OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1. KESIMPULAN
5.1.1. Pada penelitian ini didapatkan sebanyak 67,6 penderita DM tipe-2 yang sudah menderita DM selama 5 tahun atau lebih mengalami
denervasi otonomik kardiak, dimana 55 di antaranya selama ini mendapat terapi insulin dan 79 OHO.
5.1.2. Denervasi otonomik kardiak selain dipengaruhi oleh lama menderita DM juga sangat dipengaruhi oleh keterkendalian diabetes.
5.1.3. Insulin terkesan lebih unggul dibanding OHO dalam penurunan resiko kejadian DOK pada penderita DM tipe-2.
5.2. SARAN
5.2.1. Pada mereka dengan diabetes yang tidak terkendali baik sudah seharusnya mendapat terapi insulin lebih dini dalam rangka
mengantisipasi terjadinya DOK serta berbagai penyulit lanjut lainnya. 5.2.2. Perlu dilakukan deteksi sedini mungkin akan adanya DOK dengan
pemeriksaan tes kardiovaskular rutin pada setiap penderita DM. 5.2.3. Untuk mendukung penelitian ini sebaiknya dilakukan penelitian cohort
yang memasukkan unsur-unsur penderita DM tipe 2 yang sejak dini
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
mendapat terapi insulin maupun OHO dengan keterkendalian diabetes yang sama.
DAFTAR PUSTAKA
1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. 2006.
2. Foster DW. Diabetes mellitus. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison’s principles of
internal medicine. Vol.2, 13
th
ed. New York: Mc Graw-Hill; 1994.1979- 2000.
3. Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 328: 1676-85.
4. Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD, Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003; 26: 1553-79.
5. Vinik AI, Holland MT, Le Beau JM, Liuzzi FJ, Stansberry KB, Colen LB. Diabetic Neuropathies. Diabetes Care 1992; 15: 1926-75.
6. Ewing DJ, Clarke BF. Diabetic autonomic neuropathy: present insight and future Prospects. Diabetes Care 1986; 9: 648-65.
7. Freeman R. Cardiovascular autonomic neuropathy. In: Dyck PJ, Thomas PK, eds. Diabetic neuropathy. 2
nd
ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. 541-4.
8. Vinik AI, Pittenger GL, McNitt P, Stansberry KB. Diabetic neuropathies, an overview of clinical aspects, pathogenesis and treatment. In :
Leroith D, Taylor SI, Olefsky JM, eds. Diabetes mellitus, a fundamental
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
and clinical text. 2
nd
ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins ; 2000. 910-28.
9. Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individual with
diabetes, a meta-analysis. Diabetes Care 2003; 26: 1895-1901. 10. Neil HAW, Thompson AV, John S, McCarthy ST, Mann JI. Diabetic
autonomic neuropathy: the prevalence of impaired heart rate variability in a geographically defined population. Diabet Med 1989; 6: 20-4.
11. Freccero C, Svensson H, Bornmyr S, Wollmer P, Sundkvist G. Sympathetic and parasympathetic neuropathy are frequent in both type
1 and type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2004; 27: 2936-41. 12. Rovina, Haribowo B. Hubungan neuropati otonom jantung dengan
lama DM dan retinopati diabetik pada penderita DM tipe 2. Dalam: Naskah lengkap pertemuan ilmiah tahunan nasional endokrin. 1999.
377-83. 13. Vinik AI. Diagnosing Diabetic Autonomic Neuropathy. [Cited 2004 Oct
12]. Available from : http:www.medscape.comviewarticle445092 14. Jermendy G. Clinical consequences of cardiovascular autonomic
neuropathy in diabetic patients. Acta Diabetol 2003; 40: S370-S4. 15. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1998.
The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications
Trial DCCT. Diabetologia; 41: 416-23.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
16. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with
type 2 diabetes. N Engl J Med; 348: 383-93. 17. UKPDS-33. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or
insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type-2 diabetes. Lancet 1998; 352:837-53.
18. Alvarsson M, Sundkvist G, Lager I, et al. Beneficial effects of insulin versus sulphonylurea on insulin secretion and metabolic control in
recently diagnosed type-2 diabetic patients. Diabetes Care 2003; 26:2231-6.
19. ISNO Dutch Neuromuscular Research Support Centre. [Cited 2007 May 20]. Available from : http:www.isno.nlsorteerziekten?id=41
20. Greene DA, Lattimer SA, Sima AA. Are disturbances of sorbitol, phosphoinositide and Na
+
-K
+
-ATPase regulation involved in pathogenesis of diabetic neuropathy? Diabetes 1988; 37: 688-93.
