Kejadian Infeksi Klamidia Trakomatis Di Serviks Dan Tuba Pada Pasien Kehamilan Ektopik Terganggu Di RSUP. H. Adam Malik Medan Dan RS. JEJARING FK-USU”

KEJADIAN INFEKSI KLAMIDIA TRAKOMATIS DI SERVIKS

DAN TUBA PADA PASIEN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS. JEJARING

FAKULTAS KEDOKTERAN USU

OLEH :

Dr. HENDRY ADI SAPUTRA, M.Ked(OG)

PEMBIMBING :

Dr. HENRY SALIM SIREGAR, SpOG-K

DR. Dr. M. FIDEL GANIS SIREGAR, M.Ked (OG), SpOG-K

PENYANGGAH :

Dr. HOTMA PARTOGI PASARIBU, M.Ked (OG), SpOG Dr. SYAMSUL A. NASUTION, SpOG-K

Dr. SARAH DINA K, M.Ked (OG), SpOG-K

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK

PENELITIAN INI DI BAWAH BIMBINGAN TIM-5

Pembimbing :

Dr. Henry Salim Siregar, SpOG-K

DR. Dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG-K

Penyanggah :

Dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG

Dr. Syamsul A. Nasution, SpOG-K

Dr. Sarah Dina K, M.Ked (OG), SpOG-K

Diajukan untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi

salah satu syarat untuk mencapai keahlian Spesialisasi dalam

HALAMAN PENGESAHAN

Penelitian ini telah disetujui oleh TIM – 5

PEMBIMBING :

Dr. Henry Salim Siregar, SpOG (K)

Pembimbing I Tgl. Oktober 2012

...

DR. Dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked (OG), SpOG (K)

Pembimbing II Tgl. Oktober 2012

...

PENYANGGAH :

Dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked (OG), SpOG

Subbagian Feto Maternal Tgl. Oktober 2012

...

Dr. Syamsul A. Nasution, SpOG (K)

Subbagian Ginekologi Tgl. Oktober 2012

...

Dr. Sarah Dina K, M.Ked (OG), SpOG (K)

Subbagian Onkologi Ginekologi Tgl. Oktober 2012

KATA PENGANTAR

Dengan nama Allah Yang Maha Pengasih Lagi Maha Penyayang.

Segala puji dan syukur saya panjatkan ke hadirat Allah SWT, berkat Ridha dan Karunia-Nya penulisan tesis ini dapat diselesaikan.

Tesis ini disusun untuk melengkapi tugas-tugas dan memenuhi salah satu syarat untuk memperoleh keahlian dalam bidang Obstetri dan Ginekologi. Sebagai manusia biasa, saya menyadari bahwa tesis ini banyak kekurangannya dan masih jauh dari sempurna, namun demikian besar harapan saya kiranya tulisan sederhana ini dapat bermanfaat dalam menambah perbendaharaan bacaan khususnya tentang :

“ KEJADIAN INFEKSI KLAMIDIA TRAKOMATIS DI SERVIKS DAN TUBA PADA PASIEN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS. JEJARING FK-USU”

Dengan selesainya laporan penelitian ini, perkenankanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Syahril Pasaribu, DTM&H (CTM&H), SpA.(K) dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, SpPD (KGEH), yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

2. Ketua Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K; Sekretaris Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, DR. Dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG.K; Ketua Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K; Sekretaris Program Studi Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, Dr. M. Rhiza Tala, M.Ked(OG), SpOG.K; dan juga Prof. Dr. Hamonangan Hutapea, SpOG.K; Prof. DR. Dr. M. Thamrin Tanjung, SpOG.K; Prof. Dr. R. Haryono Roeshadi, SpOG.K; Prof. Dr. T.M. Hanafiah, SpOG.K; Prof. Dr. Budi R. Hadibroto, SpOG.K; dan

Prof. Dr. Daulat H. Sibuea, SpOG.K; Prof. Dr. M. Fauzie Sahil, SpOG.K; yang telah bersama-sama berkenan menerima dan membimbing saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

3. Khususnya kepada Prof. Dr. Delfi Lutan, MSc, SpOG.K; abanganda Prof. Dr. Darwin Dalimunthe, PhD; pamanda Prof. Dr. H. Tabrani Rab, SpJP.K; abanganda Dr. Ruza P. Rustam Moechtar, SpOG dan pamanda Drs. H. Wan Abu Bakar, M.Si (selaku Plt Gubernur Riau) yang telah banyak sekali membantu saya pada waktu memasuki dan mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU. Semoga Allah SWT membalas kebaikan budi mereka tersebut.

4. Dr. Henry Salim Siregar, SpOG.K dan DR. Dr. M. Fidel Ganis Siregar, M.Ked(OG), SpOG.K selaku pembimbing tesis saya, bersama Dr. Hotma Partogi Pasaribu, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Syamsul A. Nasution, SpOG.K; dan Dr. Sarah Dina K, M.Ked(OG), SpOG.K, selaku penyanggah dan nara sumber yang penuh dengan kesabaran telah meluangkan waktu yang sangat berharga untuk membimbing, memeriksa, dan melengkapi penulisan tesis ini hingga selesai.

5. Dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG.K selaku pembimbing minirefarat Fetomaternal saya yang berjudul : “ Teknik Hubungan Seksual Yang Aman Selama Kehamilan” ; kepada Dr. Ichwanul Adenine, M.Ked(OG), SpOG.K selaku pembimbing minirefarat Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi saya yang berjudul : “ Transport Sperma, Sel Telur, Fertilisasi dan Implantasi ” dan kepada Dr. J.S. Khoman, SpOG.K selaku pembimbing minirefarat Onkologi- Ginekologi saya yang berjudul : “ Kombinasi Paclitaxel 80 mg Weekly dengan Carboplatin Pada Kanker Ovarium ”.

6. Dr. Makmur Sitepu, M.Ked(OG), SpOG.K selaku Bapak Angkat saya selama menjalani masa pendidikan, yang telah banyak mengayomi, membimbing dan memberikan nasehat-nasehat yang bermanfaat kepada saya dalam menghadapi masa-masa sulit selama pendidikan.

7. Drs. Abdul Jalil Amri Arma, M.kes dan kakanda Dr. Ria Masniari, M.Si yang telah meluangkan waktu dan pikiran untuk membimbing saya dalam penyelesaian uji statistik tesis ini.

8. Seluruh Staf Pengajar di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK-USU Medan, yang secara langsung telah banyak membimbing dan mendidik saya sejak awal hingga akhir pendidikan. Semoga Yang Maha Pengasih membalas budi baik guru-guru saya tersebut.

9. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja sama selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

10. Direktur RSU Dr. Pirngadi Medan, Dr. Amran Lubis, SpJP; dan Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSU Dr. Pirngadi Medan, Dr. Rushakim Lubis, SpOG; Wakil SMF Obgin RSPM Dr. Syamsul A. Nasution, SpOG.K; Ketua Koordinator PPDS Obgin RSPM, Dr. Sanusi Piliang, SpOG; Ketua Koordinator Penelitian Obgin RSPM, Dr. Fadjrir, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan dan sarana kepada saya untuk bekerja selama mengikuti pendidikan di Departemen Obstetri dan Ginekologi.

11. Direktur RUMKIT; Kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RUMKIT Mayor CKM Dr. Gunawan Rusuldi, SpOG beserta staf yang telah memberikan kesempatan kerja dan bantuan moril selama saya bertugas di rumah sakit tersebut.

12. Ketua Departemen Anastesiologi dan Reanimasi FK USU Medan beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut.

13. Ketua departemen Patologi Anatomi FK-USU beserta staf, atas kesempatan dan bimbingan yang telah diberikan selama saya bertugas di departemen tersebut.

14. Bupati Kabupaten Siak Drs. H. Syamsuar, M.Si; Wakil Bupati Kabupaten Siak Drs. H. Alfedri, M.Si ; Sekda Kab. Siak Drs. H. Amzar, M.Si ; Kepala Dinas Kesehatan Kab. Siak Dr. Toni Chandra; Kepala BKD Kab. Siak Drs. H. Tengku Said Hamzah; dan Ketua DPRD Kab. Siak H. Zulfi Mursal, SH; Sekda Kab. Bengkalis abanganda Drs. H. Asmaran Hasan; yang telah memberikan kesempatan tugas belajar kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Fakultas Kedokteran USU Medan.

15. Laboratorium Prodia S. Parman Medan dan Jakarta beserta staf yang telah membantu saya dalam suksesnya penelitian saya.

16. Kepada senior-senior saya, Dr. Miranda Diza, SpOG; Dr. Ronny Ajartha, SpOG; Dr. Jhony M.P, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Wahyudi, SpOG; Dr. Aswin Pranata, SpOG; Dr. Maria Novita P, SpOG; Dr. Rachma B Panjaitan, SpOG; Dr. David Leo Ginting, SpOG; Dr. M. Oky Prabudi, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Nismah Situmorang, SpOG; Dr. Melvin G Barus, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Hayu Lestari Haryono, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Juni Hardi Tarigan, SpOG; Dr. Abdul Hadi, SpOG; Dr. T. R. Iqbal, SpOG; Dr. Jhon N Tambunan, SpOG; Dr. David Luther, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Dudy A, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Muara P Lubis, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Sukhbir Singh, SpOG; Dr. Ferry Simatupang, SpOG; Dr. Dessy S Hasibuan, SpOG; Dr. Yusmardi, SpOG; Dr. Dwi Faradina, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Riza H, SpOG; Dr. M. Rizky Yasnil, M.Ked(OG), SpOG terimakasih banyak atas segala bimbingan, bantuan dan dukungannya yang telah diberikan selama ini.

17. Kepada Dr. Tigor PH, M.Ked(OG) Dr. Riske EP, Dr. Heika NS, M.Ked(OG) SpOG; Dr. Elvira MS, M.Ked(OG), SpOG; Dr. T.Johan A, M.Ked(OG) saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan selama ini serta kebersamaan kita selama pendidikan.

18. Kepada Dr. Ray C Barus; Dr. Hiro; Dr. Chandran; Dr. Juhriyani; Dr. Eunike; Dr. Johan R; Dr. Trishna; Dr. Ratih; Dr. Tony; saya sampaikan terima kasih atas nasehat yang diberikan pada saya saat melewati masa masa sulit serta dukungan dan bantuan yang diberikan selama masa pendidikan dan sebagai tim jaga.

19. Tim jaga yang kompak Dr. Fahmi; Dr. Ninong; Dr. Dona; Dr. Yasmin; AKP. Dr. Daniel; Dr. Dalmi; terima kasih atas kebersamaan kita selama ini, kenangan indah ini akan saya ingat selamanya.

20. Rekan-rekan PPDS yang sangat baik, Dr. Janwar S, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Irwansyah P, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Ulfah W.K, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Ali Akbar, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Arjuna S, M.Ked(OG), SpOG; Dr. Ismail U, M.Ked(OG); Dr. Aries; Dr. Hendri Ginting; Dr. Fatin Athifa, Dr. Dani Ariyani, Dr. M. Yusuf; Dr. Robby P; Dr. Sri Damayana; Dr. Ferdi; Dr. Meity, M..Ked(OG); Dr. Morel S; Dr. Eka; Dr. Rizky; Dr. Pantas S; Dr. Arif S; Dr. Hotbin; Dr. Edy R; Dr. Abdurrohim; Dr. Ivo FC; Dr. Kiko M; Dr. Julita; Dr. Ika S; Dr. Chandran; Dr. Anindita; Dr. Wibowo; Dr. Novrial; Dr. Rahmanita; Dr. Alfred; Dr. Reni; Dr. Erwin; Dr. Hendri T Tua; Dr. Apriza; Dr. Yufi; Dr.

