PENGKAJIAN DATA

A. PENGKAJIAN DATA

Penulis dalam menyusun studi kasus melakukan pengkajian dengan menggunakan data primer data sekunder. Pengkajian dilakukan tanggal 04 Agustus 2013 pukul 12.00 WIB .

1. Data Subjektif tanggal 04 Agustus 2013 jam 12.00 WIB

a. Identitas Ibu

Identitas Suami

Alamat istri :

Perum Jati Mas Permai Blok 02/41 Balecatur, Gamping, Sleman.

Alamat suami :

Perum Jati Mas Permai Blok 02/41 Balecatur, Gamping, Sleman

b. Keluhan utama

Pengkajian dilakukan tanggal 04 Agustus 2013 pada jam

12.00 WIB, dengan hasil ibu mengatakan baru saja menjalani operasi SC hari pertama dengan keluhan pusing, nyeri pada luka oprasi, badan lemas dan khawatir dengan keadaan bayinya karena belum melihat kondisi bayinya.

c. Riwayat penyakit yang lalu

TBC

: ibu mengatakan tidak pernah mengalami

TBC sebelumnya. Hipertensi

: ibu mengatakan tidak pernah mengalami hipertensi sebelum kehamilan anak yang kedua ini dan pada kehamilan anak yang kedua ibu mengalami hipertensi pada usia kehamilan 3 bulan dan ibu sering merasa pusing sehingga terkadang ibu mengkonsumsi paracetamol yang diberikan oleh bidan. DM

: ibu mengatakan tidak pernah mengalami

diabetes militus sebelumnya. HIV/AIDS

: ibu mengatakan tidak pernah mengalami

penyakit HIV/AIDS Jantung

: ibu mengatakn tidak pernah mengalami

penyakit jantung sebelumnya.

d. Riwayat kesehatan sekarang Keadaan umum ibu nampak lemah karena dalam pengaruh obat bius, tekanan darah 110/70 mmHg, terpasang infuse RL + oxitosin 10 IU dengan 20tts/menit, terpasang kateter, kontraksi uterus baik, terdapat luka Oprasi SC, pengeluaran lochea rubra kurang lebih lebih 20 cc, dan bedrest ditempat tidur.

e. Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyaktit keturunan, menular, menahun dan tidak ada riwayat kembar.

f. Riwayat perkawinan

Ibu mengatakan menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 23 tahun, umur ibu pada saat menikah 20 tahun, suami 24 tahun, tidak ada masalah yang mebuat ibu dan suami tertekan selam pernikahan.

g. Riwayat obstetric

1) Riwayat menstruasi

Ibu mengatakan menarche pada usia 15 tahun, siklus 28 hari teratur, lama 6 – 7 hari, pada hari ke 1 – 2 banyaknya 3 kali ganti pembalut perhari,dan pada hari

3 – 6 hanya 1 – 2 kali ganti pembalut perhari,warna merah, bau khas, terdapat keputihan pada saat sebelum 3 – 6 hanya 1 – 2 kali ganti pembalut perhari,warna merah, bau khas, terdapat keputihan pada saat sebelum

2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

An UK

Keadaan anak ak

Persalinan Hidup meninggal ke

Jen.kel Umur Jen.kel

dk

(thn)

1 Aterm Spt

2 Aterm Spt

SC Dokter

SC Dokter

Saat ini

1 jam

3) Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang Ibu ANC 12x didokter dan bidan, selama hamil ibu dalam

kondisi normal, selama hamil ibu mengkonsumsi suplemen untuk bu hamil yaitu tablet Fe, dan Vit.C, ibu bersalin dengan cara oprasi SC dengan indikasi persalinan sebelumnya dengan sectio caesaria dengan jarak yang terlalu dekat. Persalinan sekarang lahir pada tanggal 04 Agustus 2013 pada pukul 11.00 WIB dengan apgar score 8/9, jenis kondisi normal, selama hamil ibu mengkonsumsi suplemen untuk bu hamil yaitu tablet Fe, dan Vit.C, ibu bersalin dengan cara oprasi SC dengan indikasi persalinan sebelumnya dengan sectio caesaria dengan jarak yang terlalu dekat. Persalinan sekarang lahir pada tanggal 04 Agustus 2013 pada pukul 11.00 WIB dengan apgar score 8/9, jenis

h. Riwayat kontrasepsi

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi karena presepsi ibu dan suami tentang kb diharamkan dalam islam. Selama ini ibu menggunakan sistem kalender untuk menunda kehamilannya. Pada persalinan ibu yang ke empat ibu melakukan sterilisasi atau tubektomi atas saran dokter dikarenakan jumlah anak ibu yang sudah berjumlah empat dan ibu sudah memasuki umur resiko tinggi untuk hamil dan bersalin kembali.

i. Pola kebutuhan sehari – hari

1. Pola nutrisi - Sebelum melahirkan

Dalam memenuhi kebutuhan nutrisi pasien makan 3 kali perhari, nafsu makan baik, porsi makan satu piring sedang (lauk,sayur dan nasi), minum kurang lebih 7 – 8 gelas sedang 1 gelas habis per hari (air putih dan teh).

