Perbandingan Efek Akupunktur pada Titik Pericardium 6 (PC6) dengan Ondansetron 4mg Intravena untuk Mencegah Mual Muntah Paska Operasi Pada Pasien yang Dilakukan Anestesi Umum Intubasi dengan Skor APFEL 3-4

TESIS

OLEH:

dr. FERDINAND A CHANDRA

NIM: 087114006

PERBANDINGAN EFEK AKUPUNKTUR PADA TITIK

PERICARDIUM 6 (PC6) DENGAN ONDANSETRON 4MG

INTRAVENA UNTUK MENCEGAH MUAL MUNTAH PASKA

OPERASI PADA PASIEN YANG DILAKUKAN ANESTESI

UMUM INTUBASI DENGAN SKOR APFEL 3-4

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/

RSUP. HAJI ADAM MALIK

MEDAN – 2012

Menyetujui,

Judul : Perbandingan Efek Akupunktur pada Titik

Pericardium 6 (PC6) dengan Ondansetron 4mg Intravena untuk Mencegah Mual Muntah Paska Operasi Pada Pasien yang Dilakukan Anestesi Umum Intubasi dengan Skor APFEL 3-4

Nama : dr. Ferdinand A Chandra Program Megister : Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi : Anestesiologi dan Terapi Intensif

Pembimbing III

(Prof.dr. Amri Amir,Sp.F(K),DFM,SH,Sp.AK) NIP: 130 318 045

Pembimbing I

(Prof.dr.Achsanuddin Hanafie,Sp.An.KIC) NIP: 19520826 198102 1 001

Pembimbing II

(dr.Chairul M Mursin, Sp.An) NIP: 130 605 510

Ketua Program Megister

(dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC) NIP: 19510423 197902 1 003

Ketua TKP – PPDS

(dr. H. Zainuddin Amir, Sp.P(K)) NIP: 19540620 198011 1 001

Telah diuji pada Tanggal : 27 Maret 2012

PANITIA PENGUJI TESIS

1. dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC NIP: 19510423 197902 1 003

2. dr. Asmin Lubis, DAF, Sp.An, KAP, KMN NIP: 19530121 197902 1 001

3. Dr.dr. Nazaruddin Umar, Sp.An, KNA NIP: 19510712 198103 1 002

TESIS

OLEH

dr. FERDINAND A CHANDRA

Pembimbing : Prof.dr.ACHSANUDDIN HANAFIE, Sp.An, KIC Pembimbing II : dr. CHAIRUL M MURSIN, Sp.An

Pembimbing III : Prof. dr. AMRI AMIR, Sp.F(K),DFM,SH,Sp.AK

PERBANDINGAN EFEK AKUPUNKTUR PADA TITIK

PERICARDIUM 6 (PC6) DENGAN ONDANSETRON 4MG

INTRAVENA UNTUK MENCEGAH MUAL MUNTAH PASKA

OPERASI PADA PASIEN YANG DILAKUKAN ANESTESI

UMUM INTUBASI DENGAN SKOR APFEL 3-4

Tesis Ini Diajukan untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik di

Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif pada Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara

PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS

DEPARTEMEN/SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/

RSUP. HAJI ADAM MALIK

MEDAN – 2012

KATA PENGANTAR Bismillahirrah manir rahim,

Assalamu’Alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

Segala puji dan syukur hanya kepada Allah SWT karena atas ridho, rahmat dan karunia– Nya sehingga saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara serta menyusun dan menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian dibidang Anestesiologi dan Terapi Intensif . Shalawat dan salam saya sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabat-nya Radhiallahu’anhum ajma’in yang telah membawa perubahan dari zaman kejahiliyahan ke zaman berilmu pengetahuan seperti saat ini.

Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:

Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidkan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif di Universitas ini. Bapak Direktur RSUP.H. Adam Malik Medan, Direktur RSUD. Dr. Pirngadi Medan, Direktur RUMKIT Tk II Putri Hijau, serta Direktur RS. Haji Medan yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas untuk belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit ini.

Dengan penuh rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Prof.dr.Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC sebagai ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H Adam Malik Medan. Terima kasih yang sebesar-besarnya juga saya sampaikan kepada dr.Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif. Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn KNA sebagai sekretaris Departemen, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn, KAKV sebagai sekretaris Program Studi, serta dr.Ade Vernica HY, SpAn, KIC sebagai Kepala Instalasi Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP. H. Adam Malik Medan.

Terima kasih saya sampaikan kepada Prof.dr.Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC sebagai pembimbing I, dr. Chairul M. Mursin, SpAn sebagai pembimbing II, Prof.dr.Amri Amir, SpF(K), DFM, SH, SpAK sebagai pembimbing III, Dr. Ir. Erna M, MKes sebagai pembimbing statistik yang banyak membantu dalam penelitian ini khususnya dalam hal metodologi penelitian dan analisa statistik.

Rasa hormat dan terima kasih kepada semua guru-guru kami, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn KIC, dr. Chairul M. Mursin, SpAn, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn KIC, dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC, Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn, KNA, dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn, KAP, KMN, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn KAKV, dr. Yutu Solihat, SpAn KAKV, dr. Nadi Zaini, SpAn, Dr. Soejat Harto, SpAn, KAP, dr. Muhammad AR, SpAn, dr. Syamsul Bahri, SpAn, dr. Walman Sitohang, SpAn, dr. Tumbur, SpAn, dr. Ade Veronica HY, SpAn KIC, dr Tjahaya Indra Utama, dr. Nugroho K.S, SpAn, SpAn, dr. Dadik Wahyu Wijaya, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, dr. Guido M. Solihin, SpAn, dr. Qodri FT, SpAn, KAKV, dr. Romy F Nadeak, SpAn, dr.RR Shinta I, SpAn. dr.Cut Meliza Z, SpAn, dr. Andriamuri P L, SpAn.

Terima kasih kepada seluruh teman-teman residen Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUSU, terutama kepada: dr. M Jalaluddin AC, dr. Andri Faizal Lubis, dr. Chrismas G Bangun, dr. T M Puteh, dr. Raka JP atas kerja sama dan bantuan serta dorongannya selama ini. Terima kasih kepada teman-teman residen Ilmu Bedah, Ilmu Kebidanan dan Kandungan, THT, Penyakit Mata dan bidang ilmu kedokteran lainnya yang banyak berhubungan dengan bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif. Terima kasih kepada rekan-rekan kerja perawat dan penata Anestesiologi, perawat ICU dan perawat lainnya yang banyak berhubungan dengan kami. Terima kasih juga kepada seluruh pasien dan keluarganya sebagai “guru” kedua kami dalam menempuh pendidikan spesialis ini.

Terima kasih yang tak terhingga kepada keempat orang tua saya, ayahanda Henri Chandra,Basc – Hj.Dra. Farida Iriani, H. Syaiful Bahar – Hj. Zul Elly atas doa’-doa’ yang telah dipanjatkan kehadirat Allah demi keberhasilan, keselamatan dan kemudahan saya dalam menjalani pendidikan ini, atas kasih saying yang tidak berkesudahan, pengorbanan yang tidak terkira, jerih payah yang tidak terbalaskan. Semoga Allah memberikan mereka umur yang berkah, kesehatan yang sempurna dan ketenangan di dalam hatinya. Terima

kasihku jua teruntuk istriku tercinta, dr. Fitry Adelia Sy dan anakku tersayang Feyla Fetrina Chandra atas pengorbanan, kesabaran, kesetiaannya kepadaku selama pendidikan ini. Semoga Allah menganugrahkan anak-anak yang sholeh kepada kami. Demikian juga kepada abang dan adik-adikku: Henny M Chandra, Lenny H Chandra, Ricky A Chandra, Bng Sanidef S, Kak Lisa S, dan Apridel S yang telah banyak memberikan bantuan moril maupun materil selama saya mengikuti program pendidikan ini.

Akhirnya hanya kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Kuasa, kita berserah diri dan memohon rahmat dan pengampunan. Mudah-mudahan ilmu yang didapat, bermanfaat sebanyak-banyaknya untuk masyarakat, agama,bangsa dan negara.

Wassalamua’laikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Medan, 27 Maret 2012

Daftar Isi

KATA PENGANTAR ... v

DAFTAR TABEL ... x

DAFTAR GAMBAR ... xi

DAFTAR LAMPIRAN ... xii

ABSTRAK ... 1

ABSTRACT ... 2

BAB 1... 3

PENDAHULUAN ... 3

1.1. LATAR BELAKANG ... 3

1.2. RUMUSAN MASALAH ... 5

1.3. HIPOTESIS ... 5

1.4. TUJUAN PENELITIAN ... 5

1.5. MANFAAT PENELITIAN ... 6

BAB II ... 7

TINJAUAN PUSTAKA ... 7

2.1. MUAL MUNTAH PASKA OPERASI ... 7

2.2. SKORING SYSTEM ... 13

2.3. AKUPUNKTUR ... 14

2.4. ONDANSETRON ... 18

BAB III... 23

METODE PENELITIAN ... 23

3.1. DESAIN ... 23

3.2. TEMPAT DAN WAKTU ... 23

3.3. POPULASI DAN SAMPEL ... 23

3.4. CARA PEMILIHAN SAMPEL ... 23

3.5. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI ... 23

4.6. BESAR SAMPEL ... 24

4.7. CARA KERJA ... 25

4.8. IDENTIFIKASI VARIABEL ... 26

4.9. RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA ... 26

4.11. MASALAH ETIKA ... 27

BAB IV ... 29

HASIL PENELITIAN ... 29

4.1. Karakteristik umum sampel penelitian pada kedua kelompok ... 29

4.2. Jenis pekerjaan pada kedua kelompok penelitian ... 30

4.3. Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian ... 31

4.4. Perbandingan berdasarkan lama tindakan anestesi... 32

4.5. Perbandingan berdasarkan skor APFEL ... 33

4.6. Angka kejadian mual muntah pada kedua kelompok ... 33

4.7. Efek samping tindakan dan obat 24 jam setelah operasi pada kedua kelompok ... 36

4.8. Total angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi ... 36

BAB V ... 38

PEMBAHASAN ... 38

BAB VI ... 42

KESIMPULAN DAN SARAN ... 42

6.1. KESIMPULAN ... 42

6.2. SARAN ... 42

Daftar Pustaka ... 43

DAFTAR TABEL

Tabel 4.10-1 Skor Apfel ... 27

Tabel 4.1-1 Karakteristik umum ... 29

Tabel 4.2-1 Jenis pekerjaan sampel penelitian ... 30

Tabel 4.3-1 Jenis operasi sampel penelitian ... 31

Tabel 4.4-1 Lama tindakan anestesi ... 32

Tabel 4.5-1 Skor APFEL ... 33

Tabel 4.6-1 Angka kejadian mual muntah 0 jam setelah operasi ... 33

Tabel 4.6-2 Angka kejadian mual muntah 2 jam setelah operasi ... 34

Tabel 4.6-3 Angka kejadian mual muntah 4 jam setelah operasi ... 35

Tabel 4.6-4 Angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi ... 35

Tabel 4.7-1 Efek samping nyeri kepala setelah 24 jam setelah operasi ... 36

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1-1 Patofisiologi muntah dan obat yang biasa digunakan ... 13

Gambar 2.4-1 Rumus Bangun Ondansetron ... 18

Gambar 2.4-2 Kerangka Teori ... 20

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP ... 46

LAMPIRAN 2. JADWAL TAHAPAN PENELITIAN ... 47

LAMPIRAN 3. PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN ... 48

LAMPIRAN 4. FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN ... 50

LAMPIRAN 5. LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF SUBJEK PENELITIAN . 51 LAMPIRAN 6. RENCANA ANGGARAN PENELITIAN ... 53

LAMPIRAN 7 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL ... 54

LAMPIRAN 8 : SURAT PERSETUJUAN KOMISI ETIK ... 55

ABSTRAK

Latar Belakang. Mual muntah merupakan efek samping yang sering terjadi setelah tindakan

anestesi umum intubasi. Mual muntah paska operasi dapat menyebabkan morbiditas seperti dehidrasi, gangguan elektrolit, jahitan menjadi tegang dan terbuka, perdarahan, rupture esophagus dan keadaan yang membahayakan jiwa pada jalan nafas.