Arvitamuryani; Dr. Jesurun; Dr. S.Djaganata; Dr. Wahyu; Dr. Indra; Dr. Reni J, Dr. Tri Sugeng H, Dr. Eva M; Dr. Adrian S; Dr. Aurora; Dr. Heikal; Dr. Putra; Dr. Irsyad; Dr. Savix; Dr. Ghafur; Dr.Yusrizal; Dr. Imran; saya menyampaikan terima kasih atas dukungan dan bantuan yang diberikan serta kebersamaan selama masa pendidikan.

21. Seluruh teman sejawat PPDS yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, terima kasih atas kebersamaan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

22. Dokter Muda, Bidan, Paramedis, karyawan / karyawati, serta para pasien di Departemen Obstetri dan Ginekologi FK USU / RSUP. H. Adam Malik – RSUD. Dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, RS. Sundari yang daripadanya saya banyak memperoleh pengetahuan baru, terima kasih atas kerja sama dan saling pengertian yang diberikan kepada saya sehingga dapat sampai pada akhir program pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada kedua Orang Tua saya yang tersayang dan terkasih, Ayahanda dr. H. Hubban Nurdin (Alm) dan Ibunda Hj. Maisyarah, Amd.Keb, yang telah membesarkan, membimbing, mendoakan, serta mendidik saya dengan penuh kasih sayang dari sejak kecil hingga kini, memberi contoh yang baik dalam menjalani hidup serta memberikan motivasi dan semangat kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.

Sembah sujud, hormat dan terima kasih yang tidak terhingga juga saya sampaikan kepada Bapak Mertua Ir. Hi. Dasuki Kholil dan Ibu Mertua Ir. Hj. Elly Malelawati yang telah banyak membantu, mendoakan dan memberikan dorongan dan perhatian kepada saya selama mengikuti pendidikan ini.

Buat istriku yang tercinta dan tersayang, Dr. Fiska Anggraini tiada kata yang terindah dapat saya ucapkan selain rasa syukur kepada Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Penyayang, yang telah memberikan saya seorang istri yang baik dan pengertian. Terima kasih atas kesabaran, dorongan semangat, pengorbanan, semua bantuan dan doa yang diberikan kepada saya hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Buat dua orang buah hatiku yang kucintai dan kusayangi; ananda tercinta M. Hafidz Fachry ’Atthalla, dan M. Haziq Farhan Kamil ’Atthalla yang merupakan inspirasi dan pendorong motivasi serta pemberi semangat untuk menyelesaikan pendidikan ini.

Kepada adikku adinda Dr. Riska Afrianty, adinda Abdul Halim, S.Sos, adinda H. Hendra Adi Nugraha, SSTP, M.Si, serta saudara saudara ipar saya Dr. M. Nuhadi, SpB, KBD; Dr. Dina Dalimunthe; Lafran Habibi, ST, MT; Rahmi Sonie, ST, MT; Dr. Nuyen Ismail. MARS; Faisal Lubis, SH; Yeni Wulandari; terima kasih atas bantuan, dorongan semangat dan doa yang telah diberikan selama ini.

Akhirnya kepada seluruh keluarga handai tolan yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu persatu, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang telah banyak memberikan bantuan, baik moril maupun materil, saya ucapkan banyak terima kasih.

Semoga Allah SWT senantiasa memberikan berkah-Nya kepada kita semua.

Amin Ya Rabbal ’Alamin.

Medan, Oktober 2012

DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN …..……… i

DAFTAR ISI ………. viii

DAFTAR GAMBAR ……… xi

DAFTAR TABEL ……… xii

DAFTAR SINGKATAN ………. xiv

ABSTRAK ……… xvi

BAB I Pendahuluan ………..………... 1

I.1. Latar Belakang ………..………..… 1

I.2. Identifikasi Masalah ………...………. 2

I.3.Tujuan Penelitian ……….. 3

I.3.1. Tujuan Umum ……….. 3

I.3.2. Tujuan Khusus ………. 3

I.4. Manfaat Penelitian ………... 3

BAB II Tinjauan Pustaka ………... ………. 4

2.1. Definisi ………..………...……...…………... 5

2.2. Prevalensi ……… 6

2.2. Faktor Risiko …………..……… 6

2.4. Patofisiologi …………...………...……….. 7

2.5. Manifestasi Klinis . ………. 13

2.6. Komplikasi ……….. 14

2.7. Penunjang Diagnosis ……….. 16

2.8. Pengobatan ……….. 19

2.9. Prognosis ………..………... 20

BAB III Metodologi Penelitian ……..………... 21

3.1. Desain Penelitian ……… 21

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian …..………... 21

3.4. Kriteria Sampel ………... 22

3.4.1. Kriteria Inklusi ………...……... 22

3.4.2. Kriteria Ekslusi ………. 22

3.5. Kerangka Konsep ……… 23

3.6. Alur Penelitian ……… 24

3.7. Cara Kerja Penelitian …...………... 24

3.7.1. Cara Pengumpulan Data ……….. 24

3.7.2. Cara kerja ………. 25

3.7.3. Pengambilan Spesimen dari Endoserviks ……… 25

3.7.4. Pengambilan Spesimen dari Tuba ………... 26

3.7.5. Pemeriksaan PCR ……… 26

3.8. Definisi Operasional ………... 27

3.9. Pengumpulan Data dan Analisa Statistik ……… 28

3.10. Etika Penelitian ………. 28

BAB IV Hasil dan Pembahasan ...………. 29

4.1. Analisa Data ………... 29

BAB V Kesimpulan dan Saran ………... 39

5.1. Kesimpulan ………. 39

5.2. Saran ………... 39

DAFTAR PUSTAKA ………. 40

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Sel Klamidia Trakomatis..………... 4

Gambar 2 Infeksi Klamidia Trakomatis pada Jaringan Serviks dan Tuba.. 5 Gambar 3 Siklus Perkembangan Klamidia Trakomatis...………... 8

Gambar 4 Struktur Model Membran Badan Elementer ………….……… 10

Gambar 5 Infeksi Klamidia Trakomatis pada Serviks ………... 13 Gambar 6 Infeksi Klamidia Trakomatis pada Tuba dengan Laparaskopi .. 13

Gambar 7 Algoritma Diagnosis Kehamilan Ektopik ………. 18

Tabel 1 Faktor Risiko pada Kehamilan Ektopik Terganggu…..…………. 7 Tabel 2 Perbandingan Teknologi Pemeriksaan Klamidia ……….. 17

Tabel 3 Gejala Klinis Umum dan Pengobatan ………... 19

Tabel 4.1.1

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut Usia

ibu ……….. 29

Tabel 4.1.2

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Pendidikan ………. 30

Tabel 4.1.3

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Pasangan Seksual ……….. 30

Tabel 4.1.4

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Kontrasepsi ……… 30

Tabel 4.1.5

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Riwayat Abortus ………... 31

Tabel 4.1.6

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Riwayat Keputihan ……… 31

Tabel 4.1.7

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Kebiasaan Merokok ……….. 31

Tabel 4.1.8

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Riwayat Infeksi saluran Kemih / Panggul ………. 32 Tabel

4.1.9

Proporsi Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu Menurut

Riwayat Operasi sebelumnya ……… 32

Tabel 4.1.10

Kejadian Infeksi Klamidia Trakomatis di serviks dan di Tuba

dengan Metode PCR pada Kehamilan Ektopik Terganggu …….. 32 Tabel

4.1.11

Hubungan Infeksi Klamidia Trakomatis antara Serviks dan Tuba pada Pasien Kehamilan Ektopik Terganggu ………. 33

DAFTAR SINGKATAN

ATP Adenosine triphosphate

CRP Cysteine rich proteins

cHSO-60 Protein-60

DFA Direct fluorescent antibody

DNA Deoxyribonucleic acid

EB Elementary body

EDTA Ethylene diamine tetra acetic acid ELISA Enzyme linked immunosorbent assay

gr Gram

HIV Human immunodeficiency virus

IFN-γ Interferon-γ

IL-10 Interleukin-10

LGV Limfogranuloma venereum

LCR Ligase chain reaction

Mbp Model bassed planner

mg milligram

MHC Major histocompability complex

ml mililiter

MOMP Major outer membrane protein

nm nanometer

OD Optical density

PBS-T Phosphate bufferd saline-T

PCR Polymerase chain reaction

PID Pelvic inflamatori disease

PMS Penyakit menular seksual

POMP Polymorphic outer membrane protein

RB Reticulate body

RNA Ribonucleic acid

SD Sekolah dasar

SLTP Sekolah menengah tingkat pertama SLTA Sekolah menengah tingkat atas

Sel T Sel limfosit T

TNF-α Tumor necrosis factor-α

USG Ultrasonografi

µl mikroliter

KEJADIAN INFEKSI KLAMIDIA TRAKOMATIS DI SERVIKS DAN TUBA PADA PASIEN KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN DAN RS. JEJARING FK-USU

Saputra, HA; Siregar,HS; Siregar FG

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera utara

ABSTRAK

Latar Belakang : Klamidia trakomatis merupakan salah satu penyebab penyakit menular seksual yang paling sering di dunia, dan mungkin merupakan penyakit menular seksual dengan prevalensi paling tinggi di Amerika Serikat. Lebih kurang 4 juta kasus infeksi klamidia trakomatis dijumpai setiap tahun. Pada tahun 1994 komplikasi yang disebabkan oleh infeksi klamidia trakomatis yang tidak diobati telah menelan biaya sangat besar di Amerika Serikat. Klamidia trakomatis adalah suatu mikroorganisme obligat intraseluler yang memiliki dinding sel yang sama dengan bakteri gram negatif. Seperti gonorrhea, penjalaran klamidia trakomatis pada saluran urogenital dimulai dari serviks ataupun uretra ke atas, dan infeksi klamidia dapat menimbulkan "cacat" (sequelle) yang serius terutama pada perempuan, karena infeksi klamidia yang ascending dari saluran genitalia dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di endometrium dan mukosa tuba falopii. Gejala klinis dari penyakit inflamasi panggul pada wanita sering bersifat asimptomatis. Bentuk sub-klinis dari infeksi klamidia trakomatis pada saluran genital bagian atas sering timbul dengan kurangnya pendeteksian dan pengobatan dini, dan perjalanan penyakitnya menimbulkan infeksi akut maupun kronis sehingga dapat menyebabkan kehamilan ektopik dan infertilitas.

Selama dua dekade terakhir insiden kehamilan ektopik juga semakin bertambah banyak di negara berkembang. Sebanyak 98% kehamilan ektopik adalaah kehamilan tuba, dan dari beberapa penelitian, infeksi klamidia trakomatis merupakan penyebab kehamilan tuba pada 7 – 30% kasus.

Tujuan: Mengetahui kejadian infeksi klamidia trakomatis di serviks dan tuba dengan menggunakan metode pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR), dan bersamaaan dengan itu dicoba untuk mengetahui karakteristik kehamilan ektopik terganggu berdasarkan

usia menikah, pendidikan, jumlah pasangan seksual, kontrasepsi, riwayat keputihan, riwayat merokok, riwayat abortus, riwayat infeksi saluran kemih / panggul, serta riwayat operasi sebelumnya dan mengetahui hubungan infeksi klamidia trakomatis di serviks dan tuba pada pasien kehamilan ektopik terganggu di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS. Jejaring FK-USU

Desain: Penelitian ini merupakan studi observational dengan pendekatan cress sectional pada pasien infeksi klamidia trakomatis dengan kehamilan ektopik terganggu.