- Sesudah melahirkan

Dalam memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, pasien belum diperboleh kan mengomsumsi makanan dan Dalam memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, pasien belum diperboleh kan mengomsumsi makanan dan

2. Pola eliminasi - Miksi

Sebelum melahirkan kebiasaan BAK kurang lebih 5-6 kali perhari, lancar, tidak ada keluhan warna jernih. Setelah melahirkan hari pertama terpasang dower kateter dengan volume 760cc/4jam.

- Defekasi

Sebelum melahirkan kebiasaan BAB kurang lebih 2 hari sekali, konsistensi lembek, ibu tidak terdapat keluhan pada kehamilanya. Setelah melahirkan belum BAB dan tdak ada keluhan.

3. Pola kebersihan diri - Sebelum melahirkan

Mandi 2 kali sehari pagi dan sore dengan menggunkan sabun, keramas 3 kali seminggu dengan shampoo, kebiasaan sikat gigi 2 kali pada pagi dan sore, kebiasaan memotong kuku setiap kali ibu merasa kukunya panjang.

- Sesudah melahirkan

Setelah melahirkan ibu belum pernah mandi hanya ganti pakaian saja.

4. Pola aktifitas, istirahat/tidur - Sebelum melahirkan

Pasien tidur kurang lebih 7-8 jam perhari, pada malam hari pada pukul 21.00 – 05.00 WIB dan pada siang hari pada pukul 13.00 – 14.00 WIB dan tidak ada keluhan.

- Sesudah melahirkan

Pasien belum istirahat pasca operasi sectio caesaria . j. Data psikologi, sosial dan spiritual

1. Ibu merasa cemas dengan keadaan bayinya karena ibu belum melihat bayinya pasca operasi sectio caesaria. .

2. Pasien dalam kehidupan sehari – harinya berkomunikasi dengan bahasa jawa karena pasien tinggal di desa, hubungan pasien dengan anggota keluarga baik, hal ini dapat dilihat dari pasien selalu ada yang menunggu. Hubungan keluarga dengan tetangga baik, hubungan dengan tenaga kesehatan (bidan) baik. Ibu kooperatif dan mau bekerjasama selama dirawat.

3. Ibu terlihat manja dengan selalu meminta anggota keluarga untuk mendampinginya serta ibu sedang 3. Ibu terlihat manja dengan selalu meminta anggota keluarga untuk mendampinginya serta ibu sedang

2. Data Objektif tanggal 04 Agustus 2013 jam 12.00 WIB

a. Pemerikasaan umum

Kesadaran composmentis, dengan status gizi baik, BB waktu masuk 64 kg, TB 159 cm, dari hasil pengukuran tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi

84 x/menit, RR 21 x/menit, suhu 36 O C.

b. Pemeriksaan fisik - Kepala dan rambut

Bentuk kepala mesocephal, rambut bersih, tidak rontok.

- Wajah

mata : konjungtiva merah muda, sclera putih, sekitar mata tidak ada odema, hidung : tidak ada polip, tidak ada secret, gigi ada caries, tidak ada sariawan.

- Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar getah bening, dan peningkatan JVP ( Jugularis vena pressure).

- Dada

Bentuk dada simetris, pada payudara tidak ada benjolan yang abnormal, bentuk membesar, konsistensi mamae melunak, areola hiperpigmentasi, puting menonjol, ASI sudah keluar, ada nyeri tekan pada epigastrium.

- Abdomen

Ada luka oprasi SC, bentuk sayatan secara horizontal, kontraksi uterus baik.

- Genetalia

Tidak ada odema pada kedua labia mayora, lochea : rubra, berbau khas, perdarahan kurang lebih 20cc.

- Tungkai

Tidak ada odema pada kaki dan tidak ada varices.

c. Pemeriksaan laboratorium.

