LATAR BELAKANG MASALAH PENDAHULUAN

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG MASALAH

Gejala yang paling sering muncul pada pasien setelah prosedur anestesi dan pembedahan adalah nyeri dan mual muntah paska operasi atau Post Operative Nausea Vomiting PONV. Kadang-kadang mual muntah lebih sering terjadi setelah pembedahan dan anestesi. 1,2 Seorang anestesiologis dituntut perannya dalam hal ini. 3 Patofisiologi dan farmakologi dari mual muntah ini sangat kompleks. 1 Pada survey preoperatif, pasien memposisikan emesis atau muntah sebagai keadaan yang paling tidak diinginkan dan nausea di urutan ke empat keadaan yang paling tidak diinginkan dari 10 akibat negatif paska operasi; dimana nyeri merupakan urutan kedua dari studi ini. 4 Karena pasien mengganggap PONV keadaan yang sangat tidak diinginkan, telah diusulkan untuk membuat manajemen PONV, sama seperti manajemen nyeri. 3 Pada studi lainnya, rata – rata pasien mau membayar US 56 untuk menghindari muntah; dan jumlahnya meningkat pada pasien yang pernah mengalami PONV sebelumnya. 5 Mual adalah perasaan subjektifitas sensasi untuk muntah. Muntah adalah refleks pengeluaran bahan-bahan dari lambung melewati esophagus sampai ke mulut. 1,6,7 Mekanisme muntah terbagi atas dua bagian besar yaitu mekanoreseptor yang berlokasi di dinding otot perut dan diaktivasi dengan kontraksi distensi usus oleh karena manipulasi selama pembedahan dan kemoreseptor yang berlokasi di mukosa usus dan diaktivasi oleh rangsangan kimia. 1 PONV mempunyai satu atau beberapa tingkatan, yang biasa muncul dalam beberapa menit, jam, ataupun hari. Gejala awal muncul dalam 2-6 jam setelah pembedahan, dan gejala lanjutan muncul dalam 24-48 jam setelah pembedahan. Ada pendapat bahwa gejala awal ataupun lanjutan mungkin berbeda dalam hal patogenesa nya. 3 PONV adalah komplikasi yang umum pada pembedahan dengan menggunakan anestesi umum. PONV dapat meningkatkan lamanya waktu perawatan di ruang pemulihan, penambahan perawatan oleh perawat, dan masalah rumah sakit, dimana semua faktor diatas menambah biaya Universitas Sumatera Utara 2 untuk perobatan. 8 Pasien melaporkan bahwa PONV lebih mengganggu daripada sakit setelah operasi dan lebih banyak mengeluarkan biaya. Pada pasien yang menjalani operasi dengan anestesi umum, 25-30 mengeluhkan PONV dalam 24 jam pertama. Pada pasien yang beresiko tinggi, angka kejadian PONV bisa mencapai 70-80. PONV dapat meningkatkan morbiditas contoh : luka terbuka kembali, ruptur esopagus dan dapat juga menyebabkan aspirasi. Jadi mengenai kasus ini, banyak pertanyaan dalam penanganan PONV ini. 2,7,8 Walaupun PONV dapat sembuh sendiri dan tidak fatal, tetapi dapat meningkatkan angka morbiditas, termasuk dehidrasi, gangguan elektrolit, luka operasi terbuka kembali, perdarahan, ruptur esofagus, gangguan jalan nafas. 3,8,10 Para peneliti setuju bahwa tidak semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan diberikan profilaksis PONV. Pada pasien yang mempunyai resiko kecil PONV tidak perlu profilaksis PONV, malah bakal sering menimbulkan efek samping obat bila diberikan profilaksis PONV. Oleh karena itu, profilaksis PONV diberikan pada pasien yang mempunyai resiko tinggi sampai sangat tinggi PONV. 3,8 Sampai saat ini belum ada suatu formula yang standar untuk mengklasifikasikan resiko untuk terjadinya PONV. 11,12 Perkembangan utama dalam sistem skoring terfokus pada simplifikasi untuk kemudahan dalam penilaian. Menurut Apfel dan Koivuranta mengatakan bahwa penambahan lebih dari beberapa faktor resiko hanya sedikit atau tidak sama sekali menambah akurasi. 9,12 Salah satu formula yang digunakan adalah berdasarkan Korean Predictive Model untuk PONV, dimana terdapat lima faktor resiko PONV yaitu wanita, riwayat PONV atau motion sickness sebelumnya, lamanya anestesia lebih dari satu jam, tidak merokok dan riwayat penggunaan opioid. 11,13 Faktor resiko untuk terjadinya PONV adalah wanita setelah pubertas, tidak merokok, riwayat PONV atau motion sickness, anak-anak dan dewasa muda, lamanya operasi, penggunaan volatile anestesi, nitrous oksida, Neostigmin dosis tinggi, opioid selama operasi ataupun sesudahnya. 