21. Cameron NE, Cotter MA. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46suppl 2: S31-
S7. 22. Low PA, Nickander KK, Tritschler HJ. The roles of oxidative stress and
antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 48suppl 2: S38-S42.
23. Hoeldtke RD, Bryner KD, McNeil DR. Nitrosative stress, uric acid and peripheral nerve function in early type-1 diabetes. Diabetes 2002; 51:
2817-25.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
24. Vinik AI, Erbas T, Tae S, Stansberry K, Scanelli JA, Pittenger GL. Dermal neuro vascular dysfunction in type-2 diabetes. Diabetes Care
2001; 24: 1468-75. 25. Pittenger GL, Malik RA, Burcus N, Boulton AJ, Vinik AI. Spesific fiber
deficits in sensorimotor diabetic polyneuropathy correspond to cytotoxicity against neuroblastoma cells of sera from patients with
diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1839-44. 26. Apfel SC, Arezzo JC, Brownlee M, Federoff H, Kessler JA. Nerve
growth factor administration protects against experimental diabetic sensory neuropathy. Brain Res 1994; 634: 7-12.
27. Horrobin DF. Essential fatty acids in the management of impaired nerve function in diabetes. Diabetes 1997; 46suppl.2: S90-S3.
28. Vincenti AM, Brownlee M, Russel JW. Oxidative stress and programmed cell death in diabetic neuropathy. Ann N Y Acad Sci 2002;
959: 368-83. 29. Pacher P, Liaudet L, Soriano FG, Mabley JG, Szebo E. The role of poly
ADP-ribose polymerase activation in the development of myocardial and endothelial dysfunction in diabetes. Diabetes 2002; 51: 514-21.
30. Du X, Matsumura T, Edelstein D. Inhibition of GADPH activity by poly ADP Ribose polymerase activates three major pathway of
hyperglycemic damage in endothelial cells. J Clin Invest 2003; 112: 1049-57.
31. Hilsted J, Low PA. In: Low PA, ed. Clinical autonomic disorders. 2
nd
ed. Philadelphia: Lippincott-Reaven; 1997. 487-508.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
32. Vinik AI, Erbas T, Pfeifer MA, Feldman EL, Stevens MI, Russell JW. Diabetic autonomic neuropathy. In: Porte D, Sherwin RS, Baron A, eds.
Ellenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitus. 6
th
ed. New York: McGrawHill; 2003. 789-804.
33. Ewing DJ, Clark BF. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. BMJ 1982; 285:916
34. Simmons DA. Pathogenesis of diabetic neuropathy. In : Kahn CR, Weir GC, eds. Joslins Diabetes Mellitus. 13
th
ed. Philadelphia: Lea Febiger; 1994. 665-75.
35. Moran A, Palmas W, Field L, Bhattarai J, Schwartz JE, Weinstock RS, et al. Cardiovascular autonomic neuropathy is associated with
microalbuminuria in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 972-7.
36. Jacob G, Costa F, Biaggioni I. Spectrum of autonomic cardiovascular neuropathy in diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2174-80.
37. Barthelemy B, Delarue J, Babuty D, Casset-Senson D, Marchal C, Fauchler L et al. Cardiac abnormalities in a prospective series of 40
patients with type-2 diabetes. Arch Mar Coeur Vaiss 2000; 93: 253-61. 38. Weitzman S, Buskila D, Boehm R, Eyal A, Gross J, Sukenik S.
Assessment of diabetic autonomic neuropathy by heart rate monitoring. Harefuah 1990; 118: 197-8.
39. Jermendy G, Toth L, Voros P, Kiraly M, Perenyr J, Kammerer L. Impairment of cardiorespiratory reflexes and it’s association with distal
somatic neuropathy in diabetic patients free from clinical symptoms of autonomic neuropathy. Exp Clin Endocrinol 1990; 96: 199-206.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
40. Hendra P, Soetardjo, Djokomoeljanto R, Boedhidarmojo R. Upaya peningkatan kecermatan diagnostik neuropati otonom diabetik dengan
standarisasi rasio E:I pada berbagai kelompok umur orang Indonesia. Naskah Lengkap Kopapdi VII. Ujung Pandang 1987: 319-23.
41. Sanusi H, Roesli R, Sudaryo R, Adam JMF. Neuropati autonom pada diabetes melitus. Naskah Lengkap Perkeni I. Jakarta 1986: 305-9.
42. Lubis AR. Kejadian neuropati otonomik diabetika pada penderita diabetes melitus tipe II. Tesis. Medan: LaboratoriumUPF Ilmu Penyakit
Dalam Fak.Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 1989. 43. Khurram M, Khar HB, Malik MF, Rehman F, Javed S, Hassan Z, et al.