Tujuan . Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan terapi alternative dalam upaya

pencegahan terjadinya mual muntah paska operasi.

Metode. Setelah mendapat persetujuan dari komite etik penelitian bidang kesehatan Fakultas

Kedokteran USU, penelitian dilakukan dengan desain uji klinis open trial terhadap 72 pasien bedah elektif dengan anestesi umum intubasi, berusia antara 18-60 tahun, skor APFEL 3 atau 4, ASA 1 atau 2, lama operasi kurang dari 4 jam. Pasien dibagi menjadi dalam 2 kelompok (A dan B), masing- masing 36 orang. Kelompok A diberikan tindakan akupunktur pada titik pericardium 6 30 menit sebelum tindakan anestesi, sedangkan kelompok B diberikan ondansetron 4mg intravena pada akhir pembedahan. Pengukuran mual muntah diukur pada jam ke 0,2,4 dan 24 paska operasi. Mual muntah dinilai dengan skala 3 point yaitu 0(tidak mual muntah), 1(mual), 2(muntah), 3(mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali). Uji hipotesis dilakukan dengan Fischer exact test.

Hasil. Data karakteristik pasien tidak didapatkan perbedaan yang bermakna diantara kedua

kelompok penelitian. Pada kelompok A maupun B didapatkan penurunan angka kejadian mual muntah paska operasi. Namun secara statistic tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok penelitian (P>0,005).

Kesimpulan. Kedua tindakan ataupun pemberian obat intravena ini mempunyai kemampuan yang

sama dalam mencegah mual muntah paska operasi akibat tindakan anestesi umum intubasi.

ABSTRACT

Background. Nausea vomiting is a side effect that often occurs after a general anesthetic with

intubation. Post operative nausea and vomiting (PONV) can cause morbidity such as dehydration, electrolyte disturbances, strained stiches, bleeding, esophagus rupture and other circumstances endangering the airway.

Aim. The purpose of this research is to get alternative therapy in efforts to prevent post operative nausea and vomiting.

Method. After obtaining approval from the Ethics Committee of the Faculty of medicine USU

research done by design open clinical trials of 72 patients with elective surgery with general anesthesia with intubation, aged between 18-60 years old, APFEL score 3 or 4, ASA 1 or 2, duration of operation in less than 4 hours. The patients were divided into two groups (A and B), each of the 36 people. Group A was given of acupuncture on point pericardium 6, 30 minutes before anesthesia, while group B was given intravenous ondansetron 4mg at the end of surgery. Measurement of nausea vomiting is measured in hours 0, 2, 4 and 24 post surgery. Nausea vomiting is rated with 3-point scale: 1 (not nausea vomiting), 1 (nausea), 2 (vomiting), 3 (nausea within 30 minutes or vomitting more than 2 times). Hypothesis test is performed with the Fischer exact tests.

Results. Patient characteristics data showed no differences between two groups. Between the two

research groups was found a decrease in incidence of post operative nausea and vomitting. However showed no statistical difference wa found between the two groups.

Conclusion. Both actions or intravenous drug delivery has the same capabilities in preventing post

operative nausea and vomitting caused by general anesthesia with intubation.

ABSTRAK

Latar Belakang. Mual muntah merupakan efek samping yang sering terjadi setelah tindakan

anestesi umum intubasi. Mual muntah paska operasi dapat menyebabkan morbiditas seperti dehidrasi, gangguan elektrolit, jahitan menjadi tegang dan terbuka, perdarahan, rupture esophagus dan keadaan yang membahayakan jiwa pada jalan nafas.

Tujuan . Tujuan penelitian ini adalah untuk mendapatkan terapi alternative dalam upaya

pencegahan terjadinya mual muntah paska operasi.

Metode. Setelah mendapat persetujuan dari komite etik penelitian bidang kesehatan Fakultas

Kedokteran USU, penelitian dilakukan dengan desain uji klinis open trial terhadap 72 pasien bedah elektif dengan anestesi umum intubasi, berusia antara 18-60 tahun, skor APFEL 3 atau 4, ASA 1 atau 2, lama operasi kurang dari 4 jam. Pasien dibagi menjadi dalam 2 kelompok (A dan B), masing- masing 36 orang. Kelompok A diberikan tindakan akupunktur pada titik pericardium 6 30 menit sebelum tindakan anestesi, sedangkan kelompok B diberikan ondansetron 4mg intravena pada akhir pembedahan. Pengukuran mual muntah diukur pada jam ke 0,2,4 dan 24 paska operasi. Mual muntah dinilai dengan skala 3 point yaitu 0(tidak mual muntah), 1(mual), 2(muntah), 3(mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali). Uji hipotesis dilakukan dengan Fischer exact test.

Hasil. Data karakteristik pasien tidak didapatkan perbedaan yang bermakna diantara kedua

kelompok penelitian. Pada kelompok A maupun B didapatkan penurunan angka kejadian mual muntah paska operasi. Namun secara statistic tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok penelitian (P>0,005).

Kesimpulan. Kedua tindakan ataupun pemberian obat intravena ini mempunyai kemampuan yang

sama dalam mencegah mual muntah paska operasi akibat tindakan anestesi umum intubasi.

ABSTRACT

Background. Nausea vomiting is a side effect that often occurs after a general anesthetic with

intubation. Post operative nausea and vomiting (PONV) can cause morbidity such as dehydration, electrolyte disturbances, strained stiches, bleeding, esophagus rupture and other circumstances endangering the airway.

Aim. The purpose of this research is to get alternative therapy in efforts to prevent post operative nausea and vomiting.

Method. After obtaining approval from the Ethics Committee of the Faculty of medicine USU

research done by design open clinical trials of 72 patients with elective surgery with general anesthesia with intubation, aged between 18-60 years old, APFEL score 3 or 4, ASA 1 or 2, duration of operation in less than 4 hours. The patients were divided into two groups (A and B), each of the 36 people. Group A was given of acupuncture on point pericardium 6, 30 minutes before anesthesia, while group B was given intravenous ondansetron 4mg at the end of surgery. Measurement of nausea vomiting is measured in hours 0, 2, 4 and 24 post surgery. Nausea vomiting is rated with 3-point scale: 1 (not nausea vomiting), 1 (nausea), 2 (vomiting), 3 (nausea within 30 minutes or vomitting more than 2 times). Hypothesis test is performed with the Fischer exact tests.

Results. Patient characteristics data showed no differences between two groups. Between the two

research groups was found a decrease in incidence of post operative nausea and vomitting. However showed no statistical difference wa found between the two groups.

Conclusion. Both actions or intravenous drug delivery has the same capabilities in preventing post

operative nausea and vomitting caused by general anesthesia with intubation.

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG

Mual muntah pasca operasi atau Post operative nausea and vomiting (PONV) adalah efek samping yang sering terjadi setelah tindakan anestesi, angka kejadiannya lebih kurang 1/3 dari seluruh pasien yang menjalani operasi atau terjadi pada 30% pasien rawat inap dan sampai 70% pada pasien rawat inap yang timbul dalam 24 jam pertama. 1,2 Angka ini memang telah menurun bila dibandingkan dengan masa anestesi dengan menggunakan ether yaitu 75%.3 Saqda dan kawan-kawan, menjumpai angka PONV 30% dan wanita mengalaminya dua kali lipat dibandingkan dengan pria.4 Di Korea dilakukan penelitian pada 5272 pasien dijumpai 39% mengalami PONV. 5 Cut meliza dari FK USU (2011) telah meneliti bahwa insiden PONV di RSUP H adam Malik Medan 40% dan untuk scoringnya, score APFEL lebih efektif dalam memprediksi kemungkinan PONV.6 Reinhart dkk meneliti bahwa terdapat insiden PONV 62%-80% pada pasien yang akan dilakukan operasi telinga tengah. PONV dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, termasuk dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, jahitan menjadi tegang dan terbuka, hipertensi vena dan perdarahan, ruptur esofageal, dan keadaan yang membahayakan jiwa pada jalan nafas, walaupun komplikasi yang lebih berat lebih jarang.Setiap muntah akan memperlama keluarnya pasien dari ruang pemulihan lebih lama 20 menit dan memperpanjang masa rawat di rumah sakit.

Menghindari PONV adalah salah satu gejala yang tidak menyenangkan untuk sebagian besar pasien dan anestesiologis. Belakangan ini skor resiko untuk prediksi PONV telah digunakan sebagai cara untuk mengklasifikasi pasien sesuai dengan prediksi resiko dan memberikan profilaksis sesuai dengan klasifikasi ini. Untuk tujuan klinis sehari – hari,

skor resiko sederhana mudah dilakukan dan menunjukkan korelasi antara prediksi dengan kejadian PONV pada pasien rawat inap.

Ada beberapa pendekatan dilakukan untuk mencegah PONV, diantaranya farmakologi dan non farmakologi. Untuk nonfarmakologi seperti akupunktur, jahe, dan daun papermint. Akupunktur telah diakui sebagai bagian dari multimodal therapy.

7

Titik yang dipakai terutama Pericardium 6 (PC6). 8,9 Mahendar dkk dari department Anesthesia Allahabad India(2005) ,meneliti bahwa Acustimulation pada titik PC6 dibandingkan ondansetron 4mg intravena mempunyai efek yang sama dalam menurunkan angka kejadian PONV, pada pasien yang akan dilakukan operasi telinga tangah.9 Streiberger dkk dari department Anesthesia universitas Heidelberg German(2003), meneliti bahwa terdapat penurunan insiden PONV pada pasien gynecology laparascopy yang dilakukan tindakan akupunktur pada titik PC6.Anggarda K U dari Surakarta meneliti Perbandingan efektivitas antara akupuntur PC-6 dan ondansetron dalam mencegah insiden post operative nausea and vomiting pada bedah ortopedi yang dilakukan regional anesthesia dengan hasil tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara pemberian akupuntur PC-6 dan ondansetron dalam mencegah insiden PONV.10 K Streitberger, dkk meneliti perbandingan akupunktur dan placebo dalam mencegah PONV dengan hasil akupunktur lebih efektif.11 Madalli dkk meneliti efektifitas penanganan PONV dengan membandingkan ondansetron, metoclopramid dan dexamethason dan hasilnya ondansetron lebih efektif dalam menurunkan insiden PONV. 12 P.Honkavaara(1995) meneliti kefektivan ondansetron 4mg dan 8 mg dalam mencegah PONV, dengan hasil tidak ada perbedaan.

Berdasarkan alasan diatas peneliti berniat membandingkan efek titik Pericardium 6 dan Ondansetron 4mg dalam mencegah PONV pada pasien dengan skor Apfel 3-4 yang

dilakukan general anesthesia intubasi. Disamping itu penelitian tentang akupunktur pada anesthesia masih sangat sedikit di dalam atau luar negeri, sedangakan ilmu akupunktur terus berkembang dan memiliki kaitan yang erat dengan anesthesia.

1.2. RUMUSAN MASALAH

Apakah ada perbedaan efek akupunktur pada titik Pericardium 6 (PC6) dengan Ondansetron 4mg intravena untuk mencegah mual muntah paska operasi pada pasien yang dilakukan anestesi umum intubasi dengan skor Apfel 3-4 ?