Bahan dan Cara : Penelitian ini memiliki dilakukan dari tanggal 1 Maret 2012 hinngga 30 September 2012 atau sampai jumlah sampel terpenuhi terhadap 25 subyek penelitian yang memenuhi criteria inklusi dan menjalani operasi laparatomi (salpingektomi / pengangkataan tuba) atau laparaskopi di RSUP. H. Adam Malik Medan dan RS. Jejaring FK-USU. Semua subyek penelitian mengisi formulir persetujuan, melakukan pengisian kuesioner berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan ginekologis, kemudian dilakukan pengambilan swab serviks dan sampel jaringan tuba untuk dilakukan deteksi infeksi klamidia trakomatis dengan menggunakan PCR.

Hasil dan Kesimpulan : Didapatkan angka kejadian infeksi klamidia trakomatis di serviks dan tuba pada pasien kehamilan ektopik terganggu adalah 36% (9/25) dan 12% (3/25). Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik saat dating, didapatkan kecenderungan peningkatan risiko infeksi klamidia trakomatis pada rentang usia menikah antara 20 – 35 tahun sekitar 64% (16 penderita dari total sampel 25 penderita), adanya riwayat keputihan sekitar 72% (18 penderita dari total sampel 25 penderita), dan adanya riwayat infeksi saluran kemih / panggul sekitar 56% (14 penderita dari total sampel 25 penderita). Walaupun secara statistik didapatkan tidak bermakna.

Kata kunci: Kehamilan tuba terganggu, infeksi klamidia trakomatis, polymerase chain reaction (PCR).

INSIDENCE OF CERVICAL AND TUBAL CHLAMYDIA TRACHOMATIS INFECTIONS IN ECTOPIC PREGNANCY CASES

AT ADAM MALIK HOSPITAL AND NETWORK HOSPITAL MEDICINE FACULTY-NORTH SUMATERA UNIVERSITY

Saputra HA, Siregar HS, Siregar FG

The Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine University of Sumatera Utara

ABSTRACT

Background : Chlamydia Trachomatis is one of the most common causative agents of sexual transmitting diseases (STD) world wide, and is probably one of the most frequent occuring diseases in USA. Approximately 4 million cases of chlamydia trachomatis are confronted anually. In 1994, a substantial amount of expences was reported in USA due to untreated cases of chlamydia trachomatis infections. Chlamydia trachomatis is a intracellular obligat microorganisme containing cellular membranes similar to negative gram bacterias. Like gonorrhea, chlamydia trachomatis spreads through the urogenital tract from either the cervix or urethra, taking on an ascending course, causing a number of serious sequeles especially in females, due to the ascending nature of chlamydia trachomatis infections that results in bacterial colonization in the endometrium and fallopian tube mucose. Clinical symptoms of female pelvic inflamatory disease are frequently asymptomatic. Subclinical chlamydia trachomatis infections on the upper genital tract often emerge due inadequate detetection and early medication, resulting in both acute and chronic infection that would eventually cause ectopic pregancies and inferility. In the past two decades, the insidence of ectopic pregancies has increased substantially in most developing countries. Approximateley 98% of ectopic pregancies occur in the fallopian tube, where severel studies have suggested that chlamydia trachomatis infections causes tubal pregnancies in 7-30% of these cases.

Objective : To determine the insidence of cervical and tubal chlamydia trachomatis infections by means of polymerase chain reaction (PCR) assay methods, together with the charecteristics of disturbed ectopic pregnancies based on marital age; education; number of sexual partners; history of contraceptive agent use, abortions, pelciv/genital tract infections, and previous surgical procedures and it's association with both cervical and tubal Chlamydia Trachomatis infections in patients diagnosed with disturbed ectopic pregancies at Haji Adam

Malik General Hospital, Medan and Network Hospital Medicine Faculty North Sumatera University.

Design : This research is an observational study with a cross sectional approach conducted on chlamydia trachomatis patients diagnosed with disturbed ectopic pregnancies.

Material and Methods : This research was conducted between March 1st until September 30th, 2012 or until an amount of 25 subjects fulfilling the inclusion criteria or who have previously underwent a laparatomic or laparascopic surgical procedure (salphyngectomy/tuba extraction) were obtained. All the subjects involved were required to fill the following written permits: an informed consent, a questionnaire based on a history taking and gynecologic examination, followed by collecting cervical swab and tubal tissue samples in order to detect chlamydia trachomatis by means of PCR assays.

Result and Conclusion : Prevalence rates of cervical and tubal chlamydia trachomatis infected patients diagnosed with Ectopic Pregnancies reached 36% (9/25) and 12% (3/25), respectively. Even though these following results are considered statistically irrelevant, history taking and physical examinations concluded a tendency towards an increased risk of chlamydia trachomatis infections up to 64% in subjects married between 20-35 years old (16 patients out of 25 patients), reaching 72% in patients with confirmed history of leucorrhea (18 out of 25 patients), and 56% in subjects with a confirmed history of genital tract/pelvic infections (14 out of 25 patients).

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Insiden klamidia trakomatis meningkat secara drastis dalam 10 tahun terakhir. Klamidia trakomatis merupakan salah satu penyebab penyakit menular seksual yang paling sering di dunia, dan mungkin merupakan penyakit menular seksual dengan prevalensi paling tinggi di Amerika Serikat.1 Lebih kurang 4 juta kasus infeksi klamidia trakomatis dijumpai setiap tahun. Biasanya bersifat asimptomatis (60-80% menginfeksi wanita dan 10% menginfeksi pria). Pada tahun 1994 komplikasi yang disebabkan oleh infeksi klamidia trakomatis yang tidak diobati telah menelan biaya sangat besar di Amerika Serikat.

Klamidia trakomatis adalah suatu mikroorganisme obligat intraseluler yang memiliki dinding sel yang sama dengan bakteri gram negatif. Klamidia trakomatis diklasifikasikan sebagai bakteri yang mengandung deoxyribonucleic acid (DNA) dan ribonucleic acid (RNA), mereka membelah dengan cara binary fussion, tetapi seperti virus, mereka berkembang secara intraseluler.

2

2,3

Seperti gonorrhea, penjalaran klamidia trakomatis pada saluran urogenital dimulai dari serviks ataupun uretra ke atas, dan infeksi klamidia dapat menimbulkan "cacat" (sequelle) yang serius terutama pada perempuan, karena infeksi klamidia yang ascending dari saluran genitalia dapat menyebabkan kolonisasi bakteri di endometrium dan mukosa tuba falopii. Gejala klinis dari penyakit inflamasi panggul pada wanita sering bersifat asimptomatis. Bentuk sub-klinis dari infeksi klamidia trakomatis pada saluran genital bagian atas sering timbul dengan kurangnya pendeteksian dan pengobatan dini, dan perjalanan penyakitnya menimbulkan infeksi akut maupun kronis sehingga dapat menyebabkan kehamilan ektopik dan infertilitas.

Akhir-akhir ini terjadi peningkatan kejadian kehamilan ektopik di beberapa negara Eropa dan Amerika.

3,4,5

6

Selama dua dekade terakhir insiden kehamilan ektopik juga semakin bertambah di banyak negara berkembang. Dia Amerika Serikat ditemukan kehamilan ektopik sebesar 2 kasus dalam 100 kehamilan, dan lebih dari 95% kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba, yang sering diakibatkan kerusakan tuba setelah satu atau lebih penyakit radang panggul (PID).7 PID menyebabkan risiko terjadinya kehamilan ektopik sebanyak 5-8 kali. Salah satu kuman penyebab kehamilan ektopik adalah klamidia trakomatis. Selain klamidia trakomatis, terdapat pula beberapa mikroba lainnya yang dapat menjadi penyebab

kehamilan ektopik. Kepustakaan lain menunjukkan sebagian besar kehamilan ektopik merupakan komplikasi jangka panjang akibat infeksi klamidia trakomatis kronik.

Angka kehamilan ektopik di Rumah Sakit Umum Pusat Cipto Mangunkusumo pada tahun 1987 terdapat 153 kasus diantara 4007 kehamilan atau 1 diantara 26 kehamilan . Pada tahun Juli 2006 – Juni 2007 didapatkan sebanyak 113 kasus. Belum diketahui hubungan antara infeksi klamidia trakomatis dengan kejadian kehamilan ektopik di Indonesia. Seperti diketahui, pemeriksaan baku emas untuk infeksi klamidia adalah dengan menggunakan PCR (Polymerase Chain Reaction), terdapat beberapa penelitian yang melakukan deteksi infeksi klamida dengan PCR dengan hasil yang bervariasi. Gerard dkk

8

9

menemukan 7 dari 10 pasien kehamilan ektopik terganggu terdeteksi infeksi klamidia, Rachel dkk6 menemukan sekitar 67% pasien dengan kehamilan ektopik terinfeksi klamidia, keduanya menggunakan PCR yang dilakukan pada jaringan tuba yang diambil melalui operasi. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Lan dkk7, dijumpainya infeksi klamidia pada serviks maupun endome-trium, tidak selalu berkorelasi dengan adanya infeksi klamidia pada jaringan tuba. Pada penelitian tersebut menunjukkan terjadinya infeksi klamidia merupakan suatu komplikasi inflamasi jangka panjang dari infeksi ascending klamidia yang menyebabkan terbentuknya jaringan parut pada tuba. Penelitian terakhir di RSCM tahun 2008 didapatkan prevalensi infeksi klamidia trakhomatis pada kehamilan ektopik terganggu di jaringan tuba sebesar 12% .

I.2 Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, perlunya diketahui data mengenai infeksi klamidia trakomatis pada pasien kehamilan ektopik terganggu, sebagai tindakan deteksi dini. Dengan menggunakan pemeriksaan PCR yang diambil dari sediaan serviks dan tuba maka didapatkan angka kejadian infeksi klamidia trakomatis pada kehamilan ektopik terganggu.

I.3 Tujuan Penelitian

Tujuan Umum

Mengetahui angka kejadian infeksi klamidia trakomatis dan karakteristiknya pada pasien kehamilan ektopik terganggu.

Tujuan Khusus

1. Mengetahui angka kejadian infeksi klamidia trakomatis di serviks pada pasien kehamilan ektopik terganggu.

2. Mengetahui angka kejadian infeksi klamidia trakomatis di tuba pada pasien kehamilan ektopik terganggu.

3. Mengetahui karakteristik kehamilan ektopik terganggu berdasarkan usia menikah, pendidikan, pasangan seksual, kontrasepsi, keputihan, merokok, riwayat abortus, riwayat infeksi saluran kemih / panggul dan riwayat operasi sebelumnya.

4. Mengetahui ada tidaknya hubungan infeksi klamidia trakomatis di serviks dan tuba pada pasien kehamilan ektopik terganggu.

I.4 Manfaat Penelitian

 Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai kejadiaan kehamilan ektopik terganggu yang disebabkan oleh klamidia trakomatis sehingga dapat memberikan data epidemiologi bagi jumlah kasus ginekologi di Sumatera Utara.

 Penelitian ini dapat menggambarkan faktor resiko kehamilan ektopik terganggu di RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD Dr Pirngadi Medan, RS Haji Medan, RSU Sundari, Rumkit Medan dan dapat sebagai bahan pengembangan keilmuan maupun penelitian selanjutnya.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Definisi

Klamidia trakomatis adalah satu dari 4 spesies (termasuk klamidia puerorum, klamidia psittaci, dan klamidia pneumonia) dalam genus Klamidia. Klamidia trakomatis dapat dibedakan dalam 18 serovars (variasi serologis). Serovar A,B,Ba dan C dihubungkan dengan trakoma (penyakit mata yang serius yang dapat menyebabkan kebutaan), serovars D-K dihubungkan dengan infeksi saluran genital, dan L1-L2 dihubungkan dengan penyakit Limfogranula venereum (LGV).

