PETUNJUK PENGISIAN KARTU PASIEN

70 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS No. Rekam Medis Tulis nomor rekam medis pasien di sarana layanan kesehatan tersebut No. Register Nasional Tuliskan nomor register nasional yang diberikan kepada pasien baru. Untuk pasien rujuk masuk dengan ART dari klinik lain, nomor register nasionalnya sama dengan di klinik sebelumnya Nama lengkap Sudah jelas. Jika belum jelas ditambah nama ayah pasien. Jika pasien berkeberatan untuk diisi namanya, boleh ditulis singkatannya. Alamat dan no. telepon Sudah jelas Jenis kelamin Beri tanda x untuk pilihan yang sesuai Umur Tuliskan umur dalam tahun, untuk bayi ditulis dalam bulan Nama, alamat, no. telepon PMO Pengawas Minum Obat PMO adalah orang yang ditunjuk dan dihormati pasien, sebaiknya adalah keluarga dekat ODHA, yang akan berperan dalam mendukung pengobatan, seperti mengingatkan minum pil, datang mengambil obat jika pasien tidak dapat datang ke klinik sesuai dengan rencana follow-up. Tanggal dan tempat Tulis tanggal konirmasi tes HIV + dan tempat dilakukannya tes konirmasi tes + tersebut. Jika pasien tidak dapat menunjukkan bukti tertulis, maka untuk konirmasi perlu dilakukan rapid test. Untuk bayi 18 bulan dinyatakan positif jika: • Hasil pemeriksaan PCR positif • Jika hasil tes antibodi ELISA, rapid test reaktif disertai gejala dan tanda infeksi oportunistik IO. Tes antibodi konirmasi harus dilakukan setelah berumur 18 bulan. Pendidikan Beri tanda x untuk pilihan yang sesuai Status pernikahan Beri tanda x untuk pilihan yang sesuai Pemeriksaan Klinis dan Untuk pengisiannya lihat Lampiran 2 Ringkasan 5 mengenai Laboratorium Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium Tanggal kunjungan Tulis tanggal kedatangan pasien ke sarana layanan kesehatan tersebut Rejimen dan jumlah obat ARV Tuliskan nama rejimen obat ARV jika diberikan, dan tuliskan sisa obat ARV jika ada. Hal ini untuk monitoring adherence pengobatan. Efek samping ARVIO Tuliskan efek samping ARV jika ada, demikian pula jika dijumpai proilaksis IO infeksi oportunistik disertai pengobatannya. Jika diberikan proilaksis IO tuliskan nama obat dan dosisnya Rencana tanggal kunjungan y.a.d. Tulis tanggal kunjungan menurut jadwal yang telah ditetapkan oleh petugas medis dengan persetujuan pasien Catatan penting Catatan ini ditulis oleh dokter atau perawat jika terdapat hal-hal yang penting, misalnya jika terjadi efek samping yang mengancam jiwa.