratrakeal. Sel sitotoksik CD8+ menyebabkan destruksi parenkim paru dengan melepaskan perforin dan granzymes. CD8+ pada pusat jalan napas merupakan sumber IL-4 dan IL-3 yang menyebabkan hipersekresi mukus pada penderita bronkitis kronik.13,15,16

2.5. PATOFISIOLOGI PPOK

Saat ini telah diketahui dengan jelas tentang mekanisme patofisiologis yang mendasari PPOK sampai terjadinya gejala yang khas. Misalnya penurunan VEP1 yang disebabkan peradangan dan penyempitan dan pada saluran napas besar, dan saluran napas perifer, sementara transfer gas menurun terjadi akibat kerusakan parenkim paru pada emfisema. Tingkat peradangan, fibrosis dan cairan eksudat di lumen saluran napas kecil berkorelasi dengan penurunan VEP1 dan rasio VEP1KVP .Penurunan VEP1 merupakan gejala yang khas pada PPOK, obstruksi jalan napas perifer ini menyebabkan udara terperangkap dan mengakibatkan hiperinflasi. Hiperinflasi mengurangi kapasitas inpirasi seperti peningkatan kapasitas residual fungsional, khususnya selama latihan, yang terlihat sebagai sesak napas dan Universitas Sumatera Utara keterbatasan kapasitas latihan. Hiperinflasi yang berkembang pada awal penyakit merupakan mekanisme utama timbulnya sesak napas pada aktivitas.16,17 Gambar 2. Mekanisme hambatan aliran udara pada PPOK2 2.5.1.Mekanisme Pertukaran gas Pada PPOK yang lanjut kombinasi dari obstruksi saluran napas perifer, destruksi parenkim dan kelainan pembuluh darah pulmonal mengurangi kapasitas paru untuk pertukaran gas, menyebabkan hipoksemia pada tahap lanjut penyakit juga menyebabkan hiperkapni. Korelasi antara tes fungsi paru rutin dan gas darah arteri memburuk. Ketidaksamaan rasio ventilasiperfusi merupakan mekanisme utama yang menyebabkan hipoksemia pada PPOK, dengan tanpa melihat tingkatan penyakit. Hiperkapnia kronik biasanya menunjukkan disfungsi otot inspirasi dan hipoventilasi alveolar.13,14,16

2.5.2. Hipertensi Pulmonal Inflamasi

Penyakit saluran napas kecil - Inflamasi saluran napas Kerusakan parenkim - Hilangnya ikatan alveolus Penurunan elastisitas Hambatan aliran udara Universitas Sumatera Utara Hipertensi pulmonal ringan sampai menengah dapat terjadi pada PPOK karena vasokrintiksi yang diakibatkan hipoksia dari arteri pulmonal yang kecil, yang mengakibatkan perubahan struktural termasuk hiperplasia intima dan selanjutnya hipertropi otot polos dan hiperplasia. Adanya respon inflamasi dalam pembuluh darah sering terlihat di saluran napas dan merupakan bukti dari disfungsi sel endotel. Hilangnya kapiler pulmonal pada emfisema dapat menyebabkan peningkatan tekanan sirkulasi pulmonal. Progresitas hipertensi pulmonal dapat menyebabkan hipertropi ventrikel kanan dan biasanya menjadi gagal jantung kanan14,.15,16