1.3. HIPOTESIS

Ada perbedaan efek akupunktur pada titik Pericardium 6 (PC6) dengan Ondansetron 4mg intravena untuk mencegah mual muntah paska operasi pada pasien yang dilakukan anestesi umum intubasi dengan skor Apfel 3-4.

1.4. TUJUAN PENELITIAN

1.4.1. Tujuan Umum : Untuk mendapatkan terapi alternative non farmakologi dalam mencegah mual muntah pasca operasi.

1.4.2. Tujuan Khusus:

1. Untuk mengetahui efek akupunktur pada titik pericardium 6 (PC6) dalam mencegah mual muntah paska operasi akibat tindakan anestesi umum intubasi. 2. Untuk mengetahui efek ondansetron 4mg intravena dalam mencegah mual muntah pasca operasi akibat tindakan anestesi umum intubasi.

3. Untuk mengetahui perbandingan efek akupunktur pada titik Pericardium 6 (PC6) dengan ondansetron 4mg intravena dalam mencegah mual muntah paska operasi pada pasien yang dilakukan anestesi umum intubasi.

1.5. MANFAAT PENELITIAN 1.5.1. Manfaat praktis

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai terapi alternatif dalam pencegahan mual muntah pasca operasi akibat tindakan anestesi umum intubasi.

1.5.2. Manfaat akademik

Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan rujukan tambahan untuk melakukan penelitian tentang penanganan mual muntah pasca operasi akibat anestesi umum non farmakologi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. MUAL MUNTAH PASKA OPERASI

Mual muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) tidak mengenakkan bagi pasien dan potensial mengganggu penyembuhan paska operatif. Kapur mendeskripsikan PONV sebagai ‘the big little problem’ pada pembedahan ambulatori.

Mual adalah suatu sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang berhubungan dengan keinginan untuk muntah. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga penuh dari isi gaster.

14

15

Retching adalah ketika tidak ada isi lambung yang keluar walaupun dengan

kekuatan otot untuk mengeluarkannya. 16 Hal ini merupakan mekanisme pertahanan yang penting untuk mencegah penimbunan toksin. Stimulus yang bisa mecetuskan mual dan muntah berasal dari olfaktori, visual, vestibular dan psikogenik. Kemoreseptor pada CTZ memonitor level substansi di darah dan cairan serebrospial dan dan faktor – faktor lainnya juga bisa mencetuskan terjadinya PONV.

Muntah diawali dengan bernafas yang dalam, penutupan glotis dan naiknya langit – langit lunak. Diafrahma lalu berkontraksi dengan kuat dan otot – otot abdominal berkontraksi untuk meningkatkan tekanan intra-gastrik. Hal ini menyebabkan isi lambung keluar dengan penuh tenaga ke esofagus dan keluar dari mulut.

15

Jalur alamiah dari muntah belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di medulla oblongata. Saraf –saraf ini menerima input dari :

• Chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema

• Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena penyakit telinga tengah)

• Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)

• Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan cedera fisik)

• Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)

Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.

a) Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.

b) Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap stimulus kimia.

Pada area CTZ kaya akan reseptor dopamine dan 5-hydroxytryptamine, khususnya D

15

2 dan 5HT3. CTZ tidak dilindungi oleh sawar darah otak, oleh karena itu bisa

terpapar oleh stimulus – stimulus (mis: obat – obatan dan toksin). Bisa juga dipengaruhi oleh agen anestesi, opioid dan faktor humoral (cth 5HT) yang terlepas pada saat operasi. Sistem vestibular bisa menstimulasi PONV sebagai akibat dari operasi yang berhubungan dengan telinga tengah, atau gerakan post operatif. Gerakan tiba – tiba dari kepala pasien setelah bangun menyebabkan gangguan vestibular telinga tengah, dan menambah insiden PONV. Acetilkoline dan histamin berhubungan dengan transmisi sinyal dari sistem vestibular ke pusat muntah. Pusat kortikal yang lebih tinggi (cth sistem limbik) juga berhubungan, terutama jika adanya riwayat PONV. Hal ini mencetuskan mual dan muntah

yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, bau, memori yang tidak enak dan rasa takut. Pusat muntah adalah medulla oblongata yang letaknya sangat dekat dengan pusat viseral lainnya seperti pusat pernafasan dan vasomotor.

Etiologi muntah pada PONV merupakan multifaktorial. Faktor – faktornya bisa diklasifikasi berdasarkan sikuensi keterpaparan pasien yaitu :

7

1. Faktor – faktor pasien

a. Umur : insidensi PONV 5% pada bayi, 25% pada usia dibawah 5 tahun, 42 – 51% pada umur 6 – 16 tahun dan 14 – 40% pada dewasa.

b. Gender : wanita dewasa akan mengalami PONV 2 – 4 kali lebih mungkin dibandingkan laki – laki, kemungkinan karena hormin perempuan. c. Obesitas : dilaporkan bahwa pada pasien tersebut lebih mudah terjadi

PONV baik karena adipos yang berlebihan sehingga penyimpanan obat – obat anestesi atau produksi estrogen yang berlebihan oleh jaringan adipos.

d. Motion sickness : pasien yang mengalami motion sickness lebih mungkin terkena PONV

e. Perpanjangan waktu pengosongan lambung : pasien dengan kondisi ini akan menambah resiko terjadinya PONV

f. Perokok : bukan perokok akan lebih cenderung mengalami PONV 2. Faktor – faktor preoperatif

a. Makanan : waktu puasa yang panjang atau baru saja makan akan meningkatkan insiden PONV

c. Penyebab operasi : operasi dengan peningkatan tekanan intra kranial, obstruksi saluran pencernaan, kehamilan, aborsi atau pasien dengan kemoterapi.

d. Pre medikasi : atropine memperpanjang pengosongan lambung dan mengurangi tonus esofageal, opioid meningkatkan sekresi gaster, dan menurunkan motilitas pencernaan. Hal ini menstimulasi CTZ dan menambah keluarnya 5-HT dari sel – sel chromaffin dan terlepasnya ADH.

3. Faktor – faktor intraoperatif a. Faktor anestesi

i. Intubasi : stimulasi mekanoreseptor faringeal bisa menyebabkan muntah

ii. Anestetik : kedalaman anestesi atau inflasi gaster pada saat ventilasi dengan masker bisa menyebabkan muntah

iii. Anestesia : perubahan posisi kepala setelah bangun akan merangsang vestibular

iv. Obat – obat anestesi : opioid adalah opat penting yang berhubungan dengan PONV. Etomidate dan methohexital juga berhubungan dengan kejadian PONV yang tinggi.

v. Agen inhalasi : eter dan cyclopropane menyebabkan insiden PONV yang tinggi karena katekolamin. Pada sevoflurane, enflurane, desflurane dan halothane dijumpai angka kejadian PONV yang lebih rendah. N2O mempunyai peranan yang dalam

karena kerjanya pada reseptor opioid pusat, perubahan pada tekanan telinga tengah, stimulasi saraf simpatis dan distensi gaster.

b. Tehnik anestesi

Insiden PONV diprediksi lebih rendah dengan spinal anestesi bila dibandingkan dengan general anestesi. Pada regional anestesi dijumpai insiden yang lebih rendah pada emesis intra dan postoperatif.

c. Faktor pembedahan :

i. Kejadian PONV juga berhubungan dengan tingginya insiden dan keparahan PONV. Seperti pada laparaskopi, bedah payudara, laparatomi, bedah plastik, bedah optalmik, bedah THT, bedah ginekologi.

ii. Durasi operasi (setiap 30 menit penambahan waktu resiko PONV meningkat sampai 60%).

2

4. Faktor – faktor post operatif

2

Nyeri, pusing, ambulasi, makan yang terlalu cepat.

Mekanisme terjadinya PONV sangat kompleks tapi faktor – faktor tertentu diketahui meningkatkan insiden. Faktor – faktor preoperatif yang berhubungan dengan pasien seperti umur, gender, keseimbangan hormonal, berat badan, isi lambung, riwayat sebelumnnya, kecemasan dan riwayat mual muntah. Faktor – faktor post operatif adalah tekhnik atau obat yang berhubungan dengan hipotensi, nyeri, analgesia opioid, intake oral yang cepat dan pergerakan. Thomson juga menegaskan bahwa penggunaan opioid

menstimulasi pusat muntah melalui CTZ tanpa pengaruh dari jalur maupun waktu pemberiannya.

Intervensi untuk mencegah PONV tidaklah perlu untuk semua populasi pasien, bahkan tanpa profilaksis pasien belum tentu mengalami simptom tersebut. Terlebih lagi intervensi yang dilakukan kurang efikasinya, terutama yang monoterapi. Oleh karena itu, penting untuk memberikan intervensi pada pasien yang mungkin mengalami PONV. Bagaimanapun, pengertian mengenai faktor resiko PONV belumlah lengkap, untuk mengerti tentang patofisiologi dan faktor resiko PONV dipersulit oleh banyaknya faktor karena banyaknya reseptor dan stimulus. Setidaknya ada 7 neurotransmiter yang diketahui, serotonin, dopamine, muscarine, acetylcholine, neurokinin – 1, histamine dan opioid. Pengertian mengenai faktor resiko PONV mengalami peningkatan sejak awal 1990an dengan analisa stastistik yang lebih baik dan adanya stratifikasi. Perkembangan dan prediksi dengan sistem skoring berdasarkan penelitian dan publikasi penelitian yang menggunakan sistem skoring untuk menentukan profilaksis, menuntun kita untuk mengaplikasikan faktor resiko tersebut sehari – hari.

16

Gambar 2.1-1 Patofisiologi muntah dan obat yang biasa digunakan 2.2. SKORING SYSTEM

Untuk dewasa, Apfel dan Koivuranta telah membuat sistem skoring sederhana dengan 4 dan 5 faktor resiko. Menurut mereka bahwa penambahan lebih dari beberapa faktor resiko hanya sedikit atau tidak sama sekali menambah akurasi. Dengan sistem skoring yang sederhana menyingkirkan perhitungan yang sulit dan mengurangi perlunya anamnese yang lebih rinci namun menunjukkan kekuatan yang lebih atau sama bila dibandingkan dengan formula yang lebih kompleks. 6

Skor Apfel mempunyai spesivisitas yang lebih tinggi dari skor Koivuranta dalam memprediksi PONV pada pasien dengan anestesi umum. Hal ini menunjukkan Apfel lebih baik dalam menentukan pasien mana yang akan mengalami PONV, maksudnya pasien dengan skor tinggi masih mungkin mengalami PONV.

2.3. AKUPUNKTUR

6

Ilmu Akupunktur adalah bagian dari ilmu pengobatan cina. Menurut buku Huang Ti Nei Cing ( The Yellow Emperor’s Classic of Internal Medicine), yaitu buku ensiklopedia cina yang diterbitkan sekitar 770-221 sebelum masehi, Ilmu ini digunakan sejak jaman batu dimana pada awalnya digunakan jarum dari batu. Dalam buku itu disebutkan salah satu kasus yaitu penyembuhan abses dengan penusukan jarum melalui jalur meridian.

Akupunktur berasal dari kata Latin yaitu acus yang berarti jarum dan punktura yang berarti menusuk.

17,19

Pertengahan abad XX ilmu akupunktur tidak lagi hanya dilakukan oleh para ahli pengobatan cina tetapi juga dokter lulusan Fakultas Kedokteran di seluruh Cina.

18

250 tahun sebelum masehi, akupunktur telah mulai berkembang di Jepang berkat seorang ahli pengobatan cina bernama Jofku, ini dtandai dengan didirikannya sekolah Akupunktur di Tokyo,Osaka,Kyoto dan Yokohama

17

Di Korea tahun 1963 Prof Kim Bong Han, seorang ahli biologi mendemonstrasikan elektrobiologis tentang meridian dan titik akupunktur dengan Teori Kyung Rak, yang menyatakan bahwa titik akupunktur terletak di dalam sel DNA yang berfungsi penting dalam metabolisme.