1) Cek darah lengkap tanggal 04 Agustus 2013 jam:

09:25:07 WIB Darah lengkap

Hasil

Satuan Nilai normal

HB 12,9

Gr% L: 13-17 P: 12-16

AL (angka leokosit)

Ribu/ul Dws 4 – 10 anak 9-12

AT (Angka trombosit) 214

Ribu/ul L:42-52

HMT (Hematokrit)

P:36-46

Golongan darah

B (-)

(-)

PPT

Detik 12,0-16,10

Detik 28,0-28,0

Glucose sewaktu

Mg/dl <200

Ureum darah

14 Mg/dl 17-43

Kreatin darah

Mg/dl L:0,9-1,3 P:0,6-1,1

SGOT

29 u/l L:<37 P:<31

SGPT

10 u/l L:<41 P:<31

2) Cek protein urine tanggal 04 Agustus 2013 jam 09 : 25 :

07 WIB Cek urin

Hasil

Nilai normal

Protein urine

(-)

3. Analisa tanggal 04 Agustus 2013 jam 12.00 WIB

Ny.M umur 43 tahun P 4 A 0 AH 4 dengan nifas 1 jam post SC atas indikasi riwayat persalinan dengan sectio caesaria dengan tubektomi.

4. Penatalaksanaan tanggal 04 Agustus 2013 jam 12.00 WIB

a. Melakukan observasi keadaan umum.

Evaluasi : sudah dilakukan observasi keadaan umum ibu yang bertujuan untuk memantau perkembangan kesehatan ibu terutama hemodinamiknya yaitu ibu masih Nampak lemah, dan ibu merasa kaki serta tungkai masih belum bisa digerakan setelah operasi SC, tekanan darah 110/70 mmhg,

nadi 84 x/menit, RR : 21 x/menit dan suhu :36 0 C

b. Melakukan observasi pengeluaran lochea Evaluasi : sudah dilakukan observasi pengeluaran lochea yang bertujuan untuk mengetahui proses kembalinya alat – alat reproduksi yaitu lochea rubra, berbau amis (khas), perdarahan kurang lebih 20cc. Perbersihan lochea atau vulva hygienis ibu post sc dilakukan pada sore hari saat ibu dimandikan oleh petugas/ bidan. Kegiatan memandikan pasien/mengelap pasien post sc yang tidak dapat bangun dan membersihkan diri sendiri akan dilakukan oleh petugas kesehatan/keluarga yang menunggu pada pagi dan sore hari.

c. Melakukan observasi nyeri tekanan uterus. Evaluasi : observasi sudah dilakukan yang bertujuan untuk melihat kontraksi uterus pasien karena pada 1 jam pertama past pastum, kontraksi uterus kuat dan teratur dan hasilnya c. Melakukan observasi nyeri tekanan uterus. Evaluasi : observasi sudah dilakukan yang bertujuan untuk melihat kontraksi uterus pasien karena pada 1 jam pertama past pastum, kontraksi uterus kuat dan teratur dan hasilnya

d. Menganjurkan keluarga untuk selalu meberikan dukungan kepada ibu. Evaluasi : keluarga mengerti dan selalu memberikan dukungan kepada ibu dengan selalu menemani ibu dan membantu kebutuhan yang diperlukan oleh ibu.

e. Menganjurkan ibu untuk istirahat.

Evaluasi : ibu sudah dianjurkan untuk beristirahat dan ibu bersedia.

f. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan terapi Evalusi : terapi sudah diberikan yaitu injeksi dexamethasone 1x 1 mg pada pukul 09.30 dan ceftriaxsone

2 x 1g pada pukul , 14.00, 22.00 WIB.

g. Observasi intake dan output Evaluasi : sudah dilakukan observasi intake dan output yaitu jumlah urine kurang lebih 760cc, tetesan infuse 20 x/menit cairan yang masuk 200 cc.

h. Memberikan konseling mengenai pengaruh tubektomi Evaluasi : konseling sudah diberikan yaitu tubektomi tidak mempengaruhi proses menyusui, tidak tergantung pada faktor senggama, tidak ada efek samping dalam jangka panjang, tidak ada perubahn dalam fungsi seksual (tidak h. Memberikan konseling mengenai pengaruh tubektomi Evaluasi : konseling sudah diberikan yaitu tubektomi tidak mempengaruhi proses menyusui, tidak tergantung pada faktor senggama, tidak ada efek samping dalam jangka panjang, tidak ada perubahn dalam fungsi seksual (tidak

i. Memberikan konseling dan melatih mobilisasi Evaluasi : konseling sudah diberikan yaitu pada hari pertama ibu sudah harus belajar untuk miring kanan dan miring kiri dan jika sudah bisa ibu harus melanjutkan mobilisasi dengan duduk dan selanjutnya belajar untuk berjalan.

Data Perkembangan I

Kunjungan pertama bangsal sakinah

Tanggal 04 Agustus 2013, pukul 19.00 WIB