2.6. DIAGNOSIS

Penderita dengan keluhan sesak napas, batuk kronis atau berdahak serta riwayat paparan faktor risiko perlu dicurigai menderita PPOK. Gejala utamanya adalah sesak napas, batuk, wheezing dan peningkatan produksi sputum. Gejala bisa tidak tampak sampai kira-kira 10 tahun sejak awal merokok.2,6 Pada penderita dini, pemeriksaan fisik umumnya tidak dijumpai kelainan, sedangkan pada inspeksi biasanya terdapat kelainan, berupa 3,4,5 1. Pursed-lips breathing mulut setengah terkatupmencucut. 2. Barrel chest diameter anteroposterior dan transversal sebanding. 3. Penggunaan otot bantu napas. 4. Hipertrofi otot bantu napas. 5. Pelebaran sela iga. 6. Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai. Pada palpasi biasanya ditemukan fremitus melemah, sedangkan pada perkusi hipersonor dan letak diafragma rendah, auskultasi suara pernapasan vesikuler melemah, normal atau ekspirasi memanjang yang dapat disertai dengan ronkhi atau mengi pada waktu bernapas biasa Universitas Sumatera Utara atau pada ekspirasi paksa. Diagnosis PPOK juga pada gambaran radiologis foto toraks penderita PPOK ditemukan salah satu gambaran berupa :diafragma mendatar, corakan bronkovaskular meningkat, hiperinflasi, sela iga melebar atau jantung pendulum. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan spirometri. Nilai VEP1KVP setelah pemberian bronkodilator 0.70 menunjukkan adanya keterbatasan aliran udara persisten.2,4,5 Tabel 1. Klasifikasi Derajat Keparahan PPOK dari Beberapa Panduan5 ATS 1995 ERS 1995 BTS 1997 GOLD 2001 GOLD 2008 Derajat I 50 ≤ VEP1 Ringan 70 ≤ VEP1 Ringan 60 ≤VEP180 Derajat 0 beresiko Derajat I Ringan 80 ≥VEP1 Derajat I Ringan 80 ≥VEP1 Derajat II 35 ≤ VEP150 Sedang 50 ≤ VEP170 Sedang 40 ≤ VEP160 Derajat IIa Sedang 50 ≤VEP180 Derajat IIb 30 ≤VEP150 Derajat II Sedang 50 ≤VEP180 Derajat III Berat 30 ≤VEP150 Derajat III VEP1 35 Berat VEP150 Berat VEP140 Derajat III Berat VEP1 50 gagal napas atau gagal jantung kanan atau VEP130 Derajat IV Sangat berat VEP1 50 gagal napas atau gagal jantung kanan atau VEP130

2.6.1. Penilaian Spirometri

Spirometri merupakan baku emas untuk mendiagnosa PPOK. Spirometri merupakan alat yang sangat penting dalam mendiagnosa dan mengetahui tingkat keparahan dari penderita PPOK. Pada pengukuran spirometri penderita PPOK, didapat penurunan volume ekspirasi paksa 1 detik VEP1 dan penurunan kapasitas vital paksa KVP. Nilai VEP1KVP selalu kurang dari Universitas Sumatera Utara 70 nilai normal. VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Pemeriksaan VEP1 dan rasio VEP1 dan KVP merupakan pemeriksaan yang standar, sederhana, dapat diulang dan akurat untuk menilai obstruksi saluran napas.3,4,5 Nilai dasar dari diagnosis PPOK dengan spirometri adalah perbandingan volume ekspirasi paksa detik pertama VEP1 dengan kapasitas vital paksa KVP dibawah 0.70 VEP1 KVP 0.70 dan beratnya PPOK dari nilai VEP1 80, 50, atau 30 dari nilai prediksi. Tabel 2. Klasifikasi derajat hambatan aliran udara pada PPOK berdasarkan VEP1 paska bronkodilator1 Pada pasien dengan VEP1 KVP 0.70 GOLD 1: GOLD 2: GOLD 3: GOLD 4: Ringan Sedang Berat Sangat Berat VEP1 ≥ 80 prediksi 50 ≤ VEP1 80 prediksi 30 ≤ VEP1 50 prediksi VEP1 30 prediksi Menurut penelitian Hurst dkk. pada tahun 2010 didapatkan eksaserbasi akan lebih sering terjadi dengan semakin meningkatnya tingkat keparahan PPOK, dengan angka eksaserbasi pada tahun pertama pengamatan adalah 22 pada pasien PPOK derajat- 2, pada derajat -3, sebanyak 33 , dan pada derajat 4 sebanyak 47.12 Universitas Sumatera Utara