17

Akupunktur pun menyebar luas ke eropa, di London dikembangkan oleh dr. Wilhelem ten Rhyne dengan pengobatan Rheumatik dengan akupunktur pada tahun 1683. Di Jerman oleh Engelbert Kampfer pada tahun 1712. Di Prancis oleh Louise Berlioz pada tahun 1863. Para dokter di Amerika, khususnya di Michigan’s Northville State Hospital mulai mengembangkan anesthesia dengan akupunktur pada pembedahan hernia, pencabutan gigi, dan tonsilektomi dengan hasil yang memuaskan.

Perkembangan akupunktur di Negara dimulai dengan adanya perantau cina yang datang ke Indonesia. Mereka kebanyakan terbatas berpraktek dalam lingkungan mereka saja. Pada tahun 1963Departemen Kesehatan, yang saat itu MenKes adalah Prof dr Satrio, membentuk sebuah team riset ilmu pengobatan tradisional timur. Maka mulai saat itu praktek akupunktur medis dibuka secara medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, yang pada akhirnya juga menyelenggarakan pendidikan untuk menghasilkan dokter ahli akupunktur baru.

17

Dasar ilmu pengobatan Akupunktur adalah YinYang, yaitu falsafah alamiah berdasarkan penelitian keadaan alam semesta yng mendasari segala aspek dasar pemikiran dan dasar cara penggunaan pikiran yang dinilai dari keadaan lingkungan, fisiologi organ tubuh manusia, patologi penyakit, cara pemeriksaan, penegakkan diagnosis, cara therapy dan penilaian prognosis

17

Tahun 1968 mulai diadakan riset penggunaan Ilmu akupunktur dalam pembedahan dan anesthesia, baik sebagai primer maupun adjuvant,walaupun belum banyak.

. 17

Ada 12 meridian dasar (Umum) di dalam akupunktur yaitu

1. Meridian Paru- Paru

2. Meridian Usus Besar

3. Meridian Lambung

4. Meridian Limpa

5. Meridian Jantung

6. Meridian Usus Kecil

7. Meridian Kandung Kemih

8. Meridian Ginjal

9. Meridian Pericardium

10. Meridian San Ciao

11. Meridian Kandung Empedu

12. Meridian Hati

Titik yang kita pergunakan pada penelitian ini ada pada jalur Meridian Percardium. Terdapat 9 titik akupunktur pada Meridian ini, titik yang ke Sembilan adalah Nei Kuan yang berarti gerbang. Menurut pengobatan tradisional Cina, titik ini memberi ketenangan jiwa, memberi harmonisasi lambung dan menjaga keseimbangan organ- organ dalam. Letak titik ini adalah 2 cun dibawah pergelangan tangan diantara tendon M.Palmaris longus dan tendon M. Flexor karpiradialis. Jarum ditusukkan tagak lurus lebih kurang 0,3cun-0,5cun. 17,19

Untuk ukuran dari jarum dan identifikasi titik akupunktur digunakan satuan cun, yaitu satu cun merupakan lebar kuku ibu jari pasien, 2 cun yaitu lebar 3 jari pasien lebih kurang 3cm

Pada saat ini telah diketahui bahwa akupunktur bekerja melalui tiga mekanisme yaitu local, segmental, dan sentral.

. 17

a. Mekanisme lokal

18

Penusukkan titik akupunktur merupakan micro trauma yang menyebabkan

pelepasan substance P, CGRP dan β- endorphin. Substance P akan mengaktivasi mast cell dan kemudian macrophage. Melalui regulasi NO, mast cell akan melepaskan serotonin, histamine dan cytokine. Selain ini penusukan titik akupunktur akan mengaktivasi interaksi system koagulasi darah dan system komplemen imun.

b. Mekanisme segmental

Penusukkan titik akupunktur merangsang serabut saraf bermyelin. Rangsang ini akan dihantarkan ke sel marginal di medulla spinalis yang kemudian diteruskan melalui serabut serotonergik (5-HT), sel ini menghambat mencegah rangsang nyeri.

c. Mekanisme sentral

Rangsangan penusukan diproyeksikan ke korteks yang akan mengaktivasi hypothalamus sehingga melepaskan endorfin

2.4. ONDANSETRON

Gambar 2.4-1 Rumus Bangun Ondansetron

Ondansetron merupakan derivate carbazolone yang merupakan obat selective memblock serotonin 5-hydroxytryptamine (5-HT3) receptor. 5- hydroxytryptamine(5-HT) terdapat dalam jumlah besar di trombosit dan saluran gastrointestinal( enterchromaffin sel dan plexus myenteric). 5-HT juga berperan penting dalam neurotransmitter di Central nervous system, retina, system limbic, hypothalamus, cerebellum dan spinal cord. Banyak type dari 5-HT ini, antara lain 5-HT2A adalah reseptor yang berpengaruh pada kontraksi otot dan agregasi trombosit. 5-HT3 adalah reseptor yang memediasi terjadinya mual muntah yang terdapat saluran pencernaan dan area postrema di otak. 5-HT4 adalah reseptor untuk sekresi dan peristaltic. 5-HT6 dan 5-HT7 adalah reseptor utama pada system limbic yang berperan penting untuk terjadinya depresi.

Ondansetron selektif memblock reseptor serotonin 5-HT3. Reseptor 5-HT3 berlokasi perifer( abdominal vagal afferent) dan sentral(chemoreseptot trigger zone di area postrema dan tractus nucleus solitaries) yang berperan penting dalam terjadinya mual muntah. Serotonin dilepaskan dari sel enterocromaffin di usus kecil yang menstimulasi

vagal afferent melalui 5-HT3 dan menstimulasi terjadinya muntah. Obat ini tidak mengganggu motilitas gastrointestinal dan sphingter oesophagus.

Ondansetron telah tebukti sebagai antiemetic yang efektif untuk mencegah PONV, chemotherapy dan radiasi yang menyebabkan mual muntah. Tetapi tidak mempunyai efek pada mual muntah yang diakibatkan oleh gangguan vestibular. Prophylaksis ini harus kita berikan terutama kepada pasien dengan resiko tinggi terjadinya PONV untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan akibat mual muntah tersebut.

22,21,23

5-HT3 reseptor antagonis mempunyai efek samping yang lebih minimal dibandingkan obat lain. Ondansetron tidak menyebabkan sedasi, gangguan extrapyramidal ataupun depresi pernafasan. Efek samping yang paling banyak dilaporkan adalah sakit kepala. Pada beberapa kasus didapatkan gangguan irama jantung(prolong QT interval) terutama pada dolasetron.

20

Kontraindikasi Ondansetron adalah selain pada pasien yang hipersensitivitas terhadap obat ini, juga pada ibu hamil ataupun yang sedang menyusui karena mungkin disekresi dalam asi. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami intoksikasi, tetapi pada pasien yang mempunyai kelainan ginjal agaknya dapat digunakan dengan aman.

23

Dosis yang dianjurkan untuk mencegah PONV adalah 4 mg pada akhir pembedahan, dapat diulang setiap 4-8jam. waktu paruhnya adalah 3-4 jam pada orang dewasa sedangkan pada anak-anak dibawah 15 tahun antara 2-3 jam, oleh karena itu ondansetron baik diberikan pada akhir pembedahan. Ondansetron di metabolisme di hati melalui proses hydroxylasi dan konjugasi oleh enzyme cythocrome P-450.

22,23

Kerangka Teori

AKUPUNKTUR

Pusat Mual Muntah

CTZ _{Higher Cortical}

Vagus

Traktus Solitarius

Vestibular System

Ondansetron

Nyeri Kepala Enzim Hati 

Mobilisasi Paska Operasi

N2O Mood Tingkat Ketenangan

Benzodiazepin 5-HT3 di otak

Opiat 5-HT3   di usus N2O

Faring

Rangsangan Simpatis dan Parasimpatis

Kerangka konsep

Gambar 2.4-3 Kerangka Konsep

Anestesi Umum

Titik PC6

Ondansetron 4mg

ALUR PENELITIAN

POPULASI

INKLUSI EKSLUSI

SAMPEL Kelompok B Kelompok A

Akupunktur PC6 (peneliti)

Premedikasi Midazolam 0,1mg/Kgbb

Pethidin 1 mg/Kbb

Induksi

Propofol 2- 2,5mg/Kgbb

Pelumpuh Otot Rocuronium 0,6- 1,2mg/Kgbb

Maintenance Isoflurane, O2, N2O

Akhir Pembedahan (tutup luka operasi)

Intubasi

Kelompok A Kelompok B

Ondansetron 4mg intravena Randomisasi

Ekstubasi

Penilaian PONV 0,2,4,24 jam paska operasi (relawan)

Reversal SA danprostigmin

BAB III

METODE PENELITIAN 3.1. DESAIN

Desain pada penelitian ini adalah penelitian uji klinis open trial dan dilakukan randomisasi.

3.2. TEMPAT DAN WAKTU

Tempat : RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN

Waktu : February- Maret 2012

3.3. POPULASI DAN SAMPEL a. Populasi

Populasi adalah seluruh pasien pasien dewasa yang menjalani pembedahan elektif di kamar bedah sentral dengan general anestesi intubasi di RSUP Haji Adam Malik Medan.

b. Sampel

Populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.

3.4. CARA PEMILIHAN SAMPEL

Sampel dipilih dengan cara consecutive sampling.

3.5. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI Kriteria inklusi

1. Pasien laki-laki dan wanita yang akan dilakukan ansestesi umum intubasi dengan umur 18 s/d 60 tahun.

2. Pasien dengan skor APFEL 3-4. 3. ASA 1 – 2.

4. Lama operasi kurang dari 4 jam. Kriteria eksklusi

1. Pasien yang menggunakan obat – obat anti emetik selama perioperatif. 2. Pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat.

3. Pasien dengan kehamilan.

4. Pasien dengan riwayat alergi chrome dan ondansetron.

4.6. BESAR SAMPEL

Estimasi besar sampel dalam penelitian ini dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut:

n = besar sampel Zα

Z

= 1,96 (adalah deviat baku pada α 0,05)

β

P

= 0,842 (adalah deviat baku β 0,02)

1 = Proporsi PONV untuk kelompok Ondansetron = 20%

P2 = Proporsi PONV untuk kelompok Akupunktur = 51%

(24)

P

(11)

1 – P2

Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar sampel: n = pernbedaan proporsi yang diinginkan

4.7. CARA KERJA

a. Setelah mendapat informed consent dan disetujui komite etik semua sampel yang akan menjalani operasi dimasukkan dalam kriteria inklusi dan eksklusi.

b. Semua pasien yang diambil secara consecutive sampling dimasukkan sebagai sampel penelitian di wawancara, untuk menilai skor prediksi PONV dengan skor Apfel.

c. Pada kelompok pasien yang akan dilakukan tindakan akupunktur, 30 menit sebelum induksi, pasien diakupunktur pada titik PC6 pada kedua lengan bawah oleh peneliti dan dilakukan stimulasi tiap 5 menit selama 30 menit dengan cara memelintir jarum akupunktur beberapa detik.

d. Semua pasien yang menjadi sampel penelitian menerima regimen anestesi yang sama. Dengan premedikasi midazolam 0,1mg/kgbb dan pethidine 1mg/kgbb, induksi menggunakan propofol 2 – 2,5 mg/kg. Intubasi difasilitasi rocuronium 0,6 – 1,2 mg/kg. Rumatan anestesi dengan isoflurane, N2O dan O2

e. Pada kelompok pasien yang akan diberikan ondansetron 4mg intravena pada saat akhir pembedahan, yaitu pada saat jahit kulit.