Gambar 1. Klamidia trachomatis

Klamidia trakomatis adalah bakteri obligat intaseluler yang menginfeksi urethra dan serviks. Serviks adalah tempat yang paling sering terinfeksi dengan Klamidia trakomatis. Klamidia bukan merupakan penyebab vaginitis, tetapi dapat mengerosi daerah serviks, sehingga dapat menyebabkan keluarnya cairan mukopurulen. Cairan ini mungkin dianggap pasien berasal dari vagina. Neonatus yang lahir dari wanita yang terinfeksi dengan Klamidia memiliki risiko untuk terjadinya inclusion conjungtivitis saat persalinan. 25 sampai dengan 50% dari bayi yang terpapar akan terkena konjungtivitis pada 2 minggu pertama setelah lahir, dan 10 sampai dengan 20 % akan berlanjut ke pneumonia dalam 3 sampai 4 bulan setelah lahir jika tidak diobati dengan segera. Infeksi Klamidia pada awal kehamilan telah dihubungkan dengan terjadinya persalinan prematur, ketuban pecah dini. Meningkatnya angka kejadian late - onset endometritis yang terjadi setelah persalinan pervaginam, dan infeksi panggul yang berat setelah operasi sesar dapat terjadi ketika infeksi Klamidia di

diagnosis pada pemeriksaan prenatal awal.10 Pada wanita yang tidak hamil dapat menyebabkan mukopurulen servisitis, endometitis, salpingitis akut, infertilitas, daa kehamilan ektopik.11 Faktor risiko untuk infeksi klamidia pada wanita hamil adalah usia dibawah 25 tahun, riwayat penyakit menular seksual, partner seks multipel, dan partner seksual yang baru dalam 3 bulan terakhir.12

Gambar 2. Infeksi Klamidia trachomatis pada jaringan serviks dan Tuba

II.2 Prevalensi

Prevalensi dari klamidia trakomatis tergantung pada karakteristik dari populasi yang diteliti. Di Amerika Serikat berkisar antara 2 sampai dengan 7% diantara mahasiswa perempuan, dan 4 - l2% diantara wanita yang berkunjung ke klinik keluarga berencana. Di Jepang penelitian diantara pekerja seks komersil yang terinfeksi klamidia adalah l3%.13 Di Inggris penelitian pada pria usia muda memiliki insidens 9,8% positif klamidia.14 Prevalensi infeksi klamidia tertinggi pada kelompok yang paling jarang memeriksakan dirinya ke dokter, dan angka

prevalensi akan rendah pada daerah - daerah dimana telah dilakukan skrining – skrining terhadap klamidia.15 Di Indonesia angka kejadian klamidia trakomatis belum didapatkan secara rinci. Beberapa peneliti memberikan hasil yang beragam. Wisnuwardani l2 dalam penelitiannya dengan menggunakan metode ELISA swab (Klamidiazyme) mendapatkan prevalensi klamidia pada pasien dengan servisitis yang berobat di Bagian Kebidanan FKUI/RSCM sebesar l2,66% sedangkan prevalensi antibodi terhadap klamidia trakomatis (chlamydelisa) sebesar 45,57%. Penelitian Sutrisno (1994)16 di puskesmas Mulya Jaya mendapatkan prevalensi 2l% dengan Clearview®. Klamidia dan l8% dengan metode ELISA Wellcozyme®, Penelitian Wahyuni (2002)11 melaporkan angka kejadian infeksi klamidia pada pasien keputihan sebesar 6,3% dengan metode Gen probe PACE 2 ®. Penelitian

Febrianti (2006)17 mendapatkan prevalensi infeksi klamidia pada PSK sebesar 44,3% dengan QuickstripeTM dan 43,2% dengan PCR. Widjaja dkk.(1999)18 melaporkan prevalensi infeksi Klamidia pada 3 rumah sakit di Kalimantan Selatan sebesar 9,2% dengan teknik Ligase Chain Reaction (LCR).

II.3 Faktor Risiko

Faktor risiko untuk terjadinya infeksi klamidia trakomatis pada wanita seksual aktif termasuk usia muda (usia 15-24 tahun), melakukan hubungan seksual pada usia muda, riwayat infertilitas, memiliki lebih dari 1 partner seksual, adanya partner seks yang baru, tidak menikah, ras kulit hitam, mempunyai riwayat atau sedang menderita penyakit menular seksual, riwayat keguguran, riwayat infeksi saluran kemih, servikal ektopik, dan penggunaan tidak teratur dari kontrasepsi barrier.15

Risk Factor Relative Risk

Previous ectopic pregnancy 3–13

Tubal corrective surgery 4

Tubal sterilization 9

Intrauterine device 1–4.2

Documented tubal pathology 3.8–21

Infertility 2.5–3

Assisted reproductive technology 2–8

Previous genital infection 2–4

Chlamydia 2

Salpingitis 1.5–6.2

Smoking 1.7–4

Prior abortion 0.6–3

Multiple sexual partners 1.6–3.5

Prior cesarean delivery 1–2.1

II.4 Patofisiologi

Klamidia adalah bakteri intra selular kecil yang membutuhkan sel - sel yang hidup untuk bermultiplikasi. Kromosom bakteri klamidia terdiri dari lebih kurang 1 juta pasangan basa dan memiliki kapasitas untuk mengkodekan lebih dari 600 protein. Ada 18 serotipe dari klamidia trakomatis yang teridentifikasi. Serotipe D - K merupakan penyebab infeksi menular seksual dan infeksi neonatal. Tidak ditemukan bukti kuat bahwa sindroma genital spesifik atau manifestasi klinis, seperti PID, disebabkan oleh serotipe yang spesifik. Siklus sel dari

klamidia berbeda dari bakteria yamg lain. Endositosis membuat terjadinya formasi inklusi intraselular yang terikat membran. Kemampuan dari klamidia untuk merubah dari fase istirahat ke fase replikasi bentuk infeksius dalam sel penjamu meningkatkan kesulitan dalam mengeliminasi mikroba ini. Bagaimanapun banyak yang belum dapat dimengerti mengenai mekanisme spesifik kejadian dalam membran, perlekatan, dan endositosis, multiplikasi dari organisme dalam sel, tansformasi dari metabolik inaktif badan retikulat (RB) ke metabolik aktif replikatif badan elementer (EB), dan ekspresi dari antigen Klamidia yang berbeda selama siklus sel.19

Gambar 3. Siklus perkembangan Klamidia trachomatis

Siklus Perkembangan Klamidia, Badan Elemnter (EB) dibawa kedalam endosome dari sel penjamu, kemudian endosome melebur (A), dan badan elementer berdifferensiasi menjadi Badan Retikulat (RB) (B) Badan retikulat bereplikasi (C) dan menyebabkan membrane endoplasmic untuk membesar sampai mengisi hampir semua rongga sitoplasme (D) Badan Retikulat berubah menjadi badan elementer (E). Membran endoplasmic akan ruptur dan melepas badan elementer kedalam sitoplasma sel penjamu atau melebur dengan membran sitoplasma penjamu, dan badan elementer akan dikeluarkan ke lingkungan bebas (F)20

Klamidia trakomatis memiliki genom yang sangat kecil, tetapi itu bukan berarti klamidia tidak memiliki siklus perkembangan hidup yang kompleks, siklus ini terdiri dari dua bentuk: EB, yang di disain untuk dapat bertahan diluar sel manusia dan untuk menginfeksi sel manusia yang baru, dan RB yang lebih rentan sebagai bentuk pembelahan diri bakteria ini. Dengan ukuran genom antara 1 Mbp dan banyak gen berperan dalam siklus perkembangan ini, Klamidia harus berhemat untuk membatasi gen yang ingin mereka pertahankan. Karena klamidia bereplikasi didalam sel penjamu, mungkin kita akan berpikir bahwa salah satu cara untuk mengurangi ukuran genom adalah dengan menghilangkan gen yang mengkode protein

metabolik dan sistem biosintesis yang umurmya terdapat pada bakteri dari pada menggunakan molekul penjamu. Bagian dalam dari sel manusia ini sangat kaya akan nutrisi, sehingga RB tidak perlu membuat banyak asam amino dan komponen-komponen lain yang biasanya dibutuhkan sel-sel yang hidup bebas. Meskipun klamidia trakomatis memiliki gen yang sedikit untuk biosintesis asam amino, genom-genonmya memiliki gen-gen untuk beberapa jalur pembangkit energi, termasuk glikolisis, jalur pentose phosphate, dan siklus parsial TCA. Untuk beberapa lama, diyakini bahwa klamidia trakomatis adalah suatu parasit adenosine triphosphate (ATP) yang tidak memiliki ATP dan harus mendapatkannya dari sel penjamu. Hal ini telah diketahui salah, terutama untuk klamidia trakomatis. Spesies lain dari klamidia mungkin parasit ATP, berdasarkan dari kurangnya gen untuk biosintesis.

Meskipun klamidia memiliki sitoplasmik tipe gram negatif dan membran luar, baik EB juga RB tidak memiliki peptidoglikan. Bagaimana bakteria ini menghindari lisis? RB mungkin dilindungi dalam beberapa hal dengan adanya osmolaritas yang tinggi dari bagian dalam sel manusia. EB bagaimanapun, harus beradaptasi dengan kondisi osmolaritas yang rendah diluar sel penjamu. Jawaban dari pertanyaan kenapa EB resisten terhadap lisis tampaknya karena membran EB memiliki protein dengan persilangan multipel disulfida. Ini termasuk protein yang dinamakan major outer membrane protein (MOMP), polymorphic outer membrane protein (POMP), dan cysteine-rich proteins (CRP). Model dari dinding sel EB tampak seperti di gambar 4.

20

Gambar 4. Suatu bentuk struktur rnodel dari membran badan elementer (EB). Membran luar mirip dengan bakteri gram negatif lain karena memiliki lapisan dalam dan membran luar yang mengandung LPS. membran luar di stabilisasi oleh mayor outer membrane proteins (MOMPs) dan cysteine rich proteins (CRPs). CRPs yang besar membentuk lapisan P. mernbran ini tidak mengandung peptidoglikan. 20

Infeksi klamidia merupakan suatu komplikasi inflamasi jangka panjang dari infeksi ascending klamidia yang menyebabkan terbentuknya jaringan parut pada tuba.7 Banyak peneliti yang menemukan adanya organisme ini pada tuba falopii setelah berbulan-bulan atau

bertahun-bertahun setelah infeksi yang pertama. Belum dapat dimengerti bagaimana mekanisme yang menjelaskan kenapa klamidia trakomatis menjadi persisten. Dibawah ini dijelaskan mengenai mekanisme evasi imun dari klamidia trakomatis.

1. Pertahanan diluar sel pejamu dengan adanya protein permukaan seperti MOMP dan protein membran yang bersifat polimorfik, akan mencegah terjadinya deteksi oleh antibodi.

32

2. Pertahanan didalam sel pejamu dengan cara replikasi terjadi pada badan inklusi sehingga membatasi paparan terhadap antibodi, inhibisi pelepasan sitokrom-C di mitokondria yang dibutuhkan untuk apoptosis yang dimediasi oleh kaspase 9 sehingga menghambat apoptosis dari sel pejamu yang terinfeksi. Selain itu adanya tyrosyl radical site pada ribonukleotida reduktase bakteri kemungkinan berperan pada peningkatan resistensi terhadap nitric oxide.

