Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien Hiv(+) Yang Dimonitor Selama Pengobatan Antiretroviral
PERANAN NON-VIRAL LOAD SURROGATE MARKER PADA PASIEN HIV(+) YANG DIMONITOR SELAMA PENGOBATAN ANTIRETROVIRAL
Dr. Donna Partogi, SpKK NIP. 132 308 883
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FK.USU/RSUP H.ADAM MALIK/RS.Dr.PIRNGADI MEDAN 2008
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
PERANAN NON-VIRAL LOAD SURROGATE MARKER PADA PASIEN HIV (+) YANG DIMONITOR SELAMA PENGOBATAN
ANTIRETROVIRAL
PENDAHULUAN AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) adalah sindrom dengan gejala
penyakit infeksi oportunistik atau kanker tertentu akibat menurunnya system kekebalan tubuh oleh infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus). 1 Meski infeksi HIV pertama kali dilaporkan di Amerika Serikat tapi jumlah infeksi HIV terbanyak sekarang di Afrika. Di masa depan penularan Infeksi HIV semakin cepat di Negara sedang berkembang dan sekitar 90% kasus infeksi HIV akan terdapat di Negara yang sedang berkembang. 2
Di Indonesia infeksi HIV secara resmi pertama kali dilaporkan pada tahun 1987 di Bali, meski sebelumnya mungkin telah ada infeksi HIV di Jakarta. Kasus yang di Jakarta tidak tercatat karena pada waktu itu di Jakarta belum dapat dilakukan tes konfirmasi Western Blot. Sejak laporan pertama, terus ditemukan infeksi HIV di berbagai propinsi di Indonesia. Menurut data Departemen Kesehatan, jumlah penderita HIV/AIDS di Indonesia sampai Juni 2002 mencapai 2950 orang. Dari jumlah tersebut penderita lakilaki berjumlah 1913 dan perempuan 968. Sementara 143 orang lainnya tidak disebutkan jenis kelaminnya. Menurut faktor resiko penderita HIV AIDS dari hubungan heterosekdual mencapai 1483 orang, sementara homoseksual 167 orang. Dari faktor transfusi darah, jumlah penderita 3 orang. Transfusi perinatal 15 orang dan yang tidak diketahui penyebabnya mencapai 566 orang. Data juga menyebutkan bahwa 1177 penderita HIV AIDS terdapat di DKI Jakarta, 559 di Papua dan 237 di Jawa Timur.3,4
TES HIV Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV penting
karena setelah terinfeksi pada orang dewasa terdapat masa tanpa gejala yang panjang. Pada keadaan ini hanya tes laboratorium yang dapat membuktikan seseorang telah terinfeksi HIV. 2 Diagnosis dini untuk menemukan infeksi HIV dewasa ini diperlukan
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
mengingat kemajuan-kemajuan yang diperoleh dalam patogenesis dan perjalanan penyakit dan juga perkembangan pengobatan. Keuntungan menemukan diagnosis dini adalah:
1. Intervensi pengobatan fase asimtomatik dapat diperpanjang 2. Menghambat perjalanan penyakit kearah AIDS 3. Pencegahan infeksi oportunistik 4. Konseling dan pendidikan untuk kesehatan umum penderita 5. Penyembuhan (bila mungkin) hanya dapat terjadi bila pengobatan pada fase
dini Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium dengan petunjuk dari gejalagejala klinis atau dari perilaku resiko tinggi individu tertentu 1
Diagnosis laboratorium dapat dilakukan dengan 2 metode: 1. Langsung : yaitu isolasi virus dari sample, umumnya dilakukan dengan menggunakan mikroskop electron dan deteksi antigen virus. Salah satu cara deteksi antigen virus yang makin popular belakangan ini adalah Polymerase Chain Reaction (PCR) 2. Tidak langsung: dengan melihat respon zat anti spesifik misalnya dengan ELISA, Western Blot, Immunoflourescent Assay atau Radioimmunoprecipitation Assay (RIPA). pms
Untuk diagnosis HIV yang lazim dipakai adalah: 1. ELISA : sensitivitas tinggi, 98,1% - 100%. Biasanya memberikan hasil postif 2-3 bulan sesudah infeksi. Hasil positifharus dikonfirmasi dengan pemeriksaan Western Blot. Akhir-akhir ini tes ELISA telah menggunakan recombinant antigen yang sangat spesifik terhadap envelope dan core. Antibodi terhadap envelope ditemukan pada semua stadium infeksi HIV. 2. Western Blot: spesifisitas tinggi 99,6% - 100%. Namun pemeriksaannya cukup sulit, mahal dan membutuhkan waktu sekitar 24 jam. Mutlak diperlukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan ELISA yang positif.