. Blokade neuromuskular di reverse dengan kombinasi neostigmine 0,04 – 0,08 mg/kg dan atropine 0,02 – 0,04 mg/kg.

f. Setelah pasien sadar penuh, mual dinilai dengan skala 3 point dari 0 (tidak mual), 1 (mual), 2(Muntah), 3(Mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali). Pasien diklasifikasikan PONV jika ada mual, retching atau muntah pada jam ke 0,2,4,24. Penilaian dimulai dari pasien masuk ke recovery room atau paska bedah oleh relawan yang sudah terlatih.

g. Tindakan rescue antiemetic pada kedua group dengan ondansetron 4mg diberikan pada pasien yang mengalami mual muntah yang terus menerus berlangsung lebih dari 5 menit atau pasien yang mengalami mual muntah kurang dari 5 menit tetapi clebih dari dua kali gejala mual muntah.

4.8. IDENTIFIKASI VARIABEL

Penelitian ini memiliki 2 variabel penelitian :

a) Variabel Dependen : PONV.

b) Variabel independen : Titik akupunktur PC 6 dan ondansetron 4mg.

4.9. RENCANA MANAJEMEN DAN ANALISA DATA

a. Data yang akan terkumpul dianalisa dengan program software SPSS versi 15. b. Pengujian kenormalan dilakukan dengan Kolmogorov-Siminov.

c. Analisis data PONV bila distribusinya normal dengan t test tidak berpasangan dan bila distribusinya tidak normal dengan uji chi-square.

d. Batas kemaknaan yang ditetapkan 5%. e. Interval kepercayaan yang dipakai 95%.

4.10. DEFINISI OPERASIONAL

a. Mual didefinisikan sebagai sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang berhubungan dengan keinginan untuk muntah.

b. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga penuh dari isi gaster.

c. Skor Apfel adalah skor untuk prediksi PONV yang dikembangkan oleh Apfel dengan faktor resikonya berupa wanita, tidak merokok, riwayat PONV atau motion sickness, penggunaan opioid paska operasi.

Tabel 4.10-1 Skor Apfel

d. Motion sickness adalah penyakit yang disebabkan oleh goncangan yang dialami dalam berbagai perjalanan seperti mabuk laut, mabuk kereta, mabuk mobil, dan mabuk udara.

e. PONV adalah mual atau muntah yang dialami pasien dalam 24 jam paska operasi. Dinilai dengan mual dinilai dengan skala 3 point dari 0 (tidak mual,tidak muntah), 1 (mual), 2 (muntah), 3 (Mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali).

f. Opioid paska operasi adalah pemberian golongan opioid pada paska operasi.

4.11. MASALAH ETIKA

Penelitian ini dilakukan setelah mendapat izin dari komite etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Pasien ataupun keluarga pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat serta resiko dari hal yang terkait dengan penelitian. Kemudian diminta mengisi formulir kesediaan menjadi subjek penelitian (informed consent).

Tindakan yang dilakukan dalam penelitian ini adalah tindakan yang dikerjakan pada pemeriksaan pasien dan dikerjakan sesuai standar. Bila terjadi kegawat daruratan selama proses tindakan, baik yang berhubungan langsung akibat tindakan ataupun suatu proses dari perjalanan penyakitnya, maka langsung dilakukan penanganan sesuai dengan

teknik, alat dan obat standar seperti yang telah disiapkan sesuai standarisasi penanganan gawat darurat.

BAB IV

HASIL PENELITIAN

Penelitian dilakukan dari bulan Januari sampai Maret tahun 2012, dan diperoleh 72 pasien yang bersedia mengikuti penelitian dengan status fisik ASA I dan II yang menjalani tindakan pembedahan dengan anestesi umum intubasi. Dari 72 pasien yang menjadi subjek penelitian dibagi secara random dalam 2 kelompok dengan menggunakan tindakan dan obat anti mual muntah yang berbeda, yakni kelompok A menggunakan akupunktur titik PC6 dan kelompok B menggunakan Ondansetron 4mg intravena.

4.1. Karakteristik umum sampel penelitian pada kedua kelompok

Karakteristik umum subjek penelitian dinilai dari umur, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan dan indeks massa tubuh. Hasil penelitian terlihat pada tabel 4.1. di bawah ini.

Tabel 4.1-1 Karakteristik umum

Karakteristik umum Kelompok A Kelompok B p

Umur (tahun) 33,31(SD 10,78) 32,56 (SD 10,22) 0,763* Jenis kelamin (Lk/Pr) 7(19,4%)/ 29(80,6%) 7(19,4%)/ 29(80,6%) 1,00 BB (kg)

#

61,44(SD 8,79) 59,14(SD 8,50) 0,262

TB (cm)

*

161,94(SD 7,44) 162,03(SD 6,41) 0,960

BMI (kg/m

*

2

23,35(SD 2,42)

) 22,50(SD 2,81) 0,175*

*

Uji T independent

#

Umur (tahun) sampel penelitian mulai dari 18 sampai 60 dengan nilai rerata 33,31(SD 10,78) pada kelompok A dan 32,56 (SD 10,22) pada kelompok B. Dari hasil analisa dengan uji T independent didapatkan p=0,763 dianggap berbeda tidak bermakna pada umur sampel diantara kedua kelompok.

Jenis kelamin (Lk/Pr) diantara kedua kelompok dianalisa menggunakan chi-square (x2

Rerata berat badan (kg) sampel penelitian pada kelompok A adalah 61,44(SD 8,79) sedangkan kelompok B adalah 59,14(SD 8,50) dengan uji T independent didapatkan nilai p=0,262 dianggap berat badan diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

) didapatkan nilai p=1,00 dianggap prevalensi jenis kelamin diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

Rerata indeks massa tubuh (BMI) (kg/m2

4.2. Jenis pekerjaan pada kedua kelompok penelitian

) pada kelompok A adalah 23,35(SD 2,42) sedangkan kelompok B adalah 22,50(SD 2,81) dengan uji T independent didapatkan nilai p=0,175 dianggap BMI diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

Karakteristik sosial ekonomi sampel penelitian dinilai dari pekerjaan pada kedua kelompok. Hasil penelitian terlihat pada tabel 4.2.

Tabel 4.2-1 Jenis pekerjaan sampel penelitian

Jenis pekerjaan Kelompok A (n=36) Kelompok B (n=36) p

Buruh 0 (0%) 2 (5,7%)

Karyawan 6 (16,7%) 7 (19,4%)

Mahasiswa 2 (5,6%) 8 (22,2%) 0,209

Pelajar

#

5 (13,9%) 4 (11,1%)

Petani 5 (13,9%) 3 (8,3%)

Wiraswasta 3 (8,3%) 4 (11,1%)

#Uji Chi-square

Jenis pekerjaan terbanyak dalam penelitian ini adalah IRT, karyawan, pelajar dan petani pada kelompok A sedangkan pada kelompok B adalah IRT, mahasiswa dan karyawan. Jenis pekerjaan pada sampel penelitian dianalisa menggunakan uji chi-square (x2

4.3. Jenis operasi pada kedua kelompok penelitian

) didapatkan p = 0,209 dianggap jenis pekerjaan diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

Jenis operasi pada kedua kelompok tertera pada tabel berikut ini.

Tabel 4.3-1 Jenis operasi sampel penelitian

Jenis operasi Kelompok A (n=36) Kelompok B (n=36) p

Bedah Digestif 5 (13,9%) 3 (8,3%)

Bedah Mata 2(5,6%) 3(8,3%)

Bedah Obgyn 5(13,9%) 3(8,3%)

Bedah Orthopaedi 9(25%) 5(13,9%)

Bedah Plastik 2(5,6%) 3(8,3%)

Bedah Syaraf 0(0%) 1(2,8%)

Bedah THT 6(16,7%) 6(16,7%)

#Uji Chi-square

Pada kelompok A jenis operasi terbanyak adalah bedah Orthopedi, bedah Onkologi dan bedah THT dan pada kelompok B jenis operasi terbanyak adalah bedah Onkologi, bedah Orthopedi dan bedah THT. Setelah dianalisa dengan uji chi-square didapatkan p = 0,716 kedua kelompok dianggap berbeda tidak bermakna dalam hal jenis operasi.

4.4. Perbandingan berdasarkan lama tindakan anestesi Perbandingan lama tindakan anestesi tertera pada tabel berikut ini.

Tabel 4.4-1 Lama tindakan anestesi

Kelompok A (n=36) Kelompok B (n=36) p Lama anestesi 117,31 (SD 17,07) 116,36 (SD 24,00) 0,870* *Uji Mann Whitney

Lama tindakan anestesi (menit) didapatkan pada kelompok A adalah 117,31 (SD 17,07) sedangkan pada kelompok B adalah 116,36 (SD 24,00). Dari hasil analisa dengan uji Mann whitney didapatkan p = 0,870 dimana lama tindakan anestesi pada kedua kelompok dianggap berbeda tidak bermakna.

4.5. Perbandingan berdasarkan skor APFEL

Skor APFEL pada kedua kelompok pada hasil penelitian terlihat pada tabel 4.5. di bawah ini.

Tabel 4.5-1 Skor APFEL

Karakteristik umum Kelompok A (n=36) Kelompok B (n=36) p

Skor 3 26(72,2%) 26(72,2%) 1,000*

Skor 4 10(27,8%) 10(27,8%)

# uji chi square

Skor APFEL (3/4) diantara kedua kelompok dianalisa menggunakan chi-square (x2

4.6. Angka kejadian mual muntah pada kedua kelompok

) didapatkan nilai p=1,000 dianggap prevalensi skor APFEL diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

Angka kejadian mual muntah 0 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.6.1).

Tabel 4.6-1 Angka kejadian mual muntah 0 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B P

T0 Tidak mual/muntah(0) 35 (97,2%) 34 (94,4%) 1,000#

Mual(1) 1(2,8%) 2(5,6%)

#

Hasil kejadian mual muntah 0 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 1(2,8%) dan kelompok B adalah 2(5,6%) dengan nilai p = 1,000, dianggap kejadian mual muntah 0 jam diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

Angka kejadian mual muntah 2 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.6.2).

Tabel 4.6-2 Angka kejadian mual muntah 2 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B P

T2 Tidak mual/muntah(0) 32 (88,9%) 34 (94,4%) 0,804#

Mual(1) 3(8,3%) 1(2,8%)

Muntah(2) 1(2,8%) 1(2,8%)

#

Hasil kejadian mual 2 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 3(8,3%) dan kelompok B adalah 1(2,8%). Angka kejadian muntah 2 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 1(2,8%) dan kelompok B adalah 1(2,8%) dengan nilai p = 0,804 dianggap kejadian mual muntah 2 jam diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

Uji Fischer exact test

Angka kejadian mual muntah 4 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.6.3).

Tabel 4.6-3 Angka kejadian mual muntah 4 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B P

T4 Tidak mual/muntah(0) 35 (97,2%) 33 (91,7%) 0,614#

Mual(1) 1(2,8%) 2(5,6%)

Muntah(2) 0(0%) 1(2,8%)

#

Hasil kejadian mual 4 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 1(2,8%) dan kelompok B adalah 2(5,6%). Angka kejadian muntah 2 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 0(0%) dan kelompok B adalah 1(2,8%) dengan nilai p = 0,614 dianggap kejadian mual muntah 4 jam diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

Uji Fischer exact test

Angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B (tabel 4.6.4).

