56 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS
ringkasan 4. riWaYat tEraPi aNtirEtroviraL
4. riwayat terapi antiretroviral
Pernah menerima Jika ya: 1. PMTCT 2. ART
Tempat ART dulu: 1. RS Pem ART?
3. PPP 2. RS Swasta 3.PKM
1. Ya 2 Tidak Nama, dosis ARV lama penggunaannya:
VARIABEL PETUNJUK PENCATATAN
KAPAN SIAPA
Pernah menerima Beri lingkaran pada pernyataan yang sesuai, dan Kunjungan
Dokter ART?
jika ya beri tanda lingkaran untuk yang sesuai: pertama
Perawat • PMTCT, berarti ibu mendapat ARV untuk mencegah
transmisi ibu ke anaknya • ART, berarti pasien telah menerima ARV pada
pengobatan sebelumnya, baik dirujuk masuk maupun datang sendiri.
• PPP, berarti pernah mendapat proilaksis pasca pajanan
Nama, dosis ARV Bagi pasien yang pernah mendapat ART, tuliskan nama Kunjungan
Dokter dan lama
obat, kalau dapat disertai dosisnya dan sudah berapa pertama
Perawat penggunaannya lama diberikan tglbulantahun pemberian
Tempat ART dulu Beri tanda lingkaran untuk tempat yang sesuai. Kunjungan
Dokter pertama
Perawat
57 Petunjuk Teknis Pengisian Form Manual Pencatatan Program Pengendalian HIV-AIDS dan IMS
ringkasan 5. PEMEriKSaaN KLiNiS DaN LaboratoriuM
5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Tanggal Stad
BB Status Fungsional Jumlah CD4
Lain-lain
hhbbtt WHO
1 = Kerja, CD4 pd
2 = Ambulatori, anak2
3 =Baring
Kunjungan pertama Memenuhi syarat medis utk ART
Saat mulai ART Setelah 6 bulan ART
Setelah 12 bulan ART Setelah 24 bulan ART
variabEL PEtuNJuK PENCatataN
KaPaN SiaPa
Kunjungan Tanggal kunjungan pertama di klinik adalah tanggal
Kunjungan Perawat
pertama setelah ia mendapatkan hasil tes HIV yang positif dan
pertama bertemu dengan dokter yang akan merawatnya.
Bagi pasien RM, tanggal kunjungan pertama adalah tanggal kedatangan pertamanya di klinik yang baru,
yang sama dengan tanggal pada ringkasan 1 perihal rujuk masuk. Selanjutnya diisi kolom stadium WHO,
berat badan, status fungsional dengan angka yang sesuai, jumlah CD4 jika ada, dan pemeriksaan lain
jika diperlukan. Memenuhi syarat Memenuhi syarat untuk ART berarti sesuai dengan
Jika dipakai Dokter
medis utk ART kriteria medis stadium klinis, jumlah CD4 tanpa
Perawat mempertimbangkan kesiapan pasien. Mengenai kriteria
memenuhi syarat secara medis, dapat dilihat pada Pedoman Nasioal ART. Memenuhi syarat medis untuk
ART tidak berarti bahwa pasien harus mendapat ART pada saat tersebut. Jika pasien masuk dalam stadium 3
atau 4, maka tanggal kunjungan pertama dan tanggal memenuhi syarat secara medis untuk ART adalah sama.
Selanjutnya diisi kolom stadium WHO, berat badan, status fungsional dengan angka yang sesuai, jumlah
CD4 jika ada, dan pemeriksaan lain jika diperlukan. Saat mulai ART
Tulis tanggal mulai diberikan ART yang masuk dalam Jika dipakai
Perawat program nasional. Bagi pasien RM dengan ART,
Dokter tanggalnya adalah ketika mulai mendapat ART di klinik
sebelumnya. Selanjutnya diisi kolom stadium WHO, berat badan, status fungsional dengan angka yang
sesuai, jumlah CD4 jika ada dan pemeriksaan lain jika diperlukan.