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
3. PCR (Polymerase Chain Reaction). Penggunaan PCR antara lain pada: a. Tes HIV pada bayi, pada saat zat anti maternal masih ada pada bayi dan menghambat pemeriksaan secara serologis. b. Menetapkan status infeksi individu yang seronegatif pada kelompok resiko tinggi c. Tes pada kelompok resiko tinggi sebelum terjadi serokonversi d. Tes konfirmasi untuk HIV 2 sebab ELISA sensitifitasnya rendah untuk HIV 2
Indikasi tes antibodi HIV adalah kecurigaan kemungkinan resiko penularan seperti melakukan hubungan seks yang tidak aman, pecandu narkotika suntikan, penderita STD, penderita hemofilia (yang sering mendapat infus factor pembeku sebelum tahun 1985), tusukan jarum yang telah digunakan pada orang yang terinfeksi HIV serta bayi yang lahir dari ibu yang menderita HIV.
Diagnosis infeksi HIV berdasarkan kemungkinan penularan dan pemeriksaan antibodi HIV positif (telah dikonfirmasi dengan Western Blot). Diagnosis AIDS berdasarkan adanya penyakit infeksi opportunistik atau kanker terkait yang telah ditetapkan dan antibodi HIV positif. Pada revisi kriteria AIDS tahun 1993 ditambahkan kadar CD4 dibawah 200 sebagai kriteria, sehinggan meski belum ada infeksi oportunistik atau kanker terkait bila CD4 dibawah 200 sudah digolongkan dalam AIDS. 5
Langkah-langkah diagnosis 1. Lakukan anamnesis gejala infeksi opotunistik dan kanker yang terkait dengan AIDS 2. Telusuri perilaku beresiko yang memungkinkan penularan 3. Pemeriksaan fisik untuk mencari tanda infeksi oportunistik dan kanker terkait. Jangan lupa perubahan kelenjar, pemeriksaan mulut, kulit dan funduskopi. 4. Pemeriksaan penunjang: jumlah limfosit total, antibody HIV, pemeriksaan roentgen. Bila hasil antibody positif: pemeriksaan CD4, PPD, serologi toksoplasma, serologi CMV, serologi STD, hepatitis dan hapusan PAP.