3. Sekresi tumor necrosis factor (TNF) oleh makrofag yang terinfeksi klamidia trakomatis merangsang apoptosis dari sel T yang teraktivasi. Begitu pula sekresi dari klamidia trakomatis protease di sitoplasma menghancurkan faktor tanskripsi yang dibutuhkan untuk transkripsi dari major histocompability complex (MHC) yang menghambat interferon-γ (IFN-γ) merangsang ekspresi molekul MHC kelas I dan II. 4. Klamidia trakomatis memiliki kemampuan untuk tetap berada dalam bentuk

intaselular, yang dapat disebabkan akibat pemberian antibiotika, defisiensi nutrisi atau sitokin (seperti IFN-γ) atau setelah infeksi pada monosit. Adanya ekspresi dari gen yang mengkode triptofan sintase dan represor, menghambat efek IFN-γ.

Infeksi kronik klamidia dapat memicu kerusakan tuba yang dari beberapa penelitian in vitro diperkirakan dapat diakibatkan oleh:

1. Badan elementer Klamidia trakomatis yang terdapat pada semen pria yang terinfeksi menularkan ke perempuan pasangan seksualnya.

32,33

2. Klamidia naik ke traktus reproduksi wanita dan menginfeksi sel epitel pada tuba falopii.

3. Didalam sel badan elementer berubah menjadi badan retikulat dan mulai untuk bereplikasi.

4. Jalur apoptosis dihambat, yang menyebabkan sel yang terinfeksi dapat bertahan. 5. Ketika jumlah badan elementer mencapai tingkat densitas tertentu, maka badan

6. Badan elementer ekstaseluler akan mengaktivasi sistem imun berupa diproduksinya IFN-γ, TNF-α dan sitokin-sitokin proinflamasi lainnya.

7. Respon imun akan menurunkan jumlah badan elementer dan menghambat replikasi intraseluler dari badan retikulat.

8. Interupsi replikasi badan retikulat menyebabkan klamidia tetap ada dalam bentuk intaseluler sehingga dapat menimbulkan respon imun yang bersifat destrruksif. Pada bentuk persisten ini, potein-60 (CHSP60) dilepaskan, yang dapat menyebabkan respon inflamasi.

9. Ketika jumlah badan elementer berada di bawah kadar kritis tertentu maka aktivasi sistem imun berhenti dan replikasi badan retikulat mulai kembali.

10.Perubahan siklus infeksi badan elementer dengan destruksi dari sel epitel baru dan persisten dalam intaseluler dengan pelepasan CHSP60 menyebabkan pembentukkan jaringan parut dan merusak patensi tuba falopii.

Klamidia yang menginfeksi makrofag juga merangsang apoptosis dari sel imun yang tidak terinfeksi seperti sel T (Jendro dkk. 2000) yang meningkatkan perkembangan infeksi persisten. Perfettini, dkk. (2002) menemukan dari penelitian pada tikus bahwa IFN-γ berperan pada patogenesis infeksi klamidia persisten dengan mencegah apoptosis dari sel yang terinfeksi. Disamping secara langsung mencegah apoptosis, IFN-γ juga merangsang adanya efek anti apoptosis. Dean dan Powers (2001) mengemukakan bahwa inhibisi dari apoptosis sel pejamu mengakibatkan Klamidia mampu membentuk infeksi persisten dan

IFN-γ dan interleukin-10 (IL-10) membantu perkembangan dari klamidia dengan peningkatan ekspresi dari CHSP60 yang mendukung proses inflamasi. Perbedaan ekspresi MOMP dan CHSP60 selama perkembangan klamidia yang normal maupun yang mengalami perubahan telah diketahui sejak lama, namun makna sebenarnya dari keseimbangan ini dalam infeksi klamidia persisten tidak diketahui.

Transmisi dapat terjadi melalui kontak seksual langsung melalui oral, vaginal, servikal melalui uretra maupun anus. Bakteri ini dapat menyebar dari lokasi awalnya dan menyebabkan infeksi uterus, tuba fallopii, ovarium, rongga abdomen dan kelenjar pada daerah vulva pada wanita dan testis pada pria. Bayi baru lahir melalui persalinan normal dari ibu yang terinfeksi memiliki risiko yang tinggi untuk menderita konjungtivitis klamidia atau pneumonia.

34

Infeksi klamidia trakomatis biasanya menular melalui aktifitas seksual dan dapat menular secara vertikal, yang kemudian menyebabkan konjungtivitis dan pneumonia pada bayi baru lahir. Jika tidak diobati, penyakit kelamin ini dapat berkembang menjadi epididimitis pada pria dan penyakit infeksi saluran genital bagian atas pada wanita. Klamidia menginfeksi sel epitel kolumnar, yang menyebabkan wanita usia remaja memiliki risiko infeksi karena squamocolumnar junction pada ektoserviks sampai dengan usia dewasa. Pria yang terinfeksi memiliki kemungkinan untuk menularkan sekitar 25% melalui hubungan seksual ke wanita yang sehat. Angka penularan dari ibu yang terinfeksi ke bayi baru lahir adalah 50% yang mengakibatkan konjungtivitis atau pneumonia (l0 - 20%). Masa inkubasi adalah 1 – 5 minggu, dibandingkan 0 - 2 minggu untuk N.gonorrhea yang merupakan diagnosis banding dari klamidia untuk terjadinya konjungtivitis pada bayi baru lahir.2

II.5 Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik untuk infeksi klamidia pada perempuan dapat berupa sindroma urethral akut, uretritis, bartolinitis, servisitis, infeksi saluran genital bagian atas (endometritis, salfingo-oophoritis, atau penyakit radang panggul), perihepatitis (sindroma Fitz-Hugh-Curtis), dan arthritis. Kehamilan ektopik juga dapat terjadi oleh karena infeksi klamidia, yang biasanya didahului dengan penyakit radang panggul.15,21 Gejala tergantung dari lokasi infeksinya. Infeksi dari urethra dan saluran genital bagian bawah dapat menyebabkan disuria, duh vagina yang abnormal, atau perdarahan post koital. Pada saluran genital bagian atas (endometritis, atau salphingitis, kehamilan ektopik) dapat menimbulkan gejala seperti perdarahan rahim yang tidak teratur dan abdominal atau pelvic discomfort.22

Pemeriksaan untuk infeksi klamidia trakomatis harus dilakukan pada pria dan wanita dengan gejala dan tanda yang berhubungan dengan infeksi klamidia22 :

II.6 Komplikasi

Meskipun umumnya orang yang menderita klamidia tidak menunjukkan gejala, manifestasi paling sering pada penyakit ini adalah adanya suatu reaksi lokal peradangan pada mukosa yang dihubungkan dengan keputihan, uretritis pada pria, dan urenitis / vaginitis / servisitis pada wanita. Pada wanita dengan infeksi klamidia yang tidak diobati dapat menyebabkan penyakit radang panggul, dengan sequealae termasuk infertilitas, kehamilan ektopik dan radang panggul kronik.15

Klamidia merupakan satu dari beberapa penyebab infeksi radang panggul dan infertilitas pada wanita. Setiap episode tunggal dari penyakit radang panggul, risiko untuk terjadinya infertilitas faktor tuba adalah 11%. Setiap episode berikut akan meningkatkan risiko 2 - 3 kali lipat. Wanita yang memiliki riwayat penyakit radang panggul mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya kehamilan tuba sebesar 7 - l0 kali lipat. Pada l5% wanita yang menderita infeksi radang panggul, nyeri abdomen yang kronik merupakan gejala klinik jangka panjang yang banyak dihubungkan dengan adanya perlekatan pada ovarium dan tuba falopii di rongga pelvis.

23

Pada pasangan subfertil, infeksi klamidia bertanggung jawab untuk terjadinya sekitar 50% infertilitas faktor tuba. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada pasien - pasien dengan tes klamidia positif memiliki risiko untuk terjadinya infertilitas

Gambar 6. Infeksi klamidia trachomatis pada daerah tuba dengan Laparaskopi

faktor tuba, dan kehamilan ektopik lebih tinggi dibandingkan dengan pasien - pasien dengan tes Klamidia negatif.24,25,26 Dibeberapa penelitian,6,7,9 didapatkan kejadian infeksi klamidia pada pasien dengan kehamilan ektopik terganggu sekitar 3-70%. Penelitian lain juga disebutkan infeksi klamida dihubungkan dengan peningkatan risiko untuk terjadinya karsinoma serviks yang invasif.27

Infeksi Klamidia diketahui juga meningkatkan risiko untuk terjadinya infeksi human immunodeficiency virus (HIV) oleh karena meningkatnya peradangan pada mukosa genital. Biasanya wanita harus terpapar 7 - 8 kali untuk menderita infeksi HIV (angka rata - rata; sebagian wanita terinfeksi pada paparan pertama sebagian lagi terinfeksi setelah terpapar beberapa kali). Dengan adanya infeksi serviks akan menyebabkan penurunan dalam jumlah paparan, dan tentunya akan meningkatkan untuk terjadinya infeksi HIV. Mengapa ini bisa terjadi, masih belum dapat diketahui, tapi ini akan menjadi masuk akal, bila kita mengetahui bahwa sistem imun yang berjalan menuju ke tempat infeksi (makrofag, sel T) adalah juga merupakan target utama dari HIV.

Sama halnya dengan infeksi menular seksual lain, infeksi pada ibu memiliki dampak terhadap janin yang dapat tertular melalui jalan lahir. Pada infeksi oleh karena klamidia trakomatis, dapat menyebabkan konjungtivitis dan pneumonia. Pada banyak kasus konjunctivitis yang disebabkan oleh klamidia merupakan penyakit yang self limiting dan tidak menimbulkan komplikasi jangka panjang pada mata. Keadaan ini benar pada jenis - jenis klamidia yang ada di negara - negara maju, sedangkan di negara – Negara berkembang, seperti Nepal, ada beberapa jenis klamidia yang dapat menyebabkan kebutaan (trakoma). Pneumonia pada neonatus yang disebabkan klamidia dapat menimbulkan dampak yang serius. Untungnya bila pneumonia telah terdiagnosis lebih awal, pengobatan dengan antibiotik efektif unhrk mengontrol infeksi.

20

Komplikasi dari infeksi klamidia adalah: 20

a) Nyeri panggul kronik

21,23

b) Infeksi radang panggul c) Salpingitis

d) Abses tubo – ovarium e) Kehamilan ektopik f) Infertilitas

h) Sindroma Fitz - Hugh - Curtis ( perihepatitis )

II.7 Penunjang Diagnosis

Diagnosis berdasarkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Klamidia sukar dibedakan dengan gonorrhea karena gejala dari kedua penyakit ini sama dan penyakit ini dapat timbul bersamaan meskipun jarang. Cara yang paling dipercaya untuk mengetahui infeksi klamidia adalah melalui pemeriksaan laboratorium.

Pada prinsipnya, penegakan diagnosis infeksi klamidia trakomatis sama seperti infeksi mikroorganisme lainnya, tetapi karena gejala serta gambaran klinis infeksi ini tidak khas, maka diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tes yang sekarang tersedia termasuk kultur sel, deteksi antigen, deteksi asam nukleat, pemeriksaan serologi.