2.6.2. COPD Assesment Test CAT

Kualitas hidup adalah kebahagian dan kepuasaan yang dialami setiap individu dengan pertimbangan aspek kehidupan yang penting, dimana kebahagian dan kepuasan mengarah kepada bagaimana individu merasakan mutu dari status fungsional fisik sehari hari dan perspektif psikologis.25 Menurut WHO mendefinisikan kualitas hidup sebagai persepsi individu akan posisinya dalam konteks kehidupan sistem nilai dan budaya dalam hal kehidupannya yang berhubungan dengan tujuan, harapan, standard dan kepentingan, dimana mencakup secara luas dan kompleks seperti kesehatan fisik, status psikologis, tingkat kemandirian, hubungan sosial, keyakinan pribadi dan hubungan dengan lingkungannya.26 Kualitas hidup bidang kesehatan telah menjadi target penting pada pasien-pasien PPOK. Beberapa instrument yang dapat digunakan dalam menilai kualitas hidup pada penderita PPOK cukup banyak, diantaranya adalah : St George’s Respiratory Questionaire SGRQ, Clinical COPD Questionnaire CCQ, Chronic Respiratory Disease Questionnaire CRQ, SF-36 Health Survey, dan CAT COPD assessment Test. Menurut GOLD 2011 kualitas hidup penderita PPOK dinilai dengan CAT. Menurut Jones dkk. tahun 2009 CAT merupakan lembar penilaian yang mudah dan ringkas, dapat dipergunakan dalam praktik kedokteran sehari-hari, merupakan lembar penilaian yang dapat digunakan untuk menilai seluruh aspek pada penderita PPOK.30 Validasi terhadap CAT telah dilakukan di Amerika Serikat dan di beberapa negara di Eropa, diharapkan juga efektif di Asia. 25,26,28 Kuesioner CAT terdiri dari 8 butir pertanyaan . Skor 0-40, sesuai dengan St George Respiratory Questionaire SGRQ. Setiap pertanyaan memiliki nilai dari 0 sampai 5, 0 artinya kondisinya sangat baik dan 5 berarti kondisinya sangat tidak baik. Namun lembar penilaian Universitas Sumatera Utara tidak memberikan nilai ukur terhadap skor 0-5 untuk setiap pertanyaan yang sudah ada, oleh karena itu untuk memudahkan proses pengisian lembar CAT, maka peneliti memberi penjelasan terhadap makna skor 0-5 dari setiap lembar penilaian CAT. 27,28,29 Delapan pertanyaan tersebut adalah 25,26,27 1. Kondisi batuk penderita 2. Kondisi dahak penderita 3. Apakah ada rasa berat di dada 4. Bagaimana kondisi sesak napas saat mendakinaik tangga 5. Apakah ada keterbatasan dalam aktivitas sehari-hari 6. Apakah ada kekhawatiran untuk keluar dari rumah akibat penyakit yang dideritanya 7. Apakah penderita dapat tidur dengan nyenyak atau tidak 8. Apakah pasien merasa bertenaga atau tidak Universitas Sumatera Utara Tabel 3. Lembar Praktis Penggunaan COPD Assessment Test CAT28 Skor CAT Level Gambaran Klinis Terhadap Skor CAT Penatalaksanaan Yang Mungkin Dilakukan 30 Sanga t Tingg i Pada kondisi ini pasien sangat sulit untuk melakukan aktifitasnya, setiap hari ia akan tergangggu akan penyakit PPOK nya. Pasien juga akan sulit walau hanya melakukan aktifitas seperti mandi, atau sekedar keluar dari rumah. Bahkan terkadang pasien akan sulit untuk meninggalkan tempat tidur atau kursinya. Pada kondisi ini, pasien sering merasa telah menjadi manusia yang tidak berguna Pasien harus mendapat perhatian yang serius. - Harus mendapat pengobatan dari spesialis - Pertimbangkan pemberian obat tambahan - Rujuk ke rehabilitasi paru - Pertimbangkan pendekatan pengobatan terbaik untuk mencegah terjadinya eksaserbasi 20 Tingg i PPOK mengganggu hampir seluruh aktifitasnya. Pasien Universitas Sumatera Utara akan merasa sesak walau hanya mandi, memakai baju atau berjalan di sekitar rumahnya. Pasien juga terkadang merasa sesak saat berbicara. Pasien sering merasa lelah dan merasa nyeri di dada yang dapat mengganggu tidur mereka. Pada keadaan ini pasien merasa semua aktifitas memerlukan tenaga yang besar. Terkadang pasien juga merasa stress dan panik terhadap keadaan penyakitnya 10- 20 Sedan g PPK merupakan masalah utama pasien ini. Mereka kadang memiliki beberapa hari yang baik dalam satu minggu, tetapi tetap mengeluhkan selalu adanya batuk disertai dahak setiap hari, dan mengalami satu atau lebih eksaserbasi setiap - Periksa pengobatan yang telah diberikan selama ini. Sudah optimal atau belum. - Rujuk ke pusat rehabilitasi paru - Pertimbangkan pendekatan pengobatan terbaik untuk mencegah terjadinya eksaserbasi Universitas Sumatera Utara tahunnya. Pasien sering terbangun dari tidur karena keluhan sesak nafas. Pasien hanya dapat melakukan aktifitas harian dengan perlahan-lahan - Periksa faktor pemberat. Apakah pasien masih merokok? 10 Renda h Pasien tidak terlalu mengeluhkan gejala PPOK, tetapi terkadang mengganggu aktifitas.Pasien mengeluhkan adanya batuk dalam beberapa hari setiap minggunya, dan mengalami sesak napas ketika berolahraga atau bekerja keras. Pasien juga mudahmengalami kelelahan. - Berhenti merokok - Vaksinasi influenza setiap tahun - Cegah terpapar dengan faktor resiko - Berikan pengobatan sesuai dengan hasil pemeriksaan Berdasarkan hasil penelitian Shafig dkk. menyatakan bahwa nilai CAT bisa digunakan untuk memantau perkembangan eksaserbasi dan membantu memulangkan pasien PPOK yang dirawat di rumah sakit.11