Evaluation of cardiac denervation in patients with long-standing diabetes. JCPSP 2001;12: 12-5.
44. Kaye JM, Corral RJ, Lightman SL. A new test for autonomic cardiovascular and neuroendocrine responses in diabetes mellitus:
evidence for early vagal dysfunction. Diabetologia 2005; 48: 180-6. 45. Taskiran M, Hansen TF, Rasmussen V, Larsson HBW. Decreased
myocardial perfusion in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes 2002; 51: 3306-10.
46. Gonin JM, Kadrofske MM, Schmaltz S, EJ Bastyr, Vinik AI. Corrected Q-T interval prolongation as diagnostic for assessment of cardiac
autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Diabetes Care 1990; 13: 68-71.
47. Whitsel EA, Boyko EJ, Siscovick DS. Reassessing the role of QTc in the diagnosis of autonomic failure among patients with diabetes.
Diabetes Care 2000; 23: 241-7.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
48. Jermendy G, Toth L, Voros P, Kiraly M, Perenyr J, Kammerer L. Impairment of cardiorespiratory reflexes and it’s association with distal
somatic neuropathy in diabetic patients free from clinical symptoms of autonomic neuropathy. Exp Clin Endocrinol 1990; 96: 199-206.
49. Larsen JR, Sjoholm H, Berg TJ, et al. Eighteen years of fair glycemic control preserves cardiac autonomic function in type 1 diabetes.
Diabetes Care 2004; 27: 963-6. 50. Gottsater, Kangro M, Sundkvistt. Early parasympathetic neuropathy
associated with elevated fasting plasma c-peptide concentrations and late parasympathetic neuropathy with hyperglycaemia and other
microvascular complications. Diabetic Medicine 2004; 21: 1304-9. 51. Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet,
sulfonylurea, metformin or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies UKPDS 49:
UK Prospective Diabetes Study UKPDS Group. Jama 1999; 281: 2005-12.
52. De Grauw WJC, Van de Lisdonk EH, Van Gerwen WHEM, Van den Hoogen HJM, Van Weel C. Insulin therapy in poorly controlled type 2
diabetic patients: does it affect quality of life? Br J Gen Pract 2001; 51: 527-32.
53. Ilkova H, Glaser B, Tunckale A, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type-2 diabetes patients by transient
intensive insulin treatment. Diabetes Care 1997; 20:1353-6.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
54. Garvey WT, Olefsky JM, Griffin J. The effect of insulin treatment on insulin secretion and insulin action in type 2 diabetes mellitus. Diabetes
1985; 34:222-34. 55. Brussee V, Cunningham FA, Zochodne D. Direct insulin signaling of
neurons reverses diabetic neuropathy. Diabetes 2004; 53: 1824-30. 56. Manzella D, Barbieri M, Rizzo MR, et al. Role of free fatty acids on
cardiac autonomic nervous system in noninsulin-dependent diabetic patients: effects of metabolic control. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:
2769-74. 57. Szelag B, Wroblewski M, Castenfors J, et al. Obesity,
microalbuminuria, hyperinsulinemia and increased plasminogen activator inhibitor 1 activity associated with parasympathetic
neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1907-8. 58. Takayama S, Sakura H, Katsumori K, Wasada T, Iwamoto Y. A
possible involvement of parasympathetic neuropathy on insulin resistance in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2001; 24:
968-9. 59. Paolisso G, Manzella D, Rizzo MR et al. Effects of insulin on the
cardiac autonomic nervous system in insulin resistant states. Clin Sci 2000; 98: 129-36.
60. Tarsy D, Freeman R. The nervous system and diabetes. In : Kahn CR, Weir GC, eds. Joslins Diabetes Mellitus. 13
th
ed. Philadelphia: Lea Febiger; 1994. 804-6.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
61. Bergstrom B, Lilja B, Osterlin S, Sundkvist G. Autonomic neuropathy in non-insulin dependent type 2 diabetes mellitus : Possible influence of
obesity. J Intern Med 1990; 227: 57-63. 62. Malik S, Winney RJ, Ewing DJ. Chronic renal failure and
cardiovascular autonomic dysfunction. Nephron 1986; 43: 191-5. 63. Chen HS, Hwu CM, Kuo BI, et al. Abnormal cardiovascular reflex tests
are predictors of mortality in type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 2001; 18: 268-73.