12,28

Baku emas untuk pemeriksaan infeksi klamidia trakomatis adalah kultur dari swab yang didapat dari endoserviks pada wanita atau uretra pada pria. Tetapi hambatan dari metode pemeriksaan kultur ini adalah berkembangnya tes non cultured based. Namun tes non cultured - based, termasuk tes deteksi antigen dan nonamplfied nucleic acid hybridization, mempunyai kemampuan terbatas karena kegagalan untuk mendeteksi beberapa bagian penting dari infeksi Klamidia Pemeriksaan yang lebih baru dan mendeteksi DNA atau RNA spesifik terhadap klamidia trakomatis (termasuk PCR, ligase chain reaction, dan RNA transcription - mediated amplification) lebih sensitif daripada generasi pertama tes non culture based. Sensitifitas sedikit lebih rendah ketika tes yang baru ini digunakan pada spesimen urin dibandingkan pada specimen endoserviks.

29

Tabel 2: Perbandingan teknologi pemeriksaan klamidia trakomatis 30

Nucleic Acid Amplification

Technology Kultur Sel

Direct Fluorecent Antibody (DFA) Enzyme Immuno assay (EIA) Nucleid Acid Probe

Tipe tes dan merek dagang

• Ligase chain reaction (LCR). LCxCT test (Abbot)

• Polymerase chain reaction (PCR)- Amplificor CT Test (Roche)

• Transcription Mediated Amplification (TMA)- Amplified CT Assay APTIMA (Gen Probe).

• Strand Displacement Amplification (SDA)- BD Probe Tec (Becton Dickinson).

PACE II (Gen Probe)

Preferred test Ya Tidak Tidak Tidak Ya

Lokasi pengambilan

Urin pria dan wanita, swab endocervicals dan urethra Endocervikal, urethral, konjungtiva, pulmonary Endocervikal, urethral, konjungtiva, nasofaring Endocervikal, urethral, konjungtiva. Endoservikal, urethral, konjungtiva. Sensitifitas 90 – 95 % 75 – 85% 70 – 75% 50 – 75% 65 – 75% Spesifisitas 98 – 100% 100% 95 – 99% 95 – 99% 95 – 99%

Keutungan

• Lebih sensitif, non invasif spesimenurin sebagai tambahan dari swab genital.

• Penyimpanan pada lemari es tidak diperlukan.

• Spesimen tunggal untuk Klamidia dan Gonore.

Dianjurkan untuk kepentingaan medikolegal, jika dibutuhkan. Secara internal dikontrol untuk adekuasi spesimen. Penyimpanan pada lemari es tidak dibutuhkan. Semi otomatis.. Penyimpanan pada lemari es tridak dibutuhkan. Semi otomatis, satu swab untuk Klamidia dan Gonore. Penyimpanan pada lemari es tidak dibutuhkan. Kerugian Kemungkinan kontaminasi jika spesimen tidak

ditangani dengan baik di klinik maupun Laboratorium Lebih mahal. Kurang sensitif. Waktu lebih lama. Secara teknis sulit. Transport spesimen, waktu penyimpanan dan temperature penting. Lebih murah. Secara teknis sulit. Sensitifitas sangat rendah, kuesioner untuk adekuasi spesimen dibutuhkan. Konfirmasi tes dianjurkan. Kurang sensitif. Kuesioner untuk adekuasi spesimen dibutuhkan. Konfirmasi tes dianjurkan.

Pengobatan terhadap infeksi klamidia diberikan ketika infeksi ini telah terdiagnosis atau dicurigai. Pengobatan juga melibatkan partner seksual, atau kepada pasien yang sedang diobati untuk infeksi gonorrhea. Pengobatan untuk infeksi klamidia tergantung dari gejala klinis. Pengobatan yang efektif dan murah untuk infeksi genital klamidia telah tersedia untuk setiap gejala klinis yang umum.13,22 Pada suatu penelitian randomized controlledntrial (RCT), efikasi pengobatan 7 hari dengan doksisiklin adalah sama dengan pengobatan dengan azitromisin dosis tunggal. Keduanya memiliki angka kesembuhan lebih dari 95% pada pria dan wanita yang tidak hamil.31

Pada ibu hamil yang terinfeksi klamidia, dari Chohrane Review pada 11 penelitian mengenai pengobatan infeksi klamidia pada kehamilan, amoksisilin memiliki efektifitas yang sama dengan eritomisin.

Tabel 3. Gejala klinis umum dan pengobatan 5

Sindroma

15

Anjuran pengobatan Laki-laki

Uretritis non gonokokus Azitromosin 1 gr oral (dosis tunggal), atau doksisiklin, 100mg oral 2 kali sehari untuk 7 hari

Uretritis rekuren atau persisten Metronidazol 2 gr (dosis tunggal) ditambah eritromisin, 500 mg oral 4 kali perhari untuk 7 hari , atau eritromisin etilsuksinat, 800 mg oral 4 kali perhari untuk 7 hari

Epididimitis Seftroaxone 250 mg intramuskular(dosis tunggal), ditambah doksisiklin , 100 mg oral 2 kali perhari untuk 10 hari

Perempuan

Servisitis mukopurulen Azitromisin 1 gr oral (dosis tunggal)atau doksisiklin, 100 mg oral 2 kali perhari untuk 7 hari , ataunamoksisilin, 500 mg oral 3 kali perhari Klamidia Pada Kehamilan eritromisin, 500 mg oral 4 kali perhari untuk 7 hari , atau amoksisilin

500 mg oral 3 kali perhari Penyakit Radang panggul

Rawat jalan Ofloksasin 400 mg oral 2 kali perhari untuk 14 hari, atau levofloksasin 500 mg oral sekali perhari untuk 14 hari, dengan atau tidak dengan metrodidazol 500 mg oral 2 kali perhari untuk 14 hari; atau seftriakson, 250 mg intramuscular (dosis tunggal), sefoksitin 2 gr intra muscular (dosis tunggal), ditambah probenesid, 1 gr oral, ditambah doksisiklin, 100 mg oral 2 kali perhari untuk 14 hari, dengan atau tidak dengan metronidazol, 500 mg oral 2 kali perhari untuk 14 hari

Rawat Rumah sakit Sefosetan, 2 gr intramuscular setiap 12 jam, atau sefoksitin, 2 gr intravena tiap 6 jam, ditambah doksisiklin, 1900 mg peroral atau intravena setiap 12 jam; atau klindamisin 900 mg intravena setiap 8 jam, ditambah gentamisin, 2 mg per kilogram berat badan, dengan dosis awal intravena, kemudian 1,5 mg perkilogram bera badan stiap 8 jam

Terapi untuk penyakit radang panggul harus untuk 24 sampai dengan 48 jam setelah perbaikan klinis muncul dan harus terdiri pemberian lebih lanjut tarapi oral dengan doksisiklin, 100 mg 2 kali perhari, atau klindamisin, 450 mg oral 4 kali perhari, untuk total pemberian 14 hari.

II.9 Prognosis

• Prognosis sangat baik bila di diagnosa dan diobati dini.

• Risiko infertilitas meningkat pada infeksi berulang

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

III.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan studi observational dengan pendekatan cross sectional pada pasien infeksi klamidia trakomatis dengan kehamilan ektopik terganggu.

III.2 Tempat dan Waktu penelitian

Penelitian ini telah dikerjakan di IGD RSHAM, RSPM, dan RS Jejaring FK-USU dengan perkiraan waktu penelitian dimulai dari bulan 1 Maret 2012 sampai dengan 30 September 2012 atau sampai seluruh sampel terpenuhi.

III.3 Populasi Penelitian

Semua perempuan dengan kehamilan ektopik terganggu yang dilakukan operasi di IGD RSUP HAM , RS Pirngadi Medan dan RS jejaring FK-USU selama periode penelitian serta memenuhi kriteria penelitian.

Perhitungan besar sampel dilakukan dengan menggunakan sampel tunggal untuk estimasi proporsi suatu populasi. Karena penelitian ini menggunakan PCR, dan dari literatur didapatkan proporsi antara 7-30%, penulis menetapkan estimasi proporsi penyakit yang ingin dicari adalah 50% (0,5). Dengan mengambil batas kesalahan yang ditoleransi (d) adalah 20% (0,2) dan tingkat kemaknaan 95%.

q : l - 0,50 = 0,50

Jumlah sampel yang didapat adalah 24 orang, dibulatkan menjadi 25 orang.

Za2PQ n =

d2

1,962 x 0,5 x 0,5

n = = 24,01 0,22

III.4 Kriteria sampel

Sampel diambil secara nonrandom dengan teknik consecutive sampling, artinya semua subyek yang memenuhi syarat (kriteria inklusi dan eksklusi) diikutsertakan dalam penelitian ini sesuai dengan urutan kedatangan mereka sampai jumlah sampel terpenuhi. Banyaknya subyek yang diambil sesuai dengan besar sampel yang telah dihitung sebelumnya.

1. Pasien yang di diagnosa kehamilan ektopik terganggu dengan pemeriksaan fisik dan ultrasonografi dan dibuktikan dengan laparatomi atau laparaskopi.

Kriteria inklusi:

2. Bersedia ikut dalam penelitian.

1. Pasien yang mendapatkan pengobatan antibiotika dalam 2 minngu terakhir.

Kriteria eksklusi:

III.5 Kerangka Konsep

Kehamilan

Ektopik

Terganggu

Pendidikan

Usia Pasangan

seksual

Kontrasepsi Keputihan Merokok

Riwayat Abortus

Riwayat Operasi

Riw. Infeksi saluran kemih

dan panggul

Tuba

Serviks

PCR

Infeksi Klamidia Trakomatis

III.6 Alur Penelitian

III.7 Cara kerja penelitian

III.7.1 . Cara pengumpulan data

• Data demografis subyek didapatkan dari wawancara kepada subyek

• Data untuk melihat faktor resiko infeksi klamidia didapatkan dari wawancara dan pemeriksaan genitalia kepada subyek.

• Data mengenai infeksi Klamidia didapatkan dari hasil PCR terhadap: 1. Spesimen swab endoserviks 2. Spesimen jaringan tuba

KEHAMILAN EKTOPIK

TERGANGGU (TUBA)

Kriteria Inklusi

Anamnesis/Fisik

Swab Serviks Laparatomi

Salpingektomi

Sediaan Jaringan Tuba

PCR

III.7.2 Cara kerja

 Semua pasien datang dengan kehamilan ektopik terganggu yang dibuktikan dengau pemeriksaan klinis dan USG diberi informed consent untuk ikut serta dalam penelitian. Apabila bersedia maka pasien diminta menandatangani formulir persetujuan dan selanjutnya diambil swab endoserviks untuk dilakukan pemeriksaan dengan PCR, saat operasi, jaringan tuba akan diambil untuk diperiksa dengan menggunakan PCR.

 Dilakukan wawancara dan pemeriksaan genitalia pada pasien, kemudian data dicatat dalam status penelitian dan buku registrasi penelitian. Data meliputi karakteristik demografik (usia saat menikah, tingkat pendidikan, lama infertilitas, jumlah pasangan seksual, pemakaian kondom) serta gejala subyektif (riwayat keputihan, riwayat PMS, nyeri buang air kecil, riwayat perdarahan saat berhubungan, dan riwayat radang panggul) dan tanda-tanda infeksi Klamidia pada pemeriksaan genitalia interna (keputihan, servisitis).

 Subyek penelitian yang terinfeksi dengan Klamidia trakomatis akan diobati dengan antibiotika yang sesuai.

III.7.3 Pengambilan spesimen dari endoserviks

Persiapan alat dan bahan:

 Spekulum

 Kapas sublimat / savlon untuk membersihkan genitalia eksterna.

 Swab dacron steril untuk pengambilan spesimen endoserviks.

 Tabung I berisi media transport 1,5 ml 2-sucrose-phosphate (2-SP) untuk sampel dari swab endoserviks dan Tabung II berisi Tris EDTA untuk sampel dari jaringan tuba.