2.6.3 . Modified Medical Research Council mMRC

Mekanisme sesak napas pada PPOK oleh karena kebutuhan ventilasi yang meningkat akibat peningkatan ruang rugi fisiologi, hipoksia, hiperkapnia, onset awal asidosis laktat, penekanan pergerakan saluran napas, hiperinflasi, kelemahan otot napas dan kelemahan otot ekstremitas oleh karena efek sistemik.8,20 Universitas Sumatera Utara Terdapat banyak skala untuk menilai sesak seperti skala sesak napas menurut ATS, Transient Dyspneu Index, Baseline Dyspneu index, dan skala besar Borg. 21,22,23 Menurut Bestall JC dkk. pada tahun 1999 modifikasi skala sesak napas mMRC merupakan skala yang mudah dan validasinya telah dibuktikan di Inggris. Skala ini terdiri atas lima poin.11 Skala ini berdasarkan satu pandangan tentang tindakan yang bisa menimbulkan sesak napas, seperti berjalan. mMRC dikembangkan oleh Mahler DA pada tahun 2006 sebagai pengukuran untuk sesak napas. Skala mMRC telah terbukti mampu mengklassifikasikan keparahan sesak napas.18,19 Berdasarkan GOLD 2014 parameter yang dipakai untuk sesak napas yang berasal dari Modified Medical Research Council for Dyspneu mMRC dengan alasan skor mMRC dapat memperkirakan kemungkinan ketahanan hidup diantara penderita-penderita PPOK. Sesak napas diukur berdasarkan skor dari skala Modified Medical Research Council Dyspneu scale mMRC Scale, dilakukan dengan wawancara dan mengisi kuisioner, yaitu : 28 Tabel.4 Modified Medical Research Council Dyspneu score.28 Derajat Deskripsi Tidak bermasalah dengan sesak, kecuali dengan latihan berat 1 Sesak napas apabila terburu-buru atau menaiki bukit yang agak tinggi 2 Berjalan pelan atau berhenti sejenak untuk bernapas. 3 Berhenti untuk bernapas setelah berjalan selama 100 meter 4 Sesak bila meninggalkan rumah atau sesak saat berpakaian atau melepaskan pakaian Universitas Sumatera Utara