Tabel 4.6-4 Angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B P

T24 Tidak mual/muntah(0) 33 (91,7%) 32 (88,9%) 0,674#

Mual(1) 3(8,3%) 2(5,6%)

Muntah(2) 0(0%) 2(5,6%)

#

Hasil kejadian mual 24 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 3(8,3%) dan kelompok B adalah 2(5,6%). Angka kejadian muntah 24 jam setelah operasi pada

kelompok A adalah 0(0%) dan kelompok B adalah 2(5,6%) dengan nilai p = 0,674 dianggap kejadian mual muntah 24 jam diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

4.7. Efek samping tindakan dan obat 24 jam setelah operasi pada kedua kelompok Efek samping pemberian tindakan dan obat 24 jam setelah operasi pada kedua kelompok (table 4.7.1).

Tabel 4.7-1 Efek samping nyeri kepala setelah 24 jam setelah operasi

Kelompok A Kelompok B P

Nyeri kepala 0 (0%) 6 (16,7%) 0,025#

#

Hasil kejadian efek samping pemberian tindakan dan obat 24 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 0(0%) dan kelompok B adalah 6(16,7%), dengan nilai p = 0,025 dianggap efek samping pemberian tindakan dan obat 24 jam setelah operasi pada kedua kelompok berbeda bermakna.

Uji Fischer exact test

4.8. Total angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi

Total angka kejadia mual muntah 24 jam setelah operasi (Tabel 4.8.1). Tabel 4.8-1 Angka kejadian mual muntah 24 jam setelah operasi pada kelompok A dan kelompok B

Kelompok A Kelompok B P

24 jam

Mual/muntah 7(19,4%) 7(19,4%)

#

Hasil keseluruhan kejadian tidak mual atau muntah 24 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 29(80,6%) dan kelompok B adalah 29(80,6%). Angka kejadian keseluruhan muntah atau muntah 24 jam setelah operasi pada kelompok A adalah 7(19,4%) dan kelompok B adalah 7(19,4%) dengan nilai p = 1,000 dianggap kejadian keseluruhan mual muntah 24 jam diantara kedua kelompok berbeda tidak bermakna.

BAB V PEMBAHASAN

Dari data karakteristik umum sampel penelitian terlihat bahwa umur, jenis kelamin, berat bedan, tinggi badan, indeks massa tubuh pada kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik yang berarti sampel yang diambil relative homogen dan layak dibandingkan dengan p>0,005.

Pada penelitian ini, tidak ada perbedaan bermakna secara statistik antara kedua kelompok pada jam ke 0,2,4, ataupun 24 jam post operasi untuk angka kejadian mual muntah setelah pemberian perlakuan titik akupunktur PC6 maupun ondansetron 4mg intravena sebelum operasi p>0,005. Namun pada kejadian efek samping pemberian tindakan dan obat 24 jam setelah operasi pada kedua kelompok terdapat perbedaan bermakna secara statistic dengan p<0,05. Dari hasil tersebut dapat difahami bahwa titik akupunktur PC6 atau ondansetron 4mg intravena memiliki kemampuan yang sama dalam menurunkan dan mencegah mual muntah pasca operasi, walaupun efek samping yang dihasilkan berbeda pada kedua kelompok.

Mual muntah pasca operasi dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, termasuk dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, jahitan menjadi tegang dan terbuka, hipertensi vena dan perdarahan, ruptur esofageal, dan keadaan yang membahayakan jiwa pada jalan nafas, walaupun komplikasi yang lebih berat lebih jarang.Setiap muntah akan memperlama keluarnya pasien dari ruang pemulihan lebih lama 20 menit dan memperpanjang masa rawat di rumah sakit. Morbiditas yang berhubungan dengan PONV termasuk wound dehiscence, dehidrasi, gangguan elektrolit, dll. Mual dan muntah adalah refleks protektif terhadap absorpsi toksin ( yang mencetuskan kemoreseptor pada saluran

pencernaan ) namun bisa juga terjadi karena respon olfaktori, visual, vestibular, dan stimulus psikogenik. Kejadian mual tidak begitu dimengerti. Hal ini berhubungan dengan relaksasi gastrointestinal, retroperistaltik di duodenum, salivasi yang meningkat, pucat dan takikardi. Vomiting dan retching adalah respon dari batang otak; mual berasal dari pusat yang lebih tinggi. Muntah dimulai dengan nafas dalam, tertutupnya glotis dan naikknya soft palate. Lalu diafrahma kontraksi dengan kuat dan otot – otot abdomen kontraksi untuk meningkatkan tekanan intra abdominal. Hal ini menyebabkan ejeksi yang kuat isi lambung ke esofagus lalu keluar dari mulut.

Hasil penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Agarwal et al pada penelitiannya ia menggunakan teknik akupunktur pada titik PC6 dan ondansetron 4mg intravena dengan hasil tidak ada perbedaan yang bermakna diantara kedua kelompok dalam mencegah mual muntah paska operasi pada pasien yang dilakukan tindakan operasi laparascopy cholesistectomi.

1,27

Honkavaara et al meneliti tentang efek mual muntah paska operasi dengan membandingkan ondansetron 4mg, 8mg dan placebo. Dengan hasil antara dosis 4mg dan 8mg tidak ada perbedaan bermakna secara statistic yaitu angka kejadian mual muntah pasca operasi pada kelompok ondansetron 4mg dan 8mg sama yaitu 16% dan pada kelompok placebo didapat angka kejadian mual muntahnya 53%. Hal ini hampir sama dengan hasil penelitian ini yang di dapat yaitu angka kejadian mual muntah pasca operasi yang diberi ondansetron 4mg sebesar 19,4%.

30

Penelitian lain oleh McKenzie et al juga mendapat hasil yang tidak jauh berbeda dengan Honkavaara et al, yaitu membandingkan ondansetron 1mg, 4mg dan 8mg. Hasil yang didapat pada kelompok 1mg,4mg dan 8mg angka kejadian mual muntah paska operasi 48%,24% dan 23%. McKenzie et al juga meneliti angka kejadian sakit kepala pada

tiga kelompok tersebut dengan hasil 15%, 14% dan 12%. Hasil hampir sama dengan penelitian ini yaitu 16,7%.

Chin-Fu et al melakukan perangsangan pada titik akupunktur PC6 dibandingkan dengan placebo untuk mencegah mual muntah paska operasi . Hasil yang didapat titik akupunktur efektif sebesar 23% dibanding placebo 41% dalam menurunkan angka kejadian mual muntah paska operasi. Hal ini juga hampir sama dengan penelitian ini yang didapat angkakejadian mual muntahnya pasca operasi yang dilakukan tindakan akupunktur sebanyak 19,4%.

31

Streitberger et al meneliti penggunaan titik akupunktur PC6 dibandingkan placebo dalam hal mencegah mual muntah pasca operasi. Hasil yang didapat berbeda dengan hasil dari penelitian ini, yaitu angka kejadian mual muntah paska operasi pada pasien yang dilakukan akupunktur sebesar 43,7% dan pada placebo 50,9%. Hal ini berbeda dengan hasil penelitian yang lain. Peneliti ini juga mengakui ini mungkin bisa disebabkan tidak adanya stimulasi secara manual ataupun elektrikstimulator yang dilakukannya sepanjang dilakukan tindakan akupunktur, tetapi hal ini juga masih harus dibuktikan lebih lanjut.

28

Pada penelitian Margarita Coloma et al mempunyai hasil yang lebih kurang sama, pada penelitiannya ia menggunakan 3 kelompok pasien yang akan dinilai mual muntahnya. Kelompok 1 diberi ondansetron 4mg dan Relief Band palsu, kelompok kedua diberi injeksi normalsaline 2ml dan Relief Band asli dan kelompok 3 diberi ondansetron 4mg dan Relief Band asli. Hasil yang didapat bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada kelompok 1 dan 2, tetapi ada perbedaan yang bermakna jika dibandingkan dengan kelompok 3.

13

Pada penelitian Shu-Ming Wang et al mereka membandingkan antara penggunaan titik akupunktur PC6 dibandingkan dengan droperidol untuk mencegah mual muntah pasca

operasi dengan hasil tidak ada perbedaan yang bermakna diantara kelompok yang diteliti. Sebagaimana disebut oleh Domino et al yaitu melakukan meta- analisis pada 54 artikel yang menunjukkan bahwa droperidol sama efektifnya dengan ondansetron dalam mencegah mual muntah pasca operasi pada orang dewasa.

Berdasarkan hasil penelitian ini didapat angka kejadian mual muntah paska operasi menurun yaitu 19,4% dibandingkan dengan angka kejadian mual muntah paska operasi yang diteliti oleh Zainumi C M di rumah sakit Adam Malik yaitu sebesar 40%. Dengan penurunan ini tentu sangat dianjurkan untuk menggunakan titik akupunktur PC6 ataupun ondansetron 4mg intravena sebagai standart dalam pengelolaan pasien dengan resiko tinggi mual muntah paska operasi. Untuk menurunkan angka kejadian mual muntah paska operasi perlu juga dipertimbangkan multimodal therapy untuk lebih menurunkan angka kejadiannya.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN 6.1. KESIMPULAN

1. Terdapat kesamaan efektifitas antara titik akupunktur PC6 dan ondansetron 4mg intravena pada pasien resiko tinggi terjadi mual muntah yang menjalani tindakan operasi dengan anestesi umum.

2. Dengan sekali tindakan akupunktur Pericardium 6 (PC6) ataupun dengan pemberian Ondansetron 4mg, angka kejadian mual muntah paska operasi di RS Haji Adam Malik didapat sebesar 19,4%.

6.2. SARAN

1. Dari hasil penelitian ini disarankan untuk menggunakan titik akupunktur PC 6 atau ondansetron 4mg intravena untuk mencegah mual muntah paska operasi. Untuk akupunktur diperlukan keterampilan yang khusus, untuk itu disarankan menambah keterampilan ini pada PPDS anestesi mengingat makin luasnya penggunaan akupunktur di bagian anestesi dalam berbagai bidang.

2. Penelitian ini merupakan dasar dan perlu penelitian lebih lanjut untuk menurunkan angka mual muntah paska operasi, dengan cara penggabungan multimodal therapy dikombinasikan dengan akupunktur, ataupun dengan penambahan titik akupunktur yang lain.

Daftar Pustaka

1. Gan, TJ. Risk Factors for post operative nausea and vomiting, Anesth & Analg, 2006, Vol. 102, hal. 1884-98.

2. Ho K Y. Evidence based management of post operative nausea and vomiting, Canadian Journal, 2003, Vol. 50, hal. 6.

3. S Pierre, G COrno, H Benais, C Apfel. Risk score dependent antiemetic approach effectively reduce post operative nausea and vomiting,Canadian Anesth, 2004, Vol. 51, hal. 320-5.

4. Watcha MF, White PF. Post Operative Nausea and Vomiting, its etiologi, treatment, and prevention, Anesthesiology, 1992, Vol. 77, hal. 162-184.

5. Choi DH, Ko JS, Ahn HJ, Kim JA. A Korean predictive model for post operative nausea and vomiting, J korean Med Sci, 2005, Vol. 20, hal. 811-5.

6. Zainumi C M. Perbandingan antara skor APFEL dengan skor Koivuranta terhadap prediksi terjadinya post operative nausea and vomiting pada anestesi umum. Tesis akhir penelitian Medan, 2009.

7. VY, Deane. An audit of nausea and vomiting in a post anesthetic care unit , British journal, 2005, Vol. 6, hal. 64-6.

8. Sadqa A, Khau BA, Zae RA. The assessment of risk factors for postoperative nausea and vomiting, Journal of the college of physician and surgeons pakistan, 2008, Vol. 3, hal. 137-141.

9. MF watcha, PF White. Postoperative Nausea and Vomiting, Anesthesiology, 1992, Vol. 77, hal. 162-184.

10. Mahendar. effect of ondansetron 4mg and accustimulation PC6 on prevent nausea and vomiting after middle ear surgery. Hal 480-489. 2005.