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
PENGOBATAN Obat antiretroviral bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan HIV di
dalam tubuh. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kombinasi obat antiretroviral dapat menurunkan secara tajam viral load di dalam darah. 5
Obat ini diberikan dalam bentuk kombinasi golongan RTI (reverse transciptase inhibitor) dan PI (protease inhibitor). WHO menganjurkan pemberian ART untuk Negara yang mempunyai dana yang terbatas dengan kombinasi 2 NRTI + 1NNRTI atau Abacavir atau PI. 5 Pemberian obat kombinasi didasarkan beberapa hal yaitu:2
1. Pemahaman mengenai kinetic HIV 2. Ditemukannya metode untuk menghitung RNA virus yang memungkinkan
penggunaan sebagai petanda untuk keadaan progresivitas penyakit dan pematauan hasil pengobatan antiretroviral. 3. Ditemukannya obat Protease Inhibitor 4. Mutasi virus yang cepat dapat menimbulkan resistensi obat Terapi kombinasi terbukti memberikan hasil lebih baik dan mengurangi kemungkinan timbulnya resistensi virus terhadap obat antiretroviral tersebut. 1
Obat yang tergolong NRTI dan PI Reverse Transcriptase Inhibitor (RTI) 2
1. Zidovudin (ZDV) Merupakan analog nukleosida, CDC telah menyarankan pemakaian obat ini untuk infeksi HIV. Dosis 500mg/hari, 5x100mg atau 200-100-200 mg/hari
2. Didanosin (DDI) Belum ada rekomendasi pemberian DDI sebagai terapi pertama, melainkan dipakai bila penderita tidak toleran terhadap ZDV atau dipakai sebagai pengganti ZDV dimana ZDV sudah amat lama dipakai atau bila pengobatan dengan ZDV tidak menunjukkan hasil. Dosis: 2x100 mg, setiap 12 jam (BB60kg)
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
3. Dideoxycytidine (DDC,zalcitabine) Diberikan sebagai kombinasi dengan ZDV tetapi belum cukup banyak pengalaman untuk pemakain tersebut. Dosis: 3x0,75 mg, pada gagal ginjal dosis dikurangi tergantung CCT
4. d4T (Stavudin) . Dosis 2x30 mg 5. 3TC (Lamivudin). Dosis 2x150 mg, dosis dikurangi pada gagal ginjal
Protease Inhibitor 1. Saquinavir . di Indonesia Invirase (Roche) Dosis 3x200 mg 2. Indinavir Dosis 3x800 mg 3. Ritonavir. Nama dagang Norvir Dosis 2x600 mg
Indikasi ART5
Indikasi ART didasarkan pada kemungkinan 15% terjadinya AIDS dalam 3 tahun.
Sehingga berdasarkan data tersebut indikasi ART adalah:
1. Simtomatik
2. Viral load > 55000 kopi/ml
3. CD4
Dr. Donna Partogi, SpKK NIP. 132 308 883
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FK.USU/RSUP H.ADAM MALIK/RS.Dr.PIRNGADI MEDAN 2008
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
PERANAN NON-VIRAL LOAD SURROGATE MARKER PADA PASIEN HIV (+) YANG DIMONITOR SELAMA PENGOBATAN
ANTIRETROVIRAL
PENDAHULUAN AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) adalah sindrom dengan gejala
penyakit infeksi oportunistik atau kanker tertentu akibat menurunnya system kekebalan tubuh oleh infeksi HIV (Human Immunodeficiency Virus). 1 Meski infeksi HIV pertama kali dilaporkan di Amerika Serikat tapi jumlah infeksi HIV terbanyak sekarang di Afrika. Di masa depan penularan Infeksi HIV semakin cepat di Negara sedang berkembang dan sekitar 90% kasus infeksi HIV akan terdapat di Negara yang sedang berkembang. 2