Cara pengambilan spesimen endoserviks:

 Subyek penelitian berbaring dengan posisi litotomi.

 Genitalia eksterna dibersihkan dengan kapas basah.

 Spekulum dimasukkan secara hati-hati melalui introitus vagna.

 Dilakukan pembersihan sekret yang berlebihan di daerah ektoserviks.

 Pengambilan spesimen dari endoserviks dengan swab dacron, kemudian swab tersebut dimasukkan (dibenamkan) kedalam tabung I. Setelah itu dikirim ke Laboratorium Prodia medan (media tersebut dipertahankan pada suhu 4 0C selama dalam proses pengiriman).

Cara pengambilan spesimen jaringan tuba:

 Biopsi jaringan tuba pasca laparatomi atau laparaskopi dimasukkan kedalam tabung berisi l ml Tris EDTA

 Simpan dalam kulkas atau lemari pendingin atau langsung dikirim ke laboratorium Prodia medan dalam keadaan dingin dipertahankan pada suhu 4 0C (ice box) selama dalam proses pengiriman.

Preparasi sampel:

 Jaringan dimasukkan kedalam 1 ml lisis buffer

 Homogenisasi dengan mortar

 Sentrifugasi 10.000 gr selama 2 menit

 Ambil supernatant untuk diekstraksi DNA

 Ekstraksi DNA dengan Diatom DNA extraction kit (Isogene/Qiagen Cat no. 51306, Moscow-Rusia). Diambil 200 µl supernatant.

 Simpan hasil ekstraksi dalam freezer -80 0C, sampai dilakukan PCR

Pemeriksaan PCR

 Buat PCR mix, 20 µl/tabung

 Masukkan 5 µl sampel (ekstrak DNA) kedalam PCR mix

 Amplifikasi yang digunakan adalah dengan thermocycler (Techne–Flexigen, TC-412, Cambridge-UK).

 Jalankan dalam mesin PCR dengan program sebagai berikut:

 Denaturasi 95 0

 Annealing 55

C selama 1 menit 0

 Elongasi 72

C selama 1 menit 0

 Lakukan dalam 40 siklus. C selama l5 menit

 Evaluasi / deteksi hasil PCR :

 Masukkan hasil PCR sebanyak l0 µl kedalam plate Elisa

 Tambahkan reagen deteksi sebanyak 50 µl. Inkubasi 30 menit pada temperatur kamar

 Tambahkan substrat 50 µl. Inkubasi 30 menit

 Tambahkan stop reaction 50 µl

 Baca dengan Elisa Reader pada OD 450 nm

III.8 Definisi Operasional

Pada penelitian ini definisi dari variabel :

• Infeksi klamidia trakomatis adalah berarti positif jika ditemukan klamidia trakomatis pada serviks dan atau tuba, dan negatif jika tidak di temukan infeksi klamidia trakomatis pada serviks atau tuba.

• Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik tuba yang ruptur

• Umur adalah usia (dalam tahun) saat pasien datang ke Rumah sakit.

• Pendidikan adalah jenjang pengajaran yang dipelajari atau sedang dicapai oleh subyek melalui pendidikan formal, terbagi menjadi rendah (tidak sekolah hingga tamat SD, SLTP), menengah (tamat SLTA), tinggi (Akademi atau Sarjana).

• Pasangan seksual adalah jumlah pasangan dalam melakukan hubungan seksual sampai usia sekarang.

• Kontrasepsi adalah menggunakan atau tidak menggunakan alat penunda kehamilan dalam rahim dan kondom.

• Keputihan adalah pernah atau tidak pernah mengeluarkan cairan (duh) dari vagina dapat disertai bau ataupun gatal.

• Merokok adalah pernah atau tidak pernah menggunakan rokok.

• Riwayat abortus adalah pernah atau tidak pernah mengalami keguguran atau perdarahan pada kehamilan sebelumnya.

• Riwayat infeksi saluran kemih / panggul adalah pernah atau tidak pernah memiliki keluhan nyeri saat berkemih, nyeri perut bawah atau nyeri pada saat berhubungan.

• Riwayat operasi adalah pernah atau tidak pernah menjalani operasi pada perut sebelumnya.

III.9 Pengumpulan Data Dan Analisa Statistik

Data yang dikumpulkan dari subyek dicatat pada lembar penelitian yang telah dipersiapkan, kemudian dilakukan editing dan koding. Data kemudian di rekam ke dalam cakram magnetis komputer dan dilakukan validasi untuk pembersihan data. Pada data yang sudah bersih

dilakukan pengolahan statistik dengan paket SPSS versi 15 untuk disusun dalam tabel tunggal maupun tabel silang sesuai dengan tujuan penelitian. Data kuantitatif dihitung nilai rerata dan simpang baku serta interval kepercayaan 95%. Hubungan antara dua variabel kualitatif dinilai dengan uji Chi Square atau uji Mutlak Fisher. Hubungan antara variabel kualitatif dan variabel kuantitatif dinilai dengan uji Student t atau Anova.

III.10 Etika Penelitian

Semua peserta diberikan penjelasan mengenai tujuan dan cara yang dijalankan pada penelitian ini, penelitian dilakukan setelah terdapat persetujuan sukarela dari masing - masing peserta dengan menandatangani surat pernyataan persetujuan (informed concent).

Setiap peserta berhak mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan terhadapnya. Karena alasan tertentu, peserta boleh menarik diri dari penelitian.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini merupakan penelitian observational dengan menggunakan desain cross sectional dimana pengambilan sampel dari 25 orang pasien yang datang ke IGD RSUP H. Adam Malik, RSUD Dr Pirngadi Medan dan RS Jejaring sejak 1 Maret 2012 sampai dengan 30 September 2012. Pasien yang masuk dalam kriteria penelitian ini yaitu pasien dengan kehamilan ektopik terganggu, pada sampel dilakukan pengambilan spesimen endoserviks dan dibuktikan pada saat (durante) operasi laparatomi atau laparaskopi untuk diambil spesimen tuba, kemudian dilakukan pemeriksaan PCR sebagai gold standart untuk infeksi klamidia trakomatis. Oleh karena kehamilan ektopik merupakan suatu komplikasi infeksi klamidia yang ascending pada organ reproduksi wanita, dilakukan pemeriksaan pada serviks “tempat masuk” pertama dan jaringan tuba sebagai tempat terjadinya kerusakan sehingga terjadi kehamilan ektopik tuba.

4.1 Analisis Data

Tabel 4.1.1 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut usia (n=25)

Usia menikah Jumlah Persentase (%)  > 35 tahun

 21 – 35 tahun

 ≤ 20 tahun

7 17

1

28 68 4

Pada tabel 4.1.1 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut usia ada pada kelompok usia 23 – 35 tahun sebanyak 17 penderita (± 68%) dan usia > 35 tahun didapati 7 orang (28%). Pada penelitian ini statistic menunjukkan lebih dari seperempat jumlah sampel penelitian terjadi pada kelompok usia > 35 tahun. Diketahui bahwa risiko kekambuhan pada kehamilan ektopik berkisar 14 – 15%, oleh karena itu pada kelompok usia > 35 tahun menunjukkan risiko yang lebih tinggi sehingga pelu penatalaksanaan yang tepat.

Tabel 4.1.2 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut pendidikan (n=25)

Pendidikan Jumlah Persentase (%)  Rendah  Menengah  Tinggi 6 9 10 24 36 40

Pada tabel 4.1.2 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut pendidikan adalah pada kelompok pendidikan tinggi sebanyak 10 penderita (± 40%).

Tabel 4.1.3 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut Pasangan seksual (n=25)

Pasangan seksual Jumlah Persentase (%)  1 orang

 ≥ 2 orang

17 8

68 32

Pada tabel 4.1.3 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut pasangan seksual adalah pada kelompok pasangan seksual 1 orang sebanyak 17 penderita (± 68%).

Tabel 4.1.4 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut kontrasepsi (n=25)

Kontrasepsi Jumlah Persentase (%)  Tidak pernah

 Kondom  AKDR 24 1 0 96 4 0

Pada tabel 4.1.4 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut kontrasepsi adalah pada kelompok tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebanyak 24 penderita (± 96%).

Tabel 4.1.5 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut Riwayat abortus (n=25)

Riwayat abortus Jumlah Persentase (%)  Pernah

 Tidak pernah

8 17

32 68

Pada tabel 4.1.5 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut riwayat abortus adalah pada kelompok tidak pernah mengalami abortus sebanyak 17 penderita (± 68%).

Tabel 4.1.6 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut keputihan (n=25)

Keputihan Jumlah Persentase (%)  Pernah

 Tidak pernah

18 7

72 18

Pada tabel 4.1.6 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut keputihan adalah pada kelompok tidak pernah mengalami keputihan sebanyak 18 penderita (± 72%).

Tabel 4.1.7 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut merokok (n=25)

Merokok Jumlah Persentase (%)  Pernah

 Tidak pernah

6 19

24 76

Pada tabel 4.1.7 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut merokok adalah pada kelompok tidak pernah merokok sebanyak 19 penderita (± 76%).

Tabel 4.1.8 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut Riwayat infeksi saluran kemih atau panggul (n=25)

Riwayat infeksi saluran kemih

atau panggul Jumlah Persentase (%)  Pernah

 Tidak pernah

14 11

56 44

Pada tabel 4.1.8 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut riwayat infeksi saluran kemih atau panggul adalah pada kelompok pernah mengalami infeksi saluran kemih atau panggul sebanyak 14 penderita (± 56%). Sebanding dengan kelompok yang tidak pernah mengalami riwayat infeksi saluran kemih / panggul 11 penderita (± 44%).

Tabel 4.1.9 Proporsi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut Riwayat operasi (n=25)

Riwayat operasi Jumlah Persentase (%)  Pernah

 Tidak pernah

4 21

16 84

Pada tabel 4.1.9 proporsi tertinggi penderita kehamilan ektopik terganggu menurut riwayat operasi adalah pada kelompok tidak pernah operasi sebanyak 21 penderita (± 84%).

Tabel 4.1.10 Kejadian infeksi klamidia trakomatis di serviks dan tuba dengan metode PCR pada kehamilan ektopik terganggu (n=25)

Metode PCR Klamidia Trakomatis Jumlah Persentase (%) Pada Serviks  Positif  Negatif 9 16 36 64 Total 25

Pada Tuba  Positif  Negatif 3 22 12 88 Total 25

Pada tabel 4.1.10 Dengan metode pemeriksaan PCR, maka didapatkan angka kejadian infeksi klamidia trkomatis di serviks pada penderita kehamilan ektopik terganggu adalah 9 penderita (± 36%). Sedangkan angka kejadian infeksi klamidia trakomatis di tuba pada penderita kehamilan ektopik terganggu adalah 3 penderita (± 12%).

Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Zaeimi dan Kazemi di Iran tahun 2003 – 2004 dengan metode pemeriksaan PCR infeksi klamidia trakomatis pada sampel yang diambil dengan menggunakan swab di endoserviks, didapatkan prevalensi 15,5% dan dengan metode pemeriksaan direct fluorescent antibody (DFA) sekitar 14,1%.

Tabel 4.1.11 Hubungan Infeksi Klamidia Trakomatis antara Serviks dan Tuba pada pasien Kehamilan Ektopik Terganggu.