11. NH, Mahendar. Prevention of PONV by acustimulation with capsium plaster is comparable to ondansetron after middle ear surgery, Can j Anesth, 2005. hal. 485- 489. Vol. 52.

12. Utomo, Anggarda Kristianti. Perbandingan efektivitas antara akupuntur PC-6 dan ondansetron dalam mencegah insiden post operative nausea and vomiting, FK UNS

13. K, Streitberger. Acupuncture compared to placebo acupunkture for postoperative nausea and vomiting prophylaxis, Anaesthesia, 2003. hal. 142-149. Vol. 59.

14. Maddali MM, Mathew J. Comparison of the efficacy dexamethason, ondansetron, methoclopramid, Med, 2003. hal. 302-6. Vol. 49.

15. Honkavaara, P. Effect of ondansetron on nausea and vomiting after middle ear surgery during general anaesthesia, British Journal, 1995. hal. 316-318. Vol. 76. 16. Rush D, Eberhart LHJ, Roos A, Roewer N. Comparison of predictive models for post

operative nausea and vomiting, Can J Anesth, 2005, hal. 478-84.

17. Pierre S, Benais H, Pouymayou J. Apfel's simplified score may favourably predict the risk of postoperative nausea and vomiting, Can J Anesth, 2002, Vol. 49, hal. 237-42.

18. ASPAN. ASPAN evidence based clinical practice guidline for the prevention management of PONV, Journal peri Anesthesia Nursing, 2001, Vol. 4, hal. 230-50.

19. Setiabudy R, , Farmakologi dan terapi, Edisi IV. 1995.

20. RSCM, KSMF Akupunktur. Ilmu Akupunktur. Jakarta ,2000, hal. 1-5.

21. Indonesia, Kolegium Akupunktur. Akupunktur Medik dan Perkembangannya. Jakarta ,2009, hal. 1.

22. Yin G, Liu Z. Advanced Modern Chinnase Acupuncture Therapy, New World Press, 2000, hal. 126-316.

23. Stoelting R, Hillier S. Pharmacology and Physiology in Anesthesia, Phyladelphia Lipincot Williams and Wilkins, 2006.

24. Lobato E, Gravenstein N, Kirby R. Complication in Anesthesiology, Lippincott Wiliams & Wilkins, 2008.

25. Morgan Jr GE, Michail MS, Murray MJ. Clinical Anesthesiology. new york : Mcgraw- Hill Companies, 2006, Vol. 4.

26. Rahman MH, Beattie J. Post Operative Nausea and vomiting, The Pharmaceutical Journal, 2004, Vol. 273.

27. Ray MC, Kovac A, O connor. Comparison of ondansetron Versus plasebo to prevent Postoperative Nausea and Vomiting in women undergoing ambulatory gynecology surgery, Anesthesiology, 1994, Vol. 78.hal.21-28

28. Fan C F, Tanhui E. Anesth Analg, 1997, Acupressure Treatment for Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting.Vol.84.hal.821-5

29. Margarita C, Paul FW. Lippincott Williams & Wilkins, 2002, Comparison of Acustimulation and Ondansetron for the Treatment of Established Postoperative Nausea and Vomiting.hal.1387-92

30. Agarwal A, Bose N, Gaur A. Can J Anesth, 2002, Acupressure and Ondansetron for postoperative Nausea and Vomiting after Laparoscopy cholesistectomy, Vol. 49.hal.554-60

31. McKenzie R, Anthoni Kovac. Lippincott Company, 1993, Comparison of Ondansetron versus Placebo to Prevent Postoperative Nausea and Vomiting in Women Undergoing Ambulatory Gynecologic Surgery, Vol. 78.hal.21-28

32. Shu M W, Zeen N K. Lippincott Wiliams and Wilkins, 2002, P6 Acupoint Injections Are as Effective as Droperidol in Controlling Early Postoperative Nausea and Vomiting , Vol. 97. Hal.359-66

33. Domino K B, Anderson E A, Polissar N L. Anest Analg, 1999, Comparative efficacy and safety of ondansetron, droperidol, and metoclopramide for preventing postoperative nause and vomiting: a meta analysis, Vol. 88. Hal.1370-9

LAMPIRAN

Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup

RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : dr . Ferdinand A Chandra Tempat / Tgl Lahir : Pekanbaru,4 September 1981 Agama : Islam

Alamat Rumah : Komp. Taman Alamanda Indah Jl. H Djamaliah IV Blok E No 35B Nama Ayah : Henry Chandra, Basc

Nama Ibu : Hj.Dra. Farida Iriani

Status : Menikah

Nama Istri : dr. Fitry Adelia Sy Nama Anak : 1. Feyla Fetrina Chandra

Riwayat Pendidikan

1987 – 1993 : SD Negeri 001 Rintis Pekanbaru 1993 – 1996 : SMP Negeri 4 Pekanbaru

1996 – 1999 : SMU Negeri 1 Pekanbaru

1999 – 2006 : Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta

2008 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Reanimasi FK – USU Medan

Lampiran 2. Jadwal Tahapan Penelitian

JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN

1 Bimbingan Proposal Januari 2012

2 Seminar Proposal Januari 2012

3 Perbaikan Proposal Februari 2012

4 Komisi Etika FK USU Februari 2012

5 Pengumpulan Data Februari-Maret

2012

6 Pengolahan & Analisis Data Maret 2012

7 Seminar Akhir Penelitian Maret 2012

Januari 2012 1234

Februari 2012 12345

Maret 2012 1234567 Bimbingan

Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal

Komisi Etika FK USU Pengumpulan Data Pengolahan & Analisis Data

Seminar Akhir Penelitian

Lampiran 3. Penjelasan Mengenai Penelitian

PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN:

“PERBANDINGAN EFEK TUSUK JARUM STERIL PADA TITIK PERICARDIUM 6 (PC6) DENGAN ANTI MUNTAH ONDANSETRON 4MG INTRAVENA UNTUK

MENCEGAH MUAL MUNTAH PASCA OPERASI PADA PASIEN YANG DILAKUKAN BIUS UMUM INTUBASI DENGAN SCOR APFEL 3-4”

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth,

Saat ini saya dr Ferdinand A Chandra,pesrta program pendidikan spesialis anestesi dan terapi intensif, akan melakukan penelitian yang berjudul:

“PERBANDINGAN EFEK TUSUK JARUM STERIL PADA TITIK PERICARDIUM 6 (PC6) DENGAN ANTI MUNTAH ONDANSETRON 4MG INTRAVENA UNTUK MENCEGAH MUAL MUNTAH PASCA OPERASI PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN BIUS UMUM INTUBASI DENGAN SCOR APFEL 3-4”

Setiap pasien yang mengalami pembedahan akan merasakan mual muntah paska pembedahan ,seperti lazimnya setelah operasi diberikan anti mual muntah,namun obat farmakologi yang sering digunakan mungkin kurang memuaskan dikarenakan kurangnya dosis optimal sehingga perlu dibandingkan dengan tindakan non farmakologi lain.

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth

Obat dan tindakan yang akan kita gunakan pada penelitian ini ada 2 macam yaitu Titik Tusuk jarum steril Pericardium 6 dan Ondansetron 4mg. Dari berbagai penelitian yang ada kedua obat dan tindakan ini mempunyai batas keamanan yang baik.

Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari perbandingan efek titik akupunktur dan obat anti muntah Ondansetron 4mg yang paling baik digunakan untuk meminimalisir mual muntah paska bedah. Caranya adalah dengan menilai mual muntah yang timbul.

Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:

1. Setelah sukarelawan di hantarkan ke ruang tunggu kamar operasi lalu sukarelawan dipasang infus.

2. Satu jam sebelum pembedahan berlangsung sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak, kelompok pertama akan diberikan tindakan penusukan jarum akupunktur pada kedua lengan bawah 30 menit sebelum operasi, kelompok kedua akan diberikan anti muntah ondansetron 4mg pada akhir operasi.

3. Kedua kelompok menjalani tindakan pembiusan yang sama sampai akhir operasi 4. Setelah tindakan operasi dan pembiusan selesai maka sukarelawan berangsur pulih

dan sadar kembali seperti sedia kala.Kemudian dihitung scala mual muntah sampai dengan jam ke 0,2,4, dan 24.

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Sewaktu dilakukan tindakan tusuk jarum akan terasa sedikit sakit seperti digigit semut saat jarum lewat dari kulit dan terasa sedikit kontak atau kebas sesaat. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi Dr.Ferdinand A Chandra (Telp: 061-69957583) untuk mendapat pertolongan.

Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (+ 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: Dr. Ferdinand A Chandra.

Setelah memahami berbagai Hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.

Medan, 6 Februari 2012 Peneliti

Lampiran 4. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian

Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian

Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian yang dilakukan oleh dr.Ferdinand A Chandra dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat tindakan yang akan dilakukan keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya

Nama : Alamat :

Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.

Medan, Februari 2012

Peserta Uji Klinis Saksi

Lampiran 5. Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian IDENTITAS

No. Medikal Rekord :

Nama :

Jenis Kelamin : laki – laki / perempuan

Umur : tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Suku / bangsa :

Tinggi badan : cm

Berat badan : kg

Diagnosis :

Tindakan :

Jenis anestesi : General Anestesi

Lama operasi : jam Jam masuk RR/Paska Bedah : Wib SKOR APFEL

FAKTOR

RESIKO  SKOR

PEREMPUAN TIDAK

MEROKOK RIWAYAT PONV/MOTION SICKNESS OPIOID

POSTOPERATIF

TOTAL SKOR

Skor Mual Muntah

Waktu (Jam) 0 2 4 24

Skor

Skor

0 : Tidak mual dan tidak muntah

1 : Mual

2 : Muntah

3 : Mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali

1. Efek samping

Lampiran 6. Rencana Anggaran Penelitian

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian :

1.Penyediaan obat dan cairan yang diteliti : Rp 3.000.000,-

2.Pengadaan bahan seminar usulan penelitian : Rp 250.000,-

3.Pengadaan bahan seminar hasil penelitian : Rp 500.000,-

4.Cetak tesis : Rp 250.000,-

5.Lain-lain : Rp 300.000,-

3

LAMPIRAN 7 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL Nomor Sekuens

00-04 AAABBB

05-09 AABABB

10-14 AABBAB

15-19 AABBBA

20-24 ABAABB

25-29 ABABAB

30-34 ABABBA

35-39 ABBAAB

40-44 ABBABA

45-49 ABBBAA

50-54 BAAABB

55-59 BAABAB

60-64 BAABBB

65-69 BABAAB

70-74 BABABA

75-79 BABBAA

80-84 BBAAAB

85-89 BBAABA

90-94 BBABAA

95-99 BBBAAA

Kelompok A : mendapat tindakan akupuntur 30 menit sebelum operasi

Lampiran 5. Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian

Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian

IDENTITAS

No. Medikal Rekord :

Nama

:

Jenis Kelamin

: laki – laki / perempuan

Umur

:

tahun

Pekerjaan

:

Alamat

:

Suku / bangsa

:

Tinggi badan

: cm

Berat badan

: kg

Diagnosis

:

Tindakan

:

Jenis anestesi

:

General Anestesi

Lama operasi

:

jam

Jam masuk RR/Paska Bedah :

Wib

SKOR APFEL

FAKTOR

RESIKO



SKOR

PEREMPUAN

TIDAK

MEROKOK

RIWAYAT

PONV/MOTION

SICKNESS

OPIOID

POSTOPERATIF

TOTAL

SKOR

Skor Mual Muntah

Waktu (Jam)

0

2

4

24

Skor

Skor

0

: Tidak mual dan tidak muntah

1

: Mual

2

: Muntah

3

: Mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali

1.

