61 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS
variabEL PEtuNJuK PENCatataN
KaPaN SiaPa
Restart Jika ART dimulai lagi restart di kemudian hari, maka
Tanggal restart Dokter
tuliskan tanggal restart, beri tanda x di bawah restart dan tuliskan juga nama rejimen baru yang berarti substitusi.
Jika rejimen yang dipergunakan adalah orisinal sama seperti sebelumnya maka tidak perlu menuliskan nama
rejimen tersebut.
62 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS
ringkasan 7. PENGobataN tubErKuLoSiS SELaMa PEraWataN Hiv
Bagian ini merupakan pengobatan TB pada saat masuk perawatan HIV atau selama follow-up. Jangan dicatat disini jika ada riwayat TB sebelum dilakukan follow-up di klinik.
7. Pengobatan tb selama perawatan Hiv Klasiikasi TB pilih
Rejimen TB Tempat pengobatan TB:
1. TB paru 1. Kategori I
Kabupaten: ____________________ 2. TB ekstra paru: lokasi.……. 2. Kategori II
Nama sarana kesehatan:_________ 3. Kategori anak
No Reg.TB KabupatenKota:_______ 4. OAT lini 2 MDR
tipe tb 1. Baru
2. Kambuh 3 Default
4. Gagal
Tgl. mulai terapi TB : hhbbtt
Tgl. selesai terapi TB: hhbbtt
variabEL PEtuNJuK PENCatataN
KaPaN SiaPa
Klasiikasi TB Beri lingkaran pada angka yang sesuai.
Setelah Dokter
Jika klasiikasinya termasuk TB ekstra paru, catat didiagnosis TB
lokasinya, misal: kelenjar getah bening leher, abdomen mesenterium.
Tipe TB Beri lingkaran pada angka yang sesuai.
Kunjungan Dokter
pertama Diagnosis TB
Rejimen TB Beri lingkaran pada angka yang sesuai.
Kunjungan Dokter
pertama Diagnosis TB
Tempat Tuliskan nama sarana tempat pengobatan TB, termasuk
Kunjungan Perawat
pengobatan TB kabupatennya, dan nomor register TB kabupaten
pertama Dokter
jika ada Diagnosis TB
Tanggal mulai Tuliskan tanggal mulai pengobatan TB:
Kunjungan Perawat
terapi TB • Dapat sebelum kunjungan pertama di klinik,
pertama Dokter
jika pasien sedang mendapat pengobatan TB Diagnosis TB
• Dapat selama follow-up di klinik ini, yaitu jika TB didiagnosis selama perawatan HIVfollow-up ART.
• Jangan catat riwayat TB, jika sebelum masuk perawatan HIV pengobatan TBnya sudah selesai.
Tanggal selesai Tuliskan tanggal selesai pengobatan TB.
Akhir Perawat
terapi TB pengobatan TB
Dokter
63 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS
ringkasan 8. aKHir FoLLoW-uP
Apabila pasien mengakhiri follow-up untuk perawatan HIV, bagian ini harus diisi. Dengan mengisi bagian ini berarti menutup ikhtisar ini. Namun, akhir follow-up ini dapat dibuka lagi jika
pasien kembali mengikuti perawatan di klinik.
8. akhir Follow-up
Meninggal dunia Tgl. meninggal dunia:
Gagal follow-up 3 bulan Tgl. Kunjungan terakhir:
Rujuk Keluar Tgl:
Klinik: baru
variabEL PEtuNJuK PENCatataN
KaPaN SiaPa
Meninggal dunia Jika pasien meninggal dunia, usahakan sedapat Jika dipakai
Perawat dan tanggal
mungkin untuk mengisi tanggalnya, atau kalau tidak tahu Konselor
meninggal dunia tanggalnya boleh tulis bulan dan tahun. Dengan demikian kita dapat menghitung lamanya perawatan.
Informasi ini mungkin baru dapat diisi agak lama setelah pasien meninggal dunia. Misalnya pasien gagal follow-up
selama 6 bulan, setelah itu anda diberitahu tentang kematiannya.
Gagal follow-up Gagal follow-up menunjukkan orang yang tidak
Jika dipakai Perawat
dan tanggal berkunjung lagi 3 bulan atau lebih. Untuk itu tuliskan
Dokter kunjungan
tanggal kunjungan terakhir di klinik ini. Konselor
terakhir Jika pasien kemudian datang lagi dan mulai dengan perawatan
HIV dan melakukan follow-up di klinik ini, beri tanda coretan satu garis di tengah hhbbtt pada tanggal gagal follow-up.
JANGAN MEMBUAT IKHTISAR YANG BARU. Jika kemudian pasien yang gagal follow-up dilaporkan telah
meninggal dunia, tuliskan tanggal kematiannya, beri tanda coretan satu garis ditengah hhbbtt pada tanggal gagal
follow-up. Rujuk Keluar dan Tulis tanggal rujuk keluar dan nama klinik barunya, jika
Jika dipakai Dokter
tanggalnya pasien pasti dirujuk. Jika pasien setelah dirujuk keluar
beberapa bulan kemudian masuk kembali ke klinik ini, maka beri tanda coretan hhbbtt pada tanggal rujuk
keluar tidak boleh menghapusnya. JANGAN MEMBUAT IKHTISAR YANG BARU.