Di Indonesia infeksi HIV secara resmi pertama kali dilaporkan pada tahun 1987 di Bali, meski sebelumnya mungkin telah ada infeksi HIV di Jakarta. Kasus yang di Jakarta tidak tercatat karena pada waktu itu di Jakarta belum dapat dilakukan tes konfirmasi Western Blot. Sejak laporan pertama, terus ditemukan infeksi HIV di berbagai propinsi di Indonesia. Menurut data Departemen Kesehatan, jumlah penderita HIV/AIDS di Indonesia sampai Juni 2002 mencapai 2950 orang. Dari jumlah tersebut penderita lakilaki berjumlah 1913 dan perempuan 968. Sementara 143 orang lainnya tidak disebutkan jenis kelaminnya. Menurut faktor resiko penderita HIV AIDS dari hubungan heterosekdual mencapai 1483 orang, sementara homoseksual 167 orang. Dari faktor transfusi darah, jumlah penderita 3 orang. Transfusi perinatal 15 orang dan yang tidak diketahui penyebabnya mencapai 566 orang. Data juga menyebutkan bahwa 1177 penderita HIV AIDS terdapat di DKI Jakarta, 559 di Papua dan 237 di Jawa Timur.3,4
TES HIV Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV penting
karena setelah terinfeksi pada orang dewasa terdapat masa tanpa gejala yang panjang. Pada keadaan ini hanya tes laboratorium yang dapat membuktikan seseorang telah terinfeksi HIV. 2 Diagnosis dini untuk menemukan infeksi HIV dewasa ini diperlukan
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
mengingat kemajuan-kemajuan yang diperoleh dalam patogenesis dan perjalanan penyakit dan juga perkembangan pengobatan. Keuntungan menemukan diagnosis dini adalah:
1. Intervensi pengobatan fase asimtomatik dapat diperpanjang 2. Menghambat perjalanan penyakit kearah AIDS 3. Pencegahan infeksi oportunistik 4. Konseling dan pendidikan untuk kesehatan umum penderita 5. Penyembuhan (bila mungkin) hanya dapat terjadi bila pengobatan pada fase
dini Diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium dengan petunjuk dari gejalagejala klinis atau dari perilaku resiko tinggi individu tertentu 1
Diagnosis laboratorium dapat dilakukan dengan 2 metode: 1. Langsung : yaitu isolasi virus dari sample, umumnya dilakukan dengan menggunakan mikroskop electron dan deteksi antigen virus. Salah satu cara deteksi antigen virus yang makin popular belakangan ini adalah Polymerase Chain Reaction (PCR) 2. Tidak langsung: dengan melihat respon zat anti spesifik misalnya dengan ELISA, Western Blot, Immunoflourescent Assay atau Radioimmunoprecipitation Assay (RIPA). pms
Untuk diagnosis HIV yang lazim dipakai adalah: 1. ELISA : sensitivitas tinggi, 98,1% - 100%. Biasanya memberikan hasil postif 2-3 bulan sesudah infeksi. Hasil positifharus dikonfirmasi dengan pemeriksaan Western Blot. Akhir-akhir ini tes ELISA telah menggunakan recombinant antigen yang sangat spesifik terhadap envelope dan core. Antibodi terhadap envelope ditemukan pada semua stadium infeksi HIV. 2. Western Blot: spesifisitas tinggi 99,6% - 100%. Namun pemeriksaannya cukup sulit, mahal dan membutuhkan waktu sekitar 24 jam. Mutlak diperlukan untuk konfirmasi hasil pemeriksaan ELISA yang positif.
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
3. PCR (Polymerase Chain Reaction). Penggunaan PCR antara lain pada: a. Tes HIV pada bayi, pada saat zat anti maternal masih ada pada bayi dan menghambat pemeriksaan secara serologis. b. Menetapkan status infeksi individu yang seronegatif pada kelompok resiko tinggi c. Tes pada kelompok resiko tinggi sebelum terjadi serokonversi d. Tes konfirmasi untuk HIV 2 sebab ELISA sensitifitasnya rendah untuk HIV 2
Indikasi tes antibodi HIV adalah kecurigaan kemungkinan resiko penularan seperti melakukan hubungan seks yang tidak aman, pecandu narkotika suntikan, penderita STD, penderita hemofilia (yang sering mendapat infus factor pembeku sebelum tahun 1985), tusukan jarum yang telah digunakan pada orang yang terinfeksi HIV serta bayi yang lahir dari ibu yang menderita HIV.