3,14,15 Saat ini ada berbagai macam obat profilaksis PONV seperti antagonis 5-HT 3 , Droperidol, Metoklopramid, Prometazine, Deksametason dll. Belum ada obat standar yang digunakan untuk profilaksis PONV. Namun antagonis 5-HT 3 reseptor merupakan obat yang paling efektif untuk Universitas Sumatera Utara 3 profilaksis PONV dibanding dengan obat-obat profilaksis lainnya berdasarkan berbagai penelitian. 9,16 Henzi et al melakukan penelitian terhadap 598 pasien menerima Deksametason sebagai profilaksis PONV dan 423 pasien menerima plasebo sebagai profilaksis PONV. Dari hasil perbandingan bahwa pada kelompok Deksametason lebih efektif 16 daripada kelompok plasebo. 17 Wallenborn et all mengatakan dalam hasil penelitiannya bahwa Deksametason 8 mg lebih efektif,aman dan murah daripada penggunaan Metoklopramid sebagai profilaksis PONV. 18 Wang et al melakukan penelitian terhadap 120 pasien dimana 40 pasien menerima Deksametason 5mg, 40 pasien menerima Tropisetron 2mg, dan 40 pasien menerima plasebo sebagai profilaksis PONV. Dari hasil penelitian dijumpai bahwa pada kelompok Deksametason dan Tropisetron lebih efektif daripada kelompok plasebo sebagai profilaksis PONV, dan antara kelompok Deksametason dan Tropisetron perbedaannya tidak signifikan. 19 Wang et al juga telah melakukan penelitian terhadap waktu pemberian Deksametason yang efektif sebagai profilaksis PONV, dimana grup 1 menerima Deksametason sebelum induksi anestesi, grup 2 menerima Deksametason saat akhir anestesi, grup 3 menerima plasebo. Dari hasil dijumpai grup 1 lebih efektif dari pada grup yang lain sebagai profilaksis PONV. 20 Pada penelitian Macario et al mengatakan bahwa ondansetron telah menunjukkan keefektifan daripada Metoklopramide, Deksametason serta Droperidol sebagai propilaksis PONV. 21 Pada penelitian Kjellberg et al menyatakan bahwa ondansetron lebih efektif daripada Metoklopramide, Deksametason serta Droperidol dalam penanganan PONV. 22 Telah diteliti bahwa ondansetron efektif sebagai anti mual pada preventif PONV. Henzie et al telah menunjukkan bahwa kombinasi Ondansetron 4mg dan Deksametason 4mg lebih efektif daripada Ondasetron 4mg tunggal dalam penanganan PONV. 17 Pada penelitian Wihandra Gunadi, Subramaniam et al tentang biaya dan efektifitas antara Ondansetron dengan Deksametason dalam penanganan PONV yang menghasilkan bahwa Universitas Sumatera Utara 4 Ondansetron 4 mg lebih efektif tetapi lebih tinggi biayanya dibandingkan Deksametason 5 mg dalam penanganan PONV. 23,24 Menurut Tramer et al berdasarkan empat placebo contolled trial terhadap 1043 pasien yang diberikan Ondansentron dengan dosis 1mg, 4mg, 8mg, didapatkan bahwa semua dosis lebih efektif dibandingkan dengan plasebo, namun tidak terdapat perbedaan efektifitas yang signifikan diantara ketiga dosis. Namun pada efek sampingnya mempunyai perbedaan, dimana dosis yang lebih besar mempunyai efek samping yang lebih besar antara dosis 1mg, 4mg, dan 8mg walaupun tidak berbeda bermakna secara statistik. 25 Menurut penelitian Honkavaara yang lain menyatakan bahwa dari 100 pasien yang menerima ondansetron sebagai profilaksis PONV, tiga pasien menunjukkan efek samping sakit kepala dan tiga pasien menunjukkan efek samping peningkatan enzim hati walaupun mekanismenya belum jelas. 26 Menurut Gan et al menyatakan bahwa terapi kombinasi lebih efektif daripada terapi tunggal untuk profilaksis pada pasien dengan resiko tinggi PONV yang kombinasinya mengandung antagonis 5-HT 3 ditambah dengan obat lain seperti Droperidol dan Deksametason, namun dosis optimal untuk terapi kombinasi masih belum ditetapkan. 7 Namun kombinasi Deksametason dengan antagonis 5-HT 3 dilaporkan mempunyai angka kesuksesan yang tinggi dalam penanganan PONV. 27 Menurut Rajeeva et al dan Fujii et al berdasarkan penelitian mereka menyatakan bahwa pada pasien yang menerima kombinasi Ondansetron dan Deksametason lebih baik dalam penanganan PONV daripada pemberian Ondansetron tunggal. 28,29 Pada penelitian Ledesma et al menyatakan bahwa kombinasi Ondansetron dengan Deksametason lebih baik dalam penanganan PONV daripada kombinasi Ondansetron dengan Droperidol dan kombinasi Droperidol dengan Deksametason. 30

1.2. RUMUSAN MASALAH