2.6.4. Penilaian Risiko Eksaserbasi

PPOK sering disertai eksaserbasi, suatu peristiwa yang dialami diperjalanan alamiah penyakit. PPOK eksaserbasi didefinisi sebagai peristiwa akut yang ditandai perburukan keluhan respirasi di luar variasi dari hari ke hari yang dan memerlukan perubahan terapi. Dampak eksaserbasi mempunyai efek negatif pada kualitas hidup, selain itu eksaserbasi mempercepat penurunan faal paru, dikaitkan dengan mortalitas terutama yang memerlukan rawat inap Eksaserbasi yang terjadi sangat menurunkan kualitas hidup dan derajat kesehatan pasien PPOK, oleh karena itu penatalaksanaan dan evaluasi yang tepat sangatlah penting untuk mencegah terjadinya eksaserbasi.1,28,33 Eksaserbasi pada PPOK berarti timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan, atau timbulnya komplikasi.2,5 .1,32 Gejala eksaserbasi adalah sebagai berikut:2,5 1. Sesak napas bertambah 2. Produksi sputum meningkat 3. Perubahan warna sputum sputum menjadi purulen Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga: 1. Tipe I eksaserbasi berat , memiliki 3 gejala di atas 2. Tipe II eksaserbasi sedang , memiliki 2 gejala di atas 3. Tipe III eksaserbasi ringan , memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi Universitas Sumatera Utara atau peningkatan frekuensi pernapasan 20 nilai dasar, atau frekuensi nadi 20 nilai dasar.2,3,5 Menurut penelitian Seemungal dkk. pada tahun 1998 efek dari eksaserbasi yang sering akan menurunkan kualitas hidup yang dinilai melalui St George’s Respiratory Questionaire SGRQ yang relevan dengan nilai CAT. Menurut penelitian Donaldson dkk. pada tahun 2002 dijumpai hubungan antara frekuensi eksaserbasi dengan penurunan fungsi faal paru, dimana pasien-pasien PPOK yang sering masuk rawatan rumah sakit akan terjadi penuran faal paru yang signifikan. 33,34 Menurut GOLD 2014 penilaian gabungan didasarkan pada jumlah eksaserbasi selama 12 bulan sebelumnya: 0 atau 1,tidak rawat inap masuk risiko rendah, 2 atau lebih rawat inap masuk kategori risiko tinggi. Eksaserbasi terbukti berpengaruh buruk pada kualitas hidup pasien.1

2.6.5. Penilaian Kombinasi PPOK

Menurut GOLD 2014 penilaian didasarkan derajat keluhan, derajat abnormal spirometri, risiko eksaserbasi, dan identifikasi komorbid. Penilaian PPOK berdasarkan GOLD 2014 seperti terlihat pada gambar 3.1 Universitas Sumatera Utara Gambar 3. Hubungan antara penilaian gejala, klasifikasi spirometri dan risiko eksaserbasi.1 Dampak PPOK pada pasien secara individu diperoleh dengan menggabungkan penilaian gejala, klasifikasi spirometri dan risiko eksaserbasi. Pertama tentukan skor gejala dengan mMRC atau CAT, apabila masuk kotak kiri berarti gejala sedikit, apabila masuk kotak kanan berarti gejala banyak. Kemudian tentukan skor risiko eksaserbasi, apabila masuk kotak bawah berarti risiko rendah, kotak atas berarti risiko tinggi.1 Kesimpulan penilaian sebagai berikut: Tabel 5. Penilaian kombinasi PPOK1 `Kategori Pasien Karakteristik Klasifikasi Spirometri Eksaserbasi per tahun mMRC CAT A Risiko rendah, gejala sedikit GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 10 B Risiko rendah, gejala banyak GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 ≥ 10 C Risiko tinggi, gejala sedikit GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 10 D Risiko tinggi, gejala banyak GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 ≥ 10 Universitas Sumatera Utara Tujuan dari penilaian PPOK adalah untuk menentukan terapi, keparahan penyakit, dampaknya terhadap status kesehatan pasien dan risiko kejadian eksaserbasi.1,5

1.7. KERANGKA KONSEP

Asap Rokok Inflamasi kronis Risiko Eksaserbasi PPOK Hambatan aliran udara PPOK Stabil Sesak Napas Penurunan kualitas Hidup Penurunan Faal Paru VEP 1 mMRC CAT Uji Spirometri Derajat obstruksi : - GOLD 1 ringan - GOLD 2 sedang Kelompok PPOK Kelompok A Kelompok B Kelompok C Kelompok D PPOK Eksaserbasi Universitas Sumatera Utara Keterangan: Variabel dalam penelitian BAB III METODE PENELITIAN

3.1. Desain