Diagnosis infeksi HIV berdasarkan kemungkinan penularan dan pemeriksaan antibodi HIV positif (telah dikonfirmasi dengan Western Blot). Diagnosis AIDS berdasarkan adanya penyakit infeksi opportunistik atau kanker terkait yang telah ditetapkan dan antibodi HIV positif. Pada revisi kriteria AIDS tahun 1993 ditambahkan kadar CD4 dibawah 200 sebagai kriteria, sehinggan meski belum ada infeksi oportunistik atau kanker terkait bila CD4 dibawah 200 sudah digolongkan dalam AIDS. 5
Langkah-langkah diagnosis 1. Lakukan anamnesis gejala infeksi opotunistik dan kanker yang terkait dengan AIDS 2. Telusuri perilaku beresiko yang memungkinkan penularan 3. Pemeriksaan fisik untuk mencari tanda infeksi oportunistik dan kanker terkait. Jangan lupa perubahan kelenjar, pemeriksaan mulut, kulit dan funduskopi. 4. Pemeriksaan penunjang: jumlah limfosit total, antibody HIV, pemeriksaan roentgen. Bila hasil antibody positif: pemeriksaan CD4, PPD, serologi toksoplasma, serologi CMV, serologi STD, hepatitis dan hapusan PAP.
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
PENGOBATAN Obat antiretroviral bertujuan untuk mengurangi atau menghilangkan HIV di
dalam tubuh. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa kombinasi obat antiretroviral dapat menurunkan secara tajam viral load di dalam darah. 5
Obat ini diberikan dalam bentuk kombinasi golongan RTI (reverse transciptase inhibitor) dan PI (protease inhibitor). WHO menganjurkan pemberian ART untuk Negara yang mempunyai dana yang terbatas dengan kombinasi 2 NRTI + 1NNRTI atau Abacavir atau PI. 5 Pemberian obat kombinasi didasarkan beberapa hal yaitu:2
1. Pemahaman mengenai kinetic HIV 2. Ditemukannya metode untuk menghitung RNA virus yang memungkinkan
penggunaan sebagai petanda untuk keadaan progresivitas penyakit dan pematauan hasil pengobatan antiretroviral. 3. Ditemukannya obat Protease Inhibitor 4. Mutasi virus yang cepat dapat menimbulkan resistensi obat Terapi kombinasi terbukti memberikan hasil lebih baik dan mengurangi kemungkinan timbulnya resistensi virus terhadap obat antiretroviral tersebut. 1
Obat yang tergolong NRTI dan PI Reverse Transcriptase Inhibitor (RTI) 2
1. Zidovudin (ZDV) Merupakan analog nukleosida, CDC telah menyarankan pemakaian obat ini untuk infeksi HIV. Dosis 500mg/hari, 5x100mg atau 200-100-200 mg/hari
2. Didanosin (DDI) Belum ada rekomendasi pemberian DDI sebagai terapi pertama, melainkan dipakai bila penderita tidak toleran terhadap ZDV atau dipakai sebagai pengganti ZDV dimana ZDV sudah amat lama dipakai atau bila pengobatan dengan ZDV tidak menunjukkan hasil. Dosis: 2x100 mg, setiap 12 jam (BB60kg)
Donna Partogi : Peranan Non-Viral Load Surrogate Marker Pada Pasien HIV (+) Yang Dimonitor Selama…, 2009 USU e-Repository © 2009
3. Dideoxycytidine (DDC,zalcitabine) Diberikan sebagai kombinasi dengan ZDV tetapi belum cukup banyak pengalaman untuk pemakain tersebut. Dosis: 3x0,75 mg, pada gagal ginjal dosis dikurangi tergantung CCT
4. d4T (Stavudin) . Dosis 2x30 mg 5. 3TC (Lamivudin). Dosis 2x150 mg, dosis dikurangi pada gagal ginjal
Protease Inhibitor 1. Saquinavir . di Indonesia Invirase (Roche) Dosis 3x200 mg 2. Indinavir Dosis 3x800 mg 3. Ritonavir. Nama dagang Norvir Dosis 2x600 mg
Indikasi ART5
Indikasi ART didasarkan pada kemungkinan 15% terjadinya AIDS dalam 3 tahun.
Sehingga berdasarkan data tersebut indikasi ART adalah:
1. Simtomatik
2. Viral load > 55000 kopi/ml
3. CD4