PROFIL SEKOLAH PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 5 tahun terakhir sejak 2010-2015 SERTIFIKAT PROFESI 5 tahun terakhir sejak 2010-2015 PENGALAMAN PEKERJAAN 5 tahun terakhir sejak 2010-2015 KUNJUNGAN LUAR NEGERI 5 tahun terakhir sejak 2010-2015 PERTEMUAN ILMIAH S

II. PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah 2 Visi Sekolah 3 Misi Sekolah 4. Alamat Sekolah a. Jalan b. KelurahanDesa c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi 5. NSS 6. Status Sekolah NegeriSwasta 7. Tahun Berdiri 8. Jenis ABK 9. Jumlah Siswa 10 . Jumlah Rombel 11 . Jumlah Guru 12. Jumlah Tenaga Kependidikan 13 . Luas lahan sekolah 14 . Luas bangunan 15 . Status lahan sekolah milik sendirimilik yayasansewa pakai 16 . Jumlah ruang kelas Coret yang tidak perlu III. PENGALAMAN PENDIDIKAN No. Tingkat Pendidikan Jurusan Tahun Institusi Pendidikan 1 2 3 4 5 6 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Perg. Tinggi D1 D2 D3 S1 D4 S2 S3

IV. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 5 tahun terakhir sejak 2010-2015

No . Nama Diklat yang diikuti Lama Diklat Tahun Institusi Penyelenggara Tempat 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6

V. SERTIFIKAT PROFESI 5 tahun terakhir sejak 2010-2015

No . Jenis Sertifikat Tahun Institusi Pemberi 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6

VI. PENGALAMAN PEKERJAAN 5 tahun terakhir sejak 2010-2015

No . Jabatan Tahun Tempat Keterangan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7

VII. KUNJUNGAN LUAR NEGERI 5 tahun terakhir sejak 2010-2015

No. Negara yang Dituju Tahun Tujuan Kunjungan Lama Kunjungan Dibiayai oleh Hasil Kunjun gan 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5

VIII. PERTEMUAN ILMIAH SimposiumSeminarKonferensi, workshop dll.

5 tahun terakhir sejak 2010-2015 No. Nama Kegiatan yang diikuti Kedudukan Peranan peserta, penyaji, nara sumber BulanTahu n Keterangan 1 2 3 4 5 1 2 3 4

IX. PENGALAMAN ORGANISASI 5 tahun terakhir sejak 2010-2015

No . Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dari Tahun sd Tahun Tempat Nama Pimpinan Organisasi 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

X. KARYA ILMIAH 5 tahun terakhir sejak 2010-2015

a. Penelitian No. Judul Penelitian Tahun Peran Penulis Ketua AnggotaMandiri Pemberi Dana 1 2 3 4 5 1 2 No. Judul Penelitian Tahun Peran Penulis Ketua AnggotaMandiri Pemberi Dana 1 2 3 4 5 3 4 5 6 b. Karya Tulis bukumoduldiktatartikel jurnalmakalah dan lain-lain No. Judul Karya Tulis Tahun Media Publikasi 1 2 3 4 1 2 3 4 c. Karya Inovasi No. Judul Karya Inovasi Tahun Patenbelum Paten 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6

XI. PENGHARGAANJUARAANUGERAH YANG PERNAH DIPEROLEH SEKOLAH