Efek samping

Lampiran 6. Rencana Anggaran Penelitian

RENCANA ANGGARAN PENELITIAN

Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian :

1.Penyediaan obat dan cairan yang diteliti

: Rp 3.000.000,-

2.Pengadaan bahan seminar usulan penelitian

: Rp 250.000,-

3.Pengadaan bahan seminar hasil penelitian

: Rp 500.000,-

4.Cetak tesis

: Rp 250.000,-

5.Lain-lain

: Rp 300.000,-

3

LAMPIRAN 7 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL

Nomor Sekuens

00-04

AAABBB

05-09

AABABB

10-14

AABBAB

15-19

AABBBA

20-24

ABAABB

25-29

ABABAB

30-34

ABABBA

35-39

ABBAAB

40-44

ABBABA

45-49

ABBBAA

50-54

BAAABB

55-59

BAABAB

60-64

BAABBB

65-69

BABAAB

70-74

BABABA

75-79

BABBAA

80-84

BBAAAB

85-89

BBAABA

90-94

BBABAA

95-99

BBBAAA

Kelompok A

:

mendapat tindakan akupuntur 30 menit sebelum operasi

LAMPIRAN 9 : MASTER TABEL DATA PENELITIAN

No Kel ASA Nama JK Umur BB TB BMI Pekerj Pend Diagnosa Tindakan Jenis operasi Durasi Skor Apfel T0 T2 T4 T24 Sakit kepala

1 A 1 Ny. Da P 44 72 172 24,3 wirasw SMA OMSK Mastoid-timpanoplast THT 148 3 0 0 0 0 Tidak 2 B 1 Ny.Si P 43 50 160 19,5 petani SMP Ptosis bulbi Rekonstruksi palpebra Mata 113 3 0 0 0 0 Tidak 3 B 2 Ny.Su P 39 58 155 24,1 petani SMP Multipel mioma Miomektomi Obgyn 115 3 0 0 0 0 Tidak 4 A 1 Ny. Ma P 42 60 150 26,7 wirasw SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 108 3 1 2 1 0 Tidak

5 A 1 Ny.Ri P 20 65 168 23,0 mahasw SMA Fx. Femur ORIF Orthopedi 108 3 0 0 0 0 Tidak

6 B 1 Ny. A P 25 60 156 24,7 mahasw SMA Implant failure ORIF Orthopedi 120 3 0 0 0 0 Ada

7 A 2 Ny. As P 18 70 172 23,7 pelajar SMA OMSK Mastoid-timpanoplast THT 148 3 0 0 0 1 Tidak 8 B 1 Ny. Nz P 18 50 160 19,5 pelajar SMA OMSK Mastoid-timpanoplast THT 165 3 1 0 0 0 Tidak 9 B 1 Ny.Al P 45 55 158 22,0 wirasw SMA Cholelithiasis Open cholecistectomy Digestif 150 4 1 0 1 1 Tidak 10 A 1 Ny.Wn P 32 75 172 25,4 karyaw S1 Fx. Tibia fibula ORIF Orthopedi 111 3 0 0 0 0 Tidak 11 B 2 Ny.Mu P 20 65 170 22,5 mahasw SMA Skull defect Cranioplasti Syaraf 120 4 0 0 0 0 Tidak 12 A 2 Ny.D P 28 72 170 24,9 karyaw SMA Open fx. Tibia fibula ORIF Orthopedi 120 4 0 0 0 0 Tidak 13 A 2 Ny.Wn P 36 65 155 27,1 irt SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 100 3 0 0 0 0 Tidak 14 B 2 Ny.Ds P 30 58 162 22,1 irt SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 100 4 0 0 0 0 Ada 15 B 1 Tn.F L 21 65 168 23,0 mahasw SMA Soft tis.tumor head Eksisi Onkologi 115 3 0 0 0 0 Tidak

16 B 1 Ny.Sa P 40 60 155 25,0 irt SMA Ca mammae MRM Onkologi 125 3 0 0 0 0 Tidak

17 A 2 Ny.Nr P 36 48 153 20,5 irt SMA Cholelithiasis Open cholecistectomy Digestif 150 4 0 0 0 0 Tidak

18 A 2 Ny.Hd P 18 56 168 19,8 pelajar SMP Rhinosinusitis FESS THT 118 4 0 0 0 0 Tidak

19 B 2 Tn.Yw L 44 60 170 20,8 wirasw SMA Closed colles fx. ® oRIF Orthopedi 120 3 0 0 0 0 Tidak 20 A 1 Ny.Ef P 46 65 170 22,5 wirasw SMA Multipel lipoma Eksisi multipel Onkologi 96 3 0 0 0 0 Tidak 21 B 2 Ny.P P 20 45 158 18,0 mahasw SMA Ptosis OD Rekonstruksi palpebra Mata 95 3 0 0 0 0 Tidak 22 A 2 Ny.Mr P 46 62 160 24,2 irt SMA closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 114 4 0 0 0 0 Tidak 23 A 2 Tn.Pr L 45 65 158 26,0 petani SMA closed fx femur ORIF Orthopedi 122 3 0 0 0 0 Tidak 24 A 1 Tn.Hd L 42 75 170 26,0 petani SMP closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 124 3 0 1 0 0 Tidak 25 B 1 Ny.Wd P 28 45 155 18,7 karyaw SMA Kista endometrium Laparoskopi Obgyn 113 3 0 0 1 0 Tidak 26 B 1 Ny.Rp P 38 59 155 24,6 irt SMA SCC frontal Wide eksisi Onkologi 108 3 0 0 0 0 Tidak 27 A 1 Ny.Vr P 21 55 162 21,0 mahasw SMA Soft tis abdomen Eksisi Digestif 92 4 0 1 0 0 Tidak 28 B 2 Ny.Rg P 22 63 170 21,8 mahasw SMA Post skinflap alanasi Implan kartilago Plastik 113 3 0 0 0 0 Tidak 29 A 2 Ny.Ab P 30 65 170 22,5 karyaw SMA Sinusitis maksilaris Antrostomi THT 95 3 0 0 0 0 Tidak

30 A 2 Ny.Ys P 50 45 155 18,7 irt SMP Ca mammae sin MRM Onkologi 122 3 0 0 0 0 Tidak

31 B 2 Ny.Ydg P 42 60 170 20,8 wirasw SMA Post flap o/t scalp STSG Plastik 123 3 0 0 0 0 Tidak 32 B 1 Ny.Ag P 46 70 168 24,8 wirasw SMA Closed montegia fx ORIF Orthopedi 98 3 0 0 0 0 Ada 33 B 2 Nn.Nn P 48 60 150 26,7 irt SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 125 4 0 0 0 0 Tidak 34 A 2 Tn.Mz L 18 60 165 22,0 pelajar SMP closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 124 3 0 0 0 0 Tidak 35 B 2 Tn.Rd L 24 65 172 22,0 mahasw SMA Closed ulna ® fx ORIF Orthopedi 108 3 0 0 0 0 Tidak 36 B 2 Tn.Md L 19 50 165 18,4 pelajar SMP Post rekonst. Nasal Debridement THT 98 3 0 0 0 0 Tidak

37 A 1 Ny.Tn P 33 65 160 25,4 irt SMA Tumor adneksa Laparotomi Obgyn 152 3 0 0 0 0 Tidak

38 B 1 Ny.Hb P 44 60 165 22,0 irt SMA Tumor palpebra OS Wide eksisi Mata 102 4 0 0 0 0 Tidak 39 A 1 Ny.Ms P 32 63 158 25,2 irt SMA Soft tis abdomen Eksisi Digestif 148 3 0 0 0 0 Tidak

40 A 2 Ny.Fj P 18 65 165 23,9 pelajar SMP Multisinusitis FESS THT 122 3 0 0 0 0 Tidak

41 A 1 Ny.Jm P 31 72 170 24,9 petani SMP Tumor maxilla Maksilektomi Plastik 118 3 0 0 0 0 Tidak 42 B 2 Ny.Bk P 43 72 170 24,9 petani SMP closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 125 4 0 0 0 0 Ada 43 A 2 Ny.Rt P 23 65 165 23,9 karyaw SMA perforasi bulb.okuli Eviserasi+rekons.sock. Mata 102 3 0 0 0 0 Tidak 44 A 1 Ny.Ra P 35 72 168 25,5 irt SMA kista endometrium Laparoskopi Obgyn 125 3 0 1 0 0 Tidak 45 B 2 Ny.Mi P 49 58 165 21,3 buruh SMP Pansinusitis+kist.max CWL+konkotomi THT 122 3 0 0 0 0 Tidak 46 A 1 Ny.Rh P 47 60 156 24,7 irt SMA Giant lipoma brachii Eksisi Onkologi 95 4 0 0 0 1 Tidak 47 B 1 Ny.Nv P 23 65 158 26,0 mahasw SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 98 3 0 1 0 0 Tidak 48 B 2 Ny.El P 31 62 162 23,6 irt SMA Tumor mesenterium Exp. Laparotomi Digestif 152 3 0 0 0 0 Tidak 49 A 1 Tn.Hm L 20 65 168 23,0 karyaw SMA Malunion fx. Femur ORIF Orthopedi 127 3 0 0 0 0 Tidak

50 B 1 Ny.Pi P 39 48 165 17,6 irt SMA Kista ovarium TAH+BSO Obgyn 125 4 0 0 0 2 Tidak

51 A 2 Ny.Pw P 43 65 160 25,4 irt SMA Giant lipoma deltoid Eksisi Onkologi 95 3 0 0 0 0 Tidak 52 A 1 Ny.Dw P 42 65 152 28,1 irt SMA Kista endometrium Laparoskopi Digestif 115 3 0 0 0 0 Tidak 53 B 2 Ny.Jp P 25 72 168 25,5 karyaw SMA OMSK maligna Mastoidektomi THT 155 3 0 0 0 0 Tidak 54 A 2 Ny.Ri P 25 52 151 22,8 irt SMP Kista endometrium Laparoskopi Obgyn 128 4 0 0 0 0 Tidak 55 B 1 Ny.Em P 19 70 162 26,7 mahasw SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 99 3 0 0 0 0 Tidak 56 A 2 Tn.He L 26 60 165 22,0 karyaw SMA Fx.zygoma+max, ORIF Orthopedi 115 3 0 0 0 0 Tidak 57 B 2 Tn.Fr L 28 73 173 24,4 karyaw SMA OMSK maligna Mastoidektomi THT 165 3 0 0 0 0 Ada 58 B 2 Tn.Fh L 40 67 165 24,6 buruh SMA Giant lipoma deltoid Eksisi Onkologi 95 3 0 0 0 0 Tidak 59 A 1 Tn.Kr L 50 65 170 22,5 petani SMP Entropion Rekonstruksi socket Mata 104 3 0 0 0 0 Tidak 60 A 2 Ny.Ek P 31 48 152 20,8 irt SMA Kista endometrium Laparoskopi Digestif 125 4 0 0 0 1 Tidak 61 B 2 Ny.Jl P 25 50 156 20,5 karyaw SMA FAM bilateral Eksisi Onkologi 108 4 0 0 0 0 Tidak 62 B 2 Tn.Bt L 41 69 167 24,7 karyaw SMA HIL bilateral Herniorafi bilateral Digestif 124 3 0 0 0 0 Tidak

63 B 2 Ny.Fk P 45 65 155 27,1 irt SMP Ca mammae deks MRM Onkologi 155 4 0 0 2 1 Tidak

64 A 1 Ny.Sh P 46 40 150 17,8 irt SMP Kista endometrium Laparoskopi Obgyn 122 4 0 0 0 0 Tidak

65 A 2 Ny.Se P 20 50 160 19,5 irt SD FAM bilateral Eksisi Onkologi 90 3 0 0 0 0 Tidak