64. Schnell O, Kilinc S, Rambeck A, Stand E. Insulin therapy improves cardiac autonomic function in type 2 diabetic patients. Herz 2004; 29:
519-23. 65. Schnell O, Muhr D, Dresel S, Weiss M, Haslbeck M, Standl E. Partial
restoration of scintigraphically assessed cardiac sympathetic denervation in newly diagnosed patients with insulin-dependent type
1 diabetes mellitus at one-year follow-up. Diab Med 1997; 14: 57-62. 66. Tovi J, Svanborg E, Nilsson BY, Engfeldt P. Diabetic neuropathy in
elderly type 2 diabetic patients: effects of insulin treatment. Acta Neurol Scand 1998; 98: 346-53.
67. Toyry JP, Niskanen LK, Mantysaari MJ, Lansimies EA, Uusitupa MI. Occurrence, predictors and clinical significance of autonomic
neuropathy in NIDDM. Ten-year follow-up from diagnosis. Diabetes 1996; 45: 308-15.
68. Huggett RJ, Scott EM, Gilbey SG, Bannister J, Mackintosh AF, Mary DASG. Disparity of autonomic control in type 2 diabetes mellitus.
Diabetologia 2005; 48: 172-9.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
69. Schroeder EB, Chambless LE, Liao D, et al. Diabetes, glucose, insulin and heart rate variability: The Atherosclerosis Risk in Communities
ARIC Study. Diabetes Care 2005; 28: 668-74. 70. Madiono B, Moeslichan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH.
Perkiraan besar sampel. Dalam : Sastroasmoro S, Ismael S editor. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Jakarta, CV Sagung Seto,
2002: 258-86. 71. Jermendy G, Toth L, Voros P, Koltai MZ, Pogatsa G. Cardiac
autonomic neuropathy and QT interval length. A follow-up study in diabetic patients. Acta Cardiol 1991; 46 2 :189-200.
72. Sawicki PT, Kiwitt S, Bender R, Berger M. The value of QT interval dispersion for identification of total mortality risk in non-insulin-
dependent diabetes mellitus. J Intern Med 1998 Jan; 243 1 :49-56.
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
Lampiran 1. Master Tabel Penelitian
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
OK. Yolizal : Denervasi Otonomik Kardiak Pada Penderita Dm Tipe-2 : Perbandingan Antara Yang Mendapat Terapi Insulin Dengan Obat Hipoglikemik Oral, 2007
USU Repository © 2009
Lampiran 2. Penjelasan Aktifitas Penelitian dan Informed Consent
PENJELASAN AKTIFITAS PENELITIAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN 1. Penjelasan tentang tes denervasi otonomik kardiak
Anda akan menjalani suatu tes denervasi otonomik kardiak dengan menggunakan alat elektrokardiografi EKG. Sebelum tes tersebut dijalani
saya akan memeriksa status rekam medik, melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan kadar gula darah sewaktu terhadap Anda.
Tes denervasi otonomik kardiak dengan EKG seluruhnya ada 3 sesi. Sesi pertama berupa pemeriksaan tahap awal untuk mengetahui ada tidaknya
keadaan-keadaan khusus yang mempengaruhi irama jantung. Di sesi kedua seperti halnya sesi pertama Anda hanya bernafas seperti biasa. Pada sesi
ketiga Anda saya minta bernafas dalam 6 kalimenit 5 detik tarik nafas dan 5 detik menghembuskan nafas. Semua prosedur ini dimonitor dengan EKG.
Setelah tes denervasi otonomik kardiak selesai, maka akan diperiksa kadar HbA
1c
untuk mengetahui keterkendalian diabetes Anda. 2. Resiko dan rasa tidak nyaman peserta
Ada beberapa kemungkinan terjadi selama tes berlangsung, antara lain irama jantung yang tidak teratur, pusing, tekanan darah menjadi abnormal
dan lebih jarang serangan jantung atau kematian. Semua usaha akan dilakukan untuk mengurangi resiko-resiko tersebut dengan melakukan
evaluasi pendahuluan terhadap kesehatan anda. Perlengkapan gawat darurat dan petugas terlatih tersedia untuk menangani situasi luar biasa yang
mungkin terjadi. 3. Tanggung jawab peserta
Informasi yang Anda miliki tentang status kesehatan Anda bisa mempengaruhi keamanan dan nilai tes ini. Perasaan tidak enak yang segera
Anda laporkan selama tes ini juga sangatlah penting. Anda wajib menyampaikan informasi semacam itu saat saya minta.
4. Manfaat yang diharapkan
Hasil yang diperoleh dari tes ini bisa membantu diagnosis penyakit Anda atau mengevaluasi jenis aktifitas fisikresiko tindakan operatif bila suatu
saat dilakukan pada Anda. 5. Keterangan
Jika Anda punya saran, pertanyaan atau apa saja tentang prosedur yang digunakan dalam tes ini silahkan bertanya pada kami untuk
mendapatkan keterangan lebih lanjut. 6. Kebebasan persetujuan
