riwayat Pribadi informasi yang harus dicatat?

55 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS ringkasan 3. riWaYat KELuarGa

3. riwayat Keluarga

Pilih salah satu Status pernikahan Menikah Belum menikah JandaDuda Nama Hub Umur HIV ART No.Reg.Nas. +- yatdk variabEL PEtuNJuK PENCatataN KaPaN SiaPa Status pernikahan Beri tanda x untuk status pernikahan yang sesuai. Kunjungan Perawat pertama Konselor Nama Tuliskan nama orang yang merupakan mitra seksualnya, Setiap saat Perawat anak-anak dari ibu yang mengidap HIV, atau mitra kunjungan Konselor ’sharing needle’. Baris ini diisi jika pasien mau mengungkapkan mitranya, sehingga dengan demikian dapat dilakukan konseling pasangan, konseling keluarga dsb., yang selanjutnya dapat mengetahui status HIV mitranya dan dapat dilakukan pencegahan dan perawatan selanjutnya Hub. Tuliskan hubungan nama tersebut dengan pasien Setiap saat Perawat kunjungan Konselor Umur Sudah jelas Setiap saat Perawat kunjungan Konselor HIV +- Jika status HIVnya sudah diketahui, maka tuliskan + Setiap saat Perawat atau -;jika status HIVnya belum diketahui, maka kolom ini kunjungan Konselor dibiarkan kosong ART YT Jika mitra pasien sudah diketahui status HIVnya dan Setiap saat Perawat hasilnya +, maka kolom ini dapat ditulis Y jika sudah kunjungan Konselor menerima ART, dan T jika belum menerima ART. Jika status mitra pasien hasilnya -, maka kolom ini ditulis T. Jika status HIVnya belum diketahui, maka kolom ini dibiarkan kosong No.Reg.Nas Jika mitra pasien sudah diketahui status HIVnya dan Kunjungan Perawat hasilnya +, dan sudah mendapat No.Reg.Nasional, maka pertama Konselor tuliskan nomornya. Jika status mitra pasien hasilnya -, maka kolom ini dikosongkan. Jika status HIVnya belum diketahui, maka kolom ini juga dibiarkan kosong 56 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS ringkasan 4. riWaYat tEraPi aNtirEtroviraL

4. riwayat terapi antiretroviral

Pernah menerima Jika ya: 1. PMTCT 2. ART Tempat ART dulu: 1. RS Pem ART? 3. PPP 2. RS Swasta 3.PKM 1. Ya 2 Tidak Nama, dosis ARV lama penggunaannya: VARIABEL PETUNJUK PENCATATAN KAPAN SIAPA Pernah menerima Beri lingkaran pada pernyataan yang sesuai, dan Kunjungan Dokter ART? jika ya beri tanda lingkaran untuk yang sesuai: pertama Perawat • PMTCT, berarti ibu mendapat ARV untuk mencegah transmisi ibu ke anaknya • ART, berarti pasien telah menerima ARV pada pengobatan sebelumnya, baik dirujuk masuk maupun datang sendiri. • PPP, berarti pernah mendapat proilaksis pasca pajanan Nama, dosis ARV Bagi pasien yang pernah mendapat ART, tuliskan nama Kunjungan Dokter dan lama obat, kalau dapat disertai dosisnya dan sudah berapa pertama Perawat penggunaannya lama diberikan tglbulantahun pemberian Tempat ART dulu Beri tanda lingkaran untuk tempat yang sesuai. Kunjungan Dokter pertama Perawat