Tuba

Total

Infeksi Tidak

Infeksi

Serviks

Infeksi 2 7 9

Tidak infeksi 1 15 16

0 5 10 15 20 25

Serviks Tuba

9

3 16

22

Positif Negatif

Diagram Kejadian Infeksi Klamidia Trakomatis di Serviks dan Tuba dengan metode PCR pada Pasien Kehamilan Ektopik Terganggu

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided) Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-sided)

Pearson Chi-Square 1.392a 1 .238

Continuity Correctionb .290 1 .590

Likelihood Ratio 1.330 1 .249

Fisher's Exact Test .530 .287

N of Valid Cases 25

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.08. b. Computed only for a 2x2 table

Dari hasil statistik uji Fisher exact test didapatkan nilai p = 0,530 berarti tidak terdapat hubungan antara infeksi klamidia trakomatis di serviks dan di tuba pada pasien kehamilan ektopik terganggu.

Angka kejadian infeksi klamidia trkomatis di serviks pada penderita kehamilan ektopik terganggu adalah 9 penderita (± 36%). Sedangkan angka kejadian infeksi klamidia trakomatis di tuba pada penderita kehamilan ektopik terganggu adalah 3 penderita (± 12%). Penelitian - penelitian sebelumnya di Indonesia memberikan hasil angka kejadian infeksi klamidia yang beragam (6-44%). Hal ini mungkin disebabkan oleh karena populasi subjek penelitian yang berbeda.12,16,17,18 Hal ini sedikit berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Zaeimi dan Kazemi di Iran tahun 2003 – 2004 dengan metode pemeriksaan

0 2 4 6 8 10 12 14 16

infeksi tuba non infeksi tuba

2

7

1

15

infeksi serviks non infeksi serviks

Diagram Hubungan Infeksi Klamidia Trakomatis antara Serviks dan Tuba pada Pasien Kehamilan Ektopik Terganggu

PCR infeksi klamidia trakomatis pada sampel yang diambil dengan menggunakan swab di endoserviks, didapatkan prevalensi 15,5% dan dengan metode pemeriksaan direct fluorescent antibody (DFA) sekitar 14,1%. Kelebihan dari penelitian ini adalah digunakannya metode diagnosis infeksi klamidia trakomatis dengan menggunakan teknologi amplifikasi asam nukleat (PCR) yang dianggap sebagai baku emas. Tindakan skrining merupakan suatu tindakan yang cost-effective bila didapatkan angka kejadian infeksi klamidia antara 3-10%.26

Penelitian ini juga mendapatkan angka kejadian infeksi klamidia pada serviks yang lebih tinggi dibandingkan tuba. Hasil ini berbeda dengan penelitian sebelumnya yang mendapatkan infeksi klamidia pada tuba yang lebih besar dengan menggunakan alat diagnostik yang sama (Barlow: 67%, Gerard: 70%).

Dengan didapatkannya angka kejadian infeksi klamidia pada pasien kehamilan ektopik sebesar 48%, maka perlu dipikirkan perlunya tindakan skrining pada kasus kehamilan ektopik untuk mencegah terjadinya komplikasi jangka panjang akibat infeksi klamidia. Hal ini tentu menjadi masalah di negara berkembang seperti Indonesia dimana anggaran kesehatannya sangat terbatas, karena pemeriksaan PCR tentu membutuhkan biaya yang cukup tinggi. Perlu dipikirkan juga apakah kita dapat melakukan pemberian antibiotika doksisiklin seperti halnya pada prosedur pemeriksaan pasangan infertilitas yang dikeluarkan oleh Royal College of Obstetric and Gynecology (RCOG) sebelum melakukan tindakan invasif tanpa mengetahui status infeksi klamidianya.

6,9

Hasil penelitian Lan.7

Pada penelitian ini ditemukan 12 penderita yang memiliki DNA klamidia yang (+) dengan rincian 9 pasien yang (+) pada serviks dan 3 pasien yang (+) pada tuba. Terdapat yang positif pada kedua lokasi ada 2 pasien. Penelitian Barlow juga memperlihatkan hasil Pada 37 pasien yang dilakukan salpingektomi (pengangkatan tuba) mendapatkan hasil yang tidak jauh berbeda dengan penelilitan ini dimana hanya ditemukan 3 infeksi klamidia pada jaringan tuba (12%), perbedaan hasil penelitian tersebut diatas mungkin disebabkan oleh karena perbedaan jaringan yang digunakan. Pada dua penelitian pertama Barlow dan Gerard menggunakan jaringan tuba yang segar, sedangkan Lan menggunakan jaringan yang sudah dilakukan parafinisasi. Penggunaan sediaan blok parafin kemungkinan dapat menyebabkan materi DNA klamidia sudah terdegradasi. Oleh karena pemeriksaan PCR klamidia dengan menggunakan sampel dari jaringan masih relatif baru di Indonesia, saat ini belum diketahui metodologi yang optimal dalam hal perlakuan jaringan sebelum dilakukan metode PCR. Karena waktu penelitian yang terbatas, mekanisme optimalisasi belum dilakukan secara maksimal.

merokok

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Pernah 6 24.0 24.0 24.0

Tidak 19 76.0 76.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

riw.isk

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Ada 14 56.0 56.0 56.0

Tidak 11 44.0 44.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

riw.operasi

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Pernah 4 16.0 16.0 16.0

Tidak 21 84.0 84.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

PCR.serviks

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Negatif 16 64.0 64.0 64.0

Positif 9 36.0 36.0 100.0

PCR.tuba

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative Percent

Valid Negatif 22 88.0 88.0 88.0

Positif 3 12.0 12.0 100.0

Total 25 100.0 100.0

CROSSTABS /TABLES=PCR.serviks BY PCR.tuba /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ /CELLS=COUNT TOTAL /COUNT ROUND CELL.

Crosstabs [DataSet0]

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent PCR.serviks * PCR.tuba 25 100.0% 0 .0% 25 100.0%

PCR.serviks * PCR.tuba Crosstabulation

PCR.tuba

Total Negatif Positif

PCR.serviks Negatif Count 15 1 16

% of Total 60.0% 4.0% 64.0%

Positif Count 7 2 9

% of Total 28.0% 8.0% 36.0%

Total Count 22 3 25

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-sided)

Exact Sig. (2-sided)

Exact Sig. (1-sided) Pearson Chi-Square 1.392a 1 .238

Continuity Correctionb .290 1 .590

Likelihood Ratio 1.330 1 .249

Fisher's Exact Test .530 .287

N of Valid Cases 25

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 1.08. b. Computed only for a 2x2 table

CURRICULUM VITAE

Nama : dr. Hendry Adi Saputra, M.Ked(OG), SpOG Tempat / tanggal lahir : Pekanbaru, 01 Oktober 1976

Pekerjaan : Peserta Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, periode Juli 2007 – November 2012

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kenanga Sari No.12 Kel. Tanjung sari – Medan Jl. Bhakti No.8A Simpang Ardath Arengka Pekanbaru Nomor Telepon : 061 – 77047556 / 0812 – 7555787

Anak ke : 1 dari 4 bersaudara

Orang tua : Dr. H. Hubban Nurdin (Alm) Hj. Maisyarah Amir, AmKeb, SST Status : Menikah

Suami/ istri : dr. Fiska Anggraini

Anak : M. Hafidz Fachri ’Atthalla

M. Haziq Farhan Kamil ’Atthalla Hobby : Sepakbola dan musik

Riwayat Pendidikan

1. SD Negeri 021 Senapelan Pekanbaru, tamat tahun 1989 :

2. Madrasah Ibtidaiyah Jami’atul al-Washliyah Pekanbaru, tamat tahun 1989

3. SMP Negeri 16 Pekanbaru, tamat tahun 1992

4. SMA Negeri 14 Jakarta, tamat tahun 1996

5. Fakultas Kedokteran Universitas YARSi Jakarta, tamat tahun 2006

6. Pendidikan Program Magister Kedokteran Klinik Universitas Sumatera Utara, tamat Januari 2012

7. Pendidikan Program Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Universitas Sumatera Utara, tamat November 2012

Riwayat Pekerjaan

1. Dokter Jaga Tetap RB dan Klinik MKGR – KOSGORO Jakarta, 2006 – 2007 :

2. Dokter Jaga Tetap RB Restu Ibu Ciputat, 2006 – 2007

3. Pimpinan RB dan Klinik Jati Mulya Pekanbaru, 2006 – 2010

4. Staf RSUD Kabupaten Siak Provinsi Riau tahun 2010 - sekarang

Kegiatan Organisasi

1. Anggota IDI Cabang Pekanbaru, tahun 2006 – sekarang :

2. Anggota PAOGI Sumut, tahun 2007 – sekarang

3. Anggota POGI Sumut, tahun 2007 – sekarang.

Simposium / Seminar / Pelatihan / Temu Ilmiah yang pernah diikuti

1. Pelatihan HIPERKES dan Keselamatan Kerja bagi Dokter Perusahaan / Instansi DepKes RI di Jakarta, 13–24 November 2006.

:

2. Pelatihan ACLS (Advance Cardiac Life Support Course) di Jakarta, 01 – 03 Desember 2006.

3. Pelatihan EKG (Electrocardiography Course) di Jakarta, 06 – 07 Januari 2008.

4. Kursus Keterampilan Bedah Dasar Obstetri dan Ginekologi (Basic Surgical Skill) di Padang, 20 – 22 Juli 2007.

5. Pelatihan APN (Asuhan Persalinan Normal) di Medan, 11 – 16 Februari 2008.

7. Seminar dan Workshop USG di Medan, 2007

8. Seminar Sehari ELS (Emergency Life Support) di Medan, 23 Agustus 2008.

9. Seminar Pengenalan Pelatihan Penelitian Kualitatif Di RSUP. H. Adam Malik Medan, 20 Desember 2008

10. Seminar dan Simposium “Medan Pain Management 2010 For General Practitioner” di Medan, 13 Februari 2010.

11. Pertemuan Ilmiah Tahunan HUGI III di Denpasar, 2 – 4 Maret 2010.

12. Seminar Sehari “Langkah Menuju Penerapan Herbal Medik di Pelayanan Kesehatan” di Medan, 24 Mei 2010.

13. Pertemuan Ilmiah Tahunan POGI XVIII di Jakarta, 4 – 9 Juli 2010

14. Pelatihan USG Dasar pada PIT POGI XVIII di Jakarta, 4 – Juli 2010

15. Update USG in Obstetric and Gynecologic in Conjunction with AOFOG di Medan, 24-25 Juli 2010

16. Workshop Manajemen Terkini Ruptura Perineum Grade III – IV di Jakarta, 6 -7 Agustus 2010.

17. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Golongan III (Diklat Prajab III) Angkatan XVI di Lingkungan Pemmerintahan Kabupaten Siak di Pekanbaru, 21 September – 06 Oktober 2010.

18. Kursus Basic Surgical Skill in Gynecologic Laparascopy (BSS II) di Bali, 23 -26 Oktober 2010.

19. Medical Update IDI SUMUT 2010 di Medan, 17 – 18 Desember 2010.

20. Simposium Multi Lamellar Emulsion (MLE) Mostuirizer, The Platform Technology for

Skin Barrier Function di Medan, 23 Februari 2011.

21. Pertemuan Ilmiah Tahunan HOGSI IV di Bandung, 23 – 27 April 2011

22. Workshop PONEK pada PIT HOGSI IV di Bandung, 23 – 27 April 2011

23. Symposium and Workshop Infertility di Medan, Mei 2011.

24. Seminar Nasional “Membangun Komitmen Percepatan Pencapaian MDGs Melalui Peningkatan Mutu Dokter Serta Aksesibilitas Pelayanan Kesehatan Masyarakat di Indonesia” di Jakarta, 19 – 20 Mei 2011

25. Kongres Obstetri dan Ginekologi Indonesia (KOGI) ke -15 di Nusa Dua Bali, 3 – 5